TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THÁI BÌNH KHOA Y HỌC CƠ SỞ GIÁO TRÌNH HĨA SINH LÂM SÀNG THÁI BÌNH, NĂM 2017 TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THÁI BÌNH KHOA Y HỌC CƠ SỞ GIÁO TRÌNH HĨA SINH LÂM SÀNG (TÀI LIỆU LƢU HÀNH NỘI BỘ) THÁI BÌNH, NĂM 2017 MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG VỀ HÓA SINH LÂM SÀNG Chƣơng 1: ENZYM HỌC LÂM SÀNG Chƣơng 2: RỐI LOẠN CHUYẾN HÓA CARBOHYDRAT .23 Chƣơng 3: CHUYỂN HÓA VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPOPROTEIN 54 Chƣơng 4: ACID AMIN, PEPTID VÀ PROTEIN-HUYẾT THANH 71 Chƣơng 5: CHUYỂN HĨA CHẤT KHỐNG VÀ XƢƠNG 100 Chƣơng 6: CHUYỂN HÓA SẮT VÀ PORPHYRIN 126 Chƣơng 7: RỐI LOẠN CHUYẾN HOÁ NƢỚC VÀ CHẤT ĐIỆN GIẢI 143 Chƣơng 8: KHÍ MÁU VÀ THĂNG BẰNG ACID-BASE 161 Chƣơng 9: CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM-MẠCH 184 Chƣơng 10: HÓA SINH LÂM SÀNG BỆNH GAN-MẬT 200 Chƣơng 11: HÓA SINH LÂM SÀNG TỤY VÀ DẠ DÀY-RUỘT 214 Chƣơng 12: HÓA SINH LÂM SÀNG BỆNH THẬN - TIẾT NIỆU 230 Chƣơng 13: VÙNG DƢỚI ĐỒI VÀ TUYẾN YÊN 249 Chƣơng 14: TUYẾN GIÁP 261 Chƣơng 15: CHUYỂN HÓA CATECHOLAMIN 278 Chƣơng 16: DẤU ẤN UNG THƢ 293 Chƣơng 17: HÓA SINH THAI NGHÉN 328 ĐẠI CƢƠNG VỀ HÓA SINH LÂM SÀNG MỤC TIÊU BÀI HỌC: Khái quát lịch sử môn học XNHSLS Trình bày mục đích ý nghĩa XNHSLS Phân tích ý nghĩa giá trị XNHSLS chẩn đoán, đánh giá chức năng, giám kiểm điều trị, trực tiếp phục vụ điều trị, theo dõi sau điều trị, tầm soát bệnh nguy bị bệnh Trình bày yếu tố giúp cho sử dụng kết XN lâm sàng, kể cách đánh giá thử nghiệm NỘI DUNG BÀI HỌC: ĐÔI NÉT VỀ LỊCH SỬ MƠN HỌC HĨA SINH LÂM SÀNG Việc sử dụng phƣơng pháp hóa học để hỗ trợ cho việc chẩn đốn bệnh có từ kỷ XVI Ở thời kỳ này, thầy thuốc sử dụng số xét nghiệm, chủ yếu nƣớc tiểu thực xét nghiệm dƣờng bệnh Sự thiết lập phịng riêng để làm xét nghiệm hóa học bên cạnh bệnh viên, kỷ XX từ thời gian này, ngƣời ta thấy tầm quan trọng xét nghiệm sinh học nói chung hóa sinh nói riêng thực hành lâm sàng Vào kỷ XX, phòng xét nghiệm hóa sinh (XNHS) thực vài chục thông số phục vụ lâm sàng Hiện nay, thông số tăng lên nhiều đƣợc thực chủ yếu máy xét nghiệm tự động với thuốc thử pha sẵn Các máy xét nghiệm tự động thay dần xét nghiệm ―thông thƣờng‖ thao tác tay Ƣu việt máy xét nghiệm tự động định lƣợng nhiều thơng số lúc, nhanh, giá rẻ, xác, lƣợng máu xét nghiệm ít, thuận lợi cho ngƣời bệnh MỤC ĐÍCH CỦA HĨA SINH LÂM SÀNG Hóa sinh lâm sàng sử dụng kỹ thuật hóa sinh nhằm nghiên cứu trình sinh bệnh, chẩn đốn theo dõi điều trị bệnh Hóa sinh lâm sàng luôn lĩnh vực phát triển nhanh xét nghiệm y học Hóa sinh lâm sàng liên quan đến chuyên khoa y học Sự phát triển nhiều kỹ thuật xét nghiệm hóa sinh nhậy, tin cậy, góp phần nâng cao hiệu việc sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi, phòng ngừa biến chứng bệnh Các thầy thuốc nội khoa nhƣ ngoại khoa, ngày nay, không thầy thuốc chung, đa khoa, mà đƣợc chuyên khoa hóa thành thầy thuốc chuyên khoa sâu, ví dụ: chuyên khoa phổi, tim mạch, thận, thần kinh,…(nội khoa) chuyên khoa – xƣơng, tiết niệu, chỉnh hình,…(ngoại khoa) Khác với thầy thuốc chuyên khoa nói trên, nhà hóa sinh lâm sàng hoạt động rộng, phổ cập, theo yêu cầu hầu hết chuyên khoa nói Ngành hóa sinh lâm sàng chƣa phân thành chuyên khoa sâu, nhiên, gần đây, số nhà hóa sinh lâm sàng tập trung vào chun đề riêng lẻ, ví dụ: hóa sinh độc chất học, hóa sinh nhi khoa, hóa sinh bệnh học lão khoa Về mặt hóa sinh, biện pháp nhằm chẩn đoán bệnh đối chiếu kết xét nghiệm bệnh nhân với kết xét nghiệm quần thể ngƣời khơng có bệnh (bình thƣờng) Muốn kết xét nghiệm có giá trị chẩn đốn trị số bệnh lý cần khác biệt rõ rệt với vùng trị số bình thƣờng Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG Cùng với xét nghiệm khác, xét nghiệm hóa sinh cung cấp triệu chứng khách quan có giá trị cho việc chẩn đốn, đánh giá chức quan theo dõi kết điều trị trực tiếp phục vụ điều trị 3.1 Xét nghiệm hóa sinh lâm sàng việc chẩn đoán - Quyết định chẩn đoán: nhiều bệnh trạng thái bệnh lý cần phải có XNHS xác định đƣợc, ví dụ: tiểu đƣờng cần trƣớc hết xét nghiệm đƣờng huyết (tăng), đƣờng niệu; trạng thái nhiễm base nhiễm acid cần thông số thăng acid base (pO2, pCO2, pH….); rối loạn thăng nƣớc – điện giải cần số liệu ion – đồ (Na+, K+, Ca2+, …) - Góp phần chẩn đốn: đa số XNHSLS có tác dụng góp phần chẩn đốn, nghĩa thầy thuốc chẩn đoán bệnh dựa phân tích tổng hợp triệu chứng lâm sàng XN cận lâm sàng khác Ví dụ: Kết điện di protein – huyết giúp cho chẩn đốn bệnh tim, gan, tiêu hóa; Bilirubin bệnh vàng da; Ure, creatinin, acid uric bệnh thận; hormone bệnh tuyến nội tiết,… - Chẩn đốn phân biệt: Đối với bệnh nhân có bệnh khác nhƣng bệnh cảnh lâm sàng giống địi hỏi biện pháp điều trị khác Ví dụ: tắc mật khơng hồn tồn viêm gan virus có triệu chứng lâm sàng giống (sốt, đau vùng gan,…), nhƣng có kết xét nghiệm hóa sinh khác nhau: Urobilinogen niệu Viêm gan Tắc mật Transaminase Phosphatase kiềm HT HT +++ Tăng cao Tăng/ BT BT Tăng - Chẩn đốn sớm: Có số bệnh giai đoạn đầu thời kỳ ủ bệnh, triệu chứng lâm sàng chƣa biểu XNLS có thay đổi, ví dụ: Ở thời kỳ ủ bệnh viêm gan virus, chƣa vàng da chƣa có biểu lâm sàng khác, transaminase – đặc biệt GPT – tăng cao; bệnh nhồi máu tim chƣa có biểu lâm sàng, chí chƣa có rối loạn điện tâm đồ, transaminase, đặc biệt GOT Creatinkinase tăng cao 3.2 XNHS với việc đánh giá chức quan tiên lƣợng (dự hậu) Nhiều XNHS, đặc biệt nghiệm pháp chức (ví dụ: nghiệm pháp galactose niệu, độ thải creatinin,…), có giá trị đánh giá hoạt động chức quan, góp phần vào việc tiên lƣợng Ví dụ: độ thải creatinin phản ánh mức độ suy thận, ngày giảm tiên lƣợng xấu 3.3 Giám kiểm điều trị trực tiếp phục vụ điều trị: Nhờ tác dụng kể mà XNHSLS đƣợc sử dụng để giám kiểm điều trị Ví dụ: phản ứng MacLagan đƣợc dùng để giám kiểm điều trị viêm gan, protein – niệu điều trị thận hƣ nhiễm mỡ, gammaglutamyl transpeptidase điều trị nghiện rƣợu Hơn kết định lƣợng xác XNLS đƣợc để trực tiếp phục vụ điều trị Ví dụ: vào ion- đồ mức thay đổi thể tích khu vực nƣớc để điều chỉnh xác rối loạn nƣớc điện giải; vào thay đổi pO2, pCO2, pH,… để điều chỉnh thăng acid base; vào đƣờng huyết đƣờng niệu mà xác định liều insulin điều trị bệnh tiểu đƣờng 3.4 Theo dõi sau điều trị Ngay bệnh nhân đƣợc điều trị thành cơng xuất viện cần tiếp tục theo dõi thời gian dài, đặc biệt bệnh ung thƣ, để phát tái phát bệnh Ví dụ: dùng XN dấu ung thƣ 3.5 Tầm soát bệnh nguy bị bệnh Đối với giai đoạn ủ bệnh nguy bị bệnh (chƣa bị bệnh) việc khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh có tác dụng, nhƣng XNHSLS lại có tác dụng Chúng đƣợc dùng để tầm soát hay sàng lọc bênh nguy bị bệnh Ví dụ: XN transaminase huyết đƣợc dùng để tầm soát viêm gan virus B tập thể ngƣời bị viêm gan virus B; nghiệm pháp cặn niệu động tầm soát sỏi thận đối cới cƣ dân cộng đồng Ngƣời ta dùng kỹ thuật thích hợp tầm sốt bệnh cho số lƣợng lớn đối tƣợng cộng đồng Đa số âm tính, nhƣng có số dƣơng tính Số đƣợc XN với kỹ thuật xác để xác định bệnh SỬ DỤNG HAY BIỆN LUẬN CÁC KẾT QUẢ XN TRÊN LÂM SÀNG Nhằm phát huy hết khả xét nghiệm (phục vụ chẩn đoán, đánh giá chức quan tiên lƣợng, theo dõi kết điều trị phục vụ điều trị) Việc đòi hỏi thầy thuốc phải phân tích tổng hợp cẩn thận kết XN Cần ý điểm sau đây: - Việc nắm vững yếu tố gây biến thiên thông số sinh học (tuổi, giới tính, hoạt động, dinh dƣỡng,…) giúp ta đánh giá trạng thái bệnh lý cách xác đáng Ví dụ: Ure – huyết bình thƣờng 4,1 – 6,6 mmol/l; ngƣời lớn 6,6 – 8,3 mmol/l: ngƣời ăn chế độ giàu protid ta coi bình thƣờng, nhƣng ngƣời theo chế độ ăn rau bệnh lý - Chú ý trình diễn biến bệnh lý: Bất kỳ bệnh diễn biến đại thể qua ba giai đoạn: phát sinh, phát triển thoái lui Mỗi giai đoạn có triệu chứng đặc điểm định Những thông số sinh học diễn biến theo giai đoạn Ở giai đoạn ủ bệnh viêm gan virus chƣa có biểu lâm sàng aminotransaminase tăng cao rõ rệt; viêm thận, giai đoạn phục hồi, lƣợng nƣớc tiểu tăng, trụ niệu bị tống nhiều, biểu tốt, diễn biến bệnh lý tăng cao - Chú ý: Tác động phƣơng pháp điều trị; (dùng thuốc, truyền dịch) làm cho thông số sinh học bị biến đổi Ví dụ: thuốc gây mê (ete, chloroform, morphin, adrenalin,…) gây tăng đƣờng huyết, truyền huyết nhiều gây thay đổi thăng nƣớc điện giải Chính lý nên việc tiêu chuẩn hóa bệnh nhân (nắm vững trạng thái sinh – bệnh lý, tâm lý,…) việc theo dõi diễn biến bệnh lý bệnh nhân nhờ XN có ý nghĩa quan trọng điều trị, XN đƣợc sử dụng lần để giúp chẩn đốn bệnh, mà đƣợc sử dụng nhiều lần phục vụ việc theo dõi diễn biến bệnh lý CÂU HỎI ƠN TẬP: Trình bày mục đích ý nghĩa XNHSLS Phân tích ý nghĩa giá trị XNHSLS chẩn đoán, đánh giá chức năng, giám kiểm điều trị, trực tiếp phục vụ điều trị, theo dõi sau điều trị, tầm soát bệnh nguy bị bệnh Trình bày yếu tố giúp cho sử dụng kết XN lâm sàng, kể cách đánh giá thử nghiệm Chƣơng 1: ENZYM HỌC LÂM SÀNG MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đặc điểm chung enzym huyết Trình bày ý nghĩa lâm sàng số enzym phổ biến bệnh lý mô cơ, mô gan, mô tụy mô xương NỘI DUNG BÀI HỌC Việc xác định hoạt độ enzym dịch sinh vật, đặc biệt máu, góp phần hiệu cho chẩn đốn, chẩn đoán phân biệt theo dõi điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, bệnh nội khoa Phần enzym học lâm sàng tập trung vào enzym cùa bệnh cơ, gan, tụy tim-là bệnh phổ biến lâm sàng ENZYM TRONG HUYẾT THANH Enzym huyết gồm nhóm: Nhóm enzym huyết có chức năng: enzym đƣợc tiết vào máu thực chức xúc tác chúng máu; bao gồm: enzym q trình đơng máu, LCAT (lecithin-cholesterol-acyltransferase), lipase, Nhóm enzym huyết khơng có chức năng: enzym đƣợc tiết vào máu nhƣng khơng hoạt động chúng khơng có chất huyết Nồng độ của enzym thấp máu so với nồng độ chúng mô Loại enzym đƣợc chia làm phân nhóm: (i) Các enzym ngoại tiết, enzym đƣợc tiết vào máu từ mơ, ví dụ: leucin aminopeptidase phosphatase kiềm gan, lipase tụy, phosphatase acid tuyến tiền liệt; (ii) Các enzym tế bào, enzym thƣờng tồn với nồng độ thấp huyết thanh, hoạt tính chúng tăng huyết có tổn thƣơng tế bào Những enzym có nguồn gốc bào tƣơng tế bào nhƣ lactat dehydrogenase (LDH), aldolase, alanin transaminase (ALT), aspartat transaminase (AST); enzym nguồn gốc ty thể nhƣ glutamat dehydrogenase (GLDH); enzym nguồn gốc lysosom nhƣ phosphatase acid, Loại enzym đƣợc quan tâm chẩn đoán chức tình trạng bệnh lý mơ quan 1.1 Sự giải phóng enzym Enzym có mặt huyết đến từ mô tổ chức, kết từ tiết vào huyết tƣơng Enzym mô tổ chức xúc tác hầu hết giai đoạn q trình chuyển hóa tế bào, nơi chúng đƣợc hòa tan bào tƣơng tế bào, đƣợc gắn với cấu trúc tế bào, ví dụ ty thể tế bào Mặc dù nồng độ enzym tế bào gấp 1.000-10.000 lần so với dịch ngoại bào, nhƣng hoạt độ xúc tác thấp enzym tế bào đƣợc đo lƣờng thể khỏe manh Cơ chế giải phóng enzym chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ Nguyên nhân giải phóng bệnh lý enzyme bao gồm: - Tổn thƣơng trực tiếp màng tế bào, ví dụ: virus, chất hóa học - Thiếu oxy thiếu máu mô tổ chức Sự giải phóng enzym, bao gồm mức độ diễn biến tăng enzym huyết thanh, phụ thuộc vào: (1) chênh lệch nồng độ enzym tế bào, (2) nơi khu trú tế bào, ví dụ: nơi khu trú gan nhƣ đƣờng mật enzym, (3) cấu trúc tự nhiên quan nguyên nhân gây thƣơng tổn quan, (4) quy mô tần suât thiếu hụt oxy mơ tổ chức, (5) Tính thấm quan hoạt động chuyển hóa quan 1.2 Sự tăng hoạt độ enzym huyết Tăng hoạt độ enzym huyết tăng do: (1) tăng số lƣợng và/hoặc hoạt tính hóa sinh học tế bào mơ, ví dụ: tăng hoạt độ ALP (phosphatase kiềm) giai đoạn tuổi trƣởng thành tăng số lƣợng hoạt tính tế bào tủy xƣơng, (2) tăng sản sinh enzym tế bào mô, ví dụ: sản xuất GGT (γ-glutamyl transferase) tăng tế bào gan kết kích thích tế bào rƣợu, thuốc barbiturate hoặc-phenytoin, (3) tổn thƣơng tế bào mô trạng thái bệnh lý gây hủy hoại tế bào giải phóng enzym vào máu, (4) giảm độ lọc enzym 1.3 Sự lọc enzym huyết Những enzym có khối lƣợng phân tử thấp nhƣ α-amylase đƣợc tiết qua thận Tuy nhiên, phần lớn enzym bị bất hoạt huyết tƣơng đƣợc đƣa đến tế bào tổ chức liên võng theo trình endocytosis trực tiếp qua receptor; tiếp theo, enzym bị bẻ gẫy thành peptid acid amin Nửa đời sống nhiều enzym 24 ÷ 48 (Bảng 1) Bảng Nửa đời sống enzym huyết Enzym Nửa đời sống ALP – ngày α-amylase – 18 ALT (GPT) 50 AST (GOT) 12 – 14 CHE 10 ngày CK 12 CK-MM 20 CK-MB 10 CK-BB 10 GLDH 16-18 GGT – ngày Lipase – 14 1.4 Định lƣợng hoạt độ enzym Đối với enzym, nhiều xác định đƣợc nồng độ thực chúng mà gián tiếp xác định đơn vị hoạt độ enzym Nhƣ vậy, enzym đƣợc, định lƣợng sở hoạt tính xúc tác Hoạt tính xúc tác enzym đƣợc biểu thị đơn vị động học, bao gồm: - Đơn vị quốc tế (U = International Unit): Một đơn vị quốc tế lƣợng enzym xúc tác micromol (µmol) chất phút Hoạt tính xúc tác enzym mẫu thử đƣợc biểu thị U/L, mU/L, kU/L - Đơn vị Katal: Một Katal lƣợng enzym xúc tác biến đổi hoàn toàn mol chất giây Hoạt tính xúc tác enzym mẫu thử thƣờng đƣợc biểu thị µkatal/L loại ung thƣ) nhƣ kỹ thuật phân tích microsatellite DNA, kỹ thuật phát chuyển đoạn nhiễm sắc thể, kỹ thuật xác định thay đổi yếu tố di truyền nhân (epigenetic) DNA tự nhƣ thay đổi mức độ methyl hóa Tuy nhiên, kỹ thuật kỹ thuật Hy vọng thập kỷ tới kỹ thuật xác định DNA tế bào ung thƣ lƣu thơng tự hệ tuần hồn đƣợc đƣa vào ứng dụng lâm sàng nhƣ dấu ấn ung thƣ đặc hiệu Tế bào ung thư hệ tuần hoàn Ám cách gián tiếp tồn ung thƣ thể Kỹ thuật phát tế bào phục vụ cho chẩn đoán, tiên lƣợng theo dõi điều trị Đây kỹ thuật khó số lƣợng tế bào ung thƣ hệ tuần hoàn nhỏ Tuy nhiên, với tiến kỹ thuật PCR kỹ thuật nhận diện gen có nguồn gốc từ tế bào bình thƣờng tế bào ung thƣ cho phép phát tế bào ung thƣ lƣu hành máu Hƣớng tiếp cận khác sử dụng kỹ thuật phân tích dịng chảy dựa ngun lý phân tách tế bào từ tính cho phép phân lập tế bào ung thƣ hệ tuần hồn Cơng nghệ phát tế bào ung thƣ lƣu thông máu đƣợc hoàn thiện PSA kháng nguyên đặc hiệu bề mặt tuyến tiền liệt đƣợc sử dụng để phát tế bào ung thƣ tuyến tiền liệt cách hiệu hệ tuần hoàn Mammoglobin số gen khác đƣợc sử dụng để phát tế bào ung thƣ vú Mặc dù phƣơng pháp nhiều hạn chế song hy vọng tƣơng lai có kỹ thuật cơng nghệ xác định có mặt tế bào ung thƣ hệ thống tụần hồn để góp phần chẩn đoán, tiên lƣợng, theo dõi đánh giá hiệu điều trị CÂU HỎI ƠN TẬP: Trình bày tiêu chí cần có dấu ấn ung thƣ, cho ví dụ Trình bày phân loại dấu ấn ung thƣ, cho ví dụ minh họa Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất enzym Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất hormon Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất kháng nguyên bào thai Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất cytokeratin Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất carbohydrate Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất kháng ngun nhóm máu Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất protein 10 Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất thụ thể 11 Trình bày đặc điểm, ứng dụng dấu ấn ung thƣ chất gen Chƣơng 17: HÓA SINH THAI NGHÉN MỤC TIÊU HỌC TẬP: Trình bày giai đoạn mang thai biến đổi sinh lý tương ứng Trình bày biến đổi thai nhi theo thời kỳ Trình bày biến đổi mẹ theo thời kỳ Trình bày biến đổi rau thai dịch ốỉ theo thời kỳ Trình bày xét nghiệm chẩn đốn có thao theo dõi thời kỳ thai nghén NỘI DUNG BÀI HỌC: Các -xét -nghiệm sử dụng lâm -sàng có vai trò quan trọng tròng quản lý thai nghén Khi điều trị cho phụ nữ mang thai cần quan tâm đồng thời đến sức khỏe mẹ có ảnh hƣởng lẫn Trong trình bày biến đổi sinh hóa phụ nữ mang thai xét nghiệm sử dụng để phát hiện, đánh giá theo dõi trình mang thai bình thƣờng nhƣ bệnh lý Bao gồm: Những xét nghiệm thơng thƣờng: cơng thức máu, hCG, nhóm máu, nghiệm pháp dung nạp glucose Xét nghiệm theo dối: AFP, estriol không liên kết, DIA, định lƣợng hCG Xét nghiệm chuyên sâu: xét nghiệm đánh giá trƣởng thành phổi thai nhi, định lƣợng bilirubin dịch ối CÁC GIAI ĐOẠN MANG THAI Thời kỳ mang thai kéo dài 40 tuần tính từ ngày kỳ kinh cuối Trong suốt trình thai nghén, ngƣời phụ nữ có biến đổi sinh lý hormon Quá trình đƣợc chia thành giai