Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 241 anticorps anti-mitochondries (type M2) sont élevés dans 95 % des cas et souvent dès le début de la maladie. La biopsie du foie, non indispensable au diagnostic, permet d’évaluer la sévérité de la maladie, en appréciant notamment le degré de fibrose. De nombreuses manifestations extra-hépatiques notamment auto-immunes ont été décrites (syndrome de Sjögren , polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite d’Hashimoto, syndrome de Raynaud). L’évolution de la maladie est variable. Le taux de bilirubine est l’élément pronostique le plus important : quand il dépasse 100 – 150 µmol/l, la durée de vie est habituellement inférieure à 2 ans. Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique (13 – 15 mg/kg/j) qui entraîne habituellement une diminution du prurit, une amélioration des tests hépatiques, des lésions hépatiques et de la survie. Dans les formes sévères et en l’absence de contre-indication, une transplantation hépatique est proposée. - La cholangite sclérosante est une maladie rare survenant habituellement chez l’homme jeune. La plus fréquemment, il s’agit d’une cholangite sclérosante primitive associée ou non à une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Plus rarement, il s’agit d’une cholangite secondaire (calculs intra-hépatiques, sténoses biliaires, cancers, médicaments, infections, anomalies congénitales). Le plus fréquemment, une asthénie progressive associée à un prurit suivis d’un ictère conduisent au diagnostic. Plus rarement, des symptomes de cholangite associant douleur de l’hypochondre droit, ictère et fièvre peuvent survenir. Biologiquement, il existe le plus souvent une cholestase fluctuante et les transaminases sont modérément augmentées. A l’imagerie (cholangiographie rétrograde par voie endocopique ou bili-IRM), il existe une atteinte des grosses voies biliaires intra- et/ou extra-hépatiques. A la biopsie hépatique, il est retrouvé une prolifération ductulaire, une fibrose péri-ductulaire (« en bulbe d’oignon ») avec une réaction inflammatoire, une oblitération ductulaire et de la fibrose pouvant aboutir à une cirrhose biliaire. Les MICI sont les maladies extra- hépatiques les plus fréquemment associées et plus rarement sont retrouvés : pancréatite, atteinte articulaire, sarcoïdose, maladie caeliaque, thyroïdite. Trois types de complications peuvent survenir : les complications de la cirrhose, les complications mécaniques (ictère, infection, calculs intra-hépatiques) et la survenue d’un cholangio- carcinome. Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement médical de fond de la maladie, il s’agit de traiter les complications ou d’envisager une transplantation hépatique en cas de cirrhose décompensée en l’absence de contre-indication. - Les cholestases extra-hépatique peuvent se compliquer de cirrhose véritable si leur évolution est prolongée et surtout si elles s'accompagnent d'angiocholite. Ces cirrhoses biliaires secondaires sont d'observation très rare. Leurs causes principales sont les sténoses traumatiques de la voie biliaire principale et la lithiase biliaire. 3 Diagnostic positif 3.1 Examen physique : A la palpation du foie, on recherche un foie dur (de volume augmenté ou diminué) à bord inférieur tranchant. La palpation du foie peut-être gênée par une ascite (signe du glaçon). Il n’y a pas de reflux hépato-jugulaire. On recherche des signes d’insuffisance hépato-cellulaire et des signes d’hypertension portale (Tableau 4). Parmi les signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire, l'angiome stellaire correspond à un Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/2005 242 petit anộvrisme artộriolaire d'oự irradient de petits vaisseaux qui forment une couronne autour du point central. En comprimant celui-ci, on peut effacer cette couronne et ne laisser persister que l'anộvrisme dont on sentira parfois les battements systoliques; lorsqu'on relachera la pression, l'angiome se rộinjectera du centre vers la pộriphộrie ce qui est trốs caractộristique. Les angiomes stellaires siốgent principalement sur le visage, les membres supộrieurs et le thorax. L'ộrythrose palmaire est une confluence d'angiomes