568 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA FSH ĐỐI VỚI SỰ SINH TINH TRONG VÔ TINH KHÔNG BẾ TẮC Nguyễn Thành Như*, Mai Bá Tiến Dũng*, Phạm Hữu Đương*, Trang Trung Trực** Tóm tắt Mở ñầu: Vô tinh có thể do bất thường quá trình sinh tinh (vô tinh không bế tắc) hoặc tắc hai bên ñường dẫn tinh (vô tinh do bế tắc). FSH/huyết thanh là chỉ số cận lâm sàng thường ñược sử dụng ñể tiên lượng khả năng sinh tinh trong vô tinh. Mục tiêu: khảo sát giá trị tiên lượng khả năng sinh tinh của FSH/huyết thanh trong vô tinh không bế tắc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu. Tất cả các bệnh nhân vô tinh ñược phẫu thuật tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2007 ñến 31/10/2008. Loại trừ các trường hợp vô tinh do bế tắc, suy tuyến sinh dục do giảm năng hướng sinh dục và thể tích tinh hoàn hai bên không tương ñương. Kết quả và bàn luận: 256 trường hợp vô tinh. Tuổi trung bình là 33,03 ± 5,52 tuổi. Nồng ñộ FSH trung bình là 17,21 ± 10,82 mIU/ml. Khi FSH < 8mIU/ml thì 48,48% có sinh tinh bình thường và 22,73% sinh tinh kém, 22,73% sinh tinh nửa chừng, 6,06% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần. Khi FSH = 8 – 14 mIU/ml thì 17,02% có sinh tinh bình thường và 8,51% sinh tinh kém, 44,68% sinh tinh nửa chừng, 25,53% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần. Khi FSH = 14 – 30 mIU/ml thì 4,42% có sinh tinh bình thường và 5,31% sinh tinh kém, 15,93% sinh tinh nửa chừng, 66,37% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần, 7,96% xơ hóa hoàn toàn ống sinh tinh. Khi FSH > 30 mIU/ml thì 3,33% sinh tinh kém, 10,00% sinh tinh nửa chừng, 36,67% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần, 50,00% xơ hóa hoàn toàn ống sinh tinh. Cũng như Islam, chúng tôi ghi nhận FSH không thể thay thế sinh thiết tinh hoàn, vì ngay cả khi FSH tăng cao sự sinh tinh có thể vẫn còn, và ngược lại khi FSH bình thường thì tinh hoàn có thể không sinh tinh như trong hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần. Kết luận: FSH có thể là một chỉ số tiên lượng khả năng sinh tinh. Tuy nhiên, trị số FSH/huyết thanh bình thường không ñủ ñể khẳng ñịnh có sinh tinh tại tinh hoàn. Sinh tinh bình thường có thể xảy ra khi nồng ñộ FSH dưới 30 mIU/ml. Từ khoá: FSH, vô sinh không bế tắc ABSTRACT PREDICTIVE VALUE OF FSH FOR SPERMATOGENESIS IN NONOBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA Introduction: Azoopsermia caused by either testicular insufficiency (nonobstructive azoospermia) or bilateral obstruction of the seminal tract (obstructive azoospermia). In practice, FSH level was a paraclinical index for evaluating spermatogenesis in azoospermia. Objective: evaluating the predictive value of FSH for spermatogenesis in nonobstructive azoospermia. Patients and methods: Prospective study. Azoospermic patients with bilateral testicular biopsy at Binh Dan hospital, between Jan 1st 2007 and Oct 31st 2008. Patients with obstructive azoospermia, hypogonadotropic hypogonadism and dyssymetric testicular volumes were excluded. Results and discussions: 256 patients. Mean age was 33.3 ± 5.52 years old. Mean FSH level was 17.21 ± 10.82 mIU/ml. If FSH < 8mIU/ml then 48.48% cases had normal spermatogenesis, 22.73% of hypospermatogenesis, 22.73% of maturation arrest, 6.06% of the Sertoli-cell-only syndrome. If FSH = 8 – 14 mIU/ml then 17.02% of normal spermatogenesis, 8.51% of hypospermatogenesis, 44.68% of maturation arrest, 25.53% of the Sertoli-cell-only syndrome. If FSH = 14 – 30 mIU/ml then 4.42% of normal spermatogenesis, 5.31% of hypospermatogenesis, 15.93% of maturation arrest, 66.37% of the Sertoli-cell-only syndrome, 7.96% of seminiferous tubular sclerosis. If FSH > 30 mIU/ml then 3.33% of hypospermatogenesis, 10.00% of maturation arrest, 36.67% of the Sertoli-cell-only syndrome, 50.00% of seminiferous tubular sclerosis. * Khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh. ** Khoa Giải Phẫu Bệnh, bệnh viện Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh. Địa chỉ liên lạc: TS.Nguyễn Thành Như ĐT: 0903698912 Email: bsnamkhoa@gmail.com 569 Agreeing with Islam, we found that FSH level could not replace testicular biopsy, because even with high FSH level, spermatogenesis did exist, and vice versa normal FSH value might be found when failed spermatogenesis such as the Sertoli-cell-only syndrome. Conclusions: Serum FSH can be a predictive index of spermatogenesis. However, a normal FSH level cannot confirm normal sperm production. Spermatogenesis can be found when FSH is below 30 mIU/ml. Key words: FSH, nonobstructive azoospermia MỞ ĐẦU Vô tinh chiếm tỷ lệ 14% các nguyên nhân vô sinh. Vô tinh có thể do bất thường quá trình sinh tinh (vô tinh không bế tắc) hoặc tắc cả hai bên ñường dẫn tinh (vô tinh bế tắc)(13). FSH (Follicle Stimulating Hormone) chịu trách nhiệm khởi ñầu và duy trì sự sinh tinh. FSH/máu là chỉ số cận lâm sàng thường ñược sử dụng ñể tiên lượng khả năng sinh tinh trong vô tinh(5). Mục tiêu Khảo sát giá trị tiên lượng khả năng sinh tinh của FSH/huyