MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ I Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm y tế (BHYT) Sự cần thiết khách quan việc đời Bảo hiểm y tế Đặc điểm vai trò BHYT 2.1 Đặc điểm bảo hiểm y tế 2.2 Vai trò BHYT II Nội dung bảo hiểm y tế .14 Đối tượng hình thức bảo hiểm y tế 14 1.1 BHYT bắt buộc áp dụng cho đối tượng sau: 14 1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện: 15 Quyền trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế .15 2.1 Quyền trách nhiệm người có thẻ bảo hiểm 15 2.2 Quyền trách nhiệm quan, đơn vị người sử dụng lao động 16 2.3 Quyền trách nhiệm quan BHYT 17 2.4 Quyền trách nhiệm sở KCB 18 Quỹ bảo hiểm y tế mục đích sử dụng quỹ .19 3.1.Quá trình hình thành quỹ BHYT 19 3.2 Mục đích sử dụng quỹ BHYT .21 4/ Phương thức toán BHYT số nước giới Việt Nam 28 4.1.Phương thức toán BHYT số nước giới .28 4.2.Phương thức toán BHYT Việt Nam 31 5/ Tổ chức quản lý BHYT 37 PHẦN II: THỰC TRẠNG TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở NƯỚC TA TRONG THỜI GIAN QUA 38 I Sự đời phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam 38 II Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam 43 Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998) .43 Giai đoạn thực nghị định số 58/ CP 49 PHẦN III: THỰC TRẠNG LẠM DỤNG QUỸ BHYT Ở VIỆT NAM HIỆN NAY 62 I Khái quát lạm dụng quỹ BHYT 62 1.Khái niệm lạm dụng quỹ BHYT 62 2.Các hình thức lạm dụng quỹ BHYT 62 II.Thực trạng lạm dụng quỹ BHYT Việt Nam 63 1.Lạm dụng từ phía người có thẻ BHYT .63 Đối với cán quan BHYT 65 Từ sở KCB 66 III Nguyên nhân dẫn đến lạm dụng quỹ BHYT .72 PHẦN IV: GIẢI PHÁP VÀ ĐỀ XUẤT KHẮC PHỤC LẠM DỤNG QUỸ BHYT Ở VIỆT NAM 81 4.1- Đối với quan, đơn vị tham gia BHYT .81 4.1.1 - Đối với đơn vị tham gia đóng BHYT 81 4.1.2 - Đối với quan Bảo hiểm 81 4.2- Đối với sở khám chữa bệnh 82 4.3 - Đối với người tham gia BHYT 84 4.4- Đối với cán nhân viên y tế 84 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : bảo hiểm y tế CSKCB : sở khám chữa bệnh KCB : khám chữa bệnh CBCNVC : cán công nhân viên chức PTTT : phương thức toán DVKCB : dịch vụ khám chữa bệnh DVYT : dịch vụ y tế NCCDV : nhà cung cấp dịch vụ DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tình hình sử dụng quỹ dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu theo nhóm đối tượng từ 1999-2001 .22 Bảng 2: Số lượt chi phí khám chữa bệnh ngoại trú người có thẻ BHYT từ năm 1993 - 2001 .24 Bảng 3: Số lượt điều trị nội trú năm 100 người có thẻ BHYT từ năm 1993-2001 27 LỜI MỞ ĐẦU Đất nước ta sau mười năm đổi mới, thực đường lối chủ trương Đảng khởi xướng lãnh đạo, kinh tế xã hội đạt số thành tựu bước đầu quan trọng Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân bước cải thiện, sở vật chất kỹ thuật kinh tế tăng cường, trình độ dân trí tăng lên, tình hình trị - xã hội ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng mở rộng Những điều kiện tạo tiền đề cho nước ta bước vào thời kỳ mới: thời kỳ cơng nghiệp hố - đại hố đất nước Một nhân tố quan trọng, có ý nghĩa định đến nghiệp cơng nghiệp hố - đại hố nhân tố người Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu chung đòi hỏi phải rèn luyện mặt tri thức, nhân cách đặc biệt phải có sức khoẻ tốt Mặt khác, mức sống ngày nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày tăng lên Mọi người xã hội muốn sống no ấm, hạnh phúc mạnh khoẻ Tuy nhiên sống chuyện ốm đau, bệnh tật xảy bất ngờ hậu khó lường trước Nhà nước có nhiều sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song đất nưóc ta nghèo, ngân sách quốc gia hạn chế khó đáp ứng đầy đủ nhu cầu nhân dân chăm sóc sức khoẻ Vì vậy, điều tất yếu phải huy động đóng góp cộng đồng thơng qua bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực đã, mang lại bình yên cho nhiều người bệnh, thể truyền thống đạo lý dân tộc Việt Nam ta truyền thống :"Lá lành đùm rách"; "Thương người thể thương thân" Thực công tác bảo hiểm y tế trách nhiệm cấp, ngành, tầng lớp nhân dân Để hoạt động bảo hiểm y tế thực mang lại hiệu vấn đề nhận thức giai đoạn vô quan trọng Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh quan trọng, góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Tuy nhiên, đối tượng BHYT rộng rãi, nên phức tạp, BHYT đóng vai trị khâu trung gian việc tốn chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia; điều tạo lỏng lẻo q trình tốn Hình thức tốn thơng qua đại diện chi trả sở khám chữa bệnh gây khơng khó khăn cho BHYT thực chi trả BHYT cho người bệnh có thẻ khơng đủ lực kiểm tra chất lượng khám chữa bệnh kiểm soát số lượng người tham gia khám chữa bệnh ngày.Thực tế cho thấy có khơng hình thức gian lận việc giả mạo hồ sơ, giấy tờ rùi chi phí khám chữa bệnh… Từ người tham gia BHYT, sở khám chữa bệnh (CSKCB) đến quan BHYT xảy tượng rút ruột BHYT, hàng nghìn tỷ đồng bị chi khống, quỹ BHYT tình trạng dễ vỡ, người dân thực phải cần đến hỗ trợ BHYT ngóng chờ… Nhận thức tầm quan trọng tính cấp thiết vấn