SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN SẢN NHI PHẠM THỊ HẢI CHÂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM TẠI KHOA THẦN KINH - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ Nghệ An, 2020 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CLVT: Cắt lớp vi tính ĐK: Động kinh ĐNĐ: Điện não đồ HC: Hội chứng HĐKP: Hoạt động kịch phát MRI: Magnetic Resonance Image (Cộng hưởng từ) PET: Chụp cắt lớp với xạ positron TCN: Trước công nguyên WHO: Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc ……………… 07 Bảng 1.2 Phân loại động kinh theo hiệp hội động kinh Thế giới 09 Bảng 1.3 Phân loại động kinh hội chứng động kinh theo hiệp hội động kinh Thế giới 09 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 15 Bảng 3.2 Phân bố giới tính 15 Bảng 3.3 Cơn lâm sàng 15 Bảng 3.4 Cơ sở chẩn đoán ĐK kháng thuốc 16 Bảng 3.5 Thuốc kháng ĐK điều trị 16 Bảng 3.6 Tuổi khởi phát bệnh động kinh .16 Bảng 3.7 Phân loại thể động kinh 16 Bảng 3.8 Tiền sử thân, gia đình .17 Bảng 3.9 Hình ảnh điện não đồ 17 Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương MRI sọ não 17 Bảng 3.11 Tính chất tổn thương MRI sọ não 18 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 01 Chương I TỔNG QUAN 03 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐỘNG KINH .03 1.2 ĐỊNH NGHĨA…………………………………………………… 04 1.3 NGUYÊN NHÂN ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC TRẺ EM .05 1.4 LÂM SÀNG 07 1.5 CẬN LÂM SÀNG 10 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .12 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .14 Chương III DỰ KIẾN KẾT QUẢ 15 Chương IV DỰ KIẾN BÀN LUẬN .19 KẾT LUẬN 20 KIẾN NGHỊ 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU ĐIỀU TRA ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh nhóm bệnh lý đa dạng bệnh mạn tính não, thể lâm sàng động kinh tự phát tái phát, nhiều nguyên nhân khác gây ra, với chế bệnh sinh chung hoạt động đồng bất thường mức quần thể neuron [5], [6] Động kinh bệnh lý thần kinh phổ biến, khoảng 2% dân số bị chứng động kinh, tần suất bệnh gặp trẻ em chiếm tới 75% Tại Việt Nam, bệnh động kinh đứng hàng thứ hai bệnh lý thần kinh trẻ em, sau nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [4] Động kinh xuất phát từ nhiều nguyên nhân, biểu lâm sàng đa dạng với mức độ nặng nhẹ khác nhau, thay đổi theo thời gian trẻ em Bên cạnh có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng với thuốc kháng động kinh cá thể qua nhiều năm điều trị Hiện với phát triển y học giới với thành tựu phương pháp thăm dị hình ảnh đại góp phần quan trọng việc phát tổn thương từ não, qua tìm nguyên nhân nhằm điều trị tiên lượng bệnh Thuốc kháng động kinh phương thức điều trị ban đầu giúp kiểm soát co giật 70% trẻ bị động kinh, khoảng 1/3 lại khơng kiểm sốt chẩn đốn động kinh kháng thuốc Một số giải pháp điều trị khác động kinh kháng thuốc đem lại hiệu chế độ ăn sinh ceton, liệp pháp kích thích thần kinh hay phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc vùng não bệnh lý [3], [5] Bệnh nhân động kinh kháng thuốc dần trở thành gánh nặng vấn đề động kinh chung toàn giới, xuất phát từ hậu tình trạng kháng thuốc động kinh sau gây ảnh hưởng đến thân bệnh nhân rối loạn phát triển tâm thần-vận động, hòa nhập xã hội, giảm chất lượng sống gia tăng nguy tử vong [5] Tại khoa Thần kinh Phục hồi chức bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, hàng năm nhiều bệnh nhi vào viện điều trị theo dõi bệnh lý động kinh bệnh nhi động kinh kháng thuốc chiếm tỷ lệ đáng kể Nhận thấy thực trạng bệnh lý động kinh kháng thuốc nay, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động kinh kháng thuốc trẻ em khoa Thần kinh - phục hồi chức bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2020” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động kinh kháng thuốc trẻ em khoa Thần kinh – Phục hồi chức bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2020 Nhận xét số nguyên nhân bệnh động kinh kháng thuốc trẻ em Chương I TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐỘNG KINH [7] 1.1.1 Nước : - Vào năm 460-377 TCN Hypocrate suy nghĩ ĐK bệnh lý não - Thế kỷ XVIII Hughling Jackson ( 1825 – 1911 ) lần đưa định nghĩa động kinh - Cuối kỉ XIX động kinh lần điều trị thuốc - Từ năm 1912 Hauptmann phát thuốc có tác dụng chống động kinh - Từ năm 1924 Hans Bezger tác giả ghi điện não đồ, giúp ích cho chẩn đoán phân biệt động kinh - Từ năm 1950 Penfild W.G Jasper người điều trị động kinh phẫu thuật cắt bỏ ổ động kinh - Ngày nhờ tiến khoa học kỹ thuật: điện não đồ, chụp CLVT, MRI sọ não cho phép chẩn đoán xác tổn thương não điều trị động kinh, nâng cao kết điều trị 1.1.2 Trong nước: - Ngày 2/12/1956 chuyên ngành Tâm thần kinh Việt Nam thành lập, bắt đầu quan tâm tới động kinh mức độ lâm sàng - Năm 1973 máy ghi điện não bắt đầu thức vào phục vụ người bệnh, góp phần chẩn đốn động kinh nhanh chóng, xác - Năm 1991 có máy chụp CLVT năm 1996 có thêm máy chụp MRI giúp chẩn đoán phân loại thể động kinh 1.2 ĐỊNH NGHĨA [5] Động kinh: Nhóm đa dạng bệnh mạn tính não, thể lâm sàng ĐK tự phát tái phát, nhiều nguyên nhân khác gây ra, với chế bệnh sinh chung hoạt động đồng bất thường mức quần thể neuron Động kinh kháng thuốc ĐK khơng kiểm sốt lần thay đổi phác đồ điều trị thuốc kháng động kinh lựa chọn thích hợp (mỗi lần điều trị tháng), chiếm 15-25% tổng số ĐK Đây nhóm bệnh lý phức tạp với nhiều nguyên nhân biểu lâm sàng, cận lâm sàng đa dạng, thay đổi theo thời gian, trẻ em Bệnh diễn biến theo thời gian: - Kháng thuốc từ đầu: Bệnh nhân chưa cắt từ lúc khởi phát bệnh - Kháng thuốc tiến triển: Ban đầu bệnh nhân cắt sau tái phát trờ thành kháng thuốc - Kháng thuốc dao động: Bệnh nhân có đợt xen kẽ kiểm soát tái phát dùng thuốc - Kháng thuốc tạm thời: Ban đầu khơng đáp ứng sau thời gian lại có đáp ứng với thuốc chống ĐK Các tên gọi thường gặp: - ĐK khó điều trị - ĐK tái phát dai dẳng - ĐK kháng thuốc - ĐK trơ lì với thuốc - ĐK kháng dược trị liệu - ĐK kháng điều trị Những hậu ĐK kháng thuốc: - Chậm, rối loạn phát triển tâm thần – vận động - Sinh ĐK (gây ĐK) thứ phát: vịng xoắn bệnh lý - Gây tai nạn nguy hiểm đến tính mạng - Đột tử khơng rõ nguyên nhân (SUDEP) 1.3 NGUYÊN NHÂN ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM [5] 1.3.1 Nguyên nhân gây động kinh toàn thể kháng thuốc: - Dị tật phát triển vỏ não lan tỏa hai bán cầu: tật não trơn, đa hồi não nhỏ, xơ hóa củ… - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh - Di chứng đẻ ngạt, nhiễm trùng thần kinh, xuất huyết nội sọ - Căn nguyên ẩn (cryptogenic) ~ đột biến gen 1.3.2 Nguyên nhân gây động kinh cục kháng thuốc: 1.3.2.1 Loạn sản vỏ não khu trú Nhóm bất thường (dị dạng) q trình phát triển – biệt hóa vỏ não từ thời kì bào thai Có thể gặp vị trí nào, nhiều phạm vi lan rộng, mức độ biến loạn mô bệnh học khác → biểu lâm sàng đa dạng nhiều mức độ Mô bệnh học gồm thể: - Typ IA: Bất thường đơn khung cấu trúc vỏ não, bao gồm bất thường cấu trúc hàng dọc hàng ngang vỏ não - Typ IB: Bất thường khung cấu trúc vỏ não, kèm theo neuron bất thường (kém biệt hóa phì đại) chưa có neuron dị dạng - Typ IIA: Bất thường khung cấu trúc vỏ não, kèm theo neuron dị dạng (neuron với ứ đọng tơ thần kinh bất thường, tạo bất thường hình dạng kích thước, bất thường xếp hướng gai), kèm theo neuron khổng lồ - Typ IIB: Bất thường khung cấu trúc vỏ não, kèm theo neuron dị dạng xuất thêm tế bào bóng (tế bào lớn có màng mỏng, bào tương ưa acid, có nhân chia thành nhiều múi, có phản ứng hóa mô miễn dịch với neuron tế bào thần kinh đệm) Mức độ nặng Typ IA IB: mức độ nhẹ, typ IIA IIB: mức độ nặng 1.3.2.2 Xơ hóa hồi hải mã Xơ hóa hồi hải mã (xơ hóa mặt thùy thái dương, xơ hóa sừng Ammon): - Tổn thương mô bệnh học hàng đầu ĐK thùy thái dương - Đại thể: hồi hải mã teo nhỏ thay đổi tín hiệu MRI, PET/CT vùng giảm chuyển hóa tương ứng - Vi thể: có đặc điểm: neuron, tăng sinh thần kinh đệm, tái cấu trúc neuron Cơn vắng ý thức thiếu niên Cơn múa giật thiếu niên ĐK toàn thể với nhận thức co cứng – rung giật Có nguyên nhân Bệnh não múa giật biểu sớm Căn nguyên không đặc hiệu ĐK toàn thể với triệu chứng khác Nguyên nhân ẩn HC West HC Lennox – Gastaut HC Doose HC đặc trưng khác Động kinh không xác định loại - Co giật sơ sinh - HC Dravet - ĐK với sóng kịch phát liên tục tăng sóng chậm giấc ngủ - HC Landau – Kleffner - ĐK không xác định rõ toàn thể hay cục Những hội chứng đặc biệt: - Co giật liên quan đến trạng thái - Co giật sốt - Co giật ngộ độc cấp, thuốc, rượu, tiền sản giật tăng đường máu 1.5 CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Điện não đồ [1], [5] - Hoạt động điện sinh lý-bệnh lý não theo thời gian thực - Ý nghĩa: vị trí ổ động kinh, phân thể ĐK, phát ĐK lâm sàng, theo dõi tiến triển đánh giá hiệu điều trị ĐK * HĐKP dạng động kinh: Các sóng kịch phát điển hình dạng sóng nhọn, gai, đa gai, phức hợp gai chậm, phức hợp nhọn - chậm * HĐKP khơng điển hình: Phóng lực kịch phát dạng sóng chậm delta, theta với điện cao hẳn điện não 1.5.2 Chẩn đốn hình ảnh [3], [5], [8] - Chụp MRI não: Chẩn đốn hình ảnh hình thái đầu tay phổ dụng bệnh lý ĐK, ĐK cục kháng thuốc .Ưu điểm: Độ nhạy (40-70%) độ đặc hiệu cao phát bất thường cấu trúc có liên quan đến bệnh lý ĐK Tỷ lệ MRI bình thường ĐK cục kháng thuốc 10,5% (Theo nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2015) 1.5.3 Các xét nghiệm khác - Cơng thức máu - Sinh hóa máu: chức gan - thận, điện giải đồ, canxi, đường máu Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh - Phục hồi chức Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ tháng 01/2020 đến tháng 09/2020 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Đối tượng: Tất bệnh nhân từ 15 tuổi chẩn đoán động kinh kháng thuốc, điều trị khoa Thần kinh - Phục hồi chức bệnh viện Sản Nhi Nghệ An thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 09/2020 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhi từ 15 tuổi - Bệnh nhân chẩn đoán Động kinh theo tiêu chuẩn WHO đủ tiêu chuẩn xác định ĐK kháng thuốc - Bệnh nhân ghi điện não đồ lần - Bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nêu không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang - Chúng tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 01/2020 đến 09/2020 theo phương pháp mô tả lâm sàng Sử dụng mẫu bệnh án thống hỏi bệnh, khám lâm sàng thu thập kết điện não đồ, hình ảnh MRI sọ não 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu thuận tiện 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 2.3.3.1 Hỏi bệnh: - Bệnh nhân hỏi trực tiếp nghe người nhà mô tả lại với đặc điểm phù hợp với tiêu chuẩn động kinh - Đặc điểm chung: tuổi, giới, thực trạng điều trị trước vào viện - Tính chất bệnh động kinh: ĐK đầu tiên, sở y tế chẩn đoán ĐK kháng thuốc cho bệnh nhi, số loại thuốc kháng ĐK điều trị, tuổi khởi phát bệnh ĐK, phân loại thể ĐK kháng thuốc - Tiền sử: Bản thân: Thời kỳ chu sinh, phát triển tâm thần thể chất, bệnh mắc phải thuộc hệ thần kinh (viêm não, viêm màng não ), tiền sử chấn thương sọ não Gia đình: gia đình có người bị bệnh liên quan đến động kinh tâm thần 2.3.3.2 Khám lâm sàng: + Bác sĩ chứng kiến trực tiếp giật qua tư liệu ghi hình gia đình cung cấp + Khám thần kinh Ý thức Khám vận động Khám cảm giác Khám phản xạ gân xương Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não Khám dinh dưỡng, tròn Hội chứng màng não Hội chứng tăng áp lực nội sọ + Khám toàn trạng, quan khác 2.3.3.3 Điện não đồ: Bệnh nhân ghi điện não Phòng ghi điện não Khoa Thần kinh Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An máy epas 29 US 2.3.3.4 Chụp cộng hưởng từ sọ não: Bệnh nhân chụp CHT sọ não Khoa Chẩn Đốn hình ảnh – Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An máy chụp CHT hãng Hitachi 0.25 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính có sử dụng phần mền SPSS 20.0 Chương III DỰ KIẾN KẾT QUẢ Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Nhóm tuổi < tuổi 1- - 10 11 – 15 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.2 Phân bố giới tính Giới Nam Nữ Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.3 Cơn lâm sàng Thể bệnh Cục Toàn thể Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.4 Cơ sở chẩn đoán ĐK kháng thuốc Tuyến y tế Tuyến tỉnh Tuyến Trung Ương Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.5 Thuốc kháng ĐK điều trị Số loại thuốc thuốc thuốc > thuốc Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.6 Tuổi khởi phát bệnh động kinh Nhóm tuổi < tuổi 1- - 10 11 – 15 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.7 Phân loại thể động kinh Thể bệnh ĐK kháng thuốc toàn thể ĐK kháng thuốc cục Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.8 Tiền sử thân, gia đình Giai đoạn Trước sinh Trong sinh Yếu tố nguy Thiếu tháng Sang chấn sản khoa Sốt cao co giật Nhiễm khuẩn TK Bản thân Quá trình Xuất huyết não-màng não phát triển Dị dạng mạch não Chấn thương sọ não Chậm phát triển tâm thần Bệnh lý khác Bình thường Gia đình Gia đình có người bị động kinh N %