aux commentaires sur leur air « fatigué » ou « épuisé », mais il s’agit véritablement d’un problème fonctionnel chez les patients qui doivent soulever à la main l’excès de peau pour dégager leur axe visuel. Le patient peut également remar- quer une perte de son acuité visuelle centrale ou une diminution de son champ visuel central ou périphérique, lesquelles sont attribuables à l’obstruction mécanique directe du champ visuel (Figure 1). Certaines femmes peu- vent se plaindre d’avoir de la difficulté à appliquer du fard et du mascara sur leurs paupières supérieures. Les plaintes peuvent aussi porter sur la céphalée en casque ou la migraine, causées par la sur-utilisation chronique des mus- cles frontaux. L’étiologie de l’hyperélasticité cutanée et un grand nom- bre des changements observés dans la région périorbitaire sont secondaires au processus de vieillissement. Avec le temps, le collagène que contiennent les minces tissus des paupières subit une dégénérescence due aux rayons ultravi- olets (UV) et au vieillissement. Les collagénases, provenant de l’épiderme endommagé, contribuent également à la dégénérescence et à l’enchevêtrement des fibres de col- lagène individuelles 3 . Les fibres élastiques sous-jacentes sont aussi endommagées par l’exposition aux rayons UV solaires, bien qu’une grande proportion de ces dommages se soit déjà produite pendant la jeunesse 4 . Les forces gravitationnelles jouent aussi un rôle important dans la redondance des tis- sus. Le vieillissement chronologique est accompagné d’un affaissement mécanique des sourcils et de la graisse rétro- orbiculaire des paupières (GROP), ce qui contribue à la redondance tissulaire de la paupière supérieure. La contrac- tion répétée des muscles orbiculaires pendant de nom- breuses années contribue à l’étirement septal orbitaire, à l’atténuation et au prolapsus graisseux. Le prolapsus grais- seux est plus communément observé dans la partie médiale des paupières supérieures, et dans les parties centrale et latérale des paupières inférieures. L’hérédité et d’autres fac- teurs environnementaux, tels que le tabagisme et la nutri- tion, peuvent également contribuer à l’aspect des paupières. Évaluation L’examen ophtalmologique permet au médecin de déterminer si le patient est un candidat qualifié à la chirurgie. L’évaluation de l’acuité visuelle et du champ visuel, avec les paupières en leur état naturel et avec l’ex- cès de tissu soulevé, est essentielle pour consigner l’impor- tance des déficits de l’acuité visuelle et (ou) du champ visuel attribuables à l’hyperélasticité cutanée. L’évaluation de la ptôse peut être difficile en présence d’une importante hyperélasticité cutanée, mais elle est essentielle, car la véri- table ptôse n’est pas traitée au moyen des techniques stan- dard de blépharoplastie. L’évaluation de la motilité extraoculaire est importante pour déceler des déficits fonctionnels dans la verticalité du regard. L’utilité d’effectuer un test préopératoire de Schirmer demeure controversée; il peut toutefois fournir d’impor- tants renseignements sur l’état du film lacrymal 5 . Un exa- men à la lampe à fente pour déceler une lagophtalmie, une kératite ponctuée superficielle et une érosion récidivante de la cornée est utile pour consigner l’état du film lacrymal. Un examen des paupières inférieures peut révéler diverses combinaisons d’herniation graisseuse orbitaire, de rhytides ou d’excès de peau de la paupière inférieure. Il est essentiel d’examiner les paupières inférieures afin d’y déceler tout signe de laxité et de rétraction préexistante. Une importante laxité de la paupière inférieure peut prédisposer les patients à une rétraction de la paupière inférieure et à une manifes- tation sclérale si elle n’est pas corrigée avant ou pendant la blépharoplastie. Un traitement préopératoire permet l’identification de variables pouvant potentiellement mener à un résultat chirurgical non optimal. Le médecin doit, d’abord et avant tout, déterminer dans quelle mesure le patient a des objec- tifs réalistes et des attentes raisonnables, et si la blépharo- plastie seule constitue ou non l’intervention de choix pour régler ces problèmes. Les patients sont avisés d’éviter l’aspirine, l’ibuprofen et tout médicament similaire au moins pendant les deux semaines précédant l’intervention, car ces médicaments peuvent causer des saignements pen- dant et après l’opération. Il est important d’interroger les patients sur leur consommation de médicaments à base d’herbes, car les constituants tels que le gingembre, le gingko et le ginseng asiatique sont connus pour accroître le saignement pendant les opérations chirurgicales 6 . Des agents antiviraux prophylactiques sont administrés lorsqu’un resurfaçage au laser à gaz carbonique (CO 2 ) doit être effectué. Les patients sont également avisés qu’ils doivent cesser de fumer, car la cigarette réduit la circulation cutanée et entrave la cicatrisation. Les principes du traitement De manière traditionnelle, une incision cutanée au moyen d’un scalpel constituait l’approche préférée, mais il existe de nouvelles options, dont des appareils à haute fréquence et des lasers à gaz carbonique. L’approche chirur- gicale visant à enlever l’excès de gras dans les paupières inférieures a également connu un changement de para- digme. L’approche sous-ciliaire de la blépharoplastie inférieure constitue la norme supérieure pour corriger l’hy- perélasticité cutanée de la paupière inférieure et elle peut toujours constituer l’intervention la plus appropriée dans certains cas. Cependant d’autres approches ont été adoptées lorsqu’il a été reconnu que l’approche sous-ciliaire causait une rétraction de la paupière inférieure et des manifesta- tions sclérales chez certains patients 7 .La re-suspension simultanée du canthus externe, en plus de la blépharoplas- tie sous-ciliaire, a également été prônée pour réduire l’inci- dence de rétraction de la paupière inférieure. De nombreux chirurgiens ont opté pour la blépharoplastie inférieure Figure 1 : Ce patient de 70 ans présente une hyperélasticité cutanée grave obstruant sa vision et réduisant son champ visuel. La technique de blépharoplastie inférieure transconjonctivale L’approche chirurgicale transconjonctivale constitue l’intervention de choix en présence de poches graisseuses particulièrement importantes sans excès de peau