đề nhóm chúng tơi định chọn đề tài nghiên cứu: “Vấn đề lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội Việt Nam _ thực trạng giải pháp” Với: - Đối tượng nghiên cứu: toàn biểu lạm dụng BHYT - Phạm vi nghiên cứu: nhánh BHYT_chế độ chăm sóc ốm đau - Nội dung nghiên cứu: Đề tài gồm phần: Phần I: Một sô vấn đề BHYT Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động BHYT Việt nam thời gian qua Phần III: Thực trạng lạm dụng quỹ BHYT Việt nam Phần IV: Giải pháp đề xuất khắc phục lạm dụng quỹ BHYT Việt Nam Nhóm tác giả thực đề tài: - ĐOÀN THỊ THU LÊ_CQ501426 - NGUYỄN THỊ MINH_CQ501738 - NGUYỄN THỊ THÚY_CQ502559 Chúng em xin chân thành cảm ơn giảng viên hướng dẫn cô NGUYỄN THỊ NGỌC HƯƠNG số thầy cô khoa Bảo Hiểm trường Đại học KINH TẾ QUỐC DÂN giúp đỡ chúng em hoàn thành đề tài PHẦN I MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ I Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm y tế (BHYT) Sự cần thiết khách quan việc đời Bảo hiểm y tế Con người muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Song, đời người rủi ro bất ngờ như: ốm đau, bệnh tật, xảy Và chi tiêu đột xuất khắc phục rủi ro để khám chữa bệnh dù khơng lớn, gây khó khăn cho tài gia đình Hơn nữa, ốm đau dài ngày, khơng làm việc thu nhập giảm khó khăn tài tăng Để chủ động tài cho khám chữa bệnh, dù bệnh thông thường, người biết sử dụng biện pháp khác nhau, để dành, bán tài sản, vay, Mỗi biện pháp có ưu điểm hạn chế định Vì cuối kỷ XIX, BHYT đời nhằm giúp đỡ người lao động gia đình họ gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội Đồng thời, với tăng trưởng kinh tế, đời sống người nâng cao nhu cầu khám, chữa bệnh tăng lên Trong lúc chi phí khám chữa bệnh ngày tăng lên, vì: - Các trang thiết bị y tế đại, đắt tiền - Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá biến động giá chung thị trường Do đó, phải huy động thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ốm đau Đó nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT Mặt khác, xã hội văn minh đại, để đại hố ngành y tế nhà nước khoản ngân sách lớn Tuy vậy, dân số ngày tăng, nhu cầu KCB ngày nhiều mơi trường ngày bị nhiễm, bệnh tật nhiều nên người quan tâm đến sức khoẻ điều kiện kinh tế xã hội nâng cao Chính nhà nước khơng thể đảm đương, gánh vác tồn chi phí cho ngành y tế Và điều kiện kinh tế- xã hội ngày phát triển nên tuổi thọ người dân ngày cao, cấu dân số chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào tất sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị Tất vấn đề nêu làm cho chi phí KCB ngày tăng lên nhanh chóng trở thành loại dịch vụ đắt giá số tất dịch vụ xã hội Vì dịch vụ KCB đắt đại đa số người dân không đủ khả tài để đáp ứng muốn đáp ứng triệt để lại ảnh hưởng lớn chi tiêu gia đình Điều thúc đẩy BHYT đời BHYT trở nên thực cần thiết điều kiện xã hội Bắt đầu từ thập kỷ 40, nhiều nước giới triển khai BHYT Hiện nay, BHYT số nước thực hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm hệ thống bảo hiểm xã hội có nước BHYT hệ thống độc lập Ở Mỹ, với hệ thống an sinh xã hội, BHYT đời vào năm 1935 (còn gọi bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ nhu cầu KCB bệnh viện, đáp ứng phí cho tổn y tế, điều dưỡng Hình thức bảo hiểm nhà nước tư nhân thực BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số cơng nhân Mỹ tham gia BHYT tư nhân Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói cịn có tập đoàn, ngành kinh tế, hãng thành lập BHYT khơng riêng cho nhân viên Ở Pháp, BHYT thường gắn với hình thức bảo hiểm xã hội BHYT Pháp thành lập dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ sinh đẻ, BHYT cho người lao động ốm đau, bệnh tật Ngồi việc đảm nhận chi phí chữa trị bệnh viện, BHYT còn thực nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị nhà, phát triển nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão) Ở Việt Nam, năm qua, ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song đáp ứng nhu cầu chi phí tối thiểu khám điều trị Các sở y tế gặp nhiều khó khăn thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, tiêu cực việc khám điều trị cho bệnh nhân nỗi nhức nhối đời sống xã hội ta Hơn nữa, năm gần đây, kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân cải thiện nhu cầu cần chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày tăng số lượng chất lượng Trong đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu phát triển khoa học cơng nghệ nhà nước đáp ứng đầy đủ nhu cầu y tế chăm sóc sức khoẻ cho tồn dân Như vậy, BHYT cần phải triển khai thiếu phát triển xã hội BHYT đời khơng góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia bảo hiểm mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước BHYT vừa đáp ứng đòi hỏi người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xã hội Ở nước ta, bảo hiểm y tế thực từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT nước ta loại hình bảo hiểm nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp