SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN o0o ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA BOLUS TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ HƯỚNG TỚI ỨNG DỤNG VÀO ĐIỀU TRỊ THỰC TẾ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN KS Nguyễn Văn Việt Nghệ An 2021 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN o0o ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA BOLUS TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ HƯỚNG TỚI ỨNG DỤNG VÀO ĐIỀU TRỊ THỰC TẾ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Nghiên cứu viên KSVL Nghệ An 2021 Nguyễn Văn Việt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở vật lý 1.1.1 Hiệu ứng quang điện 1.1.2 Tán xạ Compton 1.1.3 Hiệu ứng tạo cặp 1.1.4 Cân điện tích (build –up) 1.1.5 Liều sâu phần trăm (Percentage deep dose): 1.1.6 Tỉ số mơ-khơng khí (target air ratio): 1.2 Cơ sở sinh học .5 1.3 Bolus ứng dụng vào xạ trị ung thư vú 1.3.1 Kết cấu: .9 1.3.2 Vật liệu CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 13 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .13 2.3 Thời gian, địa điểm 13 2.4 Phương pháp nghiên cứu 13 2.5 Các biến số số nghiên cứu .13 2.5.1 Thể tích khối u thơ (Gross Target Volume - GTV) 13 2.5.2 Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV) 13 2.5.3 Thể tích bia nội (Internal Target Volume - ITV) 14 2.5.4 Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume - PTV) .14 2.5.7 Chỉ số phù hợp CI (conformity index) .15 2.5.8 Chỉ số đồng HI (Heterogeneity index): 15 2.6 2.6.2 Quy trình nghiên cứu 16 QA plan .18 2.7 Bộ công cụ nghiên cứu kỹ thuật thu thập số liệu 18 2.8 Phân tích xử lý số liệu 18 2.9 Đạo đức nghiên cứu 18 2.10 Sơ đồ nghiên cứu .19 CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 20 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 20 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo khoảng tuổi 20 3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 21 3.1.3 Phân loại bệnh nhân ung thư vú theo vị trí khối u .21 3.2 Đánh giá số kế hoạch có khơng sử dụng bolus 22 3.2.1 Đánh giá so sánh dựa .22 3.2.2 Đánh giá so sánh dựa số liều phổi bên 23 CHƯƠNG BÀN LUẬN 27 4.1 Một số đặc điểm chung 27 4.2 Đánh giá độ cover liều thể tích điều trị CTV, PTV .27 4.3 Đánh giá liều phổi tim 27 CHƯƠNG KẾT LUẬN 28 CHƯƠNG KIẾN NGHỊ 29 DỰ KIẾN KINH PHÍ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2021 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU 32 Danh mục tài liệu tham khảo 33 Danh mục hình ản 31 Hình 1.2 Mơ tả hiệu ứng quang điện Hình 1.3 Mơ tả tán xạ Compton Hình 1.4 Mô tả hiệu ứng tạo cặp .4 Hình 1.5 Sơ đồ tác động xạ lên tế bào Hình 1.6 Sơ đồ sử dụng Bolus để thay đổi vị trí liều Dmax Hình 1.7 Bolus sử dụng vùng ngực thực tế (a) hình ảnh lập kế hoạch(b) Hình 1.8 Bolus sử dụng vùng cánh tay chụp CT mô .9 Hình 1.9 Bolus sử dụng cho trường hợp khối u vùng mũi, tai Hình 1.10 Bolus dẻo mang tính suốt cao .11 Hình 2.1: Định nghĩa thể tích cần quan tâm lập kế hoạch xạ trị 14 Hình 2.2 Bolus vẽ giả lập hình ảnh CT 16 Hình 2.3 Thiết kế trường chiếu lướt phần mềm tính liều Monaco 5.1 17 Hình 2.4 Các MLC mở rộng phía ngồi khơng khí diện thành ngực17 Hình 5.1: Hình ảnh lập kế hoạch khơng sử dụng Bolus .28 Hình 5.2 Hình ảnh lập kế hoạch sử dụng Bolus 29 Danh mục bảng, biểu đồ DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT UTV: Ung thư vú GTV: Gross Tumor Volume – Thể tích khối u thơ CTV: Clinical Target Volume – Thể tích khối u lâm sàng PTV: Planning Target Volume – Thể tích bia lập kế hoạch ITV: Internal Target Volume - Thể tích bia nội RTOG : Radiation Therapy Oncology Group – Hiệp hội xạ trị ung thư CT- Sim : Chụp mô cắt lớp vi tính V20 : Thể tích nhận liều 20Gy khối u V25: Thể tích nhận liều 25Gy khối u D_mean: Liều trung bình nhận khối u Dmax: Liều tối đa CI : Conformity index - Chỉ số phù hợp HI : Heterogeneity index - Chỉ số đồng QA plan: Quality Assurance plan: Kiểm chuẩn kế hoạch BN : Bệnh nhân MLC: Multileaf Colimator – Bộ chuẩn trực đa LINAC: Linear Accelerator – Máy gia tốc tuyến tính ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, có nhiều phương pháp để điều trị cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, liệu pháp trúng đích, điều trị chuyên biệt cho bệnh nhân… Tuy nhiên, xạ trị phương pháp phổ biến với hầu hết loại ung thư Khi xạ tác dụng lên thể, chủ yếu gây tác dụng ion hóa, tạo cặp ion có khả phá hoại cấu trúc phân tử tế bào u, tế bào lành loại tế bào cụ thể làm tế bào bị biến đổi hay hủy diệt Thế hệ máy xạ trị cũ sử dụng nguồn Coban-60 hay máy gia tốc tuyến tính sử dụng Jaw chữ nhật, hiệu suất liều chiếu chưa cao Các loại ung thư có khối u sát bề mặt da nói chung ung thư vú nói riêng, sử dụng kỹ thuật xạ trị 3D-CRT liều phân bố bề mặt khối u sát da liều lượng da hấp thụ thấp (dao động từ khoảng 12% đến khoảng 17% liều tối đa) đạt tối đa khối u thấp 1- cm so với bề mặt da điều gây thiếu hụt liều [5] Nếu tăng liều lượng chiếu xạ để đạt liều định vùng bề mặt da lại gây độc tính lớn quan lành khó kiểm sốt liều “hot” Trong nghiên cứu tác giả Jae Ho Cho cộng trang The Journal of the Korean Society for Therapeutic Radiology and Oncology 2003 tác dụng Bolus việc giảm liều vào phổi bên tim từ giảm biến chứng sau xạ phổi cạnh bên đến 24.5% đến 40.5% Hiện Việt Nam nói chung bệnh viện Ung Bướu Nghệ An nói riêng triển khai lắp đặt máy xạ trị gia tốc tuyến tính cơng nghệ cao (2018), sử dụng MLC (Multi Leaf Colimator) giới hạn chùm tia tốt hơn, định dạng khối u tốt hơn, hiệu suất điều trị tốt so với hệ máy xạ trị cũ, nước chưa có cơng trình nghiên cứu tác dụng Bolus xạ trị điều trị khối u sát da đặc biệt khối u vú Kết hợp với số kiến thức vật lý tham khảo báo cáo nghiên cứu tác dụng Bolus tăng liều bề mặt tác giả Serhat Aras cộng Celal Bayar University Journal of Science - 2020, Yousaf Khan cộng Tạp chí Trị liệu Ung thư - 2013, nhóm chúng tơi triển khai nghiên cứu giá trị Bolus lập kế hoạch xạ trị Mục tiêu đề tài là:  Trong lập kế hoạch, sử dụng Bolus ảo đặt lên bề mặt vùng điều trị, từ tính toán nhằm nâng cao liều bề mặt da (vùng khối u) giảm độc tính quan lành  Phân tích đánh giá so sánh kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vú có sử dụng khơng sử dụng Bolus từ đưa phương hướng “có thể” triển khai ứng dụng vào điều trị thực tế cho bệnh nhân bệnh viện Ung bướu Nghệ An CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở vật lý Trong tương tác xạ với vật chất có tương tác electron, hạt nặng mang điện photon với vật chất Vì nghiên cứu ta dùng chùm photon để điều trị nên việc tìm hiểu lý thuyết tương tác photon với vật chất cần thiết Có kiểu tương tác photon: hiệu ứng quang điện, tán xạ Compton, hiệu ứng tạo cặp.[1], [2], [3] 1.1.1 Hiệu ứng quang điện: xảy photon bị nguyên tử hấp thụ hoàn toàn quang electron bứt khỏi nguyên tử Chỗ trống vỏ nguyên tử nhanh chóng bị lấp electron từ lớp nên xuất vài tia X đặc trưng hay electron Auger (Hình 1.2) Trong đa số trường hợp, photon tia X đặc trưng bị hấp thụ vùng lân cận gây hiệu ứng quang điện khác.[2], [3] 1.1.2 Tán xạ Compton: gọi tán xạ không kết hợp, photon va chạm giải phóng electron liên kết yếu với hạt nhân Photon truyền phần lượng cho electron bị lệch khỏi phương ban đầu góc (Hình 1.3) Hình 1.2 Mô tả hiệu ứng quang điện