qui donne une teinte rosộe la paume de la main. Les angiomes stellaires sont inconstants et peu nombreux en cas d'insuffisance hộpatocellulaire aiguở ; ils sont frộquents, et souvent nombreux, en cas de cirrhose. En dehors de l'insuffisance hộpatique, les angiomes stellaires peuvent s'observer chez l'adolescent et l'adulte jeune normal, au cours de la grossesse et chez les sujets soumis un traitement par les oestrogốnes. Ils ne doivent pas ờtre confondus avec "les taches rubis", les varicositộs ou les tộlangectasies qui n'ont absolument pas la mờme valeur diagnostique, ni avec un purpura. Parmi les signes cliniques dhypertension portale, la circulation collatộrale abdominale est trốs ộvocatrice : elle siốge principalement entre l'ombilic et l'appendice xiphoùde ; elle est reprộsentộe par deux ou plusieurs veines, plus ou moins dilatộes, dont le courant sanguin est ascendant. En cas de syndrome de Cruveilhier Baumgarten, il se constitue des dilatations veineuses pộri-ombilicales rộalisant au maximum ce que l'on dộsigne sous le nom imagộ de "tờte de mộduse". Sur ces veines dilatộes on peut percevoir, spontanộment ou en exerỗant une pression convenable, un frộmissement et/ou un souffle continus. 3.2 Tests biologiques : I Il existe souvent une neutropộnie et une thrombopộnie en apport avec un hypersplộnisme. La bilirubine est normale ou augmentộe. Les transaminases, gGT et phosphatases alcalines sont habituellement modộrộment augmentộes. Lalbuminộmie et le TP sont abaissộs sil existe une insuffisance hộpatocellulaire. Il existe frộquemment une augmentation polyclonale des gamma-globulines. 3.3 Imagerie : Lecho-Doppler du foie doit ờtre systộmatique. Elle retrouve frộquemment une dysmorphie du foie et des signes dhypertension portale (ascite, splộnomộgalie, dilatation du tronc porte, de la veine mộsentộrique et de la veine splộnique et prộsence de voies de dộrivation veineuses). Elle recherche une tumeur du foie ou une thrombose porte. 3.4 Endoscopie : Lendoscopie oeso-gastro-duodộnale est ộgalement indispensable pour rechercher des signes dhypertension portale (varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite dhypertension portale) et permet de dộcider la mise en route dune traitement prộventif des hộmorragies digestives. 3.5 Biopsie du foie : Le diagnostic de certitude de la cirrhose est anatomo-patholgique (biopsie du foie). Cependant la biopsie nest pas indispensable dans tous les cas pour pouvoir affirmer le diagnostic. Lassociation maladie chronique du foie avec insuffisance hộpato-cellulaire, hypertension portale (endoscopie) et absence de thrombose de la veine porte (echo-Doppler du foie) suffit dans un grand nombre de cas pour le diagnostic. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 243 4 Evolution et pronostic L’évolution de la cirrhose est variable, dépendant notamment de la pathologie responsable et de la poursuite ou non de cette pathologie (exemple : alcool). 4.1 Cirrhose compensée : Pendant longtemps la maladie peut rester asymptomatique ou pauci-symptomatique. Il n’y a pas de complication. La maladie peut être reconnues fortuitement à l’occasion soit de la découverte d’anomalies du bilan hépatique, soit d’anomalies échographiques, soit de la mise en évidence d’une pathologie causale (consommation excessive d’alcool, marqueurs virologiques B ou C). 4.2 Cirrhose décompensée : L’évolution habituelle se fait vers l’aggravation avec l’apparition de complications qui mettent en jeu le pronostic vital. Il s’agit de décompensations oesdémato-ascitiques, hémorragies digestives, encéphalopathies hépatiques, sepsis et du carcinome hépato- cellulaire. La sévérité de la cirrhose est évaluée au plus simple par le score de Child-Pugh (cf. tableau 2). D’autres facteurs pronostics importants rentrent en ligne de compte : hémorragie digestive, sepsis, syndrome hépato-rénal, carcinome hépato-cellulaire. Dans tous les cas, il est important de rechercher une éventuelle cause à la survenue de ces complications (tableau 3). 4.3 Régression de la cirrhose: A l’heure actuelle, un certains nombre d’observations rapportent des cas de régression de la cirrhose avec diminution de la fibrose en cas de taitement curatif de la cause de cette cirrhose. Elle témoigne du processus dynamique d’évolution de la fibrose. Sa fréquence réelle est difficile à apprécier. 5 Traitement 5.1 Traitement de la cirrhose : De manière générale, il est prudent de supprimer l’alcool même en cas de cirrhose non alcoolique. Il est également prudent de supprimer tout médicament non indispensable (de même phytothérapie…). Il n’y a pas de régime alimentaire particulier et la ration calorique doit être normale. Le traitement dépend de la cause. En cas de cirrhose alcoolique, l’alcool doit être définitivement arrêté et une hépatite alcoolique recherchée et spécifiquement traitée (cf. question). En cas de cirrhose virale B ou C un traitement anti-viral doit être discuté au cas par cas. En cas de cirrhose auto-immune un traitement immuno-suppresseur doit être débuté. En cas d’hémochromatose les saignées peuvent diminuer le risque d’aggravation de la maladie. Enfin, en cas de cirrhose biliaire secondaire, l’obstacle biliaire doit être levé. 5.2 Traitement des complications : Systématique, curatif et si possible préventif (cf. questions et Tableau 5). Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 244 6 Complications (Tableau 5) 6.1 Hémorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite d’hypertension portale, varices ectopiques) : (cf. question hémorragie digestive) 6.2 Ascite et complications de l’ascite (ascite réfractaire, infection spontanée du liquide d’ascite, syndrome hépato-rénal, rupture de l’ombilic, étranglements herniaires) (cf question ascite) 6.3 Encéphalopathie hépatique 6.3.1 C’est une urgence médicale : le diagnostic est le plus souvent clinique L’encéphalopathie est reconnue chez le cirrhotique devant l’un de ces 4 stades : - Stade I : astérixis - Stade II : astérixis + syndrome confusionnel. - Stade III : coma vigil sans signe de localisation - Stade IV : coma profond sans signe de localisation. L’EEG s’aggrave parallèlement à ces différents stades 6.3.2 Ce n’est pas - Une autre encéphalopathie métabolique (insuffisance respiratoire ou rénale…) - Une autre cause de troubles neurologiques chez le malade cirrhotique alcoolique o Hypoglycémie ou hyponatrémie ou hypophosphorémie o Delitrium tremens o Alcoolisation aiguë o Crise convulsive ou signes neurologiques post-critiques o Hématome sous-dural ou extra-dural 6.3.3 Si l’encéphalopathie est aiguë : La recherche d’un facteur déclenchant potentiellement curable doit être systématique car le traitement de ce facteur déclenchant s’accompagne en règle générale de la disparition rapide de l’encéphalopathie. - Infection bactérienne (favorisée par l’hémorragie digestive) : Infection du liquide d’ascite, septicémie, infections urinaires, pneumopathies, meningite bactérienne. - Hémorragie digestive (cf question) - Hyponatrémie et insuffisance rénale secondaire à un traitement diurétique mal conduit, hypophosphorémie - Régime trop riche en protides - Traitements : Par hypnotiques :barbituriques, benzodiazépine : dans ce dernier cas, un traitement par Flumazenil (ANEXATE®) antagoniste des récepteurs cérébraux aux benzodiazépines pourrait être utile. Se méfier des neuroloptiques « cachés » comme les anti-émétiques - Hépatite alcoolique aiguë Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 245 6.3.4 Si l’encéphalopathie est chronique (ou aiguë mais sans cause déclenchante apparente) du fait de shunts portosystémiques spontanés ou après anastomose portocave ou TIPS ou du fait d’une insuffisance hépatocellulaire majeure : le lactulose per os peut avoir une centaine efficacité. 6.4 Carcinome hépato-cellulaire (cf . question tumeurs primitives et secondaires du foie) 6.5 Thrombose porte (le plus souvent associée ou révélatrice d’un carcinome hépato- cellulaire) (cf . question tumeurs primitives et secondaires du foie) 6.6 Sepsis (infection d’ascite, infection urinaire, érysipèle, infection pulmonaire, septicémie) (cf. question ascite) 6.7 Manifestations pleuro-pulmonaires 6.7.1 Hydrothorax (cf. question ascite) 6.7.2 Syndrome hépato-pulmonaire - Définition : complication de l’hypertension portale, il associe une maladie chronique du foie, une hypoxémie (PaO 2 < 70 mmHg en air ambiant), une élévation du gradient alvéolo-artériel d’O 2 (> 20 mmHg) et une vasodilatation pulmonaire.Manifestations : dyspnée d’effort et de repos. Cyanose en cas d’hypoxémie majeure - Diagnostic : o Radiographie de thorax normale o Gaz du sang : hypoxémie majorée par l’orthostatisme (orthodéoxie) o Echographie cardiaque transthoracique avec épreuve aux microbulles o Scintigraphie pulmonaire de perfusion (macroagrégats d’albumine marquée au Tc99) - Pronostic et traitement : pronostic sévère (50 % de décès à 3 ans). Indication de transplantation hépatique à discuter au cas par cas. 6.7.3 Hypertension artérielle pulmonaire - Définition : association d’une maladie chronique du foie, d’une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm > 25 mmHg), d’une baisse de la pression capillaire pulmonaire (< 15 mmHg) et d’une élévation de la résistance vasculaire pulmonaire (> 120 dynes.s.cm -5 )Manifestation : dyspnée - Diagnostic o Radiographie de thorax normale o Echographie cardiaque o Cathétérisme des cavités droites - Pronostic et traitement : pronostic mauvais (50 % de survie à 5 ans). Traitement médical spécialisé (prostaglandines). Transplantation hépatique habituellement contre-indiquée Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 246 Tableau 1 : Causes des cirrhoses Causes fréquentes - Alcool - Hépatites chroniques B, C ou B+D - Hémochromatose Causes rares - Cirrhose biliaire primitive - Cirrhose biliaire secondaire - Hépatites auto-immunes - Thrombose des veines hépatiques (Budd-Chiari) - Stéato-hépatites non-alcooliques - Maladie de Wilson - Déficit en alpha-1-antitrypsine - Autres : mucoviscidose, foie cardiaque, maladie de Gaucher, cholestérolose hépatique, porphyries… Tableau 2 : Classification de Child-Pugh 1 2 3 Encéphalopathie Absente Confusion Coma Ascite Absente Discrète Modérée Bilirubine totale (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albuminémie (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Prothrombine (%) > 50 40 - 50 < 40 Le score est établi en additionnant les points (score de 5 à 15) Classe A : score 5 ou 6. Classe B : score 7, 8 ou 9. Classe C : score de 10 à 15. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 247 Tableau 3 : Facteurs d’aggravation de la cirrhose Facteurs communs - Hémorragie digestive - Sepsis - Carcinome hépato-cellulaire - Syndrome hépato-rénal - Toxicité médicamenteuse Facteurs particuliers à certaines étiologies - Hépatite alcoolique aiguë (cirrhose alcoolique) - Séroconversion ou réactivation virale B (cirrhose virale B) - Surinfection virale D (cirrhose virale B) - Interruption de traitement (cirrhose auto-immune, maladie de Wilson…) - Rechute (cirrhose auto-immune) Tableau 4 : Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire et d’hypertension portale Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire Signes cliniques d’hypertension portale Angiomes stellaires Erythrose palmaire Hippocratisme digital Ongles blancs Encéphalopathie hépatique Foetor hepaticus Asthénie (non spécifique) Ictère à bilirubine conjuguée (non spécifique) Manifestations cutanéo-muqueuses hémorragiques Manifestations endocriniennes (hypogonadisme) Ascite Oedèmes des membres inférieurs Circulation collatérale porto-cave Splénomégalie Syndrome de Cruveilhier-Baumgartner Tableau 5 : Complications de la cirrhose - Hémorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite d’hypertension portale, varices ectopiques - Ascite et complications de l’ascite (ascite réfractaire, infection spontanée du liquide d’ascite, syndrome hépato-rénal, rupture de l’ombilic, étranglements herniaires) - Encéphalopathie hépatique - Carcinome hépato-cellulaire - Thrombose porte (le plus souvent associée ou révélatrice d’un carcinome hépato- cellulaire) - Sepsis (infection d’ascite, infection urinaire, érysipèle, infection pulmonaire, septicémie) - Manifestations pleuro-pulmonaires (hydrothorax, syndrome hépato-pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire) Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 248 Hémochromatose Philippe Sogni Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin Objectifs (question N° 242 du programme officiel) • Diagnostiquer une hémochromatose. • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Les points importants • L’hémochromatose est une maladie autosomale récessive, d’expression variable. La mutation C282Y à l’état homozygote du gène HFE est responsable de la très grande majorité des cas. • Le diagnostic doit être évoqué sur des signes cliniques précoces et non spécifiques (asthénie, signes rhumatologiques, mélanodermie) avant les signes tardifs (cirrhose, diabète, atteinte cardiaque) responsables de la surmortalité de la maladie. • La première anomalie biologique à rechercher est l’augmentation de la saturation de la transferrine (à jeun). • L’enquête familiale doit être effectuée chez les parents au 1° degré de la personne atteinte par la réalisation de tests génétiques. • Le traitement repose sur la réalisation de saignées qui doivent amener à la normalisation des stocks en fer et être poursuivies à vie. 1 Définition Maladie héréditaire autosomale récessive liée à une augmentation de l’absorption intestinale du fer, elle est due à une mutation du gène HFE. La fréquence en France des homozygotes est de 0,3% et des hétérozygotes de 5% mais très variable suivant l’origine ethnique des ascendants (surtout Europe du Nord et de l’Ouest). L’expression de la maladie est également très variable, estimée à environ 50 % et déterminée par le présence de co-facteurs acquis (alcool, hépatites B ou C…) ou génétiques. 2 Diagnostic positif (Figure 1) Le diagnostic positif se fait par l’association d’une surcharge en fer et d’anomalies génétiques chez des patients ayant de plus en plus à l’heure actuelle des manifestations cliniques frustres. En effet, le diagnostic précoce de la maladie permet une prise en charge thérapeutique précoce, empêchant la surmortalité et diminuant la morbidité due à la maladie. L’anomalie biologique la plus précoce est l’augmentation de la saturation de la transferrine (réalisée à jeun). Une surcharge hépatique en fer se définit comme une augmentation du fer intra-hépatique (ou comme la nécessité de pratiquer des saignées pour normaliser le bilan martial). L'index Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 249 hépatique en fer est habituellement supérieur ou égal à 2 (fer intra-hépatique en µmol/g de foie sec / age en année) et les saignées doivent retirer plus de 4 g de fer (à un rythme de 500 ml par semaine, en sachant que 500 ml de sang contiennent 250 mg de fer). La biopsie hépatique permet d'apprécier l'existence d'une fibrose, voire d'une cirrhose. En dehors de la quantification du fer intra-hépatique, elle affirme la surcharge en fer par la coloration de Perls en montrant un marquage hépatocytaire prédominant dans la région péri-portale. La coloration de Perls peut également objectiver des nodules dépourvus de fer à risque élevé de carcinome hépato-cellulaire. La biopsie hépatique n’est pas indispensable en cas d’hémochromatose homozygote en l’absence d’hépatomégalie, si les transaminases sont normales et si la ferritinémie est inférieure à 1000 ng/ml. Dans ce cas, la réalisation d’une IRM hépatique avec mesure du fer permet de quantifier la surcharge en fer. 3 Diagnostic différentiel (Figure 1) Parmi les diagnostics différentiels, le syndrome dysmétabolique est une cause fréquente de consultation. Il se caractérise par l’association d’anomalies du bilan hépatique modérées (augmentation des transaminases et des gGT) et d’un surpoids, d’un diabète de type 2 ou d’une dyslipidémie. Il existe fréquemment une augmentation de la férritinémie (< 1000 ng/ml) mais avec une saturation de la transferrine qui reste normale. Une biopsie du foie peut être indiquée dans certains cas pour éliminer le diagnostic d’hémochromatose et également pour rechercher une stéato-hépatite non alcoolique (NASH). Cette entité se caractérise par des signes histologiques évoquant une hépatite alcoolique aiguë alors que la consommation d’alcool est modérée. Le risque est le développement d’une fibrose qui peut aller jusqu’à la cirrhose. La prise en charge passe par des mesures diététiques appropriées, la pratique régulière de sport. Certains traitements comme la metformine peuvent être envisagés. Le but des cette prise en charge est de réduire l’insulino-résistance qui est probablement le facteur principal de développement de cette pathologie. 