March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 1 XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN Mục lục: ĐẠI CƢƠNG 2 1. Ƣu thế của phim X quang bụng đứng: 2 2. Về nguồn gốc của hơi v| dịch trong ống tiêu ho{: 2 I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS): 3 II. Kỹ thuật: 3 III. Khảo s{t phim XQ BKSS: 4 TẮC RUỘT – Tắc ruột cơ học 9 I. Nguyên nh}n: 9 II. Dấu hiệu X quang: 10 1. Tắc ruột do bít (obturation obstruction) 10 2. Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction): 12 3. Tắc cơ học đại tr|ng: 15 VIÊM PHÚC MẠC 17 TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG 17 THỦNG TẠNG RỖNG TRONG Ổ BỤNG 18 I. Nguyên nh}n: 18 II. Dấu hiệu x quang: 18  Dấu hiệu kinh điển: 18  Một số dấu hiệu kh{c: 19  Liềm hơi dƣới ho|nh có thể không thấy trong một số trƣờng hợp: 20  CĐPB liềm hơi dƣới ho|nh: 20  CĐPB của hơi trong khoang sau phúc mạc v| do thủng tạng rỗng: 21  CĐPB của hơi ngo|i phúc mạc do thủng tạng rỗng: 22 March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 2 ĐẠI CƢƠNG 1. Ƣu thế của phim X quang bụng đứng: - Dễ thực hiện. - Thấy to|n bộ ống tiêu ho{ trong sự sắp xếp tự nhiên. - Tìm đƣợc mực nƣớc hơi. - Đ{nh gi{ đƣợc c{c tình trạng kh{c nhƣ: tụ dịch +/- hơi trong th|nh ống tiêu ho{, hơi trong đƣờng mật, hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi dƣới ho|nh,< - Đ{nh gi{ tốt hai đ{y phổi (ở ngƣời gi| v| trẻ em, phế viêm tại c{c đ{y phổi hay tr|n dịch m|ng phổi có thể cho bệnh cảnh l}m s|ng giống nhƣ bụng cấp). 2. Về nguồn gốc của hơi và dịch trong ống tiêu hoá: - Hơi: o Từ ngo|i v|o (qua việc ăn, nói, thở, <, chủ yếu l| khí N2 chiếm khoảng 70 – 80%). Thời gian bình thƣờng để hơi lƣu thông từ dạ d|y xuống đến đại tr|ng trung bình khoảng 30 phút. o Do phản ứng ho{ học giữa c{c dịch tiêu ho{ có tính acid v| kiềm (tạo khí CO2). Khí CO2 đƣợc hấp thu trong ống tiêu ho{ còn N2 thì không đƣợc hấp thu v| sẽ đƣợc thải ra ngo|i. o Do c{c vi khuẩn sinh hơi trong ống tiêu ho{ tạo ra. - Dịch: o Từ bên ngo|i đƣa v|o cơ thể. o Do cơ thể tiết ra: dịch vị, dịch tuỵ, mật,< o Dịch lƣu thông trong ống tiêu ho{ trung bình khoảng 7 – 8 lít/ng|y. Dịch đƣợc hấp thu chủ yếu tại ruột non; dạ d|y có chức năng hấp thu nhƣng ít; manh tr|ng l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ còn chức năng hấp thu; phần còn lại của đại tr|ng chỉ có chức năng chứa v| tống đẩy. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 3 I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS): - Tắc ruột - Thủng tạng rỗng - Viêm phúc mạc - Chấn thƣơng bụng< II. Kỹ thuật: Hình ảnh X quang phụ thuộc v|o thế chụp, tuỳ theo bệnh cảnh l}m s|ng m| chọn thế chụp thích hợp. (Chấm đen tƣợng trƣng cho vai (P) bệnh nh}n) Các thế chụp cơ bản của phim BKSS: - Thẳng đứng: tƣ thế thƣờng đƣợc sử dụng nhất – A: bệnh nh}n đứng thẳng {p bụng v|o phim, tia X đi từ sau tới, tƣ thế n|y có thể đƣợc bổ sung bằng tƣ thế đứng nghiêng (P) v| tƣ thế đứng nghiêng (T). - Nằm ngửa: phim đặt sau lƣng, tia X đi từ trƣớc  sau B: Ở tƣ thế n|y, ta có thể chụp thêm với tia song song mặt b|n C. - Tuỳ theo bệnh cảnh l}m s|ng, có thể cho bệnh nh}n nằm nghiêng sang (P) E hay nằm nghiêng sang (T) D, phim đặt sau lƣng bệnh nh}n v| tia X đi từ trƣớc  sau. - Trong phim BKSS, hơi trong ống tiêu ho{ chính l| chất tƣơng phản tự nhiên, một ổ bụng không có hơi l| một ổ bụng có ống tiêu ho{ bị xẹp hay chứa đầy dịch, khó khảo s{t. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 4 III. Khảo sát phim XQ BKSS: 1. Phim XQ BKSS đƣợc xem là đạt yêu cầu: - Lấy đủ hai cơ ho|nh, phần chậu lấy đƣợc c|ng nhiều c|ng tốt. - Thấy rõ cột sống thắt lƣng, hai cơ psoas, hai dải mỡ cận phúc mạc. 2. Khảo sát: a. Hai cơ hoành: Bình thƣờng cơ ho|nh (P) cao hơn cơ ho|nh (T) khoảng một gian sƣờn trong vùng tƣơng ứng, nếu khoảng c{ch giữa c{c cơ ho|nh tăng lên, trong bệnh cảnh bụng cấp có thể gợi ý có {p xe 1 dƣới ho|nh. b. Ống tiêu hoá: - Dạ d|y: o Trên phim bụng đứng không sửa soạn, có thể thấy hơi trong phình vị nằm s{t dƣới đ{y phổi (T). Khoảng c{ch từ túi hơi dạ d|y đến vòm ho|nh cùng bên # 5 mm. Nếu vƣợt qu{ trị số n|y có thể do nhiều nguyên nh}n: + Trong tình huống bụng cấp có thể do {p xe dƣới ho|nh. + Tr|n dịch m|ng phổi dƣới đ{y phổi. + Do l{ch, cực xa của thuỳ (T) gan, phần xa của tuỵ to (to do u, viêm, tụ m{u sau chấn thƣơng) chen v|o. o Trong phim BKSS chụp ở tƣ thế nằm, hơi trong dạ d|y không tập trung trong phình vị m| trải rộng ở phần th}n v| hang vị. Khi dạ d|y nhiều hơi, có thể thấy đƣợc c{c nếp niêm mạc của dạ d|y. - H|nh t{ tr|ng: D # 2  3 cm. Một số trƣờng hợp h|nh t{ tr|ng bị biến dạng, nhờ có hơi bên trong, cũng có thể thấy đƣợc trên phim. 1 Áp xe (VN), abcés (Fre), abscess (Eng) March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 5 - Ruột non: o Chiều d|i ruột non: 5,5  9 m. o Rễ mạc treo: d|i # 15 cm, đi từ phần cao bên (T) ổ bụng, c{ch đƣờng giữa khoảng 3 cm xuống dƣới bắt chéo qua đƣờng giữa v| tận cùng giữa khớp cùng chậu bên (P). o Do chiều d|i ruột non lớn hơn nhiều so với chiều d|i rễ mạc treo nên trong ổ bụng ruột non xếp th|nh nhiều quai, khoảng 14  16 quai, mỗi quai d|i # 20 – 25 cm. o Khẩu kính ruột non khoảng 3 cm. o Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột thấy đƣợc trên phim chính l| khoảng c{ch giữa c{c khối hơi trong lòng hai quai ruột nằm cạnh nhau, bình thƣờng # 3mm. Khoảng c{ch n|y (bao gồm khoảng c{ch thực sự của hai quai ruột v| độ d|y của th|nh quai) bị mở rộng khi có dịch giữa c{c quai ruột hoặc do d|y th|nh ruột. o Bình thƣờng trong lòng ruột non không có hoặc có rất ít hơi vì đ}y l| nơi diễn ra hoạt động tiêu ho{ v| hấp thu. o Khi ruột non không căng, c{c nếp niêm mạc ruột non không rõ nét. Khi ruột non căng, c{c nếp niêm mạc hiện rõ v| sắc nét hơn. o Hình dạng c{c nếp niêm mạc phụ thuộc v|o hoạt động của c{c lớp cơ, chủ yếu l| cơ niêm. Khi ruột non căng, lớp cơ niêm mất t{c dụng, nên c{c nếp niêm mạc hiện rõ hơn. o C{c nếp niêm mạc của hỗng tr|ng thƣờng nhiều hơn v| nằm s{t nhau hơn so với hồi tr|ng. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 6 - Đại tr|ng: o Chiều d|i đại tr|ng # 1,4  1,8 m. o Khẩu kính đại tr|ng # 5 – 6 cm, trong đó manh tr|ng có khẩu kính lớn nhất. o Bờ đại tr|ng có dạng tạo múi nhờ có c{c dải cơ dọc (taenia omentalis, taenia mesocolica, taenia libera). o Niêm mạc đại tr|ng d|y hơn v| không khép kín vòng. o Trong lòng đại tr|ng có thể thấy hình ảnh lổn nhổn do ph}n v| hơi. o Lƣợng hơi trong đại tr|ng bình thƣờng # 100 – 150 ml, thƣờng tập trung ở đại tr|ng sigma trƣớc khi tống ra ngo|i, do đó, trên phim XQ BKSS, thƣờng thấy đƣợc đại tr|ng sigma. o Nếu to|n bộ khung đại tr|ng bị trƣớng hơi sẽ g}y khó khăn cho việc khảo s{t phim XQ. o Khi có sự quay sai của ống tiêu ho{, đại tr|ng hiện diện trong ½ bụng (T). o Trong bệnh Hirschsprung, có thể thấy hình ảnh đại tr|ng sigma giãn rất to, chứa đầy ph}n v| hơi, nằm giữa ổ bụng. o Những trƣờng hợp tắc ruột non bẩm sinh (tắc ruột ph}n su, teo đoạn cuối hồi tr|ng) sẽ không có hơi trong đại tr|ng. o Khi bệnh nh}n có hậu môn nh}n tạo, phần đại trực tr|ng dƣới vị trí hậu môn nh}n tạo thƣờng không có hơi. - Mực nƣớc hơi bình thƣờng của ống tiêu ho{: o 01 ở phình vị. o Ruột non, kể cả t{ tr|ng: </=3 o Manh tr|ng l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ còn giữ chức năng hấp thu, nên l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ có thể có mực nƣớc hơi. Mực nƣớc hơi trong những phần kh{c của đại tr|ng, chủ yếu từ góc phải của đại tr|ng trở xuống đều đƣợc xem l| bất thƣờng. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 7 - V|i vị trí bất thƣờng của ống tiêu ho{: o Hội chứng Chilaiditi: góc (P) đại tr|ng nằm chen giữa mặt trên gan v| vòm ho|nh (P) o Tho{t vị bịt  có hơi tại lỗ bịt o Tho{t vị bẹn, tho{t vị bìu (siêu }m thƣờng có vai trò lớn hơn XQ trong những trƣờng hợp n|y). o Tho{t vị ho|nh: thƣờng xảy ra bên (T), hình ảnh c{c quai ruột trong lồng ngực. Sử dụng thuốc cản quang qua đƣờng uống hoặc bơm từ dƣới lên để x{c định rõ chẩn đo{n. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 8 c. Các tạng đặc: Có thể thấy đƣợc gan, hai thận, l{ch (không phải lúc n|o cũng thấy rõ). Để đo kích thƣớc tạng đặc trên phim, nên tu}n thủ nguyên tắc l| đầu đèn c{ch phim khoảng 100 cm (thƣờng không khuyến khích đo kích thƣớc tạng đặc trên phim m| nên dựa v|o siêu }m). Có một số gợi ý sau: - Gan: Ở tƣ thế nằm, cực xa của thuỳ (P) gan thƣờng c{ch m|o chậu cùng bên >/= 4 cm, nếu khoảng c{ch trên nhỏ lại có thể gợi ý có thuỳ (P) gan to. - L{ch: thƣờng không nhìn thấy trên phim do l{ch nấp dƣới bờ sƣờn (T), khi thấy trên phim, có thể có l{ch to. - Thận: chiều cao thận: L = 3,1  4,4 hL2/USA; L = 3,1  3,5 hL2/French. d. Hai dãi mỡ cạnh phúc mạc: Bình thƣờng d|y # 1  3 mm hay 5  10 mm ở ngƣời béo, liên tục, đều đặn. Khi có viêm phúc mạc, thì dải mỡ n|y có thể d|y lên v| đứt đoạn ở nhiều nơi. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 9 TẮC RUỘT L| sự ngƣng trệ lƣu thông của c{c chất trong lòng ruột. Có hai loại: tắc ruột cơ năng v| tắc ruột cơ học. Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): gặp trong viêm phúc mạc, sau phẫu thuật bụng,< Tắc ruột cơ học: có sự nghẽn tắc trong lòng ruột TẮC RUỘT CƠ HỌC Có 2 loại: tắc ruột do bít v| tắc ruột do thắt Loại Tắc nghẽn lưu thông Tuần hoàn Tắc ruột do bít (+) Bình thƣờng Tắc ruột do thắt (+) Thắt nghẹt mạch m{u của đoạn ruột bị tắc Lịch sử: 1911: SCHWART: khảo s{t c{c mực nƣớc hơi trong tắc ruột cấp 1919: KLOIBER: XQ chẩn đo{n tắc ruột cơ học: 2 phim bụng đứng v| nằm không sửa soạn I. Nguyên nhân: 1. Tắc ruột bẩm sinh: Có thể do nguyên nh}n nội tại hay ngoại lai a. Nguyên nhân nội tại: Do bệnh lý gen (genopathies) hay bệnh lý phôi thai (embryopathies). - Rối loạn tuần ho|n nuôi dƣỡng, g}y teo hẹp, giảm sản hay bất sản (stenosis, hypoplasia, atresia). - Ruột chập đôi (dupplication) - Xoắn (volvulus) - Tắc ruột ph}n su (meconium plug syndrom) - Bệnh vô hạch (aganglionnary) - Phì đại cơ môn vị March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 10 b. Nguyên nhân ngoại lai: - Tuỵ nhẫn: Tuỵ ph{t triển từ hai nụ tuỵ lƣng v| bụng. Trong qu{ trình ph{t triển, nụ tuỵ nằm phía ngo|i của t{ tr|ng sẽ xoay từ ngo|i v|o trong. Khi nụ tuỵ n|y không xoay, tuỵ sẽ ph{t triển từ hai bên ống tiêu ho{ v| ép hẹp t{ tr|ng. - Dải LADD: l| dải xơ nối gan với th|nh bụng. - Hội chứng kềm động mạch: do đoạn gốc động mạch mạc treo tr|ng trên ngắn nên t{ tr|ng III bị ép giữa động mạch chủ bụng v| động mạch n|y. 2. Tắc ruột mắc phải: - Tắc ruột do dính sau mổ: có thể từ 3 tuần – 30 năm sau phẫu thuật. Xảy ra trong khoảng 1/3 c{c trƣờng hợp phẫu thuật bụng (laparotomies), kể cả để th{m s{t. Trên phim có thể thấy quai ruột bị dải xơ dính kéo về một phía hoặc quai ruột bị d}y dính thắt lại, đoạn trƣớc chỗ thắt dãn to, hay nhiều quai ruột nằm cạnh nhau v| cùng bị thắt lại một chỗ. - Bƣớu. - Lồng ruột, xoắn ruột. - Do bezoars: phytobezoars (ngoại vật có nguồn gốc thực vật), trichobezoar (tóc, lông) - Búi giun. - Chấn thƣơng,< II. Dấu hiệu X quang: 1. Tắc ruột do bít (obturation obstruction) - Đặc trƣng của tắc ruột cơ học l| c{c quai ruột trên chỗ tắc bị ứ dịch v| trƣớng hơi tạo nên mực nƣớc hơi. Thời gian để có mực nƣớc hơi l| # 1 – 3 giờ. Mực nƣớc hơi có thể chênh hay không chênh. B|n về mực nƣớc hơi có nhiều t{c giả nhƣ Kloiber (1919), Schwarz (1927), Ascroft (1941). Theo tiêu chuẩn của LAPPAS, trong tắc ruột cơ học, quai ruột phải có d > 2,5 cm v| độ chênh của mực nƣớc hơi >/= 2cm. [...]... sau chấn thƣơng bụng kín hay khi có thêm phúc mạc viêm - Tuỳ theo lƣợng dịch có trong ổ phúc mạc v| theo bệnh cảnh, có thể có: o Mờ tiểu khung +/- khớp cùng chậu o Mờ v| mở rộng rãnh bên đại tr|ng o Tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột non - Không thể x{c định chính x{c lƣợng dịch trong ổ bụng bằng XQ Trong trƣờng hợp có tụ dịch phúc mạc sau chấn thƣơng, cần khảo s{t kỹ bộ xƣơng nơi ổ bụng v| phần thấp... phim XQ BKSS không thấy liềm hơi dƣới ho|nh, có thể tìm đƣợc hơi trong ổ phúc mạc với lƣợng rất ít bằng c{ch cho BN chụp bụng theo tƣ thế nằm nghiêng (T) lấy hết bờ ngo|i gan v| hố chậu (P) o Chuẩn bị: BN ngồi 5 – 10 phút, sau đó nằm nghiêng (T) khoảng 10 phút o Theo c{ch n|y có thể kh{m ph{ đƣợc hơi trong ổ phúc mạc (pneumoperitoneum) với lƣợng nhỏ nhất l| 1 ml (Miller, Nelson, 1971) - Trƣờng hợp BN bị. .. y dƣợc Tp HCM | Bs Tạ Duy Chinh 16 March 17, 2013 [XQ BKSS] VIÊM PHÚC MẠC Dấu hiệu x quang: - Trƣớng hơi ống tiêu ho{ - Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột tăng lên do có tụ dịch - Có ít hay nhiều bọt khí rải r{c trong ổ bụng v| có thể thay đổi vị trí theo thế chụp của bệnh nh}n - Dải mỡ cận phúc mạc bị d|y lên v| đứt đoạn tại nhiều nơi TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG Đƣợc khảo s{t chủ yếu trong phim BKSS chụp theo... hơi xếp hình bậc thang từ hố chậu (P) lên ¼ trên (T) ổ bụng  tắc ở đoạn cuối hồi tr|ng; c{c mực nƣớc hơi thấy chủ yếu trong phần trên ½ bụng (T)  tắc tại phần cuối hỗng tr|ng Tuy nhiên, tắc của phần cao hỗng tr|ng có thể không có mực nƣớc hơi tại ¼ trên (T) do hơi v| dịch bị tr|o ngƣợc lên dạ d|y - Phần ống tiêu ho{ dƣới chỗ tắc: bị xẹp lại vì không có sự lƣu thông của dịch v| hơi từ trên xuống,... 2013 [XQ BKSS] - Pneumatosis intestinalis: có hơi trong th|nh của ống tiêu ho{ - Ổ bụng ít hơi (gaslees abdomen): do tình trạng liệt ruột  không đẩy đƣợc hơi trong ống tiêu ho{ xuống dƣới, phần hơi có trong ống tiêu ho{ phía dƣới bị hấp thu v|/hay bị đ|o thải hết (Trích luận {n TSYH, Bs Nguyễn Văn Hải, 2004) 3 Tắc cơ học đại tràng: Có thể do bít hay do thắt - Tắc cơ học đại tràng do bít: Dấu hiệu XQ: ... v|o khoang sau phúc mạc - Thủng v|o hậu cung mạc nối với lỗ Winslow bị bít kín - Thủng phần cao ống tiêu ho{ bị lớp mỡ ch|i che bít - Lỗ thủng nhỏ bị giả mạc bít lại - Thủng ruột non đang chứ đầy dịch v| dƣỡng chất - Phù nề th|nh ruột sau thủng l|m bít kín lỗ thủng - Chụp phim XQ qu{ sớm (/=8 cm, cần phẫu thuật ngay vì có nguy cơ vỡ manh tr|ng - Mực nƣớc hơi của ruột non thì có ch}n rộng v| vòm thấp, ph}n bố ở trung t}m ổ bụng, trong khi mực nƣớc hơi của đại tr|ng có ch}n hẹp vòm cao, ph}n bố ở ngoại vi ổ bụng - Dựa v|o sự ph}n bố của mực nƣớc hơi có thể biết đƣợc... dịch từ hệ mao mạch v|o th|nh ruột, c|ng tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột - Nếu tình trạng tắc nghẽn không đƣợc giải quyết, dịch ứ đọng nhiều hơn, {p lực tiếp tục tăng cao  tho{t dịch v|o ổ phúc mạc Bệnh nh}n tắc ruột khi đƣợc phẫu thuật thƣờng thấy có dịch trong ổ bụng - Bệnh nh}n đến trễ sẽ không có quai ruột với hai mực nƣớc hơi chênh m| chỉ có quai ruột với một mực nƣớc hơi ở đỉnh quai  dịch . 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 4 III. Khảo sát phim XQ BKSS: 1. Phim XQ BKSS đƣợc xem là đạt yêu cầu: - Lấy đủ hai cơ ho|nh, phần chậu lấy đƣợc c|ng nhiều c|ng. dịch trong ống tiêu ho{: 2 I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS) : 3 II. Kỹ thuật: 3 III. Khảo s{t phim XQ BKSS: 4 TẮC RUỘT – Tắc ruột cơ học 9 I. Nguyên nh}n: 9 II. Dấu hiệu. năng chứa v| tống đẩy. March 17, 2013 [XQ BKSS] Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 3 I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS) : - Tắc ruột - Thủng tạng rỗng - Viêm