Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN MẮT GLOCOM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT GIAI ĐOẠN MÃN TÍNH bản đầy đủ bệnh sử, thăm khám, cận lâm sàng, tóm tắt hội chứng, biện luận, chẩn đoán, dự phòng, điều trị, tiên lượng dành cho sinh viên y dược làm bệnh án
BỆNH ÁN MẮT I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Giới tính: Nữ Tuổi: 61 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: Họ tên người nhà cần báo tin: Ngày vào viện: 22 phút, ngày 25 tháng 09 năm 2023 Ngày làm bệnh án: giờ, ngày 28 tháng 09 năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: mắt trái đau nhức, nhìn mờ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy mắt trái đau nhức, đau âm ỉ, liên tục, lan lên nửa đầu T kèm theo nhìn đèn có quầng xanh đỏ, chảy nhiều nước mắt nhìn mờ, khơng buồn nơn, đau đầu khơng xử trí nhà Sáng ngày nhập viện, triệu chứng không đỡ mà diễn tiến nặng hơn, bệnh nhân lo lắng nên nhập viện để khám điều trị - Ghi nhận lúc vào viện: + Sinh hiệu: mạch: 72 lần/phút Nhiệt: 37 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p + Khám mắt: Thị lực khơng kính: MP: 5/10, MT: 2/10 Nhãn áp MP: 10 mmHg, MT: 30 mmHg MP: giác mạc trong, đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+) MT: giác mạc phù nhẹ Tiền phịng nơng Đồng tử 3,5mm, phản xạ TTT bình thường + Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Mắt trái Glocom góc đóng Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa + Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 25/09 - 28/09/2023: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt MP: không thay đổi MT: giác mạc phù nhẹ đồng tử 3,5mm soi góc tiền phịng độ (3) chưa soi đáy mắt Xử trí khoa: Acetazolamide 0,25g x viên uống chia lần - 16 Kaleoride 0,6g x viên uống chia - 16 Nhỏ mắt trái: combigan x lần Tiền sử: - Bản thân: Nhãn khoa: Khơng có tiền sử viêm mống mắt, thể mỉ trước Khơng có tiền sử chấn thương mắt trước Khơng ghi nhận triệu chứng đau đầu, nhìn mờ trước Không ghi nhận mắc viễn thị, cận thị Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa tim, hô hấp, thần kinh, thận Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa Thói quen: khơng hút thuốc, rượu bia Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn - Gia đình: chưa ghi nhận người thân mắc glocom bệnh lý mắt khác III/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn trạng: - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/ phút + Nhiệt : 37 độ + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 16 lần/ phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng nhạt - Thể trạng trung bình - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ chạm Khám chuyên khoa mắt: - Thị lực khơng kính: MP: 5/10 MT: 4/10 - Nhãn áp: MP: 10 mmHg MT: 20 mmHg - Mắt phải: Mi mắt: khơng có lơng quặm, khơng đau, không đỏ, không sưng, không sụp, không bọng nước Kết mạc không cương tụ, không xuất huyết Lệ bộ: bình thường Mắt khơng lồi Khám sinh hiển vi Giác mạc trong, dấu tyndall (-) Tiền phịng bình thường Mống mắt: bình thường Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+) Đáy mắt bình thường Vận nhãn bình thường - Mắt trái: cịn nhìn mờ, đỡ đau mắt, khơng chảy nước mắt, khơng đỏ mắt Mi mắt: khơng có lông quặm, mi mắt không đỏ, không sưng, không sụp, không bọng nước Kết mạc không cương tụ, không xuất huyết Lệ bộ: bình thường Mắt khơng lồi Khám mắt sinh hiển vi Giác mạc: phù nhẹ, dấu tyndal (-) Tiền phịng nơng Mống mắt bình thường Đồng tử trịn đều, PXAS (+) Thủy tinh thể bình thường Khơng thấy máu tụ quanh nhãn cầu Đáy mắt khó soi Vận nhãn bình thường Các quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - b c d e f Nghe T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch quay Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở, khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối - Rung đều, rì rào phế nang rõ phế trường Gõ phế trường Tiêu hoá - Ăn uống được,đại tiện thường - Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, ấn khơng đau, khơng có dấu hiệu bụng ngoại khoa, gan, lách không sờ thấy Thận - Tiết niệu: - Nước tiểu khoảng 1500ml/24h - Hố thận hai bên không gồ - Rung thận (-), chạm thận(-) Thần kinh - Cơ xương khớp - Tỉnh , tiếp xúc - Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường - Khám 12 đơi dây thần kinh sọ não bình thường Các quan khác: - Chưa phát bất thường IV CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (25/09): số nằm giới hạn bình thường - WBC 5.69 10^9/L - HGB 160 % - RBC 4.89 10^12/L - PLT 