ni rhytides profondes. Les importantes poches graisseuses devraient idéalement être marquées alors que le patient est en position verticale, car leur importance s’amenuise une fois le patient en position couchée. Après l’application de gouttes topiques de proparacaïne dans le fornix conjoncti- val, l’anesthésie locale est pratiquée de manière transcon- jonctivale dans les poches graisseuses. Un écarteur de Desmarres est utilisé pour écarter la paupière inférieure, et une plaque palpébrale est insérée dans le fornix inférieur afin de protéger le globe oculaire. Tous les instruments utilisés lors d’une blépharoplastie avec laser à CO 2 doivent être non-réfléchissants. Une incision à travers la conjonc- tive et les écarteurs de la paupière inférieure est alors pra- tiquée au moyen du laser à CO 2 , environ 5 mm sous la bordure tarsienne inférieure. Les poches graisseuses médi- ale, centrale et latérale sont identifiées par dissection addi- tionnelle à travers les écarteurs de la paupière inférieure. La visualisation du gras peut être optimisée en appliquant une légère pression sur le globe oculaire. Les poches grais- seuses orbitaires sont excisées en portant une attention particulière à l’hémostase. Le modelage des poches grais- seuses médiale et centrale doit être effectué avec un soin particulier, car le muscle oblique inférieur s’étend entre elles et un traumatisme à ce muscle peut mener à la diplopie. La paupière inférieure est ensuite remise à sa position d’origine, et son contour est réévalué. Au besoin, une plus grande quantité de gras peut être excisée des régions dominantes ou, inversement, des perles de gras peuvent être réintroduites dans des régions plus affaissées de la paupière inférieure. Si un resurfaçage d’appoint au laser à CO 2 doit être effectué, une nouvelle anesthésie infiltrante sous-cutanée est pratiquée. Un protecteur scléral métallique non réfléchissant est placé sur le globe oculaire, et le resurfaçage est effectué au moyen d’un laser à CO 2 dont les paramètres sont spécifiquement établis par le chirurgien. Les rhytides sont traitées de manière confluante, perpendiculairement à la marge de la paupière. Les débris sont ensuite doucement enlevés à l’aide de gaze imbibée de solution saline. Au besoin, d’autres passages peuvent être effectués pour obtenir le degré de traitement et le resserrement cutané voulus. Enfin, un onguent antibiotique et des pansements de Cellophane sont appliqués sur les régions resurfacées (Figure 3). transconjonctivale afin de réduire l’incidence de telles com- plications. La blépharoplastie transconjonctivale a l’avan- tage de permettre l’excision et le retrait du gras avec un risque nettement moindre de rétraction de la paupière inférieure. À l’occasion, le retrait du gras dans la paupière inférieure peut entraîner la formation accrue de fines rides et la redondance de la peau des paupières inférieures, compte tenu de l’étirement chronique de la peau. Ces fines rhytides sont difficiles à traiter au moyen des techniques de blépharoplastie traditionnelles et, pour cette raison, le resurfaçage superficiel au laser a été prôné comme traitement d’appoint à la blépharoplastie. Carter et al ont démontré que la combinaison de la blépharoplastie transconjonctivale avec le resurfaçage d’appoint au laser à CO 2 réduit l’incidence de rides postopératoires et améliore l’aspect cosmétique ultime 8 . La technique de blépharoplastie supérieure Au moins 10 mm de paupière devraient être laissés entre l’incision supérieure et les poils les plus bas du sour- cil, car une résection cutanée excessive peut tirer le sourcil vers le bas ou causer des problèmes d’occlusion de la paupière. Une prémédication de 5 à 10 mg de midazolam peut être administrée 15 minutes avant l’intervention. Une anesthésie locale composée de 2 % de lidocaïne combinée à de l’épinéphrine et à de l’hyaluronidase dosées à 1:100 000 est utilisée en infiltration sous-cutanée. Un scalpel ou le laser à CO 2 est utilisé pour pratiquer les incisions cutanées, lesquelles suivent avec précision les contours des marques préopératoires. La peau et le muscle orbiculaire sont excisés en une seule couche pour exposer la cloison orbitaire. Une hémostase méticuleuse est essentielle. Une fois la cloison orbitaire incisée, le gras pré-aponévrotique est visible, recouvrant l’aponévrose du muscle releveur. Le gras est doucement séparé de ses attaches à l’aponévrose du muscle releveur sous-jacente, puis excisé au moyen de techniques hémostatiques. L’excision hémostatique du gras peut être effectuée au moyen d’un cautère portatif, d’appareils à haute fréquence, d’un cautère bipolaire ou de lasers. Un modelage plus approfondi de la graisse rétro-orbiculaire des paupières (GROP) peut également être nécessaire dans cer- tains cas. Une fois l’hémostase adéquate terminée, la suture peut être effectuée au moyen de catgut 6-0 non absorbable ou rapidement résorbable. L’utilisation de fixations sus-tar- siennes lors de la suture finale permet la création d’un sillon agréable sur le plan cosmétique alors que les tissus cica- trisent (Figure 2). Figure 3 : Aspect A. préopératoire et B. six mois après l’intervention d’un patient ayant subi une blépharoplastie transconjonctivale inférieure au moyen d’un resurfaçage au laser à CO 2 . Figure 2 : Photos A. avant l’opération et B. quatre mois après l’intervention d’un patient présentant une hyperélasticité cutanée modérée de la paupière supérieure après une blépharoplastie simple. AB AB Soins postopératoires Des compresses fraîches et un onguent antibio- tique topique constituent le principal traitement au cours de la période qui suit immédiatement l’interven- tion. Des antibiotiques systémiques et des corti- costéroïdes à dose rapidement dégressive peuvent également être prescrits sur une base individuelle. Les patients qui subissent régulièrement un resurfaçage au laser reçoivent des antibiotiques systémiques, des antiviraux et, souvent, de la prédnisone après l’inter- vention. Ces patients doivent en outre s’assurer de protéger toutes les régions traitées contre le soleil. L’enlèvement des points de suture, le cas échéant, se fait généralement cinq à sept jours après l’intervention. Les patients sont avisés d’éviter toute activité physique intense pendant la première semaine suivant l’opéra- tion afin de réduire l’incidence