Đang tải... (xem toàn văn)
1. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 57 tuổi vào viện vì đau mỏi vùng cổ gáy lan dọc cánh tay trái tăng lên. Qua hỏi và khám thấy: Tiền sử: Thoái hóa cột sống cổ 10 năm Hội chứng cột sống cổ Sau một lần vận động mạnh bệnh nhân xuất hiện đau vùng cổ vai gáy âm ỉ,liên tục, đau tăng khi ở tư thế cúi đầu quá lâu và khi trời lạnh, giảm khi vận động thể dục theo bài tập. Ấn gai sau cột sống cổ C5C6 đau. Hạn chế tầm vận động cột sống cổ. Cơ cạnh cột sống vùng vai co thắt. Hội chứng rễ thần kinh cổ: Bệnh nhân có cảm giác tê bì lan từ vùng vai xuống cánh tay đến đầu ngón tay 2,3 tay trái Không rối loạn cảm giác 2 tay. Khám: Dấu hiệu chuống bấm () . Nghiệm pháp spurling () Cận lâm sàng: Xquang cột sống cổ: o Độ cong đường sinh lý cột sống giảm o Hình ảnh thoái hóa gai xương các thân đốt sống C4C5C6C7. o Không thấy tổn thương các cuống sống và các cung sau o Giảm chiều cao thân cổ đốt C5C6 o Hẹp khe đĩa đệm C5C6,C6C7 o Không thấy hình mờ bất thường phần mềm quanh cột sống Kết luận : Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ.
BÊNH ÁN I Hỏi bệnh: Hành chính: Họ tên: ĐẶNG THỊ LÝ- 57 tuổi- Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Cát Bi- Hải an- Hải Phịng Khi cần báo tin cho: Chồng Đỗ Văn Bình- sđt: 0984… Ngày vào viện: 22-9-2023 Ngày làm bệnh án: 3-10-2023 Lý vào viện: Đau mỏi vùng cổ gáy tăng lên Bệnh sử: Khoảng 2-3 tháng trước vào viện sau lần vận động mạnh bệnh nhân xuất đau vùng cổ gáy, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng lên bệnh nhân tư cúi đầu lâu, trời trở lạnh; giảm vận động theo tập thể dục Kèm theo bệnh nhân có hạn chế vận động thực động tác cúi, ưỡn, nghiêng, xoay cột sống cổ ngày trước vào viện, bệnh nhân thấy vùng cổ vai gáy đau tăng lên, bên cạnh cịn có cảm giác tê bì lan từ lan từ vùng vai xuống cánh tay đến đầu ngón 2, tay trái, vận động khơng khó khăn Ngồi bệnh nhân khơng sốt, khơng đau đầu, khơng chóng mặt Ở nhà chưa xử trí vào viện Đại học y Hải Phịng Bổ sung: bn có yếu chi k( hội chứng chèn ép tủy): đứng lên ngồi xuống k vững, yếu bên Vào khoa phục hồi chức bệnh nhân khám chẩn đoán Đau vùng cổ vai gáy- Thối hóa cột sống cổ Bệnh nhân điều trị vật lí trị liệu ( hội chứng cổ vai tay bn có hội chứng cột sống cổ hc chèn ép rễ tk) Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ vai gáy, tê dọc cánh tay xuống ngón 2, tay trái, khơng sốt, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, đại tiểu tiện bình thường Tiền sử: - Bản thân: Chưa phát bệnh lí mạn tính II Khơng có tiền sử ngoại khoa Khơng có tiền sử dị ứng Thối hóa cột sống cổ 10 năm phát điều trị bv đại học y hp - Gia đình: Khỏe mạnh Khám bệnh: Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 72 l/p Nhiệt độ: 36,8 độ C Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/p Cân nặng: 52kg Chiều cao: 148 cm Bộ phận: 2.1 Cơ xương khớp:Khám cột sống cổ - Nhìn: Da khơng sưng đỏ Mất đường cong sinh lí cột sống cổ Khơng gù vẹo cột sống - Sờ: Cơ cạnh cột sống vùng vai gáy co thắt Ấn gai sau cột sống C4, C5, C6 đau - Nghiệm pháp: + Đo tầm vận động: Gập 25 độ Duỗi 20 độ Nghiêng phải 25 độ Nghiêng trái 20 độ Xoay phải 60 độ Xoay trái 40 độ + Chông bấm (-) + Spurling (-) + Khơng có rối loạn cảm giác tay + Hạn chế vận động cột sống cổ III + khám chi bn có hội chứng chèn ép rễ tk ( khám lực, vđ thô, vđ tinh, đánh giá khớp vai, khớp tay,… đánh giá cn chi trên…) 2.2 Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái T1, T2 rõ Chưa phát tiếng tim bệnh lí 2.3 Hơ hấp: Lồng ngực bên cân đối di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ Phổi khơng rale 2.4 Tiêu hóa: Bụng mền khơng chướng Gan lách khơng sờ thấy 2.5 Thận, sinh dục, tiết niệu: Hố thận bên không đầy Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) 2.6 Các quan khác chưa phát bệnh lí *Lượng giá chức năng( cn cột sống cổ, chi trên, sh ngày) Các xét nghiệm có: - Xquang cổ thẳng nghiêng ( chụp tư thẳng nghiêng chếch 3/4 Độ cong sinh lí cột sống cổ giảm Hình ảnh thối hóa gai xương thân sống C4, C5, C6, C7 Không thấy tổn thương cuống sống cung sau Giảm chiều cao thân đốt C5, C6 Hẹp khe đĩa đệm C5-6, C6-7 Khơng thấy hình mờ bất thừng phần mền quanh cột sống Kết luận: Hình ảnh thối hóa cột sống cổ Các xn cần thêm MRI, đo mật độ xương, điện IV Tóm tắt biện luận chẩn đốn Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 57 tuổi vào viện đau mỏi vùng cổ gáy lan dọc cánh tay trái tăng lên Qua hỏi khám thấy: Tiền sử: Thoái hóa cột sống cổ 10 năm -Hội chứng cột sống cổ Sau lần vận động mạnh bệnh nhân xuất đau vùng cổ vai gáy âm ỉ,liên tục, đau tăng tư cúi đầu lâu trời lạnh, giảm vận động thể dục theo tập Ấn gai sau cột sống cổ C5-C6 đau Hạn chế tầm vận động cột sống cổ Cơ cạnh cột sống vùng vai co thắt - Hội chứng rễ thần kinh cổ: Bệnh nhân có cảm giác tê bì lan từ vùng vai xuống cánh tay đến đầu ngón tay 2,3 tay trái Khơng rối loạn cảm giác tay Khám: Dấu hiệu chuống bấm (-) Nghiệm pháp spurling (-) Cận lâm sàng: X-quang cột sống cổ: o Độ cong đường sinh lý cột sống giảm o Hình ảnh thối hóa gai xương thân đốt sống C4-C5-C6-C7 o Không thấy tổn thương cuống sống cung sau o Giảm chiều cao thân cổ đốt C5-C6 o Hẹp khe đĩa đệm C5-C6,C6-C7 o Khơng thấy hình mờ bất thường phần mềm quanh cột sống Kết luận : Hình ảnh thối hóa cột sống cổ Chẩn đoán: Hội chứng cổ vai tay cấp nghi thoát vị đĩa đệm/ thối hóa cột sống cổ V.Điều trị: -Hướng đt: Giảm đau, giãn cơ, giảm tê bì Cải thiện cn chi Điều trị loãng xương Thay đổi thói quen Nghỉ ngơi giường giai đoạn cấp tính Tránh tư gây chèn ép thêm: tránh ngửa, nghiêng, xoay đầu mức sang bên tổn thương Kết hợp thuốc giảm đau phương thức vật lí trị liệu, phục hồi chức Phục hồi tầm vận động cột sống cổ - Điều trị cụ thể: +Nội khoa:giảm đau dựa vào thang điểm, giãn cơ, giảm tê bì +Vật lí trị liệu: nhiệt nóng( để giảm đau), Siêu âm chế độ xung TENS để làm giãn cơ, kéo giãn cột sống cổ( đau cấp k nên kéo gây đau tăng làm giãn dây chằng +Hoạt động trị liệu:Tập kéo giãn cột sống cổ, tập kháng trở vùng cổ vai, hđ trị liệu lấy lại cn chi + Điều trị loãng xương( thuốc loãng xương, calci, vitamin D) + Thay đổi thói quen sinh hoạt( tránh vận động xấu đối vs cột sống cổ ) + Tập tập phù hợp vs gười già Chiếu tia hồng ngoại – 20 phút Điều trị dòng điện xung – 20 phút Máy kéo giãn cột sống – 20 phút VI Tiên lương: - Gần: Tốt Vì bệnh nhân có đáp ứng điều trị, triệu chứng lâm sàng tiến triển tốt - Xa: Trung bình, có nguy tái phát VII Phịng bệnh: - Ăn uống hợp lí Thay đổi thói quen sinh hoạt Giữ ấm vùng cổ vai gáy vào mùa đông Nghỉ ngơi, tránh tư vận động đột ngột cột sống cổ Các tập vận động cột sống cổ Tái khám định kì có bất thường