Đang tải... (xem toàn văn)
CÁC BƯỚC CĂN BẢN ĐỌC ĐIỆN TIM CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ Thông thường, đọc điện tim nên thực hiện theo các bước sau: 1 Nhận xét chung 2 Nhịp tim 3 Tần số 4 Trục, tư thế và góc điện tim 5 Sóng P 6 Khoảng PR 7 Phức bộ QRS 8 Đoạn ST 9 Sóng T 10 Khoảng QT 11 Sóng U 12 Kết luận 13 Dựa trên nhận xét để rút ra những hội chứng rồi xác định bệnh lý . NHỊP TIM (RHYTHM) Nhịp bình thường gọi là nhịp Xoang, được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút xoang nhĩ. Nhịp xoang đặc trưng bởi: Sóng P đồng dạng trên cùng một chuyển đạo. Sóng P (+) ở DII, aVF; P () ở aVR Mỗi sóng P đi kèm với một QRS PRPQ hằng định và trong giới hạn 0,12 0,20s PP dài nhất – PP ngắn nhất < 0,16s Nhận xét nhịp cần đánh giá Nhịp cơ bản có phải nhịp xoang không Nhịp có đều hay không TẦN SỐ (RATE) Tần số của tim được xác định dễ dàng bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim. Bình thường nhịp xoang có tần số từ 60100 lầnphút. Cách tính tần số tim Với tốc độ đo thông thường là 25ms thì 1giây = 5 x 0,20s 5 ô lớn 1 phút = 60giây x 5 ôgiây 300 ô lớn Như vậy 300 ô lớn (1 phút) có N phức bộ QRS, nghĩa là nhịp tim có tần số N lầnphút Công thức tính Tần số tim Để đơn giản, Tần số của tim được xác định bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim, sau đó lấy 300 chia cho số ô lớn này Tần số Tim = 300 Số ô lớn Muốn tính chính xác hơn thì đo một khoảng RR tính ra giây, rồi lấy 60 chia cho nó: Tần số Tim = 60RRgiây Khi nhịp tim không đều, RR là trung bình cộng của một số khoảng RR độ dài khác nhau. Nên chọn một sóng R có đỉnh rơi đúng vào đường kẻ đậm để tính. Trường hợp có bloc nhĩthất, các sóng P và R tách rời nhau ra, thì phải tính tần số nhĩ (P) riêng và tần số thất (R) riêng. Hoặc nếu có rung nhĩ, cuồng nhĩ thì nên tính tần số các sóng f hay F. Tần số < 60 chu kỳphút gọi là nhịp Chậm Tần số >100 chu kỳphút gọi là nhịp Nhanh
CÁC BƯỚC CĂN BẢN ĐỌC ĐIỆN TIM CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ Thông thường, đọc điện tim nên thực theo bước sau: Nhận xét chung Nhịp tim Tần số Trục, tư góc điện tim Sóng P Khoảng PR Phức QRS Đoạn ST Sóng T 10 Khoảng QT 11 Sóng U 12 Kết luận 13 Dựa nhận xét để rút hội chứng xác định bệnh lý NHỊP TIM (RHYTHM) Nhịp bình thường gọi nhịp Xoang, tạo xung động điện hình thành nút xoang nhĩ Nhịp xoang đặc trưng bởi: Sóng P đồng dạng chuyển đạo Sóng P (+) DII, aVF; P (-) aVR Mỗi sóng P kèm với QRS PR/PQ định giới hạn 0,12- 0,20s PP dài – PP ngắn < 0,16s Nhận xét nhịp cần đánh giá Nhịp có phải nhịp xoang khơng Nhịp có hay khơng TẦN SỐ (RATE) Tần số tim xác định dễ dàng cách đếm số ô vuông lớn chu chuyển tim Bình thường nhịp xoang có tần số từ 60-100 lần/phút Cách tính tần số tim Với tốc độ đo thơng thường 25m/s 1giây = x 0,20s # ô lớn phút = 60giây x ô/giây # 300 ô lớn Như 300 ô lớn (1 phút) có N phức QRS, nghĩa nhịp tim có tần số N lần/phút Cơng thức tính Tần số tim Để đơn giản, Tần số tim xác định cách đếm số ô vuông lớn chu chuyển tim, sau lấy 300 chia cho số ô lớn