d’hématomes et d’œdème postopératoires. Complications La complication la plus dévastatrice après une blépharoplastie est l’hémorragie orbitaire doublée de cécité. On rapporte une incidence de 0,04 %, bien que ce chiffre corresponde sans doute à une sous-estima- tion compte tenu du manque de données rapportées. L’étiologie peut être multifactorielle, mais elle inclut probablement une traction excessive des poches grais- seuses antérieures combinée à de mauvaises hémostase et visualisation peropératoires. Ceci provoque une compression du nerf optique et une ischémie se- condaire du nerf optique. Le traitement comprend le diagnostic précoce, une canthotomie et une cantho- lyse latérales et l’administration d’agents systémiques antihypertenseurs pour soulager l’ischémie. Bien que cela soit rare, il arrive qu’une décompression orbitaire soit nécessaire. Les complications localisées dans les tissus mous sont plus souvent associées à un excès de peau ou au retrait de gras plutôt qu’à une insuffisance de peau et au retrait de gras. Des cas de lagophtalmie légère peuvent se produire, lesquels sont généralement résolus après une chirurgie de la paupière, mais une lagophtalmie prononcée peut causer une irritation oculaire, une kératite lagophtalmique et une kératite infectieuse. Ceci peut être aggravé par des dommages causés par inadvertance à la glande lacrymale, allant jusqu’à l’excision, pendant la chirurgie. Un sillon supérieur plus affiné peut être plus acceptable chez les femmes que chez les hommes, mais un retrait excessif de gras peut se traduire par un sillon supérieur creux peu seyant. Des plis multiples ou asymétriques au niveau de la paupière peuvent être le résultat d’un mauvais marquage préopératoire ou d’une incision pratiquée au mauvais endroit. Lors du rajeunissement de la paupière inférieure, le retrait de l’excès de peau en présence d’une laxité horizontale de la paupière peut résulter en un « œil rond » avec dystopie et ectropion du canthus latéral. La résolution de ce problème peut nécessiter un relâche- ment lamellaire moyen, la mise en place d’une pièce d’espacement au niveau de la lamelle postérieure, une re-suspension médiofaciale ou, à l’occasion, une greffe cutanée au niveau de la lamelle antérieure. Enfin, compte tenu de la proximité du muscle oblique inférieur avec la poche graisseuse centrale de la paupière inférieure, une diplopie passagère peut égale- ment se produire après l’intervention. Remodelage endoscopique du sourcil Le rôle de la position des sourcil dans l’esthétique médiofaciale a été largement ignoré et mésestimé. Leurs mouvements clés influent profondément sur l’animation et l’expression faciales. Dans la mesure où ils occupent les limites supérieures de la région médio- faciale, une position anormale peut causer une asymé- trie et engendrer des problèmes esthétiques et fonctionnels. Comme dans le cas de la chirurgie de la paupière, l’objectif du rajeunissement des sourcils est de donner à la région périorbitaire un nouvel aspect de jeunesse. La correction de la ptôse du sourcil peut également contribuer à améliorer les lignes et sillons horizontaux, grâce au retrait des muscles et tissus qui causent le froncement. Pendant des décennies, le remodelage du sourcil par ouverture coronale a constitué la norme par excel- lence du rajeunissement du front. Les chirurgiens ont favorisé cette méthode car elle permet de clairement exposer l’ensemble des structures anatomiques impor- tantes, en particulier pour ceux ne disposant pas des instruments endoscopiques appropriés ou qui ne se sentent pas à l’aise avec cette technologie ou avec la courbe d’apprentissage sous-jacente. Bien que certains chirurgiens favorisent toujours cette technique pour le rajeunissement du front, il est clair que l’approche endoscopique est de plus en plus favorisée. La tech- nique endoscopique a évolué avec la mise en applica- tion d’interventions de rajeunissement facial plus complexes 9 . En fait, certains rapports donnent à penser que les résultats de cette approche peuvent équivaloir, voire surpasser, d’autres méthodes de rajeunissement du front 10,11 . L’approche endoscopique présente des avantages très nets, dont des incisions plus petites, ce qui réduit la cicatrisation, l’engour- dissement, le saignement, l’alopécie et donne lieu à une période de récupération beaucoup plus courte qu’avec l’approche coronale. Évaluation Il est encore une fois essentiel de déterminer quels candidats se qualifient pour cette intervention. Les patients qui affirment que hausser les sourcils améliore leur vision peuvent effectivement nécessiter une blépharoplastie et (ou) une réparation de la ptôse. Un remodelage du sourcil en présence de ptôse ne dégagera en aucun cas les paupières de l’axe visuel. De même, le patient présentant une hyperélasticité cutanée et une ptôse involutive du sourcil et optant pour la blépharoplastie seule doit comprendre qu’un nouvel affaissement du sourcil peut se produire après l’intervention. Outre l’examen soigneux du contour et Ophtalmologie Conférences Scientifiques de la position du sourcil, l’évaluation de la position de la ligne de contour de la chevelure est également essentielle, car les patients ayant une ligne de contour très élevée pourraient tirer un meilleur parti d’une approche endoscopique que d’une ouverture coronale. Enfin, il faut tenir compte des différences entre les con- tours des sourcils : les sourcils des hommes ont un profil relativement plat et bas, alors que ceux des femmes ont généralement le tiers latéral arqué. Technique Le remodelage endoscopique du sourcil peut être effectué sous anesthésie générale ou sous sédation consciente. Une sédation intraveineuse de midazolam et de fentanyl et une analgésie locale combinant des agents d’action brève et longue peuvent procurer une anesthésie suffisante pour la durée de l’intervention. Des anesthésies tronculaires locales et des injections dans un garrot vasculaire permettent de maintenir l’hémostase pendant l’intervention. Cinq incisions sont généralement pratiquées dans le cuir chevelu : 1 inci- sion centrale, 2 incisions paracentrales et 2 incisions temporales. Les incisions sont pratiquées vers le bas, au centre jusqu’au périoste et à travers la peau et le tissu sous-cutané au niveau de la couche superfi- cielle de l’aponévrose profonde temporale. Puisque l’approche endoscopique repose beaucoup sur les instruments permettant la visualisation, un plan de dissection sous-périosté relativement sans saignement est idéal et permet un accès facile à tous les repères clés (Figure 4). Bien que de nombreux facteurs importants soient associés à la chirurgie endoscopique du sourcil, aucun n’est plus critique que la compréhension du trajet du nerf facial dans les diverses couches du tissu conjonctif. Tout dommage porté à ce nerf le long des branches frontales ou zygomatiques peut entraîner une paralysie faciale permanente. Pour obtenir une mobilité complète du cuir chevelu, la dissection temporale des cavités doit être liée à la dissection centrale sous-périostée des cavités. Un plan de dissection temporal à central assure que le nerf facial demeure en superficie et qu’il ne risque pas d’être endommagé par inadvertance. La libération périostique est également un facteur important de tout remodelage endoscopique du sour- cil. Une libération périostique adéquate tout le long des bords sus-orbitaires permet la mobilité complète du lambeau musculo-cutané. Ceci nécessite la dissec- tion jusqu’à l’occiput et d’une oreille à l’autre pour per- mettre ensuite la mobilisation complète du cuir chevelu. La libération périostique endoscopique peut être effectuée au moyen du laser à CO 2 , d’un dis- secteur périostique affilé ou de pinces à dissection endoscopiques. Les muscles sourcilier et procerus doivent en outre être complètement libérés afin d’obtenir un contour frontal lisse et permettre ainsi le remodelage médial des sourcils. Auparavant, cette opération était traditionnellement pratiquée au moyen de pinces à dissection endoscopiques, mais les expéri- ences d’ablation à l’aide d’un laser endoscopique à CO 2 ont démontré que cette méthode était supérieure à la résection manuelle 12 . Le laser permet à la fois une hémostase contrôlée et le relâchement des dépresseurs sourciliers coagulés. De plus, la résection accrue du muscle glabellaire au moyen de toxine botulinique A peropératoire peut procurer un relâchement durable pendant l’adhérence périostique. L’étape finale d’un remodelage endoscopique effi- cace du sourcil est la fixation à la calotte crânienne, dont les modes absorbable et permanent ont été décrits. Des vis de fixation au titane chargées de sutures de polyglyconate 2-0 peuvent facilement être insérées dans les deux incisions paracentrales et fixées au cortex extérieur de la calotte crânienne. Après avoir enfilé les sutures dans une aiguille libre pour la dure- mère, le cuir chevelu est placé en tension postérieure, et l’aiguille est utilisée pour engager le périoste au bord de l’incision antérieure. La stabilité latérale du sourcil est assurée par la fixation du lambeau musculo-cutané au moyen d’une suture d’acide polyglycolique 2-0 à l’aponévrose temporale. Des agrafes sont utilisées pour fermer les incisions cutanées supérieures. Si la ptôse latérale est importante et source de problème, une résection du cuir chevelu au niveau de l’incision temporale permet d’obtenir des résultats plus esthétiques. Cette intervention est parfois nécessaire, Ophtalmologie Conférences Scientifiques Figure 4 : Un plan de dissection vasculaire sous-périostée utilisé au cours du remodelage endoscopique du sourcil. L’endoscope est pointé vers le bord sus-orbitaire inférieur. La petite flèche représente l’os frontal, et la grande flèche pointe vers le périoste réfléchi au-dessus du faisceau neurovasculaire. Figure 5 : Photos A. avant l’opération et B. après l’intervention d’un patient avant et six mois après un remodelage endoscopique du sourcil. Remarquez l’aspect plus jeune et plus détendue de la région périorbitaire. AB Références 1. Warwar RE, Bullock JD, Markert RJ, Marciniszyn SL, Bienenfeld DG. Social implications of blepharoptosis and dermatochalasis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17(4):234-40 2. 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Honavar, MD Tél. : 91-40-23-548-267 Fax : 91-40-23-548-271 Courriel : honavar@lvpeye.stph.net 4 au 5 avril 2004 Royal National Institute of the Blind (RNIB) 8 th International Conference on issues concerning low vision and sight – Vision 2005 London Londres, Angleterre Renseignements : www.rnib.org.uk/vision2005/register Tél. : 44(0)20 7940 5362 car le tiers latéral des sourcils est soumis à la dépression non compensée des muscles orbiculaires, et il n’y a pas latéralement de muscle frontal pour faciliter l’élévation du sourcil (Figure 5). Soins postopératoires Avant leur sortie, les patients se font administrer un litre entier de Ringer-lactate par voie intraveineuse à l’unité de soins post-anesthésiques afin de combattre la redistribu- tion liquidienne qui se produit souvent. L’administration systématique de corticostéroïdes par voie orale permet de réduire l’enflure postopératoire, tandis que l’administration d’antibiotiques prophylactiques par voie orale permet de réduire l’incidence d’infection. Les agrafes sont retirées une semaine plus tard. Complications Le remodelage endoscopique du sourcil comporte un minimum de risques et des complications potentielles. Le risque de paralysie faciale est faible et dépend de la familiar- ité du chirurgien avec l’anatomie des divers plans tissu- laires. Le plus souvent, la paralysie faciale est temporaire, et une guérison est observée dans les trois à six mois. Les fol- licules pileux sont connus pour être extrêmement sensibles à la chaleur et à la cautérisation thermale. Une cautérisation excessive des tissus sous-jacents peut causer des dom- mages permanents aux follicules et entraîner l’alopécie. Le chirurgien risque également d’induire l’alopécie s’il pratique des incisions transversales à travers la base des follicules pileux et s’il applique une pression excessive en refermant les plaies opératoires. Quoique rares, une infection et un saignement peuvent également se produire. En résumé Les approches chirurgicales du rajeunissement périor- bitaire se sont développées avec l’introduction de nouvelles technologies dans la pratique médicale. Cela suppose égale- ment une plus grande responsabilité de la part du chirurgien qui doit se sentir parfaitement à l’aise et avoir une connaissance approfondie non seulement des instru- ments, mais aussi de l’anatomie détaillée de ces régions spécifiques. Avec une évaluation préopératoire appropriée, une attention consciencieuse portée à la technique per- opératoire et un traitement postopératoire adéquat, les complications peuvent être évitées et un résultat optimal peut être obtenu. Dan D. DeAngelis, M.D., F.R.C.S.(C) est médecin au service d’ophtalmologie et des sciences de la vision du Mount Sinai Hospital, université de Toronto, Toronto (Ontario). SNELL © 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-003F La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Ophtalmologie Conférences Scientifiques JANVIER 2004 Volume 2, numéro 1 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef La biomicroscopie ultrasonographique PAR CHARLES J. PAVLIN, M.D. L’échographie est un outil indispensable dans l’imagerie médicale qui joue un rôle important dans les diagnostics ophtalmologiques. L’échographie mode B conventionnelle produit des vues transversales bidimensionnelles de l’œil et de l’orbite. Cette méthode d’im- agerie est la technique d’examen la plus importante pour les lésions intraoculaires, en parti- culier en présence d’opacités du segment antérieur. Cependant, l’échographie conventionnelle a des limites, en particulier dans le domaine de la résolution. Afin de mieux comprendre les mécanismes des maladies oculaires, on a sans cesse besoin d’une résolution plus élevée. Tout comme la microscopie optique a amélioré notre compréhension des processus de base, une meilleure résolution de l’image nous permet de voir et de compren- dre des processus nouveaux. Les principes physiques et les techniques de base des ultrasons à plus haute fréquence pour visualiser des structures vivantes ont été mis au point dans les laboratoires de Stuart Foster à l’Université de Toronto. Nous avons ultérieurement appliqué ces techniques à l’imagerie oculaire et appelé ce processus « la biomicroscopie ultrasono- graphique 1-3 » (BMU), c’est-à-dire l’imagerie des structures vivantes à une résolution micro- scopique. Dans ce numéro d’ Ophtalmologie – Conférences scientifiques , nous examinons les fondements de cette méthode d’imagerie et illustrons comment l’utilisation de la résolution microscopique pour voir en-dessous de la surface de l’oeil a permis d’améliorer les diagnos- tics et de clarifier les mécanismes des maladies oculaires qui n’avaient pas été complète- ment élucidés antérieurement. Considérations théoriques Les ondes et les vibrations mécaniques se produisent dans une large gamme de fréquence appelée le spectre acoustique. Ce spectre s’étend de la gamme audible (10 à 20 000 Hz) que nous connaissons tous, à la gamme des photons (> 1012 Hz) qui comprend les états vibrationnels de la matière. Les ultrasons à haute fréquence offrent une résolution plus élevée de l’ordre de 20 à 40 µm, mais l’inconvénient est la pénétration moindre des structures. Tous les tissus humains ont des coefficients d’atténuation des ultrasons qui augmentent avec la fréquence. La pénétration maxi- male que l’on peut obtenir pour un système de 10 MHz est d’environ 50 mm. Pour un système de 60 MHz, la pénétration n’est que de 5 mm. La pénétration limitée des ultrasons à haute fréquence empêche la visualisation du pôle postérieur, mais est suffisante pour obtenir des infor- mations utiles sur les événements dans le segment antérieur. Utilisation clinique de la biomicroscopie ultrasonographique Dans notre laboratoire, nous utilisons des instruments qui ont des fréquences entre 40 et 100 MHz. L’instrument commercial le plus fréquemment utilisé est un transducteur de 50 MHz, qui offre un bon compromis entre la résolution et la pénétration. Divers instruments sont actuellement commercialisés avec des fréquences se situant entre 20 et 50 MHz. Technique La technique pour utiliser la BMU lorsqu’on examine l’œil est similaire à celle utilisée pour l’examen du segment antérieur au moyen de l’échographie mode B conventionnelle. Une tech- nique d’immersion dans du liquide stérile est nécessaire pour fournir une distance adéquate avec les structures examinées. Cette technique permet d’éviter la déformation de l’image près du transducteur et d’empêcher le contact entre le transducteur et l’œil. Nous avons conçu une série de cupules oculaires qui maintiennent les paupières écartées et permettent la préparation plus MC Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophthalmologieconferences.ca rapide du patient. Ces cupules oculaires ressemblent à celles utilisées dans la biométrie ultrasonique convention- nelle et sont dotées d’une languette que l’on glisse sous la paupière et qui maintient la cupule en place. Elles dif- fèrent des cupules oculaires biométriques, car elles sont moins profondes et ont la capacité distinctive de permettre une bonne visualisation de la structure sur laquelle la tête de balayage est placée. De la méthylcellulose à 1 % est utilisée comme milieu de couplage. Contrairement à l’échographie mode B à 10 MHz, les transducteurs à haute fréquence ne sont généralement pas recouverts d’une membrane, étant donné qu’une membrane entraînerait une atténuation excessive du son et irait à l’encontre de l’objectif des examens à cette fréquence. Étant donné que le transducteur se déplace, tout contact avec l’œil et l’abrasion de la cornée en résul- tant doivent être soigneusement évités. On peut examiner toute partie de l’œil dont on peut approcher directement la surface. Tous les méridiens de la cornée et des structures du segment antérieur sont facile- ment examinés. La conjonctive, la sclérotique sous-jacente et la rétine périphérique peuvent être examinées lorsque l’œil est positionné aussi loin que possible de la région examinée. Toutes les structures annexielles dont la surface peut être exposée peuvent être examinées. Mesure des structures oculaires La BMU accroît notre capacité à mesurer précisément les structures oculaires. La précision des mesures est améliorée par la biomicroscopie ultrasonographique qui a une résolution axiale de 5 à 10 fois celle de l’échographie de 10 MHz conventionnelle. La mesure précise d’une structure au moyen des ultrasons nécessite de connaître la vitesse du son dans la structure examinée. Nous avons utilisé une vitesse du son de 1540 m/s pour effectuer la majorité des mesures. La vitesse est utilisée dans l’écho- graphie conventionnelle pour mesurer les distances dans la plupart des tissus. La BMU dans les maladies oculaires Étant donné que la BMU est un outil d’imagerie non spécifique, elle permet d’examiner une large gamme de maladies pour lesquelles les limites de pénétration de cette technique ne sont pas une entrave. Elle est parti- culièrement utile dans les maladies où il existe des anoma- lies structurelles, c’est-à-dire les maladies qui entraînent un réarrangement de l’anatomie normale. Glaucome Plusieurs types de glaucome sont causés par des anomalies structurelles du segment antérieur du globe. Cela est particulièrement vrai du glaucome à angle fermé et du glaucome infantile. Étant donné la capacité de la BMU à produire des images des anomalies structurelles à une échelle beaucoup plus petite que cela était possible aupara- vant, elle est un nouvel outil quantitatif pour la recherche et l’évaluation clinique des maladies glaucomateuses. Bloc pupillaire Dans le bloc pupillaire, l’iris adopte un profil convexe en raison de la pression différentielle entre les chambres postérieure et antérieure (figure 1). Après une iridotomie, le profil de l’iris a une configuration beaucoup plus droite. On notera que le contact entre l’iris et le cristallin est rela- tivement limité dans le bloc pupillaire, étant donné que l’iris est décollé du cristallin. Le bloc n’est donc pas lié à la surface de contact. La surface de contact entre l’iris et le cristallin devient encore plus limitée lorsque la pupille se dilate. Dans le bloc pupillaire, il se produit rapidement dans l’obscurité une fermeture anatomique de l’angle qui est due à l’épaisseur accrue de l’iris et à son bombement vers l’avant sur sa base 4 . Un test de provocation en chambre noire peut être effectué au moyen de la BMU qui détecte la fermeture de l’angle par apposition dans l’obscurité 5 . On a très fréquemment recours à la BMU lorsque l’angle ne s’ouvre pas complètement après une iridotomie. Ce problème est causé habituellement par l’iridotomie sans incision, des synéchies antérieures ou le syndrome de l’iris plateau, qui peuvent être détectés par une BMU. Synéchies antérieures La fermeture de l’angle par les synéchies est illustrée dans la figure 2. L’iris adopte une forme angulaire con- trairement à sa courbure régulière dans le bloc pupillaire. Figure 1 : Dans le bloc pupillaire, l’iris montre un bombement antérieur rétrécissant l’angle (flèche) et un contact limité entre l’iris et le cristallin S = sclère, C = cornée, I = iris, PC = procès ciliaire, z = zonule, Cr = cristallin Figure 2 : Les synéchies antérieures montrent un iris au profil en angle et sa fixation au réseau trabéculaire (flèche) PC C Z Cr S I Dispersion pigmentaire Le syndrome de dispersion pigmentaire est caractérisé par une perte pigmentaire de la couche épithéliale pig- mentaire de l’iris et un dépôt pigmentaire subséquent dans le réseau trabéculaire entraînant un glaucome 12 . Le concept de bloc pupillaire inverse implique une inversion temporaire de la pression différentielle dans les chambres antérieure et postérieure, produisant un bombement postérieur de l’iris entraînant un contact entre l’iris et la zonule avec une perte pigmentaire mécanique. La BMU a montré que l’accommodation produit un bombement postérieur de l’iris qui est inversé par l’iridotomie 13 (figure 5 a et b). La question de savoir si une iridotomie est indiquée dans cette affection n’a pas été élucidée, mais cette intervention n’est probablement pas indiquée chez les patients âgés dont la capacité d’accommodation est réduite. Tumeurs du segment antérieur Tumeurs de l’iris et du corps ciliaire La BMU est un examen d’appoint très utile dans le traitement des tumeurs du segment antérieur 14,15 , four- nissant une image claire des lésions du segment antérieur même les plus petites (figure 6). La capacité à mesurer ces lésions avec précision ajoute la dimension de la pro- fondeur aux critères que nous utilisons pour démontrer la présence d’une tumeur. La capacité à déterminer la struc- ture sous-jacente de la tumeur permet une meilleure clas- sification de celle-ci et l’identification d’une atteinte du corps ciliaire. Lorsque l’on choisit l’observation de préférence à l’approche chirurgicale, on peut suivre les lésions avec une plus grande précision. Lorsqu’une inter- vention chirurgicale est indiquée, les informations obtenues sont utiles pour planifier l’approche. Il est difficile d’effectuer un diagnostic histologique très spécifique au moyen de l’ultrasonographie, même avec les informations supplémentaires fournies par la BMU. Le degré de résolution ne permet pas de différencier les cellules individuelles. L’état de l’angle derrière la synéchie peut être défini par biomicroscopie ultrasonographique. Syndrome de l’iris plateau On a utilisé la BMU pour déterminer l’étiologie du syndrome de l’iris plateau 6 . Dans le syndrome de l’iris plateau, les procès ciliaires sont situés anatomiquement sur la face antérieure, fermant le sillon ciliaire et four- nissant un soutien structurel derrière l’iris périphérique (figure 3). Cela empêche cette partie de l’iris de se disjoin- dre du réseau trabéculaire après une iridectomie. Dans des études sur l’iris plateau dans l’obscurité et après l’admini- stration de pilocarpine, nous avons démontré que la dis- tance entre les procès ciliaires et le réseau trabéculaire demeurait constante, l’unique variable contribuant au rétrécissement de l’angle étant l’épaisseur de l’iris 7 . Nous avons démontré récemment que la chambre antérieure axiale est moins profonde dans l’iris plateau que dans le bloc pupillaire 8 . La fausse perception d’une chambre plus profonde est due probablement au fait que la chambre périphérique est plus profonde lorsque la configuration de l’iris devient plus plate après une iridotomie. Le bloc pupil- laire et l’iris plateau coexistent fréquemment. Épanchements supraciliaires et glaucome malin Les épanchements supraciliaires que l’on ne peut pas détecter avec l’échographie conventionnelle peuvent être visualisés par la BMU. Ces épanchements surviennent dans diverses affections, comprenant les affections inflam- matoires, les occlusions veineuses et après une chirurgie pour un décollement de rétine 9,10 . Les épanchements supraciliaires produisent une rotation des procès ciliaires et de l’iris autour de l’éperon scléral. Cela peut entraîner la fermeture de