ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾ HOẠCH TÍNH LIỀU TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG SỬ DỤNG KỸ THUẬT IMRT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Mã số sinh viên: 7052900549 Họ tên học viên: TRẦN VIỆT HÀ Nghệ An – 2023 CHỮ VIẾT TẮT 3D-CRT: Three - Dimension Conformal Radiotherapy AJCC: American Joint Committee on Cancer CT: Computerized Tomography CTV: Clinical target volume CR: Complete Response EBRT: External beam radiotherapy ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group EGFR: Epidermal growth factor receptor EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer FGD: Deoxyglucose FNA: Fine Needle Aspiration G: Grade GORTEC: Groupe d'Oncologie Radiothérapie Tête Et Cou GTV: Gross tumor volume HI: Homogeneity Index IMRT: Intensity modulated radiotherapy IGRT: Image- gudied radiotherapy JO - IMRT: Jaw only - Intensity modulated radiotherapy MLC: Multi Leaf Collimator MRI: Magnetic Resonance Imaging M: Metastasis N: Nodal OARs: Organs at Risk PET: Positron Emission Tomography PTV: Planning treatment volume QUANTEC: Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic RCI: RTOG Comformity Index RTOG: Radiation Therapy Oncology Group MỤC LỤC Contents ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hạ họng .3 1.1.1 Hạ họng .3 1.1.2 Hệ bạch huyết 1.1.3 Liên quan hạch vùng thực hành lâm sàng 1.2 Dịch tễ học ung thư hạ họng .6 1.3 Chẩn đoán ung thư hạ họng 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng nội soi 1.3.3 Mô bệnh học 11 1.3.4 Chẩn đoán 11 1.4 Điều trị ung thư hạ họng 13 1.4.1 Phẫu thuật ung thư hạ họng .13 1.4.2 Xạ trị 14 1.4.3 Hóa trị 16 1.4.4 Phương pháp hoá-xạ trị 17 1.4.5 Liệu pháp trúng đích (Target Therapy) 17 1.5 Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị kỹ thuật IMRT 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu .20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu .20 2.2.3 Thời gian nghiên cứu .20 2.2.4 Cách chọn mẫu 20 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.4 Các biến số nghiên cứu 26 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 29 2.6 Các tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu 29 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .30 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư hạ họng 31 3.1.1 Nhóm tuổi giới 31 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 31 3.1.4 Vị trí u qua nội soi 32 3.1.5 Vị trí hạch 32 3.1.5 Xếp loại kích thước u 33 3.1.5 Xếp loại kích thước hạch 33 3.1.5 Xếp loại giai đoạn TNM 34 3.2 Đánh giá kế hoạch tính liều 35 3.2.1 Kết thống số thể tích xạ trị kế hoạch tính liều 36 3.2.2 Kết thơng số quan nguy cấp kế hoạch tính liều .37 3.2.3 Mối liên quan kích thước u liều tối đa quan tối nguy cấp liều trung bình quan nguy cấp 38 3.2.4 Mối liên quan kích thước hạch liều tối đa quan tối nguy cấp liều trung bình quan nguy cấp 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .44 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .44 4.2 Kết tính liều sử dụng kỹ thuật IMRT 48 KẾT LUẬN 51 KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢN Bảng 1 Tiêu chuẩn đánh giá liều quan theo RTOG QUANTEC 19Y Bảng Liều lượng chịu đựng quan nguy cấp (OARs) Bảng 2 Đặc điểm bệnh nhân 26 Bảng Đặc điểm lâm sàng 27 Bảng Đặc điểm cận lâm sàng 27 Bảng Các thơng số kế hoạch tính liều xạ trị Bảng Phân bố theo nhóm tuổi giới .28 Bảng Phân bố tỷ lệ theo triệu chứng lâm sàng 29 Bảng 3 Phân bố tỷ lệ vị trí hạch 30 Bảng Xếp loại kích thước hạch 30 Bảng Xếp giai đoạn TNM 31 Bảng Kết thông số GTV kế hoạch tính liều 32 Bảng Kết thơng số CTV-H kế hoạch tính liều .33 Bảng Kết thông số CTV-M kế hoạch tính liều 35 Bảng Kết thông số PTV-H kế hoạch tính liều 36 Bảng 10 Kết thông số PTV-M kế hoạch tính liều .37 Bảng 11 Kết thông số quan nguy cấp kế hoạch tính liều38 Bảng 12 Mối liên quan kích thước u liều tối đa quan tối nguy cấp .40 Bảng 13 Mối liên quan kích thước u liều trung bình quan nguy cấp .41 Bảng 14 Mối liên quan kích thước hạch liều tối đa quan tối nguy cấp .42 Bảng 15 Mối liên quan kích thước u liều trung bình quan nguy cấp .43 DANH MỤC HÌ Hình 1 Hầu nhìn từ phía sau Hình Mặt sau hầu, mạch bạch huyết lớn rõ hạch sau hầu liên quan phổ biến ung thư hạ họng Hình Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin Hình Một số hình ảnh tổn thương