Tần số Tim = 300 / Số lớn Muốn tính xác đo khoảng RR tính giây, lấy 60 chia cho nó: Tần số Tim = 60/RRgiây Khi nhịp tim khơng đều, RR trung bình cộng số khoảng RR độ dài khác Nên chọn sóng R có đỉnh rơi vào đường kẻ đậm để tính Trường hợp có bloc nhĩ-thất, sóng P R tách rời ra, phải tính tần số nhĩ (P) riêng tần số thất (R) riêng Hoặc có rung nhĩ, cuồng nhĩ nên tính tần số sóng f hay F Tần số < 60 chu kỳ/phút gọi nhịp Chậm Tần số >100 chu kỳ/phút gọi nhịp Nhanh TRỤC ĐIỆN TIM VÀ GÓC ALPHA Trục điện tim Trục điện tim hướng trung bình điện hoạt động qua tâm thất q trình kích hoạt thất (khử cực) Trục điện tim xác định QRS, dựa vào biên độ đại số vectơ đo chuyển đạo ngoại biên Để dễ tính, người ta thường đo biên độ DI aVF (2 chuyển đạo vng góc nhau) mà xác định trục góc α trục điện tim Tính biên độ QRS Q= - mm R= 23,5 mm S= - mm Cộng = 18,5 mm Hình 4.2 Ví dụ tính biên độ QRS Trục DI aVF chia thành vùng gọi tên sau: Bảng 4.1 Cách xác định tên gọi trục điện tim Tổng biên độ đại số Trục DI aVF + + Trung gian + - Lệch Trái - + Lệch Phải - - Vô định Sau hình ảnh mơ tả phân vùng trục điện tim Hình 4.3 Các trục chuyển đạo ngoại biên phân vùng trục điện tim Góc Alpha Tính xác (phương pháp vector): Khi có biên độ đại số DI aVF, dùng hình vẽ quy chiếu để xác định trục điện tim góc α Hình 4.4 Xác định trục điện tim dựa vào DI, aVF Cũng dùng cơng thức sau nhập vào trình ứng dụng (ví dụ MS Excel) để tính góc α: Tính ước lệ: Trên thực tế đọc điện tâm đồ, cần tính ước lệ góc α Để ước lệ tương đối xác, áp dụng điều sau đây, theo thứ tự ưu tiên: Chọn chuyển đạo biên độ đại số gần 0, trục điện tim vng góc với chuyển đạo Ví dụ: Chuyển đạo aVL (-30º) ≈ trục điện tim gần trùng với chuyển đạo DII (60º) Tương tự vậy, biên độ đại số chuyển đạo lớn trục điện tim gần chuyển đạo Chọn hai chuyển đạo đối xứng với trục điện tim giả định, biên độ đại số chuyển đạo lớn trục điện tim nghiêng chuyển đạo (gần chuyển đạo hơn) Ví dụ: Giả sử trục điện tim giả định gần trùng với trục DII chọn chuyển đạo DI chuyển đạo DIII để so sánh Nếu chuyển đạo DIII có biên độ đại số lớn trục điện tim lệch DIII nghĩa góc α > 45º Dễ dàng nhận thấy đối xứng qua DI aVL aVR; đối xứng qua DII DI DIII; đối xứng qua DIII DI DII; đối xứng qua aVF DII DIII đối xứng qua aVL aVF aVR SĨNG P Khái niệm Là sóng ECG hoạt động lan truyền xung động điện ngang qua nhĩ (khử cực tái cực nhĩ) Sóng P dùng để xác định xem nhịp tim có xuất phát từ nút xoang (nhịp xoang) hay khơng Hình 4.5 Sóng P thể lan truyền xung động điện ngang qua nhĩ Bình thường Sóng P có hình vịm (smooth), khơng nhọn khơng có khấc (notch) P (+) DI, DII, V4-V6 aVF P (-) aVR P thay đổi DIII, aVL chuyển đạo trước tim khác Trục sóng P từ đến +75º Thời gian 0,06-0,12s (< ô nhỏ) Biên độ 0,05-0,25 mV (< 2,5 nhỏ) Đánh giá Có sóng P khơng? Sóng P có xuất thường xun hay khơng? Hình dạng sóng P có giống chuyển đạo khơng? Mỗi sóng P có kèm phức QRS hay không? Biên độ thời gian sóng P có giới hạn bình thường hay khơng? KHOẢNG PR/PQ: Khái niệm Được tính từ thời điểm khởi đầu sóng P đến điểm bắt đầu phức QRS Đây thời gian cần thiết để xung động truyền từ nhĩ qua nút nhĩ thất đến sợi tế bào tâm thất (mạng lưới Purkinje) Phần lớn thời gian khoảng PR phản ánh tượng dẫn truyền chậm qua nút nhĩ thất Bình thường Thời gian từ 0,12 - 0,20s (ở tốc độ 25mm/giây 3-5 ô nhỏ) không đổi; Thời gian dẫn truyền bị ảnh hưởng hệ giao cảm phó giao cảm, khoảng PR thay đổi theo nhịp tim: nhịp tim nhanh - khoảng PR ngắn nhịp tim chậm; Khoảng PR dài bệnh nhân lớn tuổi Đánh giá PQ kéo dài: Bloc nhĩ thất (do suy động mạch vành, thấp tim…) Một vài trường hợp khác gặp hạ kali máu, viêm tim, cường giáp… PQ ngắn lại: Nhịp nối Hội chứng Wolff-Parkinson-White Hội chứng Lown-Ganong-Levine Có thể bệnh nhân tăng huyết áp Bệnh Fabry (lbệnh chuyển hóa rối loạn di truyền, gây thiếu hụt enzyme α-galactosidase A alpha GAL-locus gen nhiễm sắc thể X) U tủy thượng thận Phân biệt: Đoạn PR/PQ Đoạn PR/RQ đại diện cho giai đoạn q trình tái cực tâm nhĩ, tính từ thời điểm kết thúc sóng P đến điểm bắt đầu phức QRS Nó hữu ích việc xác định bệnh lý nút nhĩ thất phương tiện để chẩn đoán nhồi máu nhĩ Trong viêm màng ngồi tim, vị trí PR hạ thấp phổ biến DII (55,9%) Trong viêm màng tim, PR chênh xuống chuyển đạo có độ nhạy cao (88,2%), độ đặc hiệu thấp (78,3%) Tuy nhiên tượng thấy nhồi máu tim có ST chênh lên nên dùng để chẩn đoán phân biệt PHỨC BỘ QRS: Khái niệm Phức QRS thành phần quan trọng điện tâm đồ Nó biểu lan truyền xung động ngang qua thất (khử cực co thất) Dù hình dạng QRS chuyển đạo có khác thời gian Quy ước: Sóng âm khởi đầu sóng Q; Sóng dương sóng R Sóng âm sau sóng R sóng S … Các sóng sau gọi R‟, S‟… Nếu sóng có biên độ nhỏ ký hiệu chữ thường Hình 4.6 Một số hình ảnh QRS tên gọi Bình thường Thời gian Bình thường từ 0,05 - 0,10s QRS > 0,12s biểu bất thường Biên độ Tính từ đỉnh sóng dương cao đến sóng âm Điện QRS thấp bất thường tổng biên độ nhỏ 5mm chuyển đạo chi nhỏ 10 mm chuyển đạo trước tim (hay nhỏ 5mm V1V6, nhỏ 7mm V2-V5 nhỏ 9mm V3-V4) Sóng Q Thời gian sóng Q bình thường < 0,03s Có sóng q V5-V6, sóng q V5-V6 xem bất thường Có thể gặp sóng Q aVR DIII Sóng R Bình thường tăng dần biên độ từ V1 → V4 hay V5 Việc diễn tiến sóng R bất thường R cao V5, V6 gặp lớn thất trái; sóng R giảm dần biên độ từ V1 → V5 bệnh lý NMCT Biến thiên chuyển đạo trước tim R tăng dần biên độ từ V1 → V3 hay V4 sau hạ thấp dần S tăng dần biên độ từ V1 → V2 hay V3 sau giảm dần biên độ V3, V4 cịn gọi vùng chuyển tiếp Hình 4.7 Sự biến thiên bình thường QRS ĐOẠN ST Khái niệm Đây khoảng thời gian tâm thất giai đoạn khử cực, tính từ cuối QRS (điểm J) đến đầu sóng T Điểm quan trọng đoạn ST thay đổi vị trí so với đường đẳng điện (ST level) hình dạng đoạn ST (ST shape) Bình thường Bình thường đoạn ST thường nằm ngang với đoạn TP (đường đẳng điện) hay chênh Đơi đoạn ST nâng lên cao 1mm chuyển đạo chi 2mm chuyển đạo trước ngực, không nằm đường đẳng điện 0,5 mm SÓNG T Khái niệm T sóng biểu thời gian hồi phục (tái cực) tâm thất Thời gian từ đầu QRS đến đỉnh sóng T gọi thời gian trơ tuyệt đối Nửa cuối