 24 SUGGESTIONS In this study, we have 2 suggestions: 2. In terms of the efficacity in esophageal variceal eradication, the prevention of esophageal variceal rebleeding and bleeding of all causes, esophageal variceal ligation combined propranolol is the method of choice in comparison with propranolol group. 3. Esophageal variceal ligation combined propranolol neither aggravate portal hypertensive gastropathy nor increase gastric variceal formation. However, it is necessary to follow up these lesions in other studies to have a total assessment of this combined method. THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY 1. Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh (2009), “Endoscopic esophageal variceal ligation”, Clinical Journal of medicine, Hue central Hospital, Hue University, 1, pp.3-8. 2. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), “Efficacity of esophageal variceal rebleeding by propranolol and propranolol combined esophageal variceal ligation in cirrhotic patients”, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 15, pp. 107-114 3. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013), “The endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 16, pp. 62-67 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014  23 2. Characteristics and efficacity of the treatment methods in the prevention of esophageal variceal rebleeding 2.1 Characteristics of the treatment methods 2.1.1. Esophageal variceal ligation The average sessions of ligation is 2.71 ± 0.81 with the total average bands at 13.31 ± 4.16 2.1.2. The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. 2.1.3. Complications of esophageal variceal ligation 29.1% of the patients had dysphagia, 21.8% had transitory chest pain, 1.8% had big ulcer after ligation. 2.1.4. Propranolol side effects 3.6% of the patients in the study group and 4.2% of the patients in propranolol group had bradycardia, 2.1% had to stop the treatment. 2.2. The efficacity of the treatment methods Esophageal variceal ligation combined propranolol significantly reduced the ratio of esophageal variceal rebleeding in comparison with that of propranolol group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of all causes bleeding after ligation in the study group was significantly lower than that of propranolol group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). 3. The impact of the treatment methods on portal hypertensive gastropathy and gastric varices 3.1. The impact on the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Esophageal variceal ligation combined propranolol did not significantly change the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions in comparison with the propranolol group during the time of follow- up (p > 0.05). The combined group did not significantly change the histology results in comparison with the propranolol group after 6 months (p > 0.05). 3.2. The impact on the gastric variceal formation Esophageal variceal ligation did not significantly increase the gastric variceal formation in comparison with the propranolol group at the moments: after 3 months and after 6 months (p > 0.05)  22 vessel formation. We could not recognize the difference between the 2 groups about other histologic images. That may also have a relation with the effect of propranolol. There was not much change about lymphocytes infiltration (Table 3.30), fibrosis and hyperplasia at the moment T0 and T2. The lymphocytes were usually seen on antrum but could be seen on corpus. Many lymphoctes on antrum could be explained by H. pylori which is highly infectious among Vietname people. CONCLUSIONS During the research in 102 patients with esophageal variceal bleeding divided into 2 groups: esphageal variceal ligation combined propranolol group and propranolol group, we have reached some conclusions: 1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy 1.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy The ratio of portal hypertensive gastropathy is 90.2%, distributed much on corpus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% (p < 0.001). The ratio of mild/severe portal hypertensive gastropathy: 89.1%/10.9%. The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less om corpus: 2.0%, non on fundus (p < 0.01). There was no significant relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices, Child Pugh classification, acites level but there was a significant relation with alcoholic cirrhosis (p < 0.001). 1.2. Histologic characteristics The ratio of mucosa edema: 81.4%, capillary ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. These images distribute more on corpus than on antrum. The difference was significant for capillary ectasia and angiogenesis (p < 0.01). The ratio of lymphocytes infiltration: 15.7%, epithelium hyperplasia: 13.7%, hyperfibrosis: 16.7%. These images distribute more on antrum than on corpus but the difference is not significant (p > 0.05).  1 MỞ ĐẦU Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp cửa mà đứng đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự phòng và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp c ửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa, giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ. Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol, hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ. Gần đây, phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị. Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứ u hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với những mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 2. Tìm hiểu đặ c điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tă ng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.  2 - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm hi ểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. + Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định phác đồ điều trị cụ thể của phương pháp v ề số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam - Đóng góp mới của luận án Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn t ĩnh mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol. Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol. Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2 sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày 1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạ ch cửa Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5 mmHg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề  21 The ratio of varices eradicated may depend on the liver failure, grade of EV and the experience of endoscopist. 4/47(8.51%) patients in the compared group had EV downgraded to grade I. Table 3.21 showed the number of rebleeding in the propranolol group: 14 patients (29.8%), significantly higher than that in the study group: 3 patients (5.5%), p < 0.01. Although the study group had 1more PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding rate after ligation in the study group was significantly lower than that of compared group (p < 0.05). So, although propranolol does not reduce totally the complications of gastric variceal formation and PHG aggravation but it could partially reduce these complications. 4.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 4.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the study group during the time of follow up but the difference was not significant between the 2 groups. Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG had the tendency to increase in the study group during the time of follow up but there was no significant difference between the moments T1, T2 and T0. There was no significant difference between the 2 groups at the moments T1 and T2. The results in Tables 3.22 and 3.23 could explain the efficacity of propranolol in reducing the severity of PHG after esophageal variceal ligation. After 3 months, gastric varices began to appear in both groups. The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25). There was only fundus varices in the study group. In the meanwhile, the majority of gastric varices in the compared group was on lesser curve. The difference between the 2 groups was not significant. These results were in accordance with those of Sarin S.K. study. 4.4.2. Impact of the treatment methods on gastric histology In Table 3.29, angiogenesis appeared much more on corpus than on antrum at the moment T0, T2 in the study group, the compared group and the both of 2 groups. The difference was significant in the compared group and both of 2 groups. The difference that was no more significant at the moment T2 could be explained by propranolol effect on reducing portal pressure and gastric blood flow. This effect could reduce the pressure impact on VEGF, reduce the capability of new  20 blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia of cirrhotic patients. NO is a major vasodilatation factor which is hyperprodutive in the peripheric vascular epithelium cell under portal hypertension. Moreover, the particular anatomy of gastric vascularity can partially explain this phenomenon. The increased angiogenesis on corpus may be explained by the role of VEGF under the influence of portal hypertension. Also table 3.11 indicated the distribution of lyphocytes infiltration, epithelium hyperplasia and hyperfibrosis were more on antrum than corpus, however the difference was not significant (p > 0.05). The possible reason is the high rate of H. pylory infection in Vietnam that higher on antrum than on corpus. 4.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS 4.3.1. Characteristics of the treatment methods The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands: 13.31 ± 4.16. According to most of the related studies, the usual variceal ligation sessions are 2-4. In our study, if the varices were not eradicated after 3 sessions, we stop the procedure and consider this is not an eradicated case. The complications of esophageal variceal ligation were not much (Table 3.14). Only 1patient (1.8%) had big esophageal ulcer 2 weeks after ligation, healed with IPP therapy. 16 patients (29.1%) had transitory dysphagia and 12 patients (21.8%) had transitory chest pain. These results are in accordance with those in the study of Nguyen Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R. The propranolol side effects can be seen in table 3.15. The most usual complication is bradycardia: 2 patients (3.6%) in the study group and 2 patients (4.2%) in the compared group, 1 patient in compared group must stop the treatment even with the lowest dose of propranolol: 20 mg/day. In comparison with the other study in Western countries, the side effect in our study are lower, this may be explained by the difference of patients study. 4.3.2. Efficacity of the treatment methods Follow the table 3.17, the ratio of the patients who got varices eradicated or downgraded to grade I in the study group was 78.2%, in accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy.  3 kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. 1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn 1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ Đề kháng củ a tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm áp lực cửa 1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc mạch máu ngoại biên lại t ăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch, làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa. 1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch. 1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP C ỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt. Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một dạng của BDDTAC. Vết tr ợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng, một số khác không đề cập đến. 1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa 1.2.2.1.Tần suất: Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu. 1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên 1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tă ng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa. Một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng một số khác cho kết quả ngược lại. 1.2.3.2. Mức độ suy gan  4 1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc. 1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC. 1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC. 1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm mạc dạ dày, tă ng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa. 1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.3.1. Propranolol 1.3.1.1. Cấu trúc hoá học Công thức hóa học: propranolol chlohydride C 16 H 21 NO 2 . HCl. 1.3.1.2. Cơ chế tác dụng Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế: - Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2. - Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1 Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất do tính hiệu qu ả, phổ biến, rẻ tiền. 1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc 1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng như tái phát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầ u nhưng không dưới 55/phút. 1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi.  19 gastrin. The gastric depressed mucosa was broken up by gastric acidity, biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develop. Table 3.7 showed that there was no significant relation between the PHG appearance and EV grade as well as the relation between PHG classification and EV grade. This result was in accordance with the studies of Curvêlo L.A. and Gupta R. Table 3.7 also showed that there was no significant relation between gastric erosions appearance and EV grade. Some studies indicated that gastric erosions have a relation with the portal hypertension. However, we have not found out any researcher concerning the relation between the gastric erosions and portal hypertension or EV grade. Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions and etiology of cirrhosis. There was a significant relation between the alcoholic cirrhosis, alcoholic combined hepatitis B cirrhosis and PHG. Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis and gastric erosions appearance (p < 0.001). The study of Auroux J. showed that there is a relation between gastric erosions appearance in cirrhotic patients and portal hypertension as well as alcohol. The study of Luca A. showed that alcohol, different than the other causes of cirrhosis, is also the direct cause of portal hypertension. Table 3.9 showed that the PHG prevalence is higher in Child B (94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not significant (p > 0.05). Similarly, gastric erosions prevalence was higher in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was not significant. So, the relation between PHG, gastric erosions and liver function is not clear. This indicates that the pathophysiology of PHG is still not elucidated, the development of PHG may have the contribution of many factors including the liver function. 3.2.2. The histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema prevalence was very high: 81.4%, much more on the corpus (61.7%) than antrum (51%). The increased blood flow to the stomach under the influence of portal hypertension and mucosa blood stasis could explain these results. The images of capillary ectasia, angiogenesis are much more on corpus than antrum (p < 0.01). This result was in accordance with those of McCormack T.T. study: capillary ectasia was much more on corpus and fundus than on antrum. Beside disturbance of gastric  18 4.1.1.2. Gender and etiology Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while cirrhosis due to hepatitis B is 21.6%. This suggests that there may be a change in epidemiology of cirrhosis in Vietnam. The majority of alcoholic cirrhosis is male: 89/96 males in comparison with 1/6 females. This may indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men. 4.1.2. Clinical and paraclinical characteristics 4.1.2.1. Child-Pugh Score The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B.  Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2 points in the Child-Pugh Score. These results are almost the same with those of dela Pena J. and Lo G.H, supporting AASLD consensus recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV development. All the patients had history of esophageal variceal bleeding. It meant that the pressure on the vascular wall is so high, the vessel dilated and ruptured. This can be elucidated by table 3.4: EV grade III 94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I. 4.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 4.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions Table 3.5 showed that PHG appeared mostly on corpus (89.2%) and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), p < 0.001. This can be explained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric vein is a big branch of portal vein, responsible for blood drainage from fundus corpus, lower esophagus to the portal vein. In contrast, the right gastric vein is a small one, responsible for antrum. As a consequence, when the portal pressure is elevated, the coprus and fundus get more pressure than antrum, more capillary ectasia and PHG on corpus and fundus than on antrum. In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%. This was higher than the other studies but it was still in usual range. Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on antrum (15.9%) than corpus (2.0%), no on fundus (p < 0.05). Some recent researches have proved that PHG goes along with decreased gastric mucus layer, decreased parieal cell mass, increased serum  5 Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất hoặc còn là độ I. Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm nặng BDDTAC. 1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy phương pháp điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm t ỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học chưa vững chắc. 1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN B ỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng hang môn vị. Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so v ới TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC. 1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày 1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản 1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh m ạch thực quản so với tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. 1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với ph ương pháp kết hợp. Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC.  6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu. Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012. Lứa tuổi từ 18-75 tuổi. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay phẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét d ạ dày hành tá tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L. Chống chỉ định nội soi dạ dày. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu. 2.2.1. Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh điề u trị propranolol đơn thuần. Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân. 2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp r ượu, Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác. 2.2.3. Thang điểm Child – Pugh Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay gọi tắt là Child. Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm. + Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm. + Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm. + Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.  17 of 2 groups at the moment T0 (p < 0.05). There was no significant difference about this image between antrum and corpus at the moment T2 (p > 0.05). 3.4.2.4. The progression of lymphocytes infiltration distribution Table 3.30. The progression of lymphocytes infiltration distribution Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Location Moment n % n % n % p T0 7 12.7 7 14.9 14 13.7 > 0.05 Antrum T2 5 9.1 6 12.8 11 10.8 > 0.05 T0 5 9.1 2 4.3 7 6.9 > 0.05 Corpus T2 3 5.5 1 2.1 4 3.9 > 0.05 T0 8 14.5 8 17.0 16 15.7 > 0.05 Total T2 6 10.9 6 12.8 12 11.8 > 0.05 T0 > 0.05 > 0.05 > 0.05 p T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 Lymphocytes infiltration was much more on the antrum than it was on the corpus in the study group, compared group and both of 2 groups. There was no significant difference between the 2 groups about the lymphocytes infiltration at the moment T0 and T2 (p > 0.05). 3.4.2.5. The progression of fibrosis distribution in histology 3.4.2.6. The progression of epithelium hyperplasia in his tology Chapter 4 DISCUSSION 4.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 4.1.1 Epidemiology 4.1.1.1. Age Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old. This was similar the other studies in Vietnam and Asia. In the meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were about 60 years old. This difference could be explained by the factors like genotype, etiology, nutritional status.  16 There was no significant difference between the 2 groups at the moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corpus and fundus. The PHG on the fundus and corpus were more significantly severe than it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 (p < 0.001). 3.3.1.4. The gastric varices appearance after 3 months 3.4.1.5. The gastric varices appearance after 6 months Table 3.25. Gastric varices after 6 months Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) p Location Grade n % n % n % Small 0 0 1 2.1 1 1.0 Medium 0 0 1 2.1 1 1.0 GOV1 Large 0 0 0 0 0 0 - Small 4 7.3 0 0 4 3.9 Medium 0 0 1 2.1 1 1.0 GOV2 Large 1 1.8 0 0 1 1.0 > 0.05 5 patients in the study group had fundus varices (GOV2). In the compared group, 2 patients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus varices. The difference between 2 groups was not significant (p > 0.05). 3.4.2. Impact of the treatment methods in histologic results 3.4.2.2. Progression of the capillary ectasia distribution 3.4.2.3. Progression of angiogenesis distribution Table 3.29. Progression of angiogenesis distribution Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Location Moment n % n % n % p T0 12 21.8 5 10.6 17 16.7 > 0.05 Antrum T2 8 14.5 13 27.7 21 20.6 > 0.05 T0 22 40.0 16 34.0 38 37.3 > 0.05 Corpus T2 13 23.6 12 25.5 25 24.5 > 0.05 T0 28 50.9 19 40.4 47 46.1 > 0.05 Total T2 18 32.7 23 48.9 41 40.2 > 0.05 T0 > 0.05 < 0.05 < 0.01 p (antrum & corpus) T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 The angiogenesis on the corpus was much more than it was on antrum in the study group, compared group as well as the total of 2 groups. The difference was significant in the compared group and total  7 2.2.4. Nội soi dạ dày Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành. 2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi 2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản + Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc. + Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản. + Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản. Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận. 2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết tr ợt dạ dày - Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III: + BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. + BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày. - Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, n ặng: 2 điểm. - Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm. 2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. + GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). + GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2). 2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tạ i vị trí hang vị và thân vị thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng. Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Huế. 2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook. 2.2.8. Sử dụng propranolol Bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần li ều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút. 2.2.9. Theo dõi bệnh nhân 2.2.9.1. Theo dõi định kỳ 2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ 2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I.  8 GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch. 2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC. 2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài 2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp. 2.2.10. Ph ương pháp thống kê và xử lý số liệu Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000, phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0. 1.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1.1. Đặc điểm về tu ổi Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) Nhóm tuổi n % n % n % p < 30 1 1,8 1 2,1 2 2,0 30-39 10 18,2 4 8,5 14 13,7 40-49 21 38,2 22 46,8 43 42,2 50-59 16 29,1 14 29,8 30 29,4 ≥ 60 7 12,7 6 12,8 13 12,7 > 0,05 Tổng cộng 55 47 102 Độ tuổi trung bình XSD 48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05 Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm.  15 3.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 3.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images 3.4.1.1. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Table 3.22. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Location Moment n % n % n % p T0 2 3.6 3 6.4 5 4.9 > 0.05 T1 6 10.9 4 8.5 10 9.8 > 0.05 Antrum T2 4 7.3 3 6.4 7 6.9 > 0.05 T0 50 90.9 41 87.2 91 89.2 > 0.05 T1 50 90.9 38 80.9 88 86.3 > 0.05 Corpus T2 43 78.2 36 76.6 79 77.5 > 0.05 T0 51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05 T1 51 92.7 37 78.7 88 86.3 > 0.05 Fundus T2 44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05 T0 51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05 T1 51 92.7 38 80.9 89 87.3 > 0.05 Total T2 44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05 The PHG appeared the most on the corpus and fundus, less on antrum in the study group, compared group and also in the total of 2 groups at the 3 moment T0, T1, T2. There was no significant difference between the 2 groups about the ratio of PHG at the moments T0, T1, T2. 3.4.1.2. The progression of portal hypertensive gastropathy severity Table 3.23. The progression of portal hypertensive gastropathy severity Location Moment Study group XSD Compared group XSD Total XSD p T0 0.04 ± 0.19 0.09 ± 0.35 0.06 ± 0.28 0.363 T1 0.13 ± 0.40 0.12 ± 0.39 0.13 ± 0.39 0.899 Antrum T2 0.11 ± 0.38 0.10 ± 0.38 0.11 ± 0.38 0.895 T0 0.96 ± 0.38 0.98 ± 0.49 0.97 ± 0.43 0.817 T1 1.06 ± 0.37 1.00 ± 0.49 1.03 ± 0.42 0.483 Corpus T2 1.11 ± 0.44 1.00 ± 0.45 1.06 ± 0.45 0.216 T0 1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000 T1 1.08 ± 0.33 1.00 ± 0.53 1.04 ± 0.44 0.355 Fundus T2 1.11 ± 0.38 1.03 ± 0.48 1.07 ± 0.43 0.350 T0 1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000 T1 1.08 ± 0.33 1.02 ± 0.51 1.05 ± 0.42 0.476 Total T2 1.13 ± 0.40 1.03 ± 0.48 1.08 ± 0.44 0.254 T0 < 0.001 < 0.001 < 0.001 T1 < 0.001 < 0.001 < 0.001 p T2 < 0.001 < 0.001 < 0.001 [...]... Qua nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: 1 Xét về hiệu quả thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như xuất huyết do các nguyên nhân khác, phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol là phương pháp được lựa chọn so với phương pháp điều trị propranolol đơn thuần 2 Thắt giãn tĩnh mạch thực quản. .. 95% CI = 1,14 - 6,54) 3 Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày 3.1 Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thay đổi có ý nghĩa sự phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bố của vết trợt dạ dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời gian theo dõi... xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1 Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa 1.1 Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ở thân vị: 89,2% và phình... Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05 3.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA 3.2.1 Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày 3.2.1.1 Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Bảng 3.5 Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Nhóm Nhóm so Tổng cộng nghiên cứu sánh... bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh Số lượng giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6 tháng (Bảng 3.25) Nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1) Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sarin... so với nhóm so sánh (p < 0,05) Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làm giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và độ nặng của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng làm giảm tỉ lệ biến chứng xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên, do dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản, tỉ lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không... Đặc điểm các phương pháp điều trị Số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt trung bình: 13,31 ± 4,16 Theo đa số các nghiên cứu, số lần thắt giãn tĩnh mạch thực quản thường là từ 2-4 lần Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không có dấu hiệu giảm dần kích... Nguyên Phương, Lâm Thị Vinh (2009), “Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi”, Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện trung ương Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế, 1, tr 3-8 2 Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng (2013), Nghiên cứu hiệu quả điều trị dự phòng xuất huyết tái phát bằng propranolol và propranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan , Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y... – Pugh (A&B) (A&C) n % n % n % Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: 2,0% và phình vị: 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 3.2.1.3 Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.7 Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 3 12.0 3 6.0 4 14.8 No > 0.05 > 0.05... Phương pháp điều trị kết hợp không làm thay đổi có ý nghĩa hình ảnh giải phẫu bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần tại thời điểm sau 6 tháng (p > 0,05) 3.2 Tác động lên sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm gia tăng có ý nghĩa sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày tại thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng so với điều trị propranolol . TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN TÓM. TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành. nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và