ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN HNĐK NGHỆ AN Họ tên học viên: Nguyễn Quang Đức Lớp: Nghệ An Mã sinh viên: 7052900492 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu chi mạn tính ( TMCDMT) tình trạng phần hay tồn chi không cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho hoạt động sinh lý, gây hẹp, tắc động mạch (ĐM) lớn nuôi chi TMCDMT tắc ĐM chủ bụng tổn thương mạch máu tương đối gặp, nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch, viêm xơ hóa bệnh Takayashu Bệnh thường nằm bệnh cảnh mạch máu toàn thân Bệnh hay gặp nước châu Âu châu Mỹ [1] Thương tổn tắc ĐM chủ bụng mạn tính gây tình trạng đau chân hoạt động hay lại gắng sức nghỉ ngơi, teo cơ, rối loạn dinh dưỡng hay loét hoại tử cẳng bàn ngón chân Nhiều bệnh nhân đến khám bệnh dấu hiệu hoại tử chi xuất khơng cịn định điều trị bảo tồn Bệnh lý TMCDMT tắc ĐM chủ bụng phối hợp với bệnh lý mạch máu khác hẹp động mạch cảnh, tắc động mạch vành,… có liên quan đến yếu tố hút thuốc, cao huyết áp, đái tháo đường,… Chẩn đoán xác định bệnh lý dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Trên lâm sàng, biểu điển hình tắc ĐM chủ bụng tam chứng: đau cách hồi hai chân, mạch chi suy giảm chức tình dục nam giới, Với phát triển mạnh mẽ phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm Doppler màu, chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình động mạch chủ bụng, chụp động mạch, việc chẩn đoán xác định tắc ĐM chủ bụng mạn tính khơng cịn gặp nhiều khó khăn[2] Chỉ định điều trị bệnh lý dựa vào giai đoạn bệnh Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thiếu máu chi chưa nghiêm trọng, điều trị nội khoa phối hợp với biện pháp cải thiện tưới máu ĐM như: hạn chế chấn thương vào chi, tránh tiếp xúc với vật nóng, tránh nhiễm trùng bàn chân, vệ sinh bàn chân Khi tình trạng thiếu máu chi giai đoạn muộn, cần can thiệp ngoại khoa để tái lưu thông mạch Phương pháp kinh điển hay sử dụng bắc cầu động mạch chủ - động mạch đùi bên sử dụng đoạn mạch nhân tạo với tỉ lệ thành công từ 90 – 95% vòng năm, nhiên tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 3-4% tỷ lệ biến chứng khoảng 10%[3],[4] Cùng với phát triển điện quang can thiệp, phương pháp điều trị đặt stent nội mạch, nong mạch bóng đem lại kết tương đối khả quan Kết điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật Sau phẫu thuật tái lưu thông mạch máu phương pháp bắc cầu sử dụng đoạn mạch nhân tạo, bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống đông suốt đời tái khám thường xuyên Với bệnh nhân có kết tốt, vận động cảm giác hai chân cải thiện, bệnh nhân tiếp tục sinh hoạt, lao động Với nhóm điều trị thất bại, cầu nối tắc lại hẹp miệng nối sau mổ, tắc sử dụng thuốc chống đông sau mổ không theo định Biến chứng tắc cầu nối giải phẫu thuật lại định bảo tồn chi Phẫu thuật điều trị TMCDMT tắc dộng mạch chủ bụng triển khai bệnh viện tuyến trung ương có chun khoa mạch máu, số bệnh viện tuyến tỉnh Tại Nghệ An, năm trở lại đây, bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tiến hành triển khai kỹ thuật này, bước đầu cho số kết định Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá, tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết phẫu thuật điều trị thiếu máu chi mạn tính tắc động mạch chủ bụng bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị thiếu máu chi mạn tính tắc động mạch chủ bụng phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật điều trị thiếu máu chi mạn tính tắc động mạch chủ bụng CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG, ĐỘNG MẠCH CHẬU 1.1.1 Nguyên ủy đường đi[16] ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ hoành, trụ hoành tạo nên, ngang khe liên đốt sống ngực 11, 12 đổi tên thành động mạch chủ bụng Nó xuống ổ bụng trước cột sống lệch nhẹ sang trái đường giữa, cong lồi phía sau, nằm sâu sau gan nông tận giữa, ngang phần thận đốt sống thắt lưng 4, chia thành nhánh tận hai ĐM chậu gốc ĐM Góc hai ĐM chậu gốc khoảng 60 độ, tương ứng điểm đối chiếu lên thành bụng cách rốn khoảng 1-2 cm lệch sang bên trái 1.1.2 Các nhánh bên - Hai động mạch hoành - Động mạch thân tạng - Động mạch mạc treo tràng - Các động mạch thận - Hai động mạch sinh dục - Động mạch mạc treo tràng - Các nhánh ĐM thắt lưng: Đi đôi từ mặt sau ĐMC bụng, nhánh bị tắc mảng vữa xơ hay huyết khối, có biểu lâm sàng đau lưng hay thắt lưng [17] - Ngồi có nhánh ĐM tiểu khung đơi có ĐM thận phụ tùy theo di dạng ĐM thận 1.1.3 Các nhánh tận Ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMC bụng chia làm nhánh tận: - ĐM - Các động mạch chậu gốc Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ bụng chạc ba động mạch chủ chậu[18] 1.1.4 Liên quan 1.1.4.1 Liên quan với thành phần sau phúc mạc ĐMC bụng nằm khoang sau phúc mạc, liên quan với thành phần khác sau phúc mạc qua phúc mạc - Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMC bụng với nhiều hạch đám rối mạc treo tràng, chủ - thận, hạch bạch huyết - Phần ĐMC bụng đè lên gốc ống ngực, bể Picquet nhánh Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc bắt chéo phía sau chạc ba ĐMC - Tĩnh mạch chủ - Tĩnh mạch thận trái bắt chéo trước ĐMC bụng - Liên quan niệu quản, ĐM tử cung – buồng trứng nữ bắt chéo trước ĐM chậu 1.1.4.2 Liên quan qua phúc mạc Các tạng che đậy mặt trước ĐMC bụng gây khó khăn cho việc tiếp cận ĐMC bụng phẫu thuật - Đoạn động mạch thận: Được tiếp cận dễ dàng khoang nằm rễ mạc treo ruột non bên trái bên phải - Đoạn động mạch thận: khó vào nằm sâu vịm hồnh có nhiều tạng che phủ phía trước 1.1.5 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng [19] - Lớp áo ngoài: Là lớp cùng, dai, chất tổ chức liên kết, chứa mạch máu, thần kinh vận mạch bạch huyết ni dưỡng cho nửa ngồi thành động mạch bao gồm phần lớn lớp áo - Lớp áo giữa: Là lớp dày (chiếm 8/10 bề dày thành động mạch chủ chậu) bao gồm mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào tạo thành mạng lưới đàn hồi, với sợi keo tập hợp lại thành bó có tế bào liên kết trơn sợi keo tạo nên động mạch chủ bụng – chậu khơng phải chịu sức căng mà cịn đàn hồi phân tán sức căng chu chuyển tim - Lớp nội mạc: Là lớp cùng, mảnh nhất, bóc tách được, gồm lớp tế bào nội mô đơn nhân nằm màng nền, dễ bị tổn thương Hình 1.2 Cấu tạo thành động mạch[19] 1.1.6 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng [19],[20] Chức học động mạch chủ bụng quan trọng, lớp áo Hình dạng, kích thước cấu trúc ĐMC bụng – chậu thích ứng thường xuyên để giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch phân phối dịng máu.Tính chất đàn hồi thành động mạch tính chất ĐMC Khi chịu áp lực 70 mmHg, ĐMC bụng – chậu ống đàn hồi đơn thuần, áp lực lớn 200 mmHg, tính đàn hồi trở thành ống cứng Tính đàn hồi ĐMC bụng xếp khơng gian thành phần lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, tế bào trơn số sợi tạo keo Sự lão hóa ĐMC bụng – chậu q trình liên tục từ lúc trẻ chia thành nhiều giai đoạn: đầu đàn hồi, đàn hồi, xơ dày lên Diễn biến sinh lý tự nhiên gọi xơ vữa sinh lý 1.2 