đoạn, giai đoạn kéo dài 13 tuần Giai đoạn 1: trứng rụng thƣờng vào ngày thứ 14 chu kỳ kinh nguyệt, đƣợc thụ tinh 1/3 ngồi vịi trứng trở thành hợp tử Hợp tử di chuyển tử cung, đồng thời phân chia thành 50-60 tế bào đƣợc gọi phôi Các tế bào tế bào gốc, có khả biệt hóa thành nhiều dịng tế bào khác Phơi bám vào niêm mạc tử cung sau khoảng ngày đƣợc thụ tinh, lớp tế bào gốc bên phát triển thành bào thai, lớp bên phát triển thành rau thai với vi nhung mao bám chặt vào niêm mạc tử cung lấy dinh dƣỡng nuôi phôi Tế bào rau thai tiết dịch ối tạo thành buồng ối chứa bào thai bên có chức bảo vệ tránh va chạm học Bào thai phát triển nhanh chóng, kết thúc giai đoạn hình thành đầy đủ quan, nặng xấp xỉ 13g, dài 8cm lúc đƣợc gọi thai nhi Giai đoạn 2: từ tuần 13-26 Thai nhi phát triển nhanh chóng đạt cân nặng khoảng 700g, dài 30cm chuyển sang giai đoạn thứ Giai đoạn 3: tuần 26-40 Ở giai đoạn quan thai nhi hoàn thiện để trƣởng thành chuẩn bị cho đứa trẻ đời Đây giai đoạn phát triển mạnh nhất, kết thúc giai đoạn thai nhi nặng khoảng 3,2kg, dài 50cm Nếu khơng có bất thƣờng, đứa trẻ đời vào khoảng tuần 37 đến 42 BIẾN ĐỔI TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI 2.1 Rau thai Rau thai dây rốn đƣờng nối mẹ Rau thai phát triển tƣơng xứng thai nhi tự bong kết thúc trình thai nghén (khi đẻ) Chức rau thai ngăn cách hệ thống tuần hoàn mẹ, lấy dinh dƣỡng từ máu mẹ để nuôi thai, đào thải chất tiết từ thai nhi tiết hormon cần thiết cho trình mang thai Rau thai cho phép vận chuyển giới hạn số chất có trọng lƣợng phân từ nhỏ nhƣ glucose, acid amin, calci, oxy, carbonic, natri, kali Protein không qua đƣợc hàng rào rau thai nhƣng kháng thể IgG mẹ qua nhờ receptor đặc hiệu Đời sống IgG dài nên trì bảo vệ ừẻ đến tháng đầu đời Thậm chí, ngƣời ta phát IgG trẻ đƣợc 18 tháng Rau thai sản xuất số loại hormon hỗ trợ q trình thai nghén, hormon có chất protein (HCG, PL - placenta lactogen) steroid (progesterone, estradiol, estriol estron) Phần lớn chúng đƣợc tiết vào máu mẹ, lƣợng nhỏ vào tuần hoàn Nồng độ hormon tăng dần máu mẹ tƣơng ứng với phát triển bánh rau, trừ HCG đạt đỉnh cao cuối giai đoạn HCG (Chorionic Gonadotropin Hormon): hormon quan trọng kích thích buồng trứng tiết progesterone, ngăn bong niêm mạc tử cung, bảo vệ thai nhi PG (placental lactogen): gồm hPL (human placental lactogen) hCS (human chorionic somatomamotrophin) cấu trúc gồm chuỗi polypeptid 191 acid amin, trọng lƣợng phân tử 22,279 Da, đặc biệt giống cấu trúc hormon GH (96%) prolactin (67%) tuyến yên Do hormon có đặc tính loại hormon tuyến yên kích thích phát triển thai nhi, tăng cƣờng chuyển hóa lipid, ức chế sử dụng glucose, kích thích trƣởng thành hồng cầu, tăng tác dụng testosteron kích thích tiết sữa Nồng độ tiết l-2g/ngày, cao hormon biết Hiện lâm sàng chƣa định lƣợng hormon để theo dõi phát triển thai nhi Steroid hormon: rau thai sản xuất hormon stéroid gồm estrogen progesteron Sinh tổng hợp estrogen rau thai khác với buồng trứng khơng có enzym 17αhydroxylase nên estrogen-estron (El), estradiol (E2) estriol (E3) đƣợc tổng hợp từ chất trung gian 19C có sẵn nhóm OH C17 Ở phụ nữ không mang thai, buồng trứng tiết estradiol 100-600 µg/ngày, 10% chuyển hóa thành estriol Giai đoạn muộn sau mang thai, rau thai tiết estriol 50-150 mg/ngày, estradiol estron 15-20 mg/ngày Estrogen progesteron trì suốt trình thai nghén giúp tăng phát triển nội mạc tử cung, làm giãn tăng cấp máu tử cung, chuẩn bị cho phát triên tƣơng ứng thai nhi Định lƣợng estriol giai đoạn q trình thai nghén theo dõi phát triển thai nhi, nhƣng ngày làm với mục đích Hiện nay, định lƣợng estriol tuần 16-18 giúp chẩn đoán bất thƣờng bẩm sinh trisomy 21 18 2.2 Dịch ối Trong suốt thời kỳ nằm tử cung, thai nhi đƣợc bao bọc dịch ối Dịch ối tạo môi trƣờng phù hợp để thai nhi di chuyển, đồng thời bảo vệ thai nhi chống lại tác động học trì nhiệt độ ồn định Thể tích thành phần dịch ối đƣợc điều chỉnh giới hạn hẹp đảm bảo môi trƣờng tổi ƣu cho thai nhi 2.2.1 Thể tích tiết dịch ối Thể tích dịch ối tăng liên tục đến tuần thứ 34 trình thai nghén, giảm nhẹ tuần thứ 40 giảm mạnh đến tuần thứ 42 Thể tích khoảng 200-300 ml tuần 16, 1400ml tuần 26, 2000 ml tuần 34 giảm 1400 ml tuần 40 Dịch ối đƣợc trao đổi với tốc độ lớn 60 ml/giờ, đƣợc đổi hồn tồn lần/ngày Sự trao đổi theo chế chiều chiều Trao đổi chiều: không liên tục, phụ thuộc vào thể tích dịch ối đƣợc uống vào thể tích nƣớc tiểu thai nhi Con đƣờng cuối giai đoạn tăng dần đến tuần thứ 30, đỉnh điểm trao đổi 1000 ml/ngày Trao đổi chiều: hay gọi trao đổi qua màng gồm trao đổi qua bề mặt màng: + Rau thai: trao đổi mẹ-con, + Tĩnh mạch rốn: trao đổi thai nhi-dịch ối, + Da thai nhi: trao đổi thai nhi-dịch ối, + Màng ối: trao đổi mẹ-dịch ối Kiểu trao đổi chiều tăng dần suốt trình mang thai xấp xỉ 400 ml/ngày Ngồi cịn lƣợng nhỏ trao đổi qua hệ thống khí quản phổi thai nhi khoảng 50 - 80 ml/ngày, lƣợng dịch đem theo surfactant đƣợc tồng họp phổi dịch ối Định lƣợng chất giúp đánh giá trƣởng thành phổi thai nhi Số lƣợng, thể tích dịch ối quan trọng giúp ích chẩn đốn số bệnh liên quan đến mẹ Nhiều dịch ối hay đa ối thƣờng gặp thai phụ bị đái tháo đƣờng, bất đồng nhóm máu Rh, hẹp thực quản thai nhi, đa thai, thiếu phần não, tủy sống chia đôi Giảm dịch ối hay thiểu ối hay gặp bất thƣờng đƣờng tiết niệu thai nhi nhƣ khơng có thận bên bất