4 Manifestations cliniques 4.1 Actuellement, le diagnostic doit être évoqué sur des signes précoces : 4.1.1 Asthénie chronique inexpliquée. 4.1.2 Signes cutanéo-phanériens : mélanodermie surtout sur les zones d’expositions solaires et les cicatrices, ichtyose, koïlonychie, diminution générale de la pilosité. 4.1.3 Atteinte ostéo-articulaire : volontiers révélatrice, elle est la cause la plus fréquente d’altération de la qualité de vie. L’atteinte la plus caractéristique est l’arthrite chronique touchant les 2ième et 3ième métacarpo-phalangiennes (« poignée de main douloureuse ») ; d’autres articulations peuvent être touchées (interphalangiennes proximales, poignets, hanches ou genoux). Les crises de pseudo-goutte sont également très évocatrices. Radiologiquement, les signes les plus fréquents sont l’arthropathie sous-chondrale et la chondrocalcinose. L’ostéoporose est fréquente. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 250 4.2 Les signes tardifs témoignent habituellement d’une surcharge importante en fer et sont responsables de la surmortalité (Tableau 1) : 4.2.1 Manifestations hépatiques : au début pauci-symptomatique, l’hépatomégalie clinique est longtemps isolée. L’augmentation des transaminases est < 3 x normale. La maladie hépatique est souvent symptomatique lorsqu'il existe une pathologie associée (alcool, virus C) ou lorsque se développe un carcinome hépatocellulaire. Le risque de carcinome hépatocellulaire est très élevé en cas de cirrhose et représente la 1re cause de surmortalité. Ce risque est particulièrement élevé chez les patients cirrhotiques avec nodules hépatiques dépourvus en fer. 4.2.2 Syndrome endocrinien : tardif, diabète souvent insulinodépendant, et hypogonadisme hypogonadotrope. 4.2.3 Syndrome cardiaque : souvent infra-clinique, avec signes ECG (aplatissement voire inversion de l’onde T) ou échographique (cardiomyopathie non obstructive dilatée) puis troubles du rythme. Il peut être décompensé par l'apport de vitamine C. 5 Traitement 5.1 Les saignées régulières Elles sont la base du traitement curatif des surcharges en fer quelque soit le statut génétique du malade. Le traitement initial débute par une saignée hebdomadaire de 300 à 500 ml. La durée de cette phase initiale dépend de l'intensité de la surcharge et la ferritinémie est le meilleur marqueur pour suivre la déplétion en fer. Le but est d'obtenir une ferritinémie inférieure ou égale à 50 ng/ml et une saturation de la transferrine inférieure à 20 % sans anémie. La phase d'entretien doit être poursuivie à vie pour maintenir ces critères biologiques. L'atteinte hépatique et la cardiopathie régressent bien sous traitement, mais le risque de carcinome hépato-cellulaire persiste en cas de cirrhose. En revanche, le syndrome endocrinien et les manifestations articulaires sont peu améliorés. Un traitement chélateur par Desféral* (Desferoxamine : par exemple 20 à 40 mg/kg/j SC continu 5 j / 7) peut être associé en cas de mauvaise tolérance des saignées ou de cardiopathie associée. La transplantation hépatique représente le traitement des cirrhoses évoluées. 5.2 Traitements associés : Abstinence alcoolique, vaccination anti-virus B, prise en charge spécifique du diabète et de la cardiopathie, vitamine C contre-indiquée. 6 Diagnostic pratique 6.1 Diagnostic du probant (figure 1) : Le diagnostic doit être évoqué à l’heure actuelle sur des signes précoces. Dans ce cas, la première anomalie biologique à rechercher est l’augmentation de la saturation de la transferrine (examen à réaliser à jeun). Il s’y associe fréquemment une augmentation de la férritinémie qui est le reflet de l’importance de la surcharge en fer. [...]... nộphrotoxiques (aminosides, AINS) - Prộcaution devant la prescription dexamens utilisant des produits de contraste iodộs (scanner) - Remplissage correcte des malades (notamment au cours des ponctions ộvacuatrices et des infections dascite) - Surveillance des traitements diurộtiques 7.2.4 Traitement curatif - Le traitement idộal est la transplantation hộpatique - En cas de contre-indication ou en attendant... greffộes deux chaợnes oligo-saccharidiques dont les extrộmitộs sont constituộes par des acides sialiques, au nombre de 2 ou 3 par chaợne L'addition des acides sialiques est sous la dộpendance d'une glycosyl-transfộrase La forme de 2 69 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/ 01/2005 transferrine majoritaire dans un sộrum normal comporte 4 acides sialiques La consommation rộguliốre de plus de. .. biologiques demander en premiốre intention sont : - La numộration formule sanguine - Le dosage de la bilirubine totale et conjuguộe, des phosphatases alcalines et de la gammaGT - Le dosage des transaminases - Le dosage du TP et ộventuellement du facteur V 2.4 Dốs ce stade le diagnostic peut ờtre orientộ Les urines sont claires (absence d'accumulation de bilirubine conjuguộe) La coloration des selles... FORMULE GẫNẫRALE POUR CALCULER LE NOMBRE DE G D'ALCOOL INGẫRẫ : Nombre de ml absorbộs ì nombre de degrộs ì 0,8 / 100 267 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 2 19/ 01/2005 LES MARQUEURS BIOLOGIQUES DE L'ALCOOLISME Ils peuvent ờtre sộparộs en trois rubriques, dont seule la deuxiốme sera abordộe ici : Marqueurs de risque de survenue d'alcoolo-dộpendance et/ou de complication organique Ces marqueurs... par : - Ponctions dascite ộvacuatrices de 5 10 litres compenser par la perfusion dAlbumine 20 % : 1 flacon 100 ml pour 2 litres d'ascite ộvacuộe 6.3 - - La surveillance de la tolộrance et de lefficacitộ du traitement La clinique - Perte de poids : doit ờtre au moins de 500 g/j pour les diurộtiques, ộgale au volume dascite retirộ pour les grandes ponctions - Pộrimốtre abdominal - Diurốse des 24... l'installation de l'ascite s'accompagne de quelques douleurs abdominales 253 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/ 01/2005 Quand l'ascite devient plus abondante, avant mờme qu'elle entraợne une distension ộvidente de l'abdomen, on constate une matitộ des flancs encadrant la sonoritộ de la rộgion ombilicale Si le malade est placộ en dộcubitus latộral, la matitộ s'exagốre dans le flanc oự le liquide... formation de lithiase biliaire pigmentaire pouvant donner lieu des accidents de migration 3.2 Le dộfaut de conjugaison hộpatique de la bilirubine Il correspond principalement la maladie de Gilbert Cette affection frộquente (3 % de la population) transmise sur le mode autosomal rộcessif, correspond un dộficit partiel en glycuronyl-transfộrase Les dộficits plus complets en glucuroconjugaison (maladie de. .. halo pộriphộrique (dốme), de calcifications ou d'adộnopathies, l'ộtude doppler recherchera une hypervascularisation artộrielle En cas de lộsion kystique l'homogộnộitộ ou non devra ờtre prộcisộe - Le scanner et ộventuellement l'IRM, permettrons de mieux caractộriser le nombre de lộsions et la nature de leur vascularisation En cas de lộsion solide, le diagnostic de tumeur du foie devra ờtre prộcisộ (cf... Douleurs abdominales, diarrhộe - Encộphalopathie hộpatique, dộcompensation dộmato-ascitique sans cause ộvidente, hộmorragie digestive Des arguments biologiques : - Hyperleucocytose avec polynuclộose - Aggravation de la fonction hộpato-cellulaire (ộlộvation de la bilirubine, chute du facteur V) - Apparition dune insuffisance rộnale - Hypoglycộmie (infộrieure 0,8 g/l chez un malade perfusộ en sộrum glucosộ)... l'enzyme ne poss de guốre de valeur d'orientation L'activitộ sộrique de la GGT peut s'ộlever au cours des traitements par des mộdicaments inducteurs enzymatiques dont la plupart des hypnotiques, anxiolytiques, anti-dộpresseurs, produits largement utilisộs dans le traitement de l'alcoolisme L'ộlộvation de l'enzyme est en gộnộral modộrộe Enfin dans environ 5 % des cas on ne trouve pas de causes pouvant . - Cirrhose biliaire secondaire - Hépatites auto-immunes - Thrombose des veines hépatiques (Budd-Chiari) - Stéato-hépatites non-alcooliques - Maladie de Wilson - Déficit en alpha-1-antitrypsine. le cirrhotique devant l’un de ces 4 stades : - Stade I : astérixis - Stade II : astérixis + syndrome confusionnel. - Stade III : coma vigil sans signe de localisation - Stade IV : coma. 5.1.2 Ascites pauvres en protides de causes plus rares : - Anasarque - Syndrome néphrotique - Dénutrition - Entéropathie exsudative - Syndrome de Demons-Meigs (ascite, une tumeur ovarienne