SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN SẢN NHI NGUYỄN VĂN GIANG KẾT QUẢ SỚM VÁ THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN Chuyên ngành : Ngoại khoa ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHỆ AN – 2023 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thông liên thất 1.1.1 Khái niệm bệnh thông liên thất 1.1.2 Phân loại thông liên thất 1.1.3 Các cấu trúc giải phẫu quan trọng liên quan đến lỗ thông liên thất 1.2 Chẩn đốn thơng liên thất 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng .7 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 Điều trị thông liên thất 11 1.3.1 Điều trị nội khoa 11 1.3.2 Can thiệp bít dù thông liên thất qua da 11 1.3.3 Điều trị ngoại khoa .12 1.4 Phẫu thuật tim xâm lấn .18 1.4.1 Các đường tiếp cận phẫu thuật xâm lấn vá TLT: 19 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước 22 1.4.3 Đặc điểm phẫu thuật TLT trẻ em 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Thời gian nghiên cứu 27 2.4 Phương pháp nghiên cứu .27 2.5 Thiết kế nghiên cứu .27 2.5.1 Chọn mẫu .27 2.5.2 Biến số nghiên cứu .27 2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu .31 2.5.4 Quy trình phẫu thuật .32 2.6 Xử lý số liệu 34 2.7 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính 36 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo cân nặng 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng 37 3.2.1 Tình trạng phát triển thể chất trước mổ 37 3.2.2 Đặc điểm mức độ suy tim 37 3.2.3 Tình trạng lồng ngực trước phẫu thuật 37 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 37 3.3.1 Đặc điểm X – Quang 37 3.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ 39 3.3.3 Phân loại nhóm tăng áp lực ĐMP tâm thu dựa siêu âm .40 3.3.4 Mức độ hở van tim siêu âm 39 3.3.5 Đặc điểm lỗ thông liên thất qua siêu âm mổ 41 3.4 Đặc điểm phẫu thuật 40 3.4.1 Các thông số mổ 40 3.4.2 Loại ống thông dùng ph ẫu thuật 41 3.4.3 Đường tiếp cận khoang màng phổi 41 3.4.4 Các kỹ thuật mổ 41 3.4.5 Đường tiếp cận vá thông liên thất 42 3.5 Đặc điểm sau mổ 42 3.5.1 Số lượng thuốc vận mạch dùng hồi sức 42 3.5.2 Đặc điểm sau mổ 42 3.5.3 Tai biến, biến chứng .43 3.5.4 Thay đổi siêu âm qua thành ngực sau mổ .44 3.6 Đặc điểm khám lại .47 3.6.1 Tình trạng phát triển thể chất khám lại 47 3.6.2 Tình trạng suy tim khám lại 47 3.6.3 Thay đổi siêu âm tim khám lại 48 3.6.4 Tình trạng lồng ngực khám lại .48 3.6.5 Thay đổi áp lực động mạch phổi khám lại .49 3.6.6 Thay đổi điện tim khám lại .49 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung 48 4.1.1 Tuổi 48 4.1.2 Phân bố theo giới 48 4.2 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 48 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng .48 4.2.2 Cận lâm sàng 48 4.3 Đặc điểm phẫu thuật kết 48 4.3.1 Gây mê nội khí quản nịng, có xẹp phổi phải 48 4.3.2 Chiều dài đường rạch da .51 4.3.3 Thiết lập tuần hoàn thể 51 4.3.4 Đánh giá vị trí lỗ thơng, kích thước xử lý thương tổn .51 4.3.5 Các thông số mổ sau mổ 51 4.3.6 Tai biến, biến chứng .51 4.4 Kết sớm 51 4.4.1 Đặc điểm lâm sàng .51 4.4.2 Về đặc điểm cận lâm sàng 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP ĐK TT ĐRTP ĐMC ĐMP KLS THNCT TLT TMC : : : : : : : : : Áp lực động mạch phổi Đường kính thất trái Đường thất phải Động mạch chủ Động mạch phổi Khoang liên sườn Tuần hồn ngồi thể Thơng liên thất Tĩnh mạch chủ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các đường tiếp cận lỗ thông liên thất 15 Bảng 1.2 Phân loại mức độ phẫu