thƣờng đƣờng niệu quản, niệu đạo 2.2.2 Thành phần dịch ối Giai đoạn sớm cùa thời kỳ thai nghén, thành phần dịch ối tƣơng tự dịch thẩm thấu từ huyết tƣơng mẹ Khi thai nhi phát triển, thành phần dịch ối thay đổi dần: Các chất điện giải trọng lƣợng phân tử nhỏ: đặc biệt nồng độ natri áp lực thẩm thấu giảm dần, nồng độ ure, creatinin, acid uric tăng Hoạt độ enzyme dịch ối khơng thay đổi trình mang thai Nồng độ phospholipid dịch ối phản ánh trƣởng thành phổi thai nhi Các hormon steroid protein: xuất dịch ối khơng phụ thuộc vào giới tính thai nhi Hội chứng gặp Tăng sản thƣợng thận bẩm sinh (CHA congenital adrenal hyperplasia) phát bàng cách định lƣợng 17hydroxyprogesteron estriol dịch ối Định lƣợng TSH thyroxin dịch ối phát số trƣờng hợp bệnh lý tuyến giáp Trong dịch ối có chứa nồng độ thấp prostaglandin El, E2 Flα, F2α tăng dần theo thời kỳ Nồng độ PGE2 PGF2α tăng cao suốt trình chuyển dạ, nhiên khơng thấy có tăng đột ngột nồng độ hormon lúc bắt đầu chuyển Thành phần tế bào: giai đoạn sớm thời kỳ thai nghén, không thấy thành phần tế bào đặc biệt có với số lƣợng Khoảng tuần thứ 16, số lƣợng tế bào tăng lên nhanh chóng Các tế bào có nguồn gốc từ thai nhi bong lớp tế bào bề mặt da, niêm mạc phế quản từ màng ối Giai đoạn sau cịn có thêm thành phần tế bào lơng, tóc thai nhi làm đục dịch ối Các tế bào có ích để chẩn đốn số bệnh lý di truyền bẩm sinh thai nhi Ở giai đoạn cuối dịch ối chứa số thành phần đặc biệt: + Surfactant: lót bề mặt phổi thai nhi trƣởng thành Chất làm dịch ối mờ đục quan sát qua ống typ + Chất gây: giai đoạn cuối, dịch ối cịn có thành phần chất nhầy lẫn tế bào bong từ da thai nhi + Phân su: thai nhi phát triển bình thƣờng khơng ỉa giai đoạn nằm tử cung Tuy nhiên, bị stress thai già tháng phân su ngồi dịch ối làm dịch ối khơng đồng có màu xanh mật 2.3 Biến đổi ngƣời mẹ Trong suốt thời kỳ mang thai ngƣời phụ nữ có nhiều biến đổi sinh lý hormon Hormon đƣợc sản suất với số lƣợng lớn làm thay đổi chuyển hóa, sinh lý hệ thống nội tiết Biến đổi đặc trƣng phụ nữ mang thai tăng nồng độ angiotensin, tăng chuyển hóa lipid chuyển hóa glucose, gan tăng tổng họp receptor gắn thyroid hormon steroid, fibrinogen protein khác Đo đó, giá trị tham chiếu bình thƣờng phụ nữ mang thai khác so với phụ nữ bình thƣờng 2.3.1 Thay đổi cơng thức máu Thể tích máu tăng q trình thai nghén trung bình 45% Thể tích huyết tƣơng tăng nhiều so với thành phần hữu hình nên nồng độ erythropoietin tăng nhƣng hemoglobin, số lƣợng hồng cầu hematocrit giảm Hemoglobin giảm trung bình 12,6 g/dL, phụ nữ bình thƣờng 13,3 g/dL Bạch cầu biến đổi số lƣợng tùy theo giai đoạn mang thai từ 4000-13000 BC/mL Trong chuyển sau đẻ, số lƣợng bạch cầu tăng mạnh Nồng độ yếu tố đông máu tăng mang thai Fibrinogen tăng xấp xỉ 65%, từ 275 đến 450 mg/dL; tốc độ máu lắng tăng Các yếu tố khác nhƣ yếu tố VII, VIII, IX, X tăng Prothrombin yếu tố XII không thay đổi, trái lại yếu tố XI, XIII lại giảm nhẹ Mặc dù số lƣợng tiểu cầu không thay đổi phần lớn phụ nữ mang thai thời gian PT APTT ngắn chút nhƣng phụ nữ mang thai có nguy bị tắc mạch huyết khối cao gấp lần so với bình thƣờng 2.3.2 Thay đổi sinh hóa Trong thời kỳ mang thai có thay đổi nhẹ điện giải đồ nhƣng tăng đến 40% triglyceride, cholesterol, phospholipid acid béo tự huyết Albumin huyết giảm trung bình 3,4 g/dL giai đoạn cuối, globulin tăng nhẹ Một vài protein vận chuyển huyết tăng mạnh nhƣ TBG (thyroxin binding globulin) vận chuyển hormon tuyến giáp, CBG (cortisol binding globulin) vận chuyển cortisol SHBG (sex hormon binding globulin) vận chuyển hormon sinh dục Hoạt độ cholinsesterase huyết giảm, trái lại ALP tăng gấp tăng sinh nguồn gốc từ rau thai Khi sinh nở, hoạt độ enzm CK tăng mạnh 2.3.3 Thay đổi chức thận Phụ nữ mang thai tăng tỷ lệ lọc cầu thận GFR (glomerular filtration rate) khoảng 170 mL/phút/l,73 m2 tuần thứ 20, làm tăng độ thải ure, creatinin acid uric Nồng độ chất giảm nhẹ hầu hết phụ nữ mang thai Sau đó, GFR giảm nhƣ phụ nữ bình thƣờng, làm ure, creatinin tăng nhẹ tuần cuối Trong thời kỳ này, tái hấp thu acid uric ống thận tăng đáng kể làm tăng nồng độ acid uric huyết so với phụ nữ không mang thai Đƣờng niệu tăng 1000 mg/ngày làm tăng GFR, làm tăng lƣợng dịch qua ống thận, tránh vƣợt ngƣỡng tái hấp thu glucose thận Protein qua thận tăng lên tới 300 mg/ngày 2.3.4 Thay đổi nội tiết Progesteron có tác dụng làm ngăn cản bong niêm mạc tử cung hay làm gián đoạn chu kỳ kinh nguyệt, giúp bảo vệ thai nhi khơng bị đẩy ngồi Ở giai đoạn đầu mang thai, progesteron đƣợc sản xuất hoàng thể buồng trứng mẹ bị kích thích HCG Giai đoạn sau, rau thai đảm nhận nhiệm vụ để trì trình thai nghén Trong suốt tình thai nghén, hormon PTH (parathyroid hormon) tuyến cận giáp tăng xấp xỉ 40%, nhƣng hầu nhƣ không thay đổi nồng độ Calci ion tự máu Calcitonin khơng tăng thai nghén nhƣng 1,25-dihydroxyvitamin D lại tăng mang thai làm tăng hấp thu calci ruột Điều cho phép vận chuyển lƣợng lớn calci đáp ứng nhu cầu phát triền thai nhi Sự tăng tiết estrogen trình mang thai làm prolactin đƣợc giải phóng tăng gấp 10 lần Ngƣợc lại, nồng độ cao estrogen lại ức chế tiết LH FSH xuống dƣới ngƣỡng phát Nồng độ hormon tuyến n khác khơng có thay đổi nhƣ TSH nhƣng thể lại giảm đáp ứng với GH Mặc dù tuyến giáp ngƣời mang thai hồn tồn bình thƣờng nhƣng chức có nhiều thay đổi Sự tăng TBG làm tăng nồng