292 10^9/L - Thời gian máu chảy: 3’ - Thời gian đông máu: 8’ Hóa sinh (25/09): số nằm giới hạn bình thường - Định lượng Glucose niệu: âm tính - Định lượng Protein niệu: âm tính Điện tim (25/09): nhịp xoang, trục trung gian X-quang ngực thẳng (25/09): khơng thấy hình ảnh tổn thương phổi Đo thị trường (25/09): thị trường tổn thương thu hẹp hình ống Chụp OCT (25/09): mắt trái chụp OCT bán phần sau nhãn cầu - RnFL giảm phía thái dương – - tỷ lệ đĩa/đệm C/D: ~0.9 - GCL giảm mắt trái (+) - võng mạc hoàng điểm chưa thấy hình ảnh bất thường - độ dày mống mắt trái: 240 -> mắt trái glocom V.Tóm tắt -Biện luận -Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 61 tuổi vào viện đau nhức mắt trái kèm nhìn mờ với tiền sử chưa phát điều bất thường Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng glaucoma góc đóng mắt T: Mắt trái: đau nhức, đau âm ỉ, liên tục, lan lên nửa đầu T kèm theo nhìn đèn có quầng xanh đỏ, chảy nhiều nước mắt nhìn mờ, khơng buồn nơn, đau đầu Thị lực khơng kính: 2/10 Nhãn áp: 30 mmHg Đo góc tiền phòng độ (3) Khám mắt sinh hiển vi: Giác mạc: phù nhẹ, dấu tyndal (-) Tiền phịng nơng Đồng tử 3,5mm, phản xạ Đáy mắt khó soi Đo thị trường: thị trường tổn thương thu hẹp hình ống Chụp OCT: C/D: ~0.9 RnFL giảm phía thái dương – GCL giảm mắt trái (+) *Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Mắt trái glaucoma góc đóng Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Biện luận: a Về bệnh chính: - Bệnh nhân nữ 61 tuổi, vào viện lý đau nhức mắt trái kèm nhìn mờ, qua lâm sàng ghi nhận dấu chứng glaucoma góc đóng mắt trái với triệu chứng đau nhức, đau âm ỉ, liên tục, lan lên nửa đầu T kèm theo nhìn đèn có quầng xanh đỏ, chảy nhiều nước mắt nhìn mờ, khơng buồn nơn, đau đầu Thăm khám lâm sàng ghi nhận thị lực mắt trái giảm 2/10, nhãn áp 30 mmHg tăng, kính sinh hiển vi có giác mạc phù, tiền phịng nơng Đồng thời cận lâm sàng có hình ảnh thị trường tổn thương thu hẹp hình ống tổn thương mắt trái OCT Theo hướng dẫn chẩn đoán y tế em đặt Glocom bệnh b Về hình thái: - Lâm sàng ghi nhận đo góc tiền phịng mắt trái (3) cấu trúc nhìn thấy Theo phân độ góc tiền phịng Shaffer (1960) bệnh nhân phân loại mắt trái Glocom góc đóng c Về diễn tiến bệnh - Bệnh khởi phát với mắt trái đau nhức âm ỉ, lan lên nửa đầu trái kèm chảy nước mắt, nhìn mờ dần Thăm khám lâm sàng có nhãn áp 30 mmHg, thị trường tổn thương thu hẹp hình ống, soi góc tiền phịng độ (3) khám kính sinh hiển vi: giác mạc phù ít, tiền phịng nơng, phản xạ đồng tử (+) Nên em nghĩ nhiều đến giai đoạn mãn tính bệnh d Về nguyên nhân: - Em nghĩ nhiều đến glaucoma nguyên phát bệnh nhân lớn tuổi chưa ghi nhận tiền sử thân gia đình mắc bệnh lý liên quan, chưa ghi nhận chấn thương, phẫu thuật mắt, viêm màng bồ đào hay bệnh lý mắt trước nên nghĩ đến glaucoma thứ phát e Chẩn đoán phân biệt: - - Viêm mống mắt thể mi: bệnh nhân vào viện có đau mắt, giảm thị lực, lâm sàng BN giác mạc phù ít, tiền phịng nơng, nhãn áp tăng nên em khơng nghĩ nhiều đến bệnh Đau đầu Migrane: bệnh nhân có đau đầu lan lên nửa đầu bên trái Tuy nhiên tiền sử chưa có đau đầu trước hay đau đầu kèm theo triệu chứng tiền triệu thần kinh thực vật khát dội, mệt mỏi, cứng cơ,… nên em loại trừ bệnh Chẩn đoán cuối cùng: ● Bệnh chính: Mắt trái glaucoma góc đóng ngun phát giai đoạn mãn tính ● Bệnh kèm: Khơng ● Biến chứng: Chưa VI Điều trị- Tiên lượng-Dự phòng Điều trị: a Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng, hạ nhãn áp, không làm tổn thương them thị trường trạng thái đĩa thị - Bổ sung vitamin - Giảm đau - Điều trị kết hợp nội, ngoại khoa, xem xét can thiệp phẫu thuật b Điều trị cụ thể - Acetazolamide 0,25g x viên uống chía lần - 16 - Kaleoride 0,6g x viên uống chia - 16 - Nhỏ mắt trái: combigan x lần - Cắt mống mắt Laser mắt trái VII Phòng bệnh: - Căn nguyên Glaucoma ngun phát có tính chất gia đình tự phát mà khơng tác nhân từ bên ngồi nên phịng bệnh khó thực - Theo dõi người có yếu tố di truyền mắc bệnh Glaucoma người có triệu chứng nghi ngờ Glaucoma để phát điều trị sớm - Cần tầm soát cách theo dõi nhãn áp phát sớm xét nghiệm sở nhãn khoa - Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau viện, hẹn tái khám thời gian để tiên lượng bệnh VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: trung bình Bệnh nhân tạm ổn, chưa biến chứng hay bệnh lý kèm theo, nhiên cần theo dõi chặt chẽ cần phẫu thuật sớm Tiên lượng xa: dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi, kiến thức bệnh kém, khả tuân thủ điều trị không cao nên cần theo dõi dặn bệnh nhân tái khám theo hẹn