l’angle, en particulier si l’angle est faible au départ. Nous avons constaté dans la plupart des cas de glaucome malin la présence d’épanchements supraciliaires et des procès ciliaires ayant subi une rotation antérieure 11 (figure 4). Il est probable que les épanchements jouent un rôle dans la manifestation clinique de cette affection. Figure 3 : Dans l’iris plateau, les procès ciliaires (PC) sont en avant, soutenant l’iris périphérique et produisant un rétrécissement de l’angle périphérique (flèche). Figure 4 : Dans le glaucome malin, un épanchement supraciliaire est présent (flèche) avec une rotation antérieure des procès ciliaires (PC) et de l’iris. PC PC Kystes La BMU permet de visualiser clairement les kystes 16,17 . La présentation clinique habituelle d’un kyste irido-ciliaire est l’élévation de l’iris périphérique sans atteinte de l’iris. L’apparence typique à la bio- microscopie ultrasonographique d’un kyste à paroi mince sans réflexion interne (figure 7) a une valeur diagnostique et permet essentiellement d’éliminer tout doute sur la question de savoir si la lésion est un kyste ou une tumeur solide. De petits kystes sont également occasionnellement identifiés, soit de façon isolée lors d’un examen pour une autre indication clinique soit en association avec des lésions solides de l’iris ou du corps ciliaire. La zonule La BMU permet de visualiser clairement la zonule antérieure. On nous demande fréquemment de déter- miner l’état de la zonule dans diverses maladies et affections traumatiques avant la chirurgie de la cataracte. L’absence de zonule ou l’irrégularité de celle-ci peut généralement être déterminée et les méridiens atteints signalés. Affection cornéenne et sclérale La BMU peut être utile chez les patients dont la cornée est opaque avant une transplantation 18 . On peut obtenir des renseignements sur le segment antérieur, tels que la profondeur de la chambre antérieure, l’état de l’angle, la présence de synéchies antérieures et le positionnement du cristallin intraoculaire, avant une intervention. Les anomalies intracornéennes peuvent également être visualisées. L’œdème de la cornée peut être évalué et mesuré. Un balayeur à arc a été mis au point récemment qui utilise le chemin d’un transducteur pour suivre la courbure de la cornée et permet la visualisation de toute la cornée en un seul balayage. Cet instrument permet l’élaboration de cartes de profondeur en trois dimensions de l’épaisseur de la cornée, de l’épaisseur épithéliale et de la profondeur des incisions intra- cornéennes 19 en chirurgie réfractive. La BMU est également utile dans la sclérite, permettant la différenciation entre l’atteinte extra-sclérale et intra- sclérale et l’évaluation du degré d’amincissement scléral 20 . Ophtalmologie Conférences Scientifiques Figure 5a : Dispersion pigmentaire – le profil de l’iris est droit lors de la fixation à distance Figure 5b : Dispersion pigmentaire – Bombement postérieur de l’iris lors de la fixation de près Figure 6 : Tumeur de l’iris (flèche) dans la section radiale. L’épaisseur de la tumeur peut être mesurée et suivie Figure 7 : Un kyste irido-ciliaire (flèche) produit une élévation de l’iris périphérique 5a 5b Complications lors de l’implantation d’une lentille intraoculaire La BMU permet d’évaluer facilement la position des haptiques de la lentille intraoculaire (figure 8). Cela est très utile pour évaluer un mauvais position- nement de la lentille ou la source du saignement intraoculaire et pour déterminer si les haptiques sont accessibles en cas de nécessité de retrait ou de reposi- tionnement de la lentille intraoculaire. Hypotonie et traumatisme La BMU permet de visualiser les fentes de cyclo- dialyse, même lorsque la chambre antérieure est peu profonde et que la fente de cyclodialyse n’est pas visi- ble à la gonioscopie 22 . Il y a toujours 360 o de liquide supraciliaire dans ces cas. La région de la fente est habituellement visible grâce au déplacement de la racine iridienne de l’éperon scléral. D’autres causes d’hypotonie dans laquelle la BMU peut fournir des informations utiles comprennent les fuites de plaies occultes et la présence de membranes sur le corps ciliaire. Dans d’autres problèmes traumatiques, la BMU permet de visualiser la chambre antérieure sous des opacités traumatiques 23 et de détecter de petits corps étrangers qui sont difficiles à visualiser avec des techniques conventionnelles 24 . Affections de la conjonctive et des annexes On peut utiliser la BMU pour examiner toute lésion que l’on peut approcher sur la surface, four- nissant d’importantes informations pour le diagnostic différentiel des tumeurs, nous aidant à évaluer la pro- fondeur de lésions conjonctivales et limbiques et nous permettant de visualiser des affections intra- canaliculaires 25 . On peut également voir un mauvais positionnement de clous intracanaliculaires et dans le point lacrymal (figure 9) 26 . Résumé et orientations futures La BMU est une nouvelle méthode pour visu- aliser le segment antérieur de l’œil à une haute réso- lution. Son avantage est sa capacité à produire des sections transversales de l’œil vivant à une résolution microscopique sans altérer l’intégrité du globe. Bien que les spécimens pathologiques puissent permettre parfois une évaluation histologique de divers types de maladie, celle-ci est possible habituellement à un stade plus tardif de la maladie et est soumise aux dis- torsions inévitables associées au processus de prépa- rations. La BMU, bien que n’offrant pas la résolution de la microscopie optique, produit des images des yeux vivants sans affecter les relations internes des structures visualisées. Cette méthode s’est avérée utile dans la pratique clinique et la recherche en oph- talmologie. De nouvelles méthodes consistant à utiliser des ultrasons à haute fréquence sont en cours de développement, comprenant l’imagerie en trois dimensions, le Doppler et l’utilisation de substances de contraste. Ces progrès devraient élargir l’utilisation de cette technique à de nouveaux domaines. Le D r Pavlin est professeur à l’Université de Toronto et médecin au Mount Sinai Hospital, au Princess Margaret Hospital et au St. Michael’s Hospital. Remerciement: L’auteur désire remercier Michael Sherar, Brian Starkoski et Kasia Harasiewicz pour leur contri- bution au développement de ce système d’imagerie fondé sur la biomicroscopie ultrasonographique. Références 1. Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS. Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye. Ophthalmology 1990;97:244-50. 2. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of ultra- sound biomicroscopy. Ophthalmology 1991;98:287-95. 3. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound Biomicroscopy of the eye. New York: Springer -Verlag,1994. 4. Woo EK, Pavlin CJ, Slomovic A, Taback N, Buys YM. Ultrasound bio- microscopic quantitative analysis of light-dark changes associated with pupillary block. Am J Ophthalmol 1999;127:43-7. 5. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. An ultrasound biomicroscopic dark-room provocative test. Ophthalmic Surg 1995;26:253-5. 6. Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol 1992;113:390-5. 7. P avlin CJ, Foster FS. Plateau iris syndrome: changes in angle opening associated with dark, light, and pilocarpine administration. Am J Ophthalmol 1999;128:288-91. 8. Mandell MA, Pavlin CJ, Weisbrod DJ, Simpson ER. Anterior chamber depth in plateau iris syndrome and pupillary block as measured by ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2003;136(5):900-3 9. Pavlin CJ, Rutnin SS, Devenyi R, Wand M, Foster FS. Supraciliary effu- sions and ciliary body thickening after scleral buckling procedures. Ophthalmology 1997;104:433-8. Ophtalmologie Conférences Scientifiques Figure 8 : Haptique de la lentille intraoculaire (flèche) sur la pars plana Figure 9 : Un clou (flèche) dans le point lacrymal est visualisé dans le canalicule [...]... vitamine C, 400 UI de vitamine E, 25 000 UI de bờtacarotốne, 80 mg doxyde de zinc et 2 mg doxyde cuivrique Les auteurs de lộtude AREDS Update II ont examinộ les facteurs de risque de DMLA et le rụle des lipides alimentaires dans la pathogenốse de la DMLA 6 Ils ont rapportộ quun apport plus ộlevộ de lipides alimentaires, tels que les acides gras polyinsaturộs longue chaợne omộga-3/le poisson et la... dộmontrộ lefcacitộ de fortes doses danti-oxydants et de minộraux pour rộduire le risque de progression de la DMLA de stade intermộdiaire vers une DMLA unilatộrale de stade avancộ de 25 % et de perte modộrộe de vision ( 3 lignes) de 19 % 5 ans Les patients ne souffrant pas de DMLA ou ne prộsentant quune DMLA de stade prộcoce nont obtenu aucun avantage La prộparation ộtudiộe consistait en 500 mg de vitamine... apport de poisson 1 2 portions par semaine Il peut ờtre utile ộgalement de rộduire lapport de graisses alimentaires Chez les patients ne fumant pas et prộsentant des drusens extensifs de taille moyenne (6 3-1 24 àm), au moins un drusen de grande taille ( 125 àm), une atrophie gộographique non centrale dans lun ou les deux yeux, ou souffrant dune DMLA de stade avancộ ou dune perte de lacuitộ visuelle. .. lutilisation de prothốses visuelles des fins de rộadaptation visuelle, comprenant le tộlescope miniaturisộ implantable et la vision articielle laide de microcircuits intộgrộs ộpirộtiniens et sous-rộtiniens En conclusion, les nouvelles approches pour traiter la DMLA et la technologie qui ộvolue rapidement modifient les modes dộvaluation et de traitement de la DMLA De nouvelles modalitộs thộrapeutiques... laser diodes (810 nm) de type infra-rouge pour traiter la MNVC sous-fovộale Le protocole du traitement recommande une faible illumination, une longue durộe dexposition et une grande surface dexposition pour crộer une hyperthermie graduelle des vaisseaux sanguins de la choro de Lobjectif est de crộer une obturation de la MNVC sans causer de lộsions thermiques de la rộtine sus-jacente16 Le facteur de croissance... pas de lutộine et de zộaxanthộine, 4 comprimộs par jour correspondent au dosage de lộtude Les fumeurs prộsentent un risque plus ộlevộ de dộvelopper un cancer du poumon sils prennent de la bờta-carotốne On doit les en informer et ils devraient sarrờter de fumer, si possible Il ny a pas de consensus sur la durộe pendant laquelle un fumeur doit sarrờter de fumer avant de prendre sans danger de la bờta-carotốne... La perte de la vision est gộnộralement progressive et le degrộ de perte de vision est dộterminộ par le nombre, la taille, la morphologie et la localisation des drusens dans la macula ainsi que par le degrộ et la localisation de latrophie de lộpithộlium pigmentaire rộtinien (ẫPR) La taille des drusens peut ờtre petite (< 63 àm), moyenne (63 àm- 124 àm) ou grande ( 125 àm )2 Les drusens durs et de petite... DMLA de stade avancộ, en particulier lorsque quils sont en petit nombre (p ex < 5) Les drusens de taille moyenne et de grande taille et les drusens conuents sont des signes de DMLA de stade plus avancộ qui pourrait ộvoluer vers une DMLA exsudative La prộsence dun amas de pigments est souvent associộe aux drusens Latrophie gộographique non centrale de lẫPR est un indicateur dune DMLA atrophique de stade... secondary to age-related macular degeneration: TAP and VIP Report no 1 Am J Ophthalmol 20 03;136:40 7-4 18 16 Mainster M A, Reichel E Transpupillary thermotherapy for age-related macular degeneration: Principles and techniques Semin Ophthalmology 20 01;16 (2) : 05 5-0 59 Rộunion scientique venir 4 au 5 juin 20 04 Age-related Macular Degeneration Update 20 04 Baltimore, Maryland Renseignements : Tộl : 41 0-9 5 5-5 880 Courriel... dans la population õgộe de 55 ans et plus Le risque de dộvelopper une forme de DMLA augmente avec lõge, et lõge de 75 ans, le risque est de prốs de 40 % La DMLA est classộe en deux entitộs cliniques : atrophique (sốche) et exsudative (humide) La DMLA atrophique La DMLA atrophique touche environ 85 % de tous les patients souffrant de DMLA et est responsable de 10 20 % des cas de cộcitộ causộe par cette . d’oncologie oculaire Hyderabad, Inde Renseignements : Arun Singh, MD, Santosh G. Honavar, MD Tél. : 9 1-4 0 -2 3-5 4 8 -2 67 Fax : 9 1-4 0 -2 3-5 4 8 -2 71 Courriel : honavar@lvpeye.stph.net 4 au 5 avril 20 04 Royal National. mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 25 000 UI de bêta- carotène, 80 mg d’oxyde de zinc et 2 mg d’oxyde cuivrique. Les auteurs de l’étude AREDS Update II ont examiné les facteurs de risque de. lexception de lẻle-du-Prince- ẫdouard et de Terre-Neuve. Les rộgimes de santộ de Colombie-Britannique et du Quộbec prennent en charge les coỷts du traitement de tous les types de MNVC, la discrộtion de