thuật tim hở xâm lấn 19 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 36 Bảng 3.2 Tình trạng thể chất trước mổ 37 Bảng 3.3 Tình trạng suy tim theo Ross 37 Bảng 3.4 Các dấu hiệu phim Xquang tim - phổi .37 Bảng 3.5 Các dấu hiệu TLT điện tâm đồ 38 Bảng 3.6 Mức độ hở van tim siêu âm .39 Bảng 3.7 Đặc điểm lỗ thông liên thất qua siêu âm mổ .40 Bảng 3.8 Các thông số mổ 40 Bảng 3.9 Loại ống thông dùng phẫu thuật 41 Bảng 3.10 Đường tiếp cận khoang màng phổi 41 Bảng 3.11 Các kỹ thuật thực mổ .41 Bảng 3.12 Các đường tiếp cận vá thông liên thất .42 Bảng 3.13 Thuốc vận mạch dùng hồi sức .42 Bảng 3.14 Đặc điểm sau mổ 42 Bảng 3.15 Các tai biến, biến chứng sau mổ .43 Bảng 3.16 Thay đổi siêu âm qua thành ngực trước sau mổ 44 Bảng 3.17 Tình trạng thể chất khám lại .47 Bảng 3.18 Thay đổi siêu âm khám lại 48 Bảng 3.19 Tình trạng lồng ngực khám lại 48 Bảng 3.20 Thay đổi điện tim khám lại .49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân loại TLT nhìn từ tim phải tim trái Hình 1.2: Sinh lý bệnh hở van ĐMC thơng liên thất Hình 1.3: Các vị trí TLT mặt cắt siêu âm Hình 1.4: Lược đồ điều trị thông liên thất 13 Hình 1.5: Kỹ thuật khâu động mạch chủ 14 Hình 1.6: Kỹ thuật vá thơng liên thất với mũi rời có đệm 15 Hình 1.7: Vá thơng liên thất hai động mạch qua đường mở ĐMP 17 Hình 1.8: Vá TLT qua thất phải 17 Hình 1.9: Phẫu thuật mở phần xương ức 19 Hình 1.10: Đường mở ngực sau bên phải bệnh nhân 17 tuổi 20 Hình 1.11: Đường mổ dọc nách bên phải 21 Hình 1.12: Vị trí trocar phẫu thuật nội soi thơng liên thất 22 Hình 2.1: Tư phẫu thuật 33 Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu 35 Hình 3.1: Xquang ngực thẳng trước phẫu thuật 39 Hình 3.2: Xẹp thùy phổi phải sau phẫu thuật .44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân loại nhóm tăng áp lực động mạch phổi siêu âm .39 Biểu đồ 3.3 Mức độ suy tim khám lại 47 Biểu đồ 3.4 Thay đổi áp lực ĐMP khám lại 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh tim bẩm sinh, thông liên thất bệnh lý phổ biến nhất, chiếm 35,56% [1], [2] Đây bệnh lý bẩm sinh, có khiếm khuyết vách liên thất, có nhiều lỗ thông hai tâm thất [3] Với thông liên thất phần cơ, phần màng lỗ nhỏ khơng có triệu chứng lâm sàng có đến 70% tự đóng trước tuổi Tuy với thơng liên thất lớn gây suy tim năm đầu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt, tăng áp động mạch phổi nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chí tử vong [4] Thơng liên thất lần phẫu thuật thành công vào năm 1955 Lillehei cộng cách sử dụng tuần hoàn từ người sống Đại học Minnesota [5] Kể từ đó, điều trị thơng liên thất có nhiều cải thiện tích cực 50 năm qua Phẫu thuật tim hở kinh điển với đường mở dọc toàn xương ức phương pháp áp dụng chủ yếu với ưu điểm phẫu trường rộng rãi, xử lý triệt để tổn thương bệnh lý Tuy phẫu thuật xâm lấn với sẹo mổ lớn, dễ dàng nhận lồng ngực người bệnh, chí ảnh hưởng tâm lý mặc cảm cho trẻ lớn lên [6] Cùng với xã hội xuất nhu cầu ngày cao vừa chữa khỏi bệnh tim vừa mang tính thẩm mỹ, xâm lấn Những năm gần đây, can thiệp tim mạch bắt đầu áp dụng để đóng thơng liên thất phần quanh màng Tuy nhiên phương pháp khó áp dụng cho trẻ có cân nặng thấp [7], đơi kết khơng tối ưu có biến chứng nặng sau can thiệp dẫn đến tử vong Cùng với tiến dụng cụ phẫu thuật kĩ thuật chạy máy tim phổi nhân tạo, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bước đầu áp dụng nhiều trung tâm xu hướng phát triển toàn giới [8], làm giảm biến chứng phẫu thuật, giúp bệnh nhân có chức tốt