ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đề tài: Đánh giá kết điều trị Ung thư vú di De novo Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An Cố vấn học tập: ThS Phạm Thị Hồng Hoa Trạm đào tạo từ xa: TTGDTX – HN Nghệ An Sinh viên thực hiện: Trần Thị Huyền Mã sinh viên: 7052900525 Lớp: Ngôn ngữ Anh_Nghệ An Nghệ An, tháng 8/2023 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú bệnh lý ác tính thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong phụ nữ toàn giới Theo Globocan 2018 [1], ước tính khoảng 2.088.849 ca mắc mới, chiếm 24,2% số ca ung thư mắc phụ nữ; 626.679 số ca tử vong, chiếm 6,6% số ca tử vong liên quan đến ung thư Dự kiến đến năm 2040, ước tính có 2.778.850 ca mắc/năm Tại Việt nam, số ca mắc ung thư vú năm 2018 15.229, chiếm 20,6% số ca ung thư mắc phụ nữ, số ca tử vong 6.103 chiếm 5,3% trường hợp tử vong ung thư hai giới 90% trường hợp tử vong ung thư vú di với thời gian sống thêm trung bình từ đến năm [1] Các tiến điều trị ung thư vú chủ yếu giai đoạn sớm bao gồm phẫu thuật triệt căn, xạ trị, hóa trị, nội tiết, điều trị đích kéo dài có ý nghĩa thời gian sống thêm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ung thư vú Tuy nhiên, ung thư vú giai đoạn di bệnh lý giai đoạn cuối, có tính chất lan rộng tồn thân nên điều trị giảm nhẹ triệu chứng, khỏi bệnh [2] Có khoảng 20-30% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm tiến triển tái phát, di Trong đó, có từ 3-10% bệnh nhân di thời điểm chẩn đoán ban đầu, gọi ung thư vú di De novo Bệnh nhân ung thư vú di De novo thường hội điều trị triệt để, ảnh hưởng đến tâm lý chất lượng sống Theo số nghiên cứu, ung thư vú di De novo có đặc điểm lâm sàng bệnh học đặc biệt tỷ lệ di nhiều vị trí di tạng cao, độ mơ học Ki 67 cao [3] Trong năm qua, y học giới đạt nhiều tiến điều trị ung thư vú di nói chung tỷ lệ sống thêm năm mức thấp, chiếm khoảng 25% Trên giới có nhiều nghiên cứu ung thư vú di De novo nhằm tìm hiểu thêm đặc điểm bệnh lý yếu tố tiên lượng để bổ sung cho hướng dẫn điều trị, với hi vọng góp phần cải thiện tỷ lệ sống thêm năm Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu sâu nhóm bệnh Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết điều trị ung thu vú di De novo Bệnh viện Ung bướu Nghệ An" với mục tiêu sau: 1, Nhận xét đặc điểm ung thư vú di Denovo điều trị Bệnh viện Ung bướu Nghệ An 2, Đánh giá kết điều trị số yếu tố liên quan Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ VÚ 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư vú loại ung thư thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư phụ nữ nhiều nước giới Ở Việt Nam, có 15.229 người mắc 6.103 người tử vong ung thư vú năm 2018 theo thống kê GLOBOCAN 2018 IARC Tỷ lệ mắc có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong bệnh giảm nước phát triển cho thấy công tác phát sớm điều trị ngày hiệu [2] Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu tuyến vú [4] Trần Văn Thuấn CS (2013) nghiên cứu xu hướng bệnh ung thư vú Việt Nam đối tượng phụ nữ có địa thường trú tỉnh thành Thái Nguyên, Hải Phòng, Hà Nội, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2004 đến năm 2008 141 bệnh viện tham gia nghiên cứu Kết cho thấy từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 có 8.162 trường hợp mắc ung thư vú phụ nữ tỉnh thành, chiếm 25,1% tổng trường hợp ghi nhận ung thư nữ [2] 1.1.2 Chẩn đoán [2] - Triệu chứng + Bệnh nhân thường đến khám sờ thấy u vú, khơng đau + Đơi bệnh nhân thấy đau nhấm nhứt kiến cắn vú có u + Một số trường hợp có tiết dịch núm vú Tuy vậy, triệu chứng không đặc hiệu riêng cho ung thư vú + Giai đoạn muộn khối u lớn dính ngực, dính da, đỏ da, vỡ loét biểu viêm + Một số khác, bệnh nhân đến khám sờ thấy hạch cổ, nách Hoặc giai đoạn muộn, có triệu chứng di căn: khó thở, nói khàn, đau xương, đau đầu, buồn nơn… - Triệu chứng tồn thân + Tồn thân bệnh nhân thay đổi, bệnh giai đoạn muộn có tình trạng suy kiệt, thiếu máu + Phù, vàng da, vàng mắt bệnh xâm lấn, di + Hạch cổ chắc, di động cố định - Triệu chứng thực thể + Khám thấy khối u vú mật độ chắc, ranh giới không rõ Giai đoạn muộn khối u lớn, dính ngực, dính da, đỏ da, vỡ loét biểu viêm + Khám hệ thống hạch ngoại vi: hạch cổ, nách, bẹn, chắc, hai bên, di động khơng + Khám tìm triệu chứng di căn: Tràn dịch màng phổi, màng bụng, gan to, khối vùng bụng… - Cận lâm sàng + Chụp X-quang tuyến vú (mammography) Là phương pháp hữu hiệu với độ xác từ 80-90% Cần chụp vú đối bên để phát tổn thương có + Siêu âm tuyến vú Có tác dụng nhiều số trường hợp mật độ tuyến vú dày giúp phân biệt tổn thương đặc với tổn thương nang + Tế bào học Chọc hút khối u, hạch nách kim nhỏ lấy dịch tiết núm vú tìm tế bào ác tính + Sinh thiết Sinh thiết kim giúp thầy thuốc chẩn đốn mơ bệnh học trước điều trị Đối với tổn thương nghi ngờ X-quang tuyến vú, sinh thiết định vị hướng dẫn chẩn đốn hình ảnh Đối với số trường hợp nghi ngờ khác, sinh thiết tức trước định cắt bỏ tuyến vú + Mô bệnh học Xét nghiệm mơ bệnh học từ bệnh phẩm sinh thiết Tuy vậy, thông tin bệnh học đầy đủ thường có sau phẫu thuật với mơ vú có khối u hạch nách vét Với phương pháp nhuộm thơng thường phân loại thể mô bệnh học, độ mô học (hệ thống xếp độ Scarff - Bloom Richardson có sửa đổi theo Elston_Ellis sử dụng rộng rãi) Với phương pháp nhuộm hố mơ miễn dịch xác định tình trạng thụ thể estrogen (estrogen receptor - ER) thụ thể progesteron (progesteron receptor - PR) mức độ bộc lộ thụ thể yếu tố phát triển biểu bì người (human epidermal growth factor receptor - HER2) + Chụp X-quang ngực Phát di phổi, màng phổi + Siêu âm ổ bụng Phát di gan + Chụp cắt lớp vi tính / Chụp cộng hưởng từ Đối với trường hợp khó phân biệt tổn thương lành tính với di căn, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng Chụp cắt lớp vi tính / cộng hưởng từ sọ não đánh giá di não + Chụp xạ hình xương Đánh giá di xương + Chất điểm u CA 15-3 Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, tái phát + Các xét nghiệm khác Phosphatase kiềm, canxi huyết tăng di xương Phản ứng lai chỗ huỳnh quang (fluorescene in situ hybridization_ FISH) xác định khuyếch đại gen HER2 sở có điều kiện Phương pháp xác so với nhuộm hố mơ miễn dịch Các trường hợp HER2 (++) nhuộm hố mơ miễn dịch, FISH giúp phân định HER2 có thực bộc lộ q mức hay khơng Các xét nghiệm thường quy đánh giá chức quan trước điều trị phẫu thuật, xạ trị, điểu trị hoá chất - Chẩn đoán xác định Dựa vào yếu tố + Lâm sàng: khối u tính chất khối u + Tế bào học: chọc hút kim nhỏ + Chụp X-quang