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC ĐỘNG MẠC CHỦ BỤNG Xơ vữa động mạch nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh lý TMCDMT tắc động mạch chủ bụng 1.2.1 Thương tổn giải phẫu bệnh lý 1.2.1.1 Thương tổn mặt đại thể [21] - Thương tổn thường lớn khả thích nghi tốt Xơ vữa đoạn cuối ĐMC bụng chạc ba ĐM chủ chậu nguyên nhân tình trạng thiếu máu chi - Mặt lớp động mạch lên mảng xơ mỡ + Màu sắc: trước trắng xám, sau vàng đục, sẫm đen, có chảy máu mảng xơ vữa + Hình dạng: theo hướng dọc hướng ngang, thường trịn dài, có cao núi, có huyết khối vơi hóa kèm + Tính chất: lúc đầu thành mạch cịn chun giãn, sau cứng xơ, sau rắn vơi hóa + Bề mặt thành mạch cịn trơn bóng có lớp nội mạc phủ, bề mặt ráp nhẵn có tổn thương loét - Khi tiến triển, mảng xơ vữa biến đổi sau: + Loét: mặt ngồi nhẵn phủ huyết khối kích thước + Vơi hóa: mảng dày, rắn, khó cắt hình thành + Những mảng huyết khối vơi hóa bong gây nên tổn thương loét nông sâu Khi bong ra, mảng xơ vữa dễ làm tổn thương thành động mạch tạo điều kiện cho huyết khối phát sinh, gây tượng tắc mạch xa phồng mạch chỗ Giữa mảng xơ vữa, thành động mạch dày lên xơ hóa, màu xám, có nhăn nhúm theo chiều dọc co lại 1.2.1.2 Thương tổn mặt vi thể Một mảng vữa xơ có thành phần bản: - Các tế bào gồm TB trơn, đại thực bào bạch cầu - Các phức hợp tổ chức liên kết ngoại bào gồm: collagen, sợi đàn hồi, proteoglycans - Các thành phần mỡ tế bào Các thành phần xuất mảng vữa xơ với tỷ lệ khác tùy vị trí giai đoạn tiến triển bệnh Hiện theo phân loại hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, tổn thương vi thể xơ vữa ĐM chia làm độ [22] - Độ I: Thương tổn khởi phát biểu lắng đọng đơn độc hạt mỡ lớp áo trong, chưa lên bề mặt ĐM - Độ II: Đặc trưng có mặt vệt mỡ, chấm nhỏ màu vàng, lên bề mặt ĐM, kích thước 1mm, tập trung với thành mảng nhỏ Thương tổn độ I II quan sát thấy thành ĐMC tất trẻ em 10 tuổi, hoàn toàn khơng gây hẹp lịng mạch khơng ảnh hưởng tới huyết động Tuy vệt mỡ thương tổn báo hiệu xơ vữa động mạch tất vệt mỡ sau phát triển thành xơ vữa thực [23] - Độ III: Tổn thương gồm mảng trắng đục hay xám nhô cao bề mặt ĐM chưa gây ảnh hưởng tới dòng chảy Thành phần gồm giọt mỡ ngoại bào tiểu thể phá vỡ kết dính số TB trơn nội mạc - Độ IV: Các giọt mỡ ngoại bào tập trung thành đám mỡ ngoại bào, có phá vỡ cấu trúc nội mạc Thương tổn xuất mạch kích thước vừa gây hẹp nhẹ thường khơng có triệu chứng lâm sàng - Độ V: Các tổ chức liên kết xơ thành lập gắn với đám mỡ tạo thành mản xơ mỡ (độ Va) bị canxi hóa (độ Vb) Khi thương tổn độ V mà khơng cịn đám mỡ gọi độ Vc Thương tổn xơ kết hay nhiều q trình bao gồm tổ chức hóa huyết khối, lan rộng thành phần xơ mảng xơ mỡ hình thành từ trước thoái triển đám mỡ Các thương tổn gây hẹp đáng kể lịng mạch, nứt, tụ máu huyết khối gây nên biểu lâm sàng - Độ VI: độ IV V phối hợp với biến chứng (vỡ bề mặt, máu tụ, huyết khối) 1.2.2 Sinh lý bệnh - Khi mảng xơ vữa hình thành thành mạch máu, lịng mạch bị hẹp lại dần dẫn đến tắc hoàn toàn theo tiến triển xơ vữa mạch Hệ thống tuần hoàn phụ phát triển để bù đắp phần thiếu máu Tiến triển thiếu máu chi mạn tính chậm, kéo dài hàng tháng có hàng năm - Trên mạch xơ vữa, lý có huyết khối xuất lòng mạch (do loét thành mạch…) Huyết khối phát triển lịng mạch tiến triển dần phía chi làm bít tắc dần đường lưu thơng nhánh tuần hoàn bàng hệ gây nên tượng thiếu máu chi bán cấp tính Triệu chứng lâm sàng thiếu máu chi bán cấp tính giống thiếu máu chi cấp tính diễn biến chậm hơn, kéo dài khoảng 3-5 ngày chuyển sang giai