Đang tải... (xem toàn văn)
V. Tóm tắt Bệnh nhân nữ 63 tuổi vào viện vì đau vai (P) 3 tháng và tăng lên ngày thứ 5 của bệnh qua hỏi và khám thấy: Tiền sử: THA: chẩn đoán 20 năm trước tại bv quận Hải An. Điều trị đều 1vngày. Ha duy trì: 1401507090mHg. Tiểu đường: cđ 20 năm trước tại bv quận Hải An. Điều trị đều; Đường máu duy trì 68mmoll. Cơ năng: đau vùng vai liên tục cả ngày kèm cảm giác đau buốt khi đưa tay ra phía sau, không lan, hạn chế vận động. Khám:Nhìn: vùng vai bên phải thấp hơn vùng vai bên trái; vùng vai bên phải không có sưng nóng, không có sẹo mổ cũ. Sờ: ấn quanh khớp vai(P) có điểm đau khu trú:đầu dài của gân cơ nhị đầu, ấn đau cơ vùng dưới đòn. Tầm vận động khớp vai: Gập:135 độ. Duỗi: 30 độ. Dạng: 130 độ. Xoay trong(tay khép): 50 độ. Xoay ngoài(tay khép): 70 độ. Các nghiệm pháp: HC đụng chạm: Hawkin (+). Palmup (+). Lift off (+) . Jope (). Kháng trở xoay trong, kháng trở xoay ngoài(). Hội chứng cột sống cổ (). Hội chứng chèn ép rễ (). CLS: xquang: Hình ảnh đặc xương khu trú củ lớn xương cánh tay, không phản ứng màng xương. Không bong màng xương. VI. Chuẩn đoán sơ bộ: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng THAĐTĐ.
BỆNH ÁN I Hỏi bệnh hành Họ tên: PHẠM THỊ NGƯ NGỌC Tuổi: 63 Giới : nữ Nghề nghiệp: hưu trí Địa chỉ: số nhà 110, Nhá Mạc, Tràng Cát, Hải An, Hải Phòng Khi cần báo tin cho: Bùi Minh Mạnh sđt: 0912121xxx Vào viện lúc 9h12ph ngày 25/9/2023 Ngày làm bệnh án: 5/10/2023 Lý vào viện: đau vai tăng lên ngày thứ bệnh Bệnh sử tháng trước vào viện bệnh nhân xuất đau vùng quanh khớp vai (P),đau âm ỉ có trội lên làm động tác, không lan Đau tăng lên vận động thay đổi thời tiết, giảm nghỉ ngơi ngày trc vào viện bệnh nhân đau tăng, liên tục ngày kèm cảm giác đau buốt đưa tay phía sau Ngồi bệnh nhân khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân có bơi cao,xoa bóp, dùng thuốc giảm đau đỡ Vào khoa phục hồi chức bv ĐHY Hải phòng chẩn đoán: viêm bao hoạt dịch co thắt khớp vai (P) bệnh nhân điều trị : dùng thuốc giảm đau, điện phân, hồng ngoại, siêu âm,tập vận động Hiện sau 10 ngày điều trị bệnh nhân đỡ đau vai, cịn đau buốt đưa tay phía sau Tiền sử Bản thân: THA: chẩn đoán 20 năm trước bv quận Hải An Điều trị 1v/ngày Ha trì: 140-150/70-90mHg Tiểu đường: cđ 20 năm trước bv quận Hải An Điều trị đều; Đường máu trì 6-8mmol/l Gia đình: khỏe mạnh II Khám Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù không xuất huyết da; hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 77l/p Nhiệt độ: 36,9℃ Huyết áp: 140/70mmHg Cân nặng: 52kg Nhịp thở: 18l/p Cao: 160cm BIM: 20.3 Bộ phận Cơ xương khớp Nhìn: vùng vai bên phải thấp vùng vai bên trái; vùng vai bên phải khơng có sưng nóng, khơng có sẹo mổ cũ Sờ: ấn quanh khớp vai(P) có điểm đau khu trú:đầu dài gân sơ nhị đầu,ấn đau vùng đòn Tầm vận động khớp vai: Gập:135 độ Duỗi: 30 độ Dạng: 130 độ Xoay trong(tay khép): 50 độ Xoay ngoài(tay khép): 70 độ Các nghiệm pháp: HC đụng chạm: Hawkin (+) Palm-up (+) Lift- off (+) Jope (-) Kháng trở xoay trong, kháng trở xoay ngoài(-) Hội chứng cột sống cổ (-) Hội chứng chèn ép rễ (-) Tuần hoàn Mỏn tim đập khoang liên sườ V đường đòn trái T1, T2, rõ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý Hô hấp: Lồng ngực bên cân đối dị động theo nhịp thở RRPN rõ Không rale Các quan khác chưa phát bất thường III Các xét nghiệm làm X-quang: Hình ảnh đặc xương khu trú củ lớn xương cánh tay, không phản ứng màng xương Khơng bịng màng xương IV Lượng giá chức Bệnh nhân độc lập sinh hoạt hàng ngày, hạn chế nhẹ hợp động khớp vai P đau Hạn chế tham gia hoạt động nội trợ hoạt động xã hội vận động khớp vai P Thang điểm VAS: điểm V Tóm tắt Bệnh nhân nữ 63 tuổi vào viện đau vai (P) tháng tăng lên ngày thứ bệnh qua hỏi khám thấy: Tiền sử: THA: chẩn đoán 20 năm trước bv quận Hải An Điều trị 1v/ngày Ha trì: 140-150/70-90mHg Tiểu đường: cđ 20 năm trước bv quận Hải An Điều trị đều; Đường máu trì 6-8mmol/l Cơ năng: đau vùng vai liên tục ngày kèm cảm giác đau buốt đưa tay phía sau, khơng lan, hạn chế vận động Khám:Nhìn: vùng vai bên phải thấp vùng vai bên trái; vùng vai bên phải khơng có sưng nóng, khơng có sẹo mổ cũ Sờ: ấn quanh khớp vai(P) có điểm đau khu trú:đầu dài gân nhị đầu, ấn đau vùng đòn Tầm vận động khớp vai: Gập:135 độ Duỗi: 30 độ Dạng: 130 độ Xoay trong(tay khép): 50 độ Xoay ngoài(tay khép): 70 độ Các nghiệm pháp: HC đụng chạm: Hawkin (+) Palmup (+) Lift- off (+) Jope (-) Kháng trở xoay trong, kháng trở xoay ngoài(-) Hội chứng cột sống cổ (-) Hội chứng chèn ép rễ (-) CLS: x-quang: Hình ảnh đặc xương khu trú củ lớn xương cánh tay, không phản ứng màng xương Khơng bong màng xương VI Chuẩn đốn sơ bộ: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng/ THA-ĐTĐ VII Các xét nghiệm làm thêm Siêu âm, cộng hưởng từ, acid uric, bilan viêm, x-quang tim phổi VIII Chẩn đoán xác định: IX Điều trị Hướng điều trị: Giảm đau, chống viêm.(dựa thang điểm) Phục hồi lại tầm vận động khớp vai Điều trị cụ thể: Dùng thuốc: Coxnis 7,5mg x 1v/ngày uống sau ăn Jiracek 40mg x 1v/ngày uống lúc 21h Không dùng thuốc: Hồng ngoại 20p Điện phân 20p Tập vận động có trợ giúp 20p