độ T3, T4 tổng số, nhƣng lại giảm nhẹ T4 tự giai đoạn thai kỳ làm TSH tăng nhẹ Thyroglobulin tăng đáng kể đặc biệt giai đoạn Một số thai phụ có biểu cƣờng giáp, gặp có biểu suy giáp Rối loạn tạm thời chức tuyến giáp hay gặp đƣợc phát Trục tuyến yên-tuyến giáp thai nhi hầu nhƣ không phụ thuộc vào trục tuyến yên-tuyến giáp mẹ Tuy nhiên, ngƣời mẹ mắc hội chứng Grave (cƣờng giáp tự miễn) kháng thể có thề xâm nhập vào thai nhi qua rau thai gây cƣờng giáp thai nhi Nếu ngƣời mẹ có tự kháng thể kháng TSH, thai nhi bị suy giáp tạm thời 2.4 Sự phát triển quan thai nhi Cơ quan thai nhi phát triển suốt thòi kỳ nằm bụng mẹ với tốc độ khác thời kỳ Phần trình bày phát triển phổi, gan, thận máu thai nhi 2.4.1 Phổi lớp lót niêm mạc bên hệ thống hô hấp surfactant Ở bề mặt niêm mạc hệ thống phế nang phổi đƣợc phủ lớp surfactant làm giảm sức căng bề mặt phế nang phế nang thay đổi thể tích lúc hít vào Surfactant có vai trị quan trọng giúp phế nang khơng bị giãn mức gây tổn thƣơng phế nang Các phế nang nhỏ có lực kéo dãn lớn nên có nguy bị tổn thƣơng phế nang lớn, nhƣng nhờ surfactant chống lại lực kéo dãn phế nang giúp phế nang nhỏ không bị tổn thƣơng Surfactant đƣợc tổng hợp từ tế bào đặc biệt phế nang gọi tế bào hạt phế nang typ II đƣợc dự trữ túi hạt tế bào Các hạt có kích thƣớc từ -5 pm chứa phospholipid, cholesterol, protein Chất đƣợc tổng hợp từ tuần thứ 20 nhƣng phải đến tuần thứ 36 sản xuất đủ nhu cầu Dịch theo đƣờng phế quản tiết vào dịch ối nhờ chuyển động hô hấp thai nhi Cấu trúc chúng đƣợc xếp lại quan sát kính hiển vi điện tử giống nhƣ ống myelin Ở trẻ sơ sinh lƣợng surfactant cm3 gấp 100 lần so với ngƣời lớn Surfactant gia tăng giúp phế nang chứa đầy dịch ối chống lại đƣợc sức căng bề mặt cho phép khơng khí tràn vào phổi lần hít vào đầu tiên, nhờ trẻ chuyển từ mơi trƣờng nƣớc sang mơi trƣờng khơng khí Surfactant hỗn hợp lipid protein, chi chứa carbonhydrat với lƣợng thấp 5% Thành phần lipid phospholipid lecithin Không giống nhƣ lecithin tổ chức khác, lecithin phổi có chứa acid béo bão hịa, thƣờng palmitoyl Ngồi cịn chứa phosphatidylglycerol PG, phosphatidylinositol PI phosphatidylethanolamin Sphingomyelin chứa lƣợng nhỏ (xấp xỉ 2%) Protein chiếm xấp xỉ 4% gồm loại đạc biệt SP-A, SP-B, SP-C SP-D Con đƣờng tế bào phổi typ II tổng hợp lecithin khác so với tế bào khác Thông thƣờng Phosphatidylserin đƣợc tồng hợp cytidin diphosphat diacylglycerol serin Sau đƣợc decarbocyl tạo thành phosphatidyl ethanolamin Cuối phosphatidyl ethanolamin nhận thêm nhóm methyl từ S- adenosylmethyonin để tạo thành phosphatidylcholin PC Nhƣng phổi, PC đƣợc hình thành trực tiếp từ cytidin diphosphocholin diacylglycerol nhờ enzym cholin phosphotransferase PI đƣợc sản xuất nhiều tuần thứ 35 Khi PI bắt đầu giảm PG bắt đầu tăng 2.4.2 Gan Yếu tố kích thích tạo máu đƣợc tổng hợp gan suốt giai đoạn thai kỳ, đƣợc vận chuyển vào tủy xƣơng giai đoạn Gan có nhiệm vụ sản xuất protein đặc biệt nhƣ albumin yếu tố đơng máu, chức chuyển hóa, khử độc tiết chất nhƣ bilirubin Một chất hay sử dụng lâm sàng gan sản xuất AFP Chức khử độc tiết bilirubin chƣa trƣởng thành, phải đến tận giai đoạn muộn thai kỳ, chí sau đẻ vài tháng hồn thiện Do chuyển hóa thuốc trẻ sơ sinh hạn chế nồng độ bilirubin huyết thƣờng cao ngƣời trƣởng thành 2.4.3 Thận Thận bắt đầu lọc sinh nƣớc tiểu từ cuối giai đoạn thai kỳ Nƣớc tiểu thời kỳ thành phần tƣơng tự nhƣ dịch ối, nephron chƣa có khả đặc nƣớc tiểu khả điều hịa pH cịn hạn chế Thận trƣởng thành hồn tồn sau sinh Mặc dù thận không cần thiết cho tồn thai nhi nhƣng lại cần thiết cho phát triển tƣơng ứng phổi dịch ối Do thai nhi khơng có thận trẻ sinh chết phổi chƣa trƣởng thành 2.4.4 Máu Máu đƣợc sinh từ giai đoạn đầu từ phơi, sau gan, cuối tủy xƣơng Phôi sản xuất loại hemoglobin Porland (δ2γ2), Gower (δ2ε2) Gower (α2ε2)- Những loại hemoglobin quan trọng lâm sàng chúng xuất giai đoạn đầu thai kỳ Khi gan lách giữ vai trò tổng hợp hồng cầu HbF (α2β2) bắt đầu đƣợc sản xuất Hemoglobin ngƣời lớn HbA đƣợc sản xuất với lƣợng nhỏ, nhƣng HbF trội suốt thai kỳ HbA đƣợc tổng hợp tăng lên tủy xƣơng bắt đầu tạo máu Khi sinh, HbF chiếm 75%, HbA chiếm 25% HbF giảm nhanh chóng năm sau đời Ở ngƣời trƣởng thành, HbF chiếm 1% Sự khác hemoglobin thai nhi ngƣời trƣởng thành vơ quan trọng HbF có lực cao với oxy HbA, thời kỳ thai nghén, oxy đƣợc vận chuyền HbA từ mẹ đến rau thai dễ dàng giải phóng nhƣờng oxy để gắn vào HbF Thêm vào đó, HbF không gắn với 2,3 diphosphoglycerat nên không thề phân ly oxy dễ dàng nhƣờng ngƣợc trở lại cho HbA CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI THAI NGHÉN ĐỊNH KỲ Mỗi phụ nữ muốn có thai kỳ khỏe mạnh nên khám bác sỹ trƣớc thụ thai Tuy nhiên, đa phần phụ nữ không quan tâm đến vấn đề Việc khám bác sỹ trƣớc thụ thai giúp đánh giá sức khỏe tổng thể tiền sử gia đình, thân, khả sinh sản xét nghiệm cần thiết: cơng thức máu, nhóm máu ABO, Rh, kháng thể hồng cầu, phân tích nƣớc tiểu, rubella, xét nghiệm huyết thồng thƣờng, xét nghiệm đông máu, HIV, HBV Tùy thuộc vào nguy gia đình làm thêm xét nghiệm di truyền nhƣ bệnh Tay-Sachs, thalassemia, hồng cầu hình liềm, cần đảm bảo chế độ ăn uống thích hợp để chuẩn bị thụ thai, ví dụ bồ sung acid folic giúp làm giảm nguy dị tật ống thần kinh 3.1 Chẩn đoán thai nghén Phần lớn phụ nữ gặp bác sỹ thấy chậm kinh nghi ngờ có thai Có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đốn theo dõi trình thai nghén bình thƣờng bệnh lý Test nhanh nƣớc tiểu que thử thai dƣơng tính (tƣơng đƣơng với lƣợng HCG 25 IU/L) gặp nửa phụ nữ bắt đầu chậm kinh-tức khoảng tuần sau thụ thai Ngồi ra, ngƣời ta cịn định lƣợng HCG máu nƣớc tiếu số trƣờng họp giúp chẩn đoán sớm thai nghén đánh giá tình trạng bệnh lý Nồng độ HCG đạt khoảng UI/L ngày thứ đến ngày 11 sau thụ thai định lƣợng phát Nếu HCG tăng sớm đa thai bệnh lý nguyên bào nuôi, chừa trứng khối u sinh HCG khác 3.2 Xét nghiệm định kỳ theo dõi thai nghén Để đánh giá tình trạng thai nghén xác có can thiệp kịp thời, thai phụ cần theo dõi định kỳ tháng/lần Thông thƣờng nên thám khám tổng thể, siêu âm thai, so sánh phát triển thai nhi với tuổi thai tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, đo tần số nhịp tim tử cung co ngẫu nhiên thai nhi di chuyển làm xét nghiệm cần thiết Theo dõi dị tật ống thần kinh hội chứng Down nên thực tất phụ nữ mang thai tuần 16-18 thai kỳ Riêng hội chứng Down phát sớm tuần thứ 10 Nghiệm pháp dung nạp glucose nên làm tuần thứ 24 đến 28 Một số bác sĩ dự đoán nguy chuyển tuần 24 đến 30 Mặc dù định lƣợng PL estriol giúp ích theo dõi phát triển bình thƣờng thai nhi nhƣng khơng dùng với mục đích 3.3 Các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén bệnh lý Bệnh lý thai nghén bao gồm bệnh lý mẹ, bệnh lý bệnh lý rau thai 3.3.1 Bệnh lý mẹ Bệnh lý mẹ bao gồm chửa tử cung, nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, hội chứng HELLP (tan huyết, tăng men gan, giam tiểu cầu bệnh cảnh tiền sản giật), bệnh gan, bệnh Grave, tan huyết thai nhi Bác sỹ lâm sàng phải phân biệt đƣợc thai nghén bệnh lý biến đổi sinh lý thời kỳ thai nghén nhờ xét nghiệm Lƣu ý bilirubin toàn phần, 5’nucleotidase, GGT, AST, ALT khơng tăng thời kỳ thai nghén Chửa ngồi tử cung Có thể phát nhờ siêu âm định lƣợng HCG Do thai làm tổ khơng vị trí nên phát triển bánh rau kém, nồng độ HCG không tăng nhanh nhƣ thai nghén thông thƣờng Khi phát có trứng buồng tử cung siêu âm, bình thƣờng nồng độ HCG đạt khoảng 6500 UI/L, nhƣng giai đoạn chửa tử cung đạt 1500 UI/L Tuy nhiên xét nghiệm có độ nhạy đạt 42% có độ đặc hiệu 81% Ngoài ra, nên kết hợp với định lƣợng progesterone cho chẩn đốn xác Nếu progesterone thấp dƣới 6ng/ml tuần thứ tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối có nguy chửa tử cung, cần lƣu ý nồng độ progesterone huyết phụ nữ mang thai bình thƣờng thời kỳ trung bình 10 ng/ml, túi phơi không quan sát đƣợc siêu âm Một nghiên cứu lớn thấy HCG < 3000 IU/L progesteron < 12,6 ng/ml thi 97% thai nghén bất thƣờng; nhƣng cần HCG > 3000 IU/L progesterone > 12,6 ng/ml thai nghén bình thƣờng Bệnh lý gan Có nhiều rối loạn liên quan đến gan đặc trƣng thời kỳ thai nghén nhƣ nhiễm độc thai nghén, bán tác mật thai nghén, gan nhiễm mỡ, tiền sản giật sản giật, hội chứng HELLP Những triệu chứng xét nghiệm bệnh lý dễ bị bỏ qua máu thai phụ bị pha loãng tăng sinh lý số enzym nhƣ ALP Tuy nhiên cần lƣu ý AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần không thay đổi Nhiễm độc thai nghén Xảy thời kỳ đầu, đặc trƣng triệu chứng nôn nhiều, nặng gây nƣớc, rối loạn điện giải, suy dinh dƣỡng Xét nghiệm men gan giảm lần so với giới hạn tham chiếu, nhƣng cao 50% bệnh nhân, tăng nhẹ bilirubin Bán tắc mật thai nghén Xảy giai đoạn vói biểu lành tính ngứa ngồi da khoảng 20 - 60% vàng da, phân nhạt màu, nƣớc tiểu sẫm, hay gặp phụ nữ uống thuốc tránh thai, tăng nguy đẻ non, thai chết lƣu Xét nghiệm men gan tăng nhẹ, bilirubin tăng mg/dl, ALP tăng gấp đến lần Xét nghiệm acid mật huyết không cần thiết lâm sàng số bác sỹ lâm sàng hay định xét nghiệm Gan nhiễm mỡ Xảy 1/7000 thai phụ, nguyên nhân ảnh hƣởng thai nhi làm rối loạn q trình oxy hóa acid béo ty thể, thiếu hụt enzym 3-hyroxyacyl-Co A dehydrogenase cho acid béo mạch dài Triệu chứng lâm sàng buồn nôn, nôn, đau bụng xảy tuần thứ 37 Xét nghiệm ALT, AST tăng nhƣng dƣới lần giới hạn tham chiếu trên, AST tăng nhiều ALT Bilirubin tăng mg/dl Tiền sản giật sản giật Đặc trƣng tăng huyết áp, protein niệu, phù Xảy nửa sau thai kỳ cuối giai đoạn đầu giai đoạn Triệu chứng gan thiếu máu gây tổn thƣơng cục bộ, AST, ALT tăng gấp đến 10 lần kèm vàng da Hội chứng HELLP Xảy khoảng 0,1%, đặc trƣng tình trạng giảm tiểu cầu hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC), xảy tuần thứ 37 - 36 sau đẻ Thai phụ cảm thấy mệt mỏi, đau nửa ngƣời đau 1/4 ngƣời bên phải, đau đầu, buồn nôn, nôn Xét nghiệm tăng AST, ALT từ đến 10 lần; LDH tăng cao Bệnh lý gan liên quan đến thai nghén có nhiều, nhiên cần phải phân biệt với bệnh lý gan có sẵn từ trƣớc mang thai ví dụ viêm gan virus, rƣợu nhờ xét nghiệm trƣớc mang thai lúc mang thai (HBsAg, antiHBs ) Bệnh Grave Nếu mẹ bị bệnh Grave tự kháng thể xâm nhập vào qua rau thai kích thích tuyến giáp gây cƣờng giáp Định lƣợng TBII-thyrptropin-binding inhibitory immunoglobulin đánh giá đƣợc nguy cƣờng giáp 3.3.2 Bệnh lý Các bệnh lý nhƣ dị tật ống thần kinh, hội chứng Down, phát nhờ xét nghiệm máu mẹ Khi thăm khám thai định kỳ, việc theo dõi phát triển thai nhi cần kết hợp với xét nghiệm để chẩn đoán trƣớc sinh bệnh lý thai nhi xử lý kịp thời Dị tật ống thần kinh, hội chứng Down, trisomy 18 Ba dị tật đƣợc sàng lọc trƣớc sinh nhờ xét nghiệm huyết mẹ kết hợp Đó xét nghiệm định lƣợng AFP, uE3 (unconjugated estriol), HCG huyết mẹ giai đoạn thai kỳ (triple test), phân tích kết họp với tuổi mẹ Một số nơi sử dụng thêm xét nghiệm định lƣợng Die (dimeric inhibin A) Kết xét nghiệm đƣợc quy đổi thành đơn vị nguy MoM tƣơng ứng với tuổi thai Ngƣời ta sử dụng đơn vị MoM (multiple of the Median) để đánh giá mức độ nguy so với giá trị trung bình xét nghiệm có kêt trung vị ngƣời mang thai theo tuần theo ngày MoM đƣợc điều chỉnh theo trọng lƣợng thai phụ, chủng tộc Trọng lƣợng thai tƣơng quan trực tiếp với thể tích tuần hồn ngƣời mẹ nên MoM cần đƣợc điều chỉnh theo trọng lƣợng ngƣời mẹ xác Chủng tộc khác có kết xét nghiệm khác Ví dụ: nồng độ AFP phụ nữ da đen cao 10% so với phụ nữ da trắng da vàng, nên MoM cần giảm 10% trƣớc đem phân tích Đối với phụ nữ đái tháo đƣờng typ I, nồng độ AFP lại thấp bình thƣờng 20-40%, cần nhân thêm hệ số thích hợp (x0,7) Cuối cùng, thai nhi đƣợc tính nguy MoM cần điều chỉnh theo tuồi thai phụ bàng cách sử dụng thuật toán biến đổi phân bố Gauss gối Sau đó, kết điều chỉnh theo tuồi đƣợc nhân với tỷ lệ khả để đƣợc kết cuối chẩn đoán nguy hội chứng Từ đó, bác sỹ lâm sàng có để định phù hợp Bất thƣờng dị tật ống thần kinh xảy giai đoạn sớm thai kỳ Nguyên nhân chủ yếu thiếu acid folic làm khiếm khuyết trình cuộn lại ngoại bì hình thành ống thần kinh dẫn đến phát triển hình thành não tủy sống khơng hồn chỉnh Quá trình ngày thứ 19 sau thụ thai kéo dài đến hết tuần thứ 4, tức khoảng 10 ngày Hầu hết trƣờng hợp dị tật ống thần kinh thiếu phần não 95% màng não mở thơng ngồi, khơng có da bao phủ, tiếp xúc trực tiếp với dịch ối Do protein huyết thai nhi giải phóng dịch ối, từ làm táng nồng độ chúng tuần hồn máu mẹ, có AFP Ngƣời ta định lƣợng AFP huyết mẹ phát đƣợc 90% trƣờng hợp dị tật ống thần kinh Xét nghiệm nên thực tuần 16 đến hết tuần 18 thời gian hoàn thiện ống thần kinh, sớm vào tuần 15, nhƣng làm sớm khơng-chính xác Hội chứng Down hội chứng truyền đột biến nhiễm sắc thể trisomy 21 chuyển đoạn NST 22 gắn vào NST 21 dẫn đến bệnh lý nghiêm trọng hệ thống thần kinh, bệnh lý tim bẩm sinh Tỷ lệ phát dƣơng tính giả phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số test sử dụng sàng lọc, lựa chọn khoảng giá trị nguy cơ, cách tính tuổi thai tuổi thai Thông thƣờng ngƣời ta hay sử dụng phổ biến triple test với khoảng nguy tƣơng đƣơng với nguy đẻ mắc hội chứng Down phụ nữ 35 tuổi (1:270 1:350 giai đoạn thai kỳ) Khoảng nguy sử dụng cách tính tuổi thai ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, triple test có tỷ lệ dƣơng tính thấp 6,6% tỷ lệ phát 70% Nếu tính tuổi thai siêu âm thi tỷ lệ phát tăng lên 74% tỷ lệ dƣơng tính giảm 6,5% Một số nơi sử dụng khoảng nguy tỷ lệ dƣơng tính 5% (4,6% với cách tính dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) Trisomy 18 gặp hội chứng Down, việc sàng lọc dị tật khó hội chứng Down, khoảng giá trị dƣơng tính thấp so với hội chứng Down Khoảng nguy tối thiêu 1:100 giai đoạn thai kỳ Khoảng 60% phụ nữ mang thai trisomy 18 đƣợc phát hiện; 0,5% thai phụ có dƣơng tính sàng lọc Những phụ nữ dƣơng tính với test sàng lọc đƣợc cân nhắc làm xét nghiệm NST gen phù hợp để chẩn đoán xác định Đẻ làm đƣợc xét nghiệm cần có thủ thuật can thiệp ảnh hƣởng đến sức khỏe bà mẹ thai nhi Đó chọc ối, lấy tế bào thai nhi xác định karyotyp Khoảng 1/50 thai phụ có sàng lọc dƣơng tính xác định karyotyp mắc hội chứng Down Xét nghiệm đánh giá trưởng thành phổi thai nhi (FLM) Xét nghiệm có ý nghĩa trƣờng hợp cần định cho thai nhi đời sớm lý mà thai phụ khơng thể tiếp tục mang thai để cứu sống mẹ Trƣờng hợp hay gặp ca mổ đẻ lần mà không chắn tuổi thai nhi Những định khác nhƣ dọa đẻ non, tiền sản giật, mẹ bị bệnh lý tim mạch, gan, thận, phải đình thai nghén Ngƣời ta định lƣợng chất surfactant thành phần cấu tạo dịch ối để đánh giá trƣởng thành phổi Có phƣơng pháp gồm: tỷ lệ lecithin/sphingomyelin (L/S); DSPC; phosphatidyl glycerol, trì bọt, huỳnh quang phân cực, đếm thề surfactant Trong phƣơng pháp huỳnh quang phân cực ngày chiếm ƣu Xét nghiệm theo dõi tình trạng tan huyết thai nhi Thông thƣờng nồng độ bilirubin dịch ối thấp (0,17-0,51 µmol/1) Khi tan huyết thai nhi bất đồng nhóm máu mẹ-con (Rh, ABO, ), bệnh lý hồng cầu thai nhi, nồng độ bilirubin tăng lên Ngƣời ta định lƣợng bilirubin dịch ối giúp đánh giá tình trạng tan huyết thai nhi Tuy nhiên, xét nghiệm dễ bị dƣơng tính giả chọc ối lẫn máu mẹ thai nhi Phân biệt cách ly tâm thấy dịch ối có hồng cầu lắng xuống dƣới 3.3.3 Xét nghiệm tiên lượng đẻ - fibronectin (fFN) Fibronectin chất glycoprotein có vai trị kết dính với collagen liên kết tế bào tổ chức Chúng đƣợc tìm thấy hầu hết mơ, bề mặt tế bào, huyết dịch ối Thai nhi có fibronectin đặc trƣng, định lƣợng phƣơng pháp miễn dịch với kháng thể đơn dòng FDC-6 Khi chuyển dạ, kiến kết thai thành tử cung bị phá vỡ, nồng độ fibronectin thai nhi cổ tử cung âm đạo tăng lên Nếu thai phụ giai đoạn có nồng độ fibronectin cao 50ng/ml (50 pg/l) có nguy đẻ non cao Những trƣờng hợp đƣợc điều trị để tăng liên kết thai tử cung, kéo dài thời gian mang thai CÂU HỎI ƠN TẬP: Trình bày giai đoạn mang thai biến đổi chung tƣơng ứng thời kỳ? Trình bày biến đổi sinh lý mẹ thời kỳ mang thai? Trình bày biến đổi sinh lý thời kỳ mang thai? Trình bày xét nghiệm chẩn đốn xác định có thai theo dõi thai định kỳ? Trình bày xét nghiệm chẩn đốn bệnh lý thai nghén?