Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN F20.0 PARANOID điều trị bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid, bản đầy đủ bệnh sử, thăm khám, cận lâm sàng, tóm tắt hội chứng, biện luận, chẩn đoán, dự phòng, điều trị, tiên lượng dành cho sinh viên y dược làm bệnh án
BỆNH ÁN TÂM THẦN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: LÊ ĐÌNH N Giới tính: Nam Tuổi: 23 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Khơng Tơn giáo: khơng Trình độ văn hóa: /12 Tình trạng nhân: chưa Địa chỉ: 11 Ngày vào viện: 45 phút, ngày 16 tháng năm 2023 12 Ngày làm bệnh án: giờ, ngày 11 tháng năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đập phá Quá trình bệnh lý: Theo lời khai anh trai Bệnh nhân tiền sử phát triển thể chất bình thường, sống chung với ba mẹ anh trai, nghỉ học từ năm lớp quậy phá, không chịu học hành, bệnh không làm việc kiếm tiền, làm cơng việc nhà đơn giản, nghe lời ba mẹ anh trai Bệnh khởi phát cách năm với biểu đêm ngủ, cười nói vơ cớ, thay đổi tính tình, hăng, ln nghe tiếng nói người khác bên tai nên gia đình đưa vào Bệnh viện tâm thần với chẩn đoán F20.0 Bệnh nhân nhà điều trị ngoại trú với Clozapin 100mg x 1v, Olanxol 10mg x 1v uống thuốc không Bệnh tái phát lại tuần với triệu chứng đêm không ngủ, đập phá đồ đạc, nói chuyện khơng rõ nội dung, bệnh nhân cho có người đàn ơng nhập vào điều khiển mình, bảo bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc khiến bệnh nhân sợ người điều khiển đó, ln nghe tiếng nói bên tai nói xấu, chê bai, phán xét Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân nhập viện - Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tạm Cảm xúc không ổn định, dễ bùng nổ Hoang tưởng bị xâm nhập: bệnh nhân cho có người đàn ơng nhập vào điều khiển mình, bệnh nhân sợ người điều khiển Ảo bình phẩm: ln nghe tiếng nói bên tai nói xấu, chê bai, phán xét Rối loạn hành vi: đập phá đồ đạc Giảm hoạt động có ý chí Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) Điều trị: Haloperidol 0.5% (MN): 0,5%/1ml x Sáng: ống lúc 10h15; Tối: ống lúc 20h Tiêm bắp Olanxol 10mg x Sáng: viên lúc 10h15; Tối viên lúc 20h - Diễn tiến bệnh phòng: + Ngày 16/08 - 29/08/2023: Bệnh nhân tiếp xúc được, hành vi tạm ổn Đêm bệnh ngủ Ngồi chỗ, nghe tiếng nói đầu Khí sắc cảm xúc khơng ổn Bệnh cịn chăm sóc thân Ăn uống Thể trạng trung bình + Ngày 30/08/2023: Bệnh nhân tiếp xúc tạm Hành vi cịn linh tinh Nói nhiều, ăn cơm + Ngày 31/08 - 13/09/2023: Bệnh tỉnh, tiếp xúc Dấu hiệu sinh tồn sau tiêm tạm ổn Tiền sử: - Bản thân: ● Được chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid cách năm ● Chưa ghi nhận bất thường lúc mang thai hay sinh đẻ mẹ bệnh nhân trước ● Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường phát bệnh, nhân cách hòa đồng, mối quan hệ xã hội tốt, bệnh nhân khai có vài bạn bè trước phát bệnh ● Chưa lập gia đình, thứ 2/2 sống ba mẹ anh trai ● Chưa ghi nhận sử dụng chất, không bị té ngã, chấn thương gần ● Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa khác - Gia đình: Khơng ghi nhận mắc bệnh lý tâm thần liên quan III/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn trạng: - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/ phút + Nhiệt : 37 độ + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 16 lần/ phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng nhạt - Thể trạng trung bình - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm Khám chuyên khoa tâm thần: a Biểu chung: - Thể trạng trung bình - Ăn mặc luộm thuộm, tóc tai cắt gọn, vệ sinh cá nhân tạm - Dáng đi, tư bình thường - Khơng giao tiếp buồng phòng nhiều - Giao tiếp ánh mắt linh hoạt b Ý thức: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt c Định hướng lực: - Không gian: biết Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng - Thời gian: biết ban ngày, ban đêm - Bản thân: biết tên, biết tuổi, biết địa nhà d Cảm giác - Tri giác - Cảm giác: khơng có rối loạn cảm giác (khám cảm giác) - Tri giác: + Ảo sai khiến: có người đàn ơng điều khiển bảo bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc, khiến bệnh nhân sợ người điều khiển + Ảo bình phẩm: ln nghe tiếng nói bên tai nói xấu, chê bai, phán xét e Tư duy: - Hình thức: Trả lời chuyện rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, chủ đề - Nội dung: + Hoang tưởng bị xâm nhập: bệnh nhân cho có người đàn ơng nhập vào điều khiển mình, bệnh nhân sợ người điều khiển + Khơng có tư đặc biệt tư bị áp đặt, vang tiếng, bị phát thanh, bị đánh cắp f Cảm xúc: - Khí sắc: ổn định - Ham thích: khơng có g Hoạt động - Có ý chí: + Giảm vận động: bệnh nhân khơng tham gia hoạt động lao động, thường xuyên ngồi mình, tiếp xúc nói chuyện với người - Bản năng: + Ngủ được, ngày ngủ tiếng, đêm ngủ n giấc, khơng có mơ thấy ác mộng + Bệnh nhân ăn uống h Trí tuệ - trí năng: - Trí nhớ gần, trí nhớ xa cịn trì Trí nhớ ổn - Trí tuệ khơng giảm Các quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Nghe T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch quay Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý b Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở, khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối - Rung đều, rì rào phế nang rõ phế trường Gõ phế trường c Tiêu hoá - Ăn uống được,đại tiện thường - Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, ấn khơng đau, khơng có dấu hiệu bụng ngoại khoa, gan, lách không sờ thấy d Thận - Tiết niệu: - Nước tiểu khoảng 1500ml/24h - Hố thận hai bên không gồ - Rung thận (-), chạm thận(-) e Thần kinh - Cơ xương khớp - Tỉnh , tiếp xúc Khơng có vết thương hay xay xát vùng đầu - Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường - Cảm giác nơng, sâu bình thường - Hiện bệnh nhân chưa có hồi hộp, tức ngực, lo âu, vã mồ hôi - Hiện chưa có đau đầu, nơn vọt, sợ ánh sáng - Hiện chưa có rối loạn tri giác, không yếu liệt, không thất ngôn (dấu hiệu thần kinh khu trú) - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Các quan khác: - Chưa phát bất thường IV CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (17/08): số nằm giới hạn bình thường - WBC 5.69 10^9/L - HGB 160 % - RBC 4.89 10^12/L - PLT 292 10^9/L Hóa sinh (17/08): - Đo hoạt độ ALT (GPT) 30.1 U/L - Đo hoạt độ AST (GOT) 48.3 U/L - Đo hoạt độ GGT 39.1 U/L Điện tim (17/08): bình thường V.Tóm tắt -Biện luận -Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 23 tuổi vào viện đập phá đồ đạc có tiền sử tâm thần phân liệt thể paranoid cách năm Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng phân liệt: + Triệu chứng dương tính: Về tri giác: ● Ảo sai khiến ● Ảo bình phẩm Về tư duy: ● Hoang tưởng bị xâm nhập Về hành động: ● Trước vào viện, bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc + Triệu chứng âm tính: ● Giảm vận động: bệnh nhân khơng tham gia hoạt động lao động, thường xuyên ngồi mình, tiếp xúc nói chuyện với người - Hội chứng ảo giác paranoid: Về tri giác: ● Ảo sai khiến ● Ảo bình phẩm Về tư duy: ● Hoang tưởng bị xâm nhập - Dấu chứng rối loạn hành vi - tác phong: Về hoạt động ý chí: ● Trước vào viện, bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc Hiện thường xun ngồi mình, tiếp xúc nói chuyện với người Về hoạt động năng: ● Bệnh nhân ăn mặc luộm thuộm, vệ sinh cá nhân tạm *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: a Về bệnh chính: - Bệnh nhân nam 23 tuổi, tiền sử tâm thần phân liệt thể paranoid cách năm, tái bệnh lần nhập viện đập phá đồ đạc, gây hấn với người nhà Trên lâm sàng ghi nhận triệu chứng hoang tưởng bị xâm nhập, ảo sai khiến, ảo bình phẩm xuất giai đoạn bệnh Triệu chứng xảy cách năm lần gần cách ngày nhập viện tháng Về tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân khơng có triệu chứng hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất đồng thời hay xuất trước triệu chứng tiền sử không mắc bệnh lý thực thể não, khơng có bệnh lý thần kinh đồng thời khơng sử dụng chất kích thích, chất gây nghiện Nên theo tiêu chuẩn ICD – 10, bệnh nhân thỏa mãn triệu chứng nhóm triệu chứng triệu chứng phụ âm tính: giảm giao tiếp Do em đưa chẩn đốn tâm thần phân liệt bệnh nhân b Về thể bệnh: - Lâm sàng ghi nhận hội chứng ảo giác paranoid bật với triệu chứng hoang tưởng bị xâm nhập, ảo sai khiến ảo bình phẩm, khơng ghi nhận biểu giảm khí sắc đến mức cùn mịn hay triệu chứng âm tính triệu chứng căng trương lực Nên chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid F20.0 phù hợp bệnh nhân c Về nguyên nhân: - Qua thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường nhiễm trùng tổn thương hệ thần kinh tiền sử gia đình chưa có mắc bệnh tương tự giống bệnh nhân Nên em nghĩ nguyên nhân bất thường biến đổi sinh học dẫn tới thay đổi yếu tố sinh học nội sinh hệ thần kinh trung ương d Chẩn đoán phân biệt: - - Rối loạn phân liệt cảm xúc: bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo tâm thần phần liệt chi phối hành vi bệnh nhân không ghi nhận hội chứng hưng cảm trầm cảm thể rõ rệt kèm nên loại trừ chẩn đoán Rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm dộc hay nghiện rượu, ma túy: bệnh nhân khơng có tiền sử triệu chứng bệnh thần kinh hay nhiễm độc, không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy Chẩn đốn cuối cùng: ● Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid F20.0 ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa VI Điều trị- Tiên lượng-Dự phòng Điều trị: a Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng - Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: hóa liệu pháp, tâm lý liệu pháp, lao động tái thích ứng xã hội, đặc biệt triệu chứng âm tính - Đơn trị liệu, đáp ứng khơng có đáp ứng sử dụng đa trị liệu phối hợp - Theo dõi chặt chẽ trình sử dụng thuốc để phát xử trí kịp thời tác dụng phụ thuốc an thần kinh - Giáo dục gia đình, cộng động thay đổi thái độ bệnh nhân TTPL - Phát giải kịp thời yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát b Điều trị cụ thể ● Điều trị nội trú - Hoá trị liệu - Theo điều trị bệnh phòng + Lúc vào viện bệnh nhân biểu triệu chứng hoang tưởng, ảo giác rầm rộ nên sử dụng thuốc an thần kinh đường tiêm sau triệu chứng giảm dần nên chuyển qua đường uống Hiện tại, hoang tưởng, ảo giác bệnh nhân phai mờ nên hướng điều trị em hướng tới điều trị trì an thần kinh đường uống giảm liều cho bệnh nhân + Risdontab 2mg x Sáng: viên lúc 10h15; Tối: viên lúc 20h + Olanxol 10mg x Sáng: viên lúc 10h15; Tối viên lúc 20h - Liệu pháp tâm lý: tư vấn tâm lý cho bệnh nhân, giải thích tình hình bệnh, giúp bệnh nhân hiểu rõ bệnh lý, chấp nhận có ý thức điều trị - Liệu pháp lao động phục hồi chức + Nguyên lý cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động mức độ mà khả họ cho phép đạt để xây dựng lại lòng tin + Từng bước nâng cao mức độ hoạt động theo khả cao mà họ không cảm thấy bị căng thẳng + Phục hồi chức nghề nghiệp cần ý đến mơi trường xã hội, kinh tế văn hóa nơi họ sống - Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, quản lý điều trị trì tránh tái phát cộng đồng ● Điều trị ngoại trú - Hoá liệu pháp: + Theo dõi đáp ứng thuốc bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc uốn + Trường hợp không phát thấy tác dụng phụ dùng theo liều giảm liều cần thiết + Duy trì sử dụng thuốc phác đồ + Tuyệt đối không ngừng thuốc uống ngắt quãng trình điều trị - Tâm lý liệu pháp: + Có thể ủng hộ bệnh nhân ngồi làm việc nhà làm thêm số cơng việc khác giúp đỡ hàng xóm, họ hàng + Tạo điều kiện cho sinh hoạt người bệnh người bình thường + + Phối hợp gia đình can thiệp tâm lý cho bệnh nhân, thường xuyên tâm sự, nói chuyện để bệnh nhân mở lịng + Gia đình bạn bè tích cực tạo mơi trường dễ thích nghi hịa nhập, đưa bệnh nhân tới sở điều trị kết hợp phục hồi để sớm tài hòa nhập trở lại - Thích ứng liệu pháp: + Có thể ủng hộ bệnh nhân ngồi làm việc nhà làm thêm số cơng việc khác giúp đỡ hàng xóm, họ hàng + Tạo điều kiện cho sinh hoạt người bệnh người bình thường VII Phịng bệnh: - Căn nguyên rối loạn loại phân liệt chưa rõ ràng nên chưa có phương pháp phịng bệnh tuyệt đối - Rèn luyện tính tập thể, biết cách thích ứng với mơi trường điều kiện khó khăn sống - Theo dõi người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng gần) bị bệnh TTPL, rối loạn loại phân liệt để phát điều trị sớm - Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau viện, kiên trì điều trị củng cố tích cực chữa bệnh nhiễm khuẩn, bệnh thể để đề phòng bệnh tái phát VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: trung bình Bệnh nhân tạm ổn, tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân Chưa phát bất thường cấu trúc chức não, bệnh kèm, khơng nghiện hút Tiên lượng xa: Xấu - Khả tái phát bệnh cao tương lai - Có thể gây nguy hiểm cho thân họ xã hội có khả tiến triển