1 ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN, DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành đào tạo: Nội khoa Mã số sinh viên: 7052900518 Họ tên học viên: Lưu Tuấn Anh Hà Nội – 2023 I ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý phổ biến nhiều quốc gia giới Ở nước ta, bệnh có xu hướng gia tăng tỷ lệ người nhiễm virus viêm gan cao với tình trạng sử dụng rượu bia mức Theo thống kê tổ chức gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease – GBD) nguyên nhân tử vong xơ gan tăng từ 676 000 năm 1980 lên tới triệu người năm 2010 chiếm 2% dân số giới 1, theo thống kê trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2017 xơ gan bệnh gan mạn tính đứng hàng thứ 11 15 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Hoa Kỳ chiếm 10.9/100000 dân Theo thống kê CDC Việt Nam năm 2017 10 bệnh hàng đầu gây tử vong xơ gan đứng hàng thứ Cùng với phát triển nội soi, số nghiên cứu gần cho thấy hậu gây giãn vòng bàng hệ, tăng áp tĩnh mạch cửa gây nhiều tác động khác ống tiêu hóa bệnh dày tăng áp cửa Các tổn thương nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cấp mạn tính, số tác giả thấy có nhiều tổn thương dày khác xuất bệnh nhân xơ gan Bệnh dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa gặp khoảng 20-75% bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa khoảng 35-80% bệnh nhân xơ gan Nhiều kết nghiên cứu cho thấy tần suất mức độ nặng bệnh dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa có mối liên quan chặt chẽ với mức độ nặng tăng áp lực tĩnh mạch cửa đánh giá thông qua chênh áp cửa – chủ hay mức độ nặng giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày Nội soi phương pháp dùng nhiều phát hiện, điều trị quản lý đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương thực quản, dày tăng áp cửa Do đó, để nhận định tìm hiểu mối liên quan tổn thương với mức độ xơ gan tình trạng xuất huyết tiêu hóa đồng thời để có phương án điều trị hiệu tổn thương thực quản,dạ dày tăng áp cửa bệnh nhân xơ gan, tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản, dày bệnh nhân xơ gan” với mục tiêu sau: Khảo sát hình ảnh nội soi thực quản dày bệnh nhân xơ gan Khảo sát tần suất đặc điểm bệnh dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa theo Baveno bệnh nhân xơ gan II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện đại học Y Hà Nội Trung tâm Tiêu hóa, Gan mật - Bệnh viện Bạch Mai 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đốn xơ gan* - Có định nội soi dày-thực quản-tá tràng - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân xơ gan có chống định với nội soi thực quản - dày như: hôn mê, shock trụy mạch; suy tim, suy thận nặng, bệnh hơ hấp có khó thở; rối loạn tâm thần; cổ trướng mức độ nặng - Những bệnh nhân không hợp tác soi dày khơng đồng ý soi *Chẩn đốn xơ gan Bệnh nhân chẩn đoán xơ gan dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hai hội chứng: Hội chứng tăng áp lực cửa hội chứng suy tế bào gan 6: * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Lâm sàng: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to - Cận lâm sàng + Siêu âm: Tĩnh mạch lách giãn đường kính >11mm, TMC giãn đường kính >13mm, lách to, dịch tự ổ bụng + Nội soi thực quản – dày: giãn tĩnh mạch thực quản – dày * Hội chứng suy tế bào gan: - Lâm sàng + Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu + Đau tức hạ sườn phải + Vàng da, vàng củng mạc mắt niêm mạc lưỡi + Sao mạch, lòng bàn tay son + Phù chi + Xuất huyết da hay niêm mạc - Cận lâm sàng + Albumin giảm Z = 1,96  p: Tỷ lệ bệnh dày tăng áp cửa Trong nghiên cứu, lấy tỷ lệ BDDTAC bệnh nhân xơ gan 73.3% tác giả Phayvanh Chanthasouk 37  d: Độ xác mong muốn Trong nghiên cứu chọn d = 0,08 Dựa vào công thức có cỡ mẫu tối thiểu n = 119 Do đó, nghiên cứu chúng tơi dự kiến thu tuyển tối thiểu 120 bệnh nhân - Phương pháp chọn mẫu: nghiên cứu thu tuyển tất bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ thời gian nghiên cứu 2.5 Biến số/chỉ số nghiên cứu Bảng 2.1 Biến số, số nghiên cứu Biến số, số Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu  Tuổi  Giới  Nghề nghiệp  Nguyên nhân xơ gan (do rượu, viêm