tuyến vú Nếu yếu tố nghi ngờ làm sinh thiết (sinh thiết tức sinh thiết kim sinh thiết phiên) - Chẩn đốn mơ bệnh học + Ung thư biểu mô chỗ + Ung thư biểu mô nội ống : thể trứng cá, thể đặc, thể nhú, thể vi nhú, thể mặt sáng + Ung thư biểu mô tiểu thuỳ chỗ + Ung thư biểu mô thể ống xâm lấn + Ung thư biểu mô thể ống xâm lấn với thành phần nội ống trội + Ung thư biểu mô thể tiểu thuỳ xâm lấn + Ung thư biểu mô thể nhầy + Ung thư biểu mô thể nhú + Ung thư biểu mô thể tuỷ + Ung thư biểu mô thể ống nhỏ + Ung thư biểu mô thể mặt sàng (dạng tuyến nang) + Ung thư biểu mô thể chế tiết + Ung thư biểu mơ với biệt hóa tế bào nhẫn + Ung thư biểu mơ với hình ảnh thần kinh nội tiết + Ung thư biểu mô tế bào tuyến túi + Ung thư biểu mô tế bào toan + Ung thư biểu mô tế bào sáng + Ung thư biểu mô tuyến bã + Ung thư biểu mô da hình + Ung thư biểu mơ xâm nhập khơng phải đặc biệt + Ung thư biểu mô thể bán huỷ + Ung thư biểu mô dị sản + Các loại khác Bệnh Paget núm vú Các ung thư hỗn hợp mô liên kết biểu mô + Các ung thư khác Ung thư phần mềm Ung thư da U lymphơ ác tính - Chẩn đốn giai đoạn Theo phân loại TNM lần thứ UICC (Union Internationale Contre le Cancer) AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 [1]: U nguyên phát (T) Tx: Không đánh giá u ngun phát T0: Khơng có dấu hiệu u nguyên phát Tis: Ung thư biểu mô chỗ (ung thư biểu mô nội ống, ung thư biểu mô tiểu thùy chỗ, bệnh Paget núm vú khơng có u) T1: U có đường kính lớn ≤ 2cm TỊ1mic: Xâm lấn vi thể đường kính lớn ≤ 0,1 cm T1a: U có đường kính lớn > 0,1 cm ≤ 0,5cm Tlb: U có đường kính lớn > 0,5cm ≤ lcm Tlc: U có đường kính lớn > lcm ≤ 2cm T2: U có đường kính lớn > 2cm ≤ 5cm T3: U có đường kính lớn > 5cm T4: U với kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực da (thành ngực bao gồm xương sườn, gian sườn, cưa trước, khơng tính ngực) T4a: U xâm lấn tới thành ngực T4b: Phù da cam, loét da vú, có nhiều u nhỏ vệ tinh da vú bên T4c: Bao gồm T4a T4b T4d: Ung thư vú dạng viêm Hạch vùng (N) Nx : Hạch vùng khơng xác định (ví dụ hạch lấy bỏ trước đó) N0: Khơng có di tới hạch vùng N1 : Di hạch nách bên, di động N2: Di hạch nách bên hạch dính dính vào tổ chức khác, di cãn hạch vú bên rõ lâm sàng khơng có di hạch nách N2a: Di hạch nách bên hạch dính dính vào tổ chức khác N2b: Di hạch vú bên rõ lâm sàng khơng có di hạch nách N3: Di hạch hạ đòn bên di hạch vú bên rõ lâm sàng có kèm di hạch nách có di hạch thượng địn bên N3a: Di hạch hạ đòn bên N3b: Di hạch vú bên rõ lâm sàng có kèm di hạch nách N3c: Di hạch thượng đòn bên Di xa (M) Mx: Không xác định di xa M0: Không có di xa M1: Di xa Bảng 1.1: Nhóm giai đoạn Giai đoạn T N M Tis T1 T1 T2 T2 T3 T0 T1 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 I IIA IIB Di phổi hay gặp giai đoạn tiến triển ung thư vú Di phổi gây khó thở gắng sức, khó thở liên tục, ho đau ngực Khoảng 60% BN ung thư vú di phổi có thời gian sống thêm trung bình 22 tháng Mặc dù có nhiều phương pháp khác điều trị di phổi, hóa trị, xạ trị điều trị đích, tỷ lệ sống thêm bệnh nhân ung thư vú di phổi thấp Phẫu thuật cắt bỏ khối di kéo dài thời gian sống số phân nhóm bệnh nhân ung thư vú, điều trị toàn thân để thuyên giảm triệu chứng khuyến cáo [8] 1.2.2.3 Di gan Khoảng nửa số bệnh nhân ung thư vú tiến triển