sóng T gọi thời gian trơ tương đối Đánh giá Cần ý đến đặc điểm sóng T: Direction - Shape - Height Chiều hướng (Direction) Luôn Dương DI, DII, V3, V4, V5, V6 Âm aVR Thay đổi DIII, aVL, aVF, V1 V2 Sóng T dương aVL aVF QRS cao 5mm Đảo ngược sóng T (sóng T âm) dấu hiệu thiểu vành, hội chứng Wellens, phì đại thất trái, rối loạn thần kinh trung ương Hình dạng (Shape) Hình trịn khơng đối xứng Sóng T có khấc (notch) thường gặp trẻ bình thường, đơi gặp viêm màng ngồi tim Sóng T nhọn đối xứng (dương âm) nghi ngờ NMCT Độ cao (Height) Bình thường khơng 5mm chuyển đạo chuẩn không 10mm chuyển đạo trước tim So với biên độ phức QRS trước biên độ sóng T khơng 1/3 Sóng T cao gợi ý bệnh lý động mạch vành, tăng Kali, tai biến mạch não Thời gian sóng T: khơng có vai trị quan trọng KHOẢNG QT Khái niệm Khoảng QT tính từ đầu phức QRS đến cuối sóng T, thời gian hoạt hóa hồi phục tâm thất QT giảm nhịp tim gia tăng, khoảng QT phải điều chỉnh theo nhịp tim gọi QT hiệu chỉnh (corrected QT) ký hiệu QTc Cách đo QT Khoảng QT đo DII V5-6 Nếu có sóng U > 1mm liền sóng T đo chung vào QT Nếu sóng U < 1mm tách biệt với sóng T khơng gộp chung vào QT Phương pháp đánh chặn độ dốc tối đa sử dụng để xác định kết thúc sóng T Hình 4.8 Xác định điểm kết thúc sóng T phương pháp chặn độ dốc tối đa Hiệu chỉnh Công thức Bazett: Công thức Fridericia: Công thức Hodge, Macfarlane Viitch Lawrie hiệu chỉnh sau: QTc = QT + 1,75 (tần số Thất – 60) Giá trị bình thường: 300 đến 450ms Cơng thức Bazett phổ biến sử dụng đơn giản Nó xác nhịp tim khoảng 60-100 lần/ph Ngồi khoảng này, cơng thức Fredericia Framingham xác nên sử dụng thay Một nguyên tắc hữu ích QT bình thường có thời gian nửa thời gian khoảng RR trước Hình 4.9 Giới hạn khoảng QT bình thường theo nhịp tim dựa vào công thức Bazett công thức Fridericia Đường màu xanh từ QT bình thường trừ 0,02s cho tăng 10 nhịp tim/ph Đánh giá Khoảng QT tỷ lệ nghịch với nhịp tim QT kéo dài đồng nghĩa có bất thường QTc Bazett > 0,54s có nguy biến cố tim mạch tăng 1,7 lần QTc hiệu chỉnh khoảng 0,64s có nguy biến cố tim mạch tăng 2,8 lần QT kéo dài: QT kéo dài dấu hiệu tiềm tàng loạn nhịp nhanh thất xoắn đỉnh yếu tố nguy đột tử Có ngun nhân Bất thường điện giải: Hạ kali máu giảm calci máu Thuốc: liên quan đến xoắn đỉnh Các thuốc gây QT kéo dài Nhóm thuốc chống loạn nhịp Ia: quinidine, procainamide, disopyramide Nhóm thuốc chống loạn nhịp Ic: propafenone) Thuốc chống loạn nhịp nhóm III: amiodarone, bretylium, dofetilide, n-acetylprocainamide, sematilide, sotalol Nhóm thuốc tâm thần: thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống trầm cảm tetracyclic, phenothiazin, haloperidol Thuốc kháng histamin: astemizol, terfenadin Kháng sinh: erythromycin, trimethoprimsulfamethoxazole Thuốc kháng nấm: ketoco-nazole, itraconazole Nhóm đối kháng Serotonin: ketanserin, zimeldine Hóa trị liệu: pentamidine, anthracyclines Thuốc khác: bepridil, cisapride, prednisone, prenylamine, probucol, chloral hydrate… Chất độc: thuốc trừ sâu lân hữu cơ, anthopleurinnA, chế độ ăn protein