gan virus B, C, nguyên nhân khác) Loại biến Liên tục Nhị phân Định danh Nhị phân Mục tiêu  Kết nội soi dày-thực quản Nhị  BDDTAC (hình ảnh dạng khảm, chấm đỏ, giãn mạch vùng hang vị, hình ảnh xuất huyết tiêu hóa) phân  Vị trí tổn thương  Mức độ tổn thương Nhị  Các tổn thương khác nội soi (viêm thực quản trào ngược, loét dày hành tá tràng, vi khuẩn phân Rời Helicobacter pylori….) rạc Nhị phân Mục tiêu  Tần suất BDDTAC nội soi Biến số, số  Đặc điểm BDDTAC (dạng khảm, chấm đỏ, giãn mạch…) Loại biến theo Baveno nội soi 2.6 Kỹ thuật can thiệp, đo lường sử dụng nghiên cứu 2.6.1 Các đánh giá phân loại nội soi dày-thực quản - Bệnh dày tĩnh mạch cửa Phân loại dựa đồng thuận Baveno: BDDTAC nhẹ tổng điểm ≤3 nặng >3.32 ( xin xem bảng 1.1) Giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày đánh giá theo phân loại Hội nội soi Nhật Bản: + Độ I: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến bơm + Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngo, khơng biến bơm hơi, đường kính búi giãn chốn 1/3 kính thực quản, niêm mạc búi lành lặn + Độ III: TM có kích thước lớn chốn 1/3 kính thực quản, khơng cịn niêm mạc lành búi giãn - Giãn tĩnh mạch dày phân loại theo Sarin 9: + GOV1: giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống phía bờ cong nhỏ dày + GOV2: giãn thực mạch thực quản lan xuống phía bờ cong nhỏ, đến phình vị + IGV1: giãn tĩnh mạch dày đơn độc phình vị + IGV2: giãn tĩnh mạch dày đơn độc vị trí khác - Tổn thương viêm dày phân loại theo phân loại Sydney 10 2.6.2 Đánh giá phân loại cổ chướng hội chứng não gan - Chẩn đoán phân loại cổ chướng: phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế: + Cổ chướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay phát siêu âm 8 + Cổ chướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè bên + Cổ chướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng - Chẩn đoán phân loại hội chứng não-gan: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven 38 - thay đổi tình trạng tâm thần chia bệnh não gan thành giai đoạn: + Giai đoạn 0: Không có thay đổi nhân cách, hành vi; khơng có dấu hiệu rối loạn tư + Giai đoạn 1: Mất ý thức không đáng kể; khoảng tập trung ngắn lại; phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng; ngủ nhiều hơn, ngủ, đảo lộn ngủ; trạng thái thẫn thờ; rối loạn tư + Giai đoạn 2: Thờ ơ, định hướng; hành vi khơng thích hợp; nói lắp, rối loạn tư rõ ràng + Giai đoạn 3: Mất định hướng hoàn toàn, hành vi kỳ cục; trạng thái bán ngẩn ngơ đến ngẩn ngơ; khơng có rối loạn tư + Giai đoạn 4: Hôn mê 2.6.3 Các số cận lâm sàng - Bilirubin TP: Giới hạn bình thường 3.4 - 17,1 μmol/L, tăng >17.1mol/L, tăng >17.1 μmol/L, tăng >17.1mol/ L, giảm 17.1mol/L, chia làm nhóm theo bảng điểm Child – Pugh: 17.1mol/ L, 35 – 50 μmol/L, tăng >17.1mol/L, >50 μmol/L, tăng >17.1mol/L - Protein TP: Giới hạn bình thường từ 60 – 80 g/L, giảm 80 g/L - Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 55 g/L, giảm 55 g/L, theo bảng điểm Child – Pugh chia làm nhóm: >35 g/L, 28 – 35 g/L, 6,2 x 1012/L, giảm < 3,8 x 1012/L + Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 120 - 180 g/L, Hb giảm < 120 g/L với nữ < 130 g/L với nam, tăng > 180 g/L + Hematocrit: Giới hạn bình thường 35 - 45%, giảm < 35%, tăng > 45% + Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 109/L, giảm tiểu cầu < 150 G/L, tăng > 500 G/L + Xác định có mặt HBsAg, anti HCV máu kỹ thuật test nhanh với kết âm tính dương tính + Tỷ lệ Prothrombin: Giới hạn bình thường 70 - 140%, tăng > 140%, giảm < 70%, theo bảng điểm Child - Pugh chia làm nhóm: > 55%, 45 – 55% < 45% Người ta sử dụng tỉ lệ để thăm dò yếu tố đông máu ngoại sinh (II, V, VII X) 2.6.4 Đánh giá mức độ xơ gan Đánh giá mức độ xơ gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD 40 Bảng 2.2: Thang điểm Child – Pugh 40 Điểm Bilirubin máu (μmol/L, tăng >17.1mol/L) Albumin máu (g/L) Tỉ lệ prothrombin (%) Cổ trướng Ý thức 35 >55 Không Tỉnh 35 – 50 28 – 35 45 – 55 Ít Độ 1,2 Cách phân loại dựa thơng số, tính điểm từ đến 3: - Child – Pugh A: Xơ gan nhẹ – điểm - Child – Pugh B: Xơ gan trung bình – điểm - Child – Pugh C: Xơ gan nặng 10 – 15 điểm >50