di gan Các triệu chứng di gan bao gồm vàng da, đau căng bao gan, đầy bụng, ngứa, tắc mật nhiễm trùng đường mật Buồn nơn nơn xảy chèn ép dày, chán ăn Sốt suy gan xảy điều trị nâng đỡ giúp kiểm sốt số triệu chứng Can thiệp tắc mật đặt stent dẫn lưu đường mật, dẫn lưu mật qua da điều trị gây thuyên tắc mạch máu khối u (TACE) định để giảm kích thước khối u làm giảm tắc nghẽn đường mật Điều trị gây thuyên tắc mạch máu khối u báo cáo có kết tốt số nghiên cứu Phẫu thuật cắt khối di gan làm tăng kết sống thêm ghi nhận số trường hợp [8] 1.2.2.4 Di não Ung thư vú di não có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống thêm tồn trung bình khoảng tháng [9] Do thuốc điều trị ung thư vú khơng thể vượt qua hàng rào máu não để tiếp cận với tổn thương di não nên lợi ích điều trị hệ thống ung thư vú di não hạn chế không khuyến cáo Các lựa chọn điều trị nhắm vào tổn thương di não bao gồm phẫu thuật, xạ trị truyền thống, xạ phẫu kiểm sốt di não khơng tăng thời gian sống thêm Tiên lượng chất lượng sống ung thư vú di não [9] 1.2.3 Tổng quan phương pháp điều trị ung thư vú di Điều trị ung thư vú di thường cần nhiều liệu pháp can thiệp Đa số phác đồ điều trị sử dụng liệu pháp chống ung thư đường toàn thân số trường hợp xem xét điều trị chỗ vùng phẫu thuật xạ trị Hội chẩn ung thư đa chuyên khoa cần thiết để thảo luận chẩn đoán, định điều trị nhóm bác sĩ chuyên khoa liên quan đến chẩn đoán điều trị ung thư vú bác sỹ chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh lý, phẫu thuật viên ung thư vú, bác sĩ nội khoa ung thư, bác sĩ xạ trị [10] Bảng 1.3 Tóm lược phương pháp điều trị ung thư vú di Phân nhóm Điều Ý nghĩa phương pháp trị điều trị Cơ chế tác động ung thư vú di lợi ích lâm sàng cần điều trị PT cắt tuyến vú làm để giảm đau, giảm chảy máu Lấy tổ chức hoại giảm bội nhiễm tử nhiễm trùng PT cắt khối u di Giải phóng chèn Phẫu thuật (PT) xương cột sống để giảm chèn ép, bảo toàn chức ép tủy sống, cắt bỏ khối u di não, phổi gan Giảm đau gãy số trường hợp xương bảo tồn PT cố định xương sau gãy chức vận động xương di Giảm áp, giảm đau, Một số bệnh nhân có định phẫu thuật để kiểm sốt bệnh, giảm nhẹ triệu chứng PT dẫn lưu dịch màng giảm khó thở Xạ trị phổi Xạ trị vào vị trí di di Gây tổn thương Xạ trị xương, não, đốt sống ADN gây chết tế kiểm sốt Ung thư vú lan rộng triệu chứng, xạ trị để giảm đau giảm bào ung thư tăng chất chảy máu lượng sống Chỉ định rộng Các thuốc nhóm Taxane Các thuốc nhóm Hóa trị Anthracycline Thuốc nhóm kim loại Platin Thuốc nhóm Alkylating rãi cho tất Tác động vào chu bệnh nhân kỳ phân chia tế bào ung thư vú di gây chết tế bào ung tất thư phân nhóm GPB HMMD Thuốc điều biến đối vận ER Liệu Thuốc ức chế men pháp aromatase Ức chế chức nội tiết buồng trứng hormon, phẫu thuật xạ trị cắt Ngăn hormon kích thích tế bào ung thư vú phát ER+/PR+ triển buồng trứng Điều Thuốc gắn vào đích Her-2 trị Thuốc ức chế Her-2/tyrosine đích kinase phân Thuốc tử ức chế CDK4/6, mTOR, PARP Bệnh nhân có Nhận diện đích gắn cơng vào tế bào thuốc ung thư vú có phân nhận diện tử sinh học đặc thù tế bào ung thư Điều Thuốc biphosphonates: vú Kiểm soát đau, giảm Tất bệnh trị di Pamidronate, Zoledronic chất xương gây nhân ung thư acid tiêu xương, ngừa gãy xương ngăn vú di xương xương