1 ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN Chuyên ngành đào tạo: Ngoại khoa Mã số sinh viên: 7052900530 Họ tên học viên: Hoàng Quang Định Hà Nội – 2023 I ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp chiếm - 3% dân số, sỏi thận chiếm 40% - 60% Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị năm, 35% sau năm 50% sau 10 năm [1] Sỏi tiết niệu vấn đề lớn y học tác động chúng đến sức khoẻ người Menon & Koul (1992) thấy khoảng 20% số BN sỏi thận cần can thiệp phẫu thuật biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng chí suy thận [1] Trước sỏi thận chủ yếu điều trị phẫu thuật mở nên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 phương pháp điều trị sỏi thận sang chấn đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi thận tán sỏi thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở Từ đời đưa vào ứng dụng lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi thể coi lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi tiết niệu không phức tạp tính an tồn, hiệu chúng Vì ví cách mạng điều trị sỏi tiết niệu nói chung sỏi thận nói riêng Lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho trường hợp sỏi tiết niệu cần vào: đặc điểm sỏi (số lượng, vị trí, kích thước, thành phần hóa học), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức hệ niệu, thể trạng bệnh lý kết hợp), ngồi cịn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an tồn, mức độ xâm lấn phương pháp điều trị, kinh nghiệm trình độ phẫu thuật viên trang thiết bị có sở điều trị, cuối kinh phí lựa chọn bệnh nhân sau tư vấn, cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết bệnh tật phương pháp điều trị dự kiến Tại Nghệ An, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đơn vị đầu áp dụng phương pháp đại điều trị sỏi tiết niệu Tại phương pháp tán sỏi thể thực hệ máy đại từ năm 2018 đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân sỏi tiết niệu, góp phần chung vào phát triển ngày rộng rãi phương pháp điều trị không xâm lấn Nhằm đánh giá kết hiệu điều trị sỏi thận kỹ thuật tán sỏi thể, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thể yếu tố liên quan Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An" Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thể Đánh giá số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết điều trị II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi thận Khoa ngoại Thận tiết niệu tán sỏi thể từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân có sỏi thận nhiều viên, bên hai bên thận có định tán sỏi thể 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Sỏi lớn, phức tạp (sỏi có đậm độ cản quang mạnh, kích thước >5,5cm, nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác khắp đài) - Những bệnh nhân tán sỏi sở khác khơng kết gửi tới - Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi vị trí khác bên hệ tiết niệu - Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi không tái khám theo hẹn 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An - Thời gian: Dự kiến 8/2023 – 8/2024 2.3 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu có can thiệp khơng đối chứng 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: chọn mẫu theo cơng thức ước tính cỡ mẫu theo tỉ lệ n = (Z 21 – α/2 pq)/d2 Trong đó:  n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có  α: Mức ý nghĩa thống kê (quy ước người nghiên cứu)  Z1 – α/2 : hệ số giới hạn tin cậy Giá trị Z thu ứng với giá trị α chọn Trong nghiên cứu, chọn α = 0,05 = > Z = 1,96  p: Tỷ lệ bệnh dày tăng áp cửa Trong nghiên cứu, lấy tỷ lệ BDDTAC bệnh nhân xơ gan 73.3% tác giả Phayvanh Chanthasouk 37  d: Độ xác mong muốn Trong nghiên cứu chọn d = 0,08 Dựa vào cơng thức có cỡ mẫu tối thiểu n = 119 Do đó, nghiên cứu dự kiến thu tuyển tối thiểu 120 bệnh nhân - Phương pháp chọn mẫu: nghiên cứu thu tuyển tất bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ thời gian nghiên cứu 2.5 Biến số/chỉ số nghiên cứu Bảng 2.1 Biến số, số nghiên cứu Biến số, số Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Loại biến  Tuổi Liên tục  Giới Nhị phân  Nghề nghiệp Định danh  Nguyên nhân sỏi thận Nhị phân Mục tiêu  Kết nội soi dày-thực quản Nhị  BDDTAC (hình ảnh dạng khảm, chấm đỏ, giãn mạch vùng hang vị, hình ảnh xuất huyết tiêu hóa) phân  Vị trí tổn thương  Mức độ tổn thương Nhị  Các tổn thương khác nội soi (viêm thực quản trào ngược, loét dày hành tá tràng, vi khuẩn Helicobacter phân Rời pylori….) rạc Nhị phân 2.6 Nội dung nghiên cứu 2.6.1 Đặc điểm lâm sàng 2.6.1.1 Đặc điểm chung Ghi nhận đặc điểm chung bệnh nhân bao gồm: * Tuổi: Tuổi chia thành nhóm tuổi: - < 20 tuổi - 21 - 30 tuổi - 31 - 40 tuổi - 41 - 50 tuổi - 51 - 60 tuổi - 61 - 70 tuổi - > 70 tuổi * Giới: Nam, nữ * Thời gian mắc bệnh: Tính từ xuất triệu chứng lâm sàng từ bệnh nhân phát bệnh tới vào viện để điều trị, thời gian mắc bệnh chia - < năm - - năm - - 10 năm - > 10 năm * Tiền sử - Tiền sử bệnh toàn thân như: COPD, bệnh tim mạch, đái đường, dị dạng cột sống - Tiền sử bệnh lý tiết niệu: tiền sử bên thận tán thận đối diện phẫu thuật can thiệp vào thận, niệu quản trước tán v.v.v 2.6.1.2 Các triệu chứng lâm sàng - Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ, đau quặn thận - Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt - Rối loạn thành phần nước tiểu: đái đỏ, đái đục, đái sỏi - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, chán ăn - Các dấu hiệu thực thể: tìm điểm đau, dấu hiệu khám thận to 2.6.1.3 Các số toàn thân * Đo chiều cao H (m), cân nặng W (kg) nhập viện, tính số khối thể (body mass index: BMI) theo công thức: BMI = W/H 2, phân loại theo Tổ chức Y tế giới: - Gầy: BMI < 18,5 - Trung bình: 18,5 - 24,9 - Béo: 25 - 29,9 - Béo phì ≥ 30 * Đo huyết áp (HA): đo HA huyết áp kế đồng hồ phân độ tăng HA theo quy định tổ chức y tế giới hội tăng huyết áp giới (WHO/ISH) năm 2003 Bảng 2.1: Phân độ HA theo hội THA giới năm 2003 Phân loại HA tối ưu HA tâm thu < 120 mmHg HA tâm trương < 80 mmHg HA bình thường < 130 mmHg < 85 mmHg HA bình thường cao THA độ (nhẹ) 130 - 139 mmHg 140 - 159 mmHg 85 - 89 mmHg 90 - 99 mmHg THA độ (trung bình) 160 - 179 mmHg 100 - 109 mmHg THA độ (nặng) ≥ 180 mmHg ≥ 110 mmHg 2.6.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 2.6.2.1 Xét nghiệm máu - Huyết học: số lượng hồng cầu (HC), Huyết sắc tố (HST), Hematocrit, số lượng bạch cầu (BC), công thức bạch cầu (CTBC), số lượng tiểu cầu (TC), nhóm máu, Rh - Chức phận đông máu: Thời gian máu đông (MĐ), thời gian máu chảy (MC), tỷ lệ Prothrombin, APTT - Sinh hóa: Ure, glucose, creatinin, bilirubin, SGOT, SGPT, acid uric - Tính hệ số thải Creatinin nội sinh (HSTTcrs) thông qua creatinin huyết theo công thức Crockcroft Gault áp dụng cho BN khơng có suy thận suy thận độ [25] (140 - tuổi) x cân nặng (kg) HSTTcrs = xK Pcr (µmol/l) Trong đó: Pcr nồng độ creatinin huyết K: hệ số, K = 1,23 nam, K = 1,04 nữ + Bình thường có HSTTcrs 120 ± 10 ml/phút/1,73m2 + Nếu HSTTcrs < 60 ml/phút/1,73m2 suy thận - Miễn dịch: HIV, HbsAg 2.6.2.2 Xét nghiệm nước tiểu - Làm xét nghiệm 10 số nước tiểu, đánh giá số lượng HC, BC - Cấy khuẩn niệu làm kháng sinh đồ kết cấy khuẩn dương tính (≥ 105 vi khuẩn/ ml nước tiểu) - Cách lấy nước tiểu xét nghiệm: + Lấy nước tiểu dịng BN khơng mang thông tiểu + Nếu BN mang thông tiểu lấy nước tiểu theo kỹ thuật Berggust: Kẹp thông tiểu sát miệng sáo, sát trùng thơng sau dùng bơm tiêm có kim chọc vào thông tiểu chỗ kẹp để hút lấy nước tiểu xét nghiệm - Những BN có kết cấy khuẩn niệu dương tính trước tán điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ sau cấy khuẩn niệu lại tới kết âm tính tiến hành tán sỏi 2.6.2.3 Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh * Điện tim (ECG): đánh giá nhịp tim, bệnh lý tim mạch kèm theo * Siêu âm: - Kích thước thận: bình thường thận có kích thước dài 10,5 ± 1,5cm, rộng 4,5 ± 1,0cm dày 4,0 ± 1,0cm Độ dày nhu mô bình thường nhu mơ thận dày khoảng 1cm, cao 1,5cm - Ranh giới tủy-vỏ, hình ảnh khối bệnh lý thận (khối u, áp xe), tình trạng ứ đọng dịch thận (tụ máu quanh thận, bao thận, máu cục) bất thường đường niệu (hẹp khúc nối, thận đôi, thận đơn độc, nang thận), đặc điểm sỏi (vị trí, kích thước, số lượng) - Đánh giá tình trạng giãn đài bể thận theo độ + Độ 1: phản âm trung tâm với vùng echo trống giữa, kích thước vùng echo trống với chiều dày nhu mô, bể thận giãn nhẹ, gai thận giãn hình túi + Độ 2: bể thận giãn rộng, vỏ thận bị hẹp lại + Độ 3: Bể thận giãn to nang lớn, không phân biệt bể thận gai thận * X quang hệ tiết niệu thẳng (phim KUB): Chụp X quang hệ tiết niệu thẳng không chuẩn bị (phim KUB), kích thước phim 30 x 40cm, phía lấy hết xương sườn 11, phía lấy hết bờ xương mu, bóng quang X quang cách thận 1,5 m, mức độ tia thấy rõ bờ đái chậu bóng thận bên, xác định đặc điểm sỏi bao gồm: - Vị trí sỏi (cần kết hợp phim UIV) chia : + Sỏi bể thận (BT) đơn + Sỏi đài thận đơn thuần: đài (ĐT), đài (ĐG), đài (ĐD), ĐT+ ĐG, ĐT + ĐD, ĐG + ĐD, đài + Sỏi bể thận phân nhánh vào đài: BT + ĐT, BT + ĐG, BT + ĐD, BT + ĐT + ĐG, BT + ĐT+ ĐD, BT + ĐG + ĐD, BT + đài + Vị trí viên sỏi nhỏ: ĐT, ĐG, ĐD, ĐT + ĐG, ĐT + ĐD, ĐG + ĐD, đài - Kích thước sỏi (tính theo đường kính lớn film KUB 30 x 40 cm) chia ra: + 20 - 30mm + 31 - 40 mm 10 + > 40mm - Tính diện tích bề mặt sỏi (surface area: SA) theo công thức: SA = L x W x π x 0,25 Trong đó: SA: diện tích bề mặt sỏi L: chiều dài viên sỏi (lấy theo chiều dài lớn nhất) W: Chiều rộng viên sỏi π = 3,14 Diện tích bề mặt sỏi chia ra: - ≤ 300 mm2 - 301 - 500 mm2 - 501 - 700 mm2 - > 700 mm2 Số lượng sỏi (tính viên có kích thước > 4mm cần phải tán): - viên - viên - viên - > viên Mức độ cản quang sỏi (so với mức độ cản quang xương sườn 12 bên) chia mức [15]: - Cản quang mạnh: cản quang xương sườn - Cản quang trung bình : tương đương xương sườn - Cản quang kém: Kém xương sườn * Mật độ sỏi chia ra: - Mật độ đồng - Mật độ không đồng (lỗ rỗ)[87] * Bờ mép sỏi: - Bờ mép trơn nhẵn