hạ họng CLVT .9 Hình Tổn thương ung thư hạ họng PET/CT .10 Hình UTBMV biệt hóa cao .11 Hình UTBMV biệt hóa 11Y Hình Cố định bệnh nhân mặt nạ nhiệt 21 Hình 2 Q trình mơ xạ trị .22 Hình Đường đồng liều DVH 24 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Vị trí u qua nội soi .30 Biểu đồ Kích thước u 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng (UTHH) bệnh ung thư tương đối phổ biến Tại Việt Nam, loại ung thư đứng hàng thứ hai ung thư vùng đầu cổ (UTĐC) [1] có xu hướng tăng lên thời gian gần đây, sau ung thư vòm mũi họng Theo GLOBOCAN năm 2020, tồn giới có khoảng 84254 ca mắc 38599 trường hợp tử vong [2], Việt Nam có 2356 ca mắc 1246 trường hợp tử vong [3] Ung thư hạ họng chẩn đốn giai đoạn sớm triệu chứng khởi đầu thường âm thầm, bệnh nhân chủ quan Phát tổn thương nhỏ dễ bị bỏ sót nhầm với viêm nhiễm thơng thường Do đó, phần lớn bệnh nhân đến viện bệnh giai đoạn muộn Khi u lớn, lan rộng, di hạch, hạch xâm lấn mạch máu lớn di xa nên điều trị hiệu quả, tiên lượng xấu Phẫu thuật phương pháp điều trị kinh điển lựa chọn cho loại ung thư Tuy nhiên, thông thường bệnh nhân thường phát bệnh giai đoạn phẫu thuật Điều trị giai đoạn phụ thuộc nhiều vào tình trạng tồn thân bệnh nhân (BN) Nếu trước xạ trị mang tính chất giảm nhẹ triệu chứng cho BN xạ trị cịn đóng vai trị quan trọng điều trị triệt BN thể trạng tốt, đạt hiệu việc kiểm soát bệnh chỗ-vùng, tăng thời gian sống thêm Với kỹ thuật xạ trị 2D, 3D trước thường gây nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân mà chủ yếu teo tuyến nước bọt gây tình trạng khơ miệng Hiện nay, theo nghiên cứu giới, việc áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) song song với việc đánh giá kế hoạch xạ trị (kết tính liều) có tác dụng tăng hiệu điều trị khối u, làm giảm liều chiếu xạ vào quan lân cận tuyến nước bọt, xương hàm đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân ung thư hạ họng điều trị xạ trị [4] Tại Việt Nam, kỹ thuật xạ trị IMRT điều trị ung thư hạ họng triển khai nhiều trung tâm, cụ thể bệnh viện Ung Bướu Nghệ An đưa vào sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với chuẩn trực đa (MLC) từ tháng năm 2019 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết tính liều sử dụng kỹ thuật IMRT điều trị triệt ung thư hạ họng Vì chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư hạ họng xạ trị kỹ thuật điều biến liều (IMRT) Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 03/2019 đến tháng 09/2022 Đánh giá kết tính liều sử dụng kỹ thuật IMRT xạ trị triệt ung thư hạ họng bệnh nhân Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hạ họng 1.1.1 Hạ họng - Hạ họng giới hạn từ mức xương móng đến miệng thực quản, liên tiếp với họng miệng nằm phía sau quản có mặt bên bao xung quanh Giới hạn hạ họng ngang mức đốt sống cổ - Thành trước hạ họng mở trực tiếp vào quản mặt sau sụn phễu hình thành bờ vùng sau nhẫn - Hạ họng phân thành ba vùng: xoang lê, vách hầu họng, Hình 1 Hầu nhìn từ phía sau (Frank H Netter MD, (2007), Atlas giải phẫu người Nhà xuất y học) [5] vùng sau nhẫn phễu + Xoang lê nằm phía bên cấu trúc quản, bắt đầu phía nếp lưỡi thiệt kéo dài xuống phía Được bao quanh thành, quản nằm giữa, sụn giáp bên tổ chức phần mềm cổ trước phía sau Phía sau xoang lê mở tiếp giáp với vách hầu Phía xoang bao quanh màng giáp móng mà có nhánh thần kinh quản qua + Vách hầu sau mặt phẳng ngang qua bờ xương móng, giới hạn mặt phẳng ngang qua bờ sụn nhẫn Thành họng sau phần lớn bao gồm niêm mạc vẩy phủ khít hầu và tách khỏi cân trước cột sống khoảng sau hầu Thành sau họng liên tiếp với thành bên xoang lê + Vùng sau nhẫn phễu mặt sau quản mở rộng từ sụn phễu tới mép sau sụn nhẫn miệng thực quản - Động mạch cấp máu cho hạ họng nhận từ nhánh động mạch cảnh gồm: động mạch giáp trên, động mạch hầu lên động mạch lưỡi - Phân bố thần kinh cảm giác nhánh thần kinh quản với sợi tách từ thần kinh lưỡi hầu Thần kinh quặt ngược quản đám rối hầu cung cấp chức vận động Vận động khít thần kinh quản nhánh hầu dây X dây thần kinh lưỡi hầu Vận động khít từ nhánh ngồi nhánh quặt ngược thần kinh X Kích thích cảm giác xoang lê xuất phát từ nhánh thần kinh quản [6] 1.1.2 Hệ bạch huyết Các hạch sau hầu Các hạch cổ sâu Các hạch cổ sâu Động mạch cảnh Tĩnh mạch cảnh Thần kinh X Hình Mặt sau hầu, mạch bạch huyết lớn rõ hạch sau hầu liên quan phổ biến ung thư hạ họng [7]