lỏng, số loại thảo mộc Bẩm sinh hội chứng QT dài: hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hiếm, xác định giúp điều trị sớm Cần lưu ý bệnh nhân trẻ, người có biểu ngất tiền ngất Các nguyên nhân khác: Bloc nhĩ thất độ (đơi độ 2), nhịp thất, phì đại thất trái, nhồi máu tim tiến triển, thiếu máu tim, tai biến mạch máu não (xuất huyết nhện), hạ thân nhiệt nặng QT ngắn: Tăng calci máu Dùng digoxin Cường giáp Tăng trương lực giao cảm Hội chứng QT ngắn bẩm sinh có liên quan với tăng nguy rung nhĩ rung thất kịch phát đột tử tim SÓNG U Khái niệm Nguồn gốc sóng U cịn chưa chắn Có thể tượng tái cực cấu trúc nội mạc nhú hay bó His mạng lưới Purkinje Đánh giá Bình thường khơng gặp ĐTĐ, có sóng nhỏ sau sóng T thường quan sát tốt V2 V3 Sóng U thường hướng với sóng T, có biên độ bình thường tối đa 1-2 mm nhỏ ¼ sóng T Kích thước sóng U tỷ lệ nghịch với nhịp tim (sóng U lớn nhịp tim chậm lại) Hình 4.10 Hình dạng sóng U bình thường không đối xứng, với nhánh lên dốc nhánh xuống (ngược lại với sóng T bình thường) Sóng U cao thường gặp hạ Kali máu Sóng U diện hạ calci magne máu, cường giáp, hạ thân nhiệt, tăng áp lực nội sọ, tim phì đại hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, sa van hai Các loại thuốc gây hình ảnh sóng U bật: digoxin, epinephrine, phenothiazin (thioridazine), thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (quinidine, procainamide) nhóm III (sotalol, amiodarone) Sóng U đảo ngược nhồi máu tim, đau thắt ngực thiếu máu cục gắng sức, co thắt động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal), sau ngoại tâm thu bệnh nhân bệnh mạch vành nguyên nhân khơng thiếu máu tim Thành phần Bình thường Tăng Giảm Sóng P Thời gian: < 0,12s Biên độ: < 0,25 mV Thời gian > 0,12s: dày nhĩ trái Biên độ > 0,25mV: dày nhĩ phải Khoảng PQ Thời gian: 0,12 0,20s Thời gian > 0,20s: Bloc nhĩ thất Hạ kali máu, viêm tim, cường giáp… Thời gian < 0,12s: Nhịp nối Hội chứng kích thích sớm U tủy thượng thận Biên điện Sóng Q Phức QRS Đoạn ST Sóng T Khoảng QT Sóng U độ: Chênh xuống: viêm màng tim giai đoạn đẳng < 25% R Sâu > 1mm Thời gian: > 0,03s Nhồi máu tim trước Sóng Q vắng mặt V5, V6 thường bloc nhánh Trái Thời gian: 0,05 0,10s Thời gian > 0,10s: Bloc nhánh Nhịp thất Bình thường Chênh lên: < 1mm CĐ chi < 2mm CĐ trước ngực Chênh xuống < 0,5mm Tổn thương tim Các rối loạn tái cực Bình thường Biên QRS Cao: Bệnh lý động mạch vành Tăng Kali, tai biến mạch não Cường giao cảm Thấp: Thiếu máu tim Hạ Kali Viêm màng tim mãn Dài: > 0,4s Bất thường điện giải: Hạ kali máu, giảm calci máu Thuốc: liên quan đến xoắn đỉnh Ngắn: Tăng calci máu Dùng digoxin Cường giáp Tăng trương lực giao cảm Cao: Hạ Kali máu Cường giáp, hạ thân nhiệt, tăng áp lực nội sọ, tim phì đại hội chứng QT kéo dài Âm Nhồi máu tim, thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực Prinzmetal Sau ngoại tâm thu độ: < 2/3 < ½ RR Biên độ 10% T < 1.5mm bẩm sinh, Thuốc: digoxin, thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia bệnh nhân bệnh mạch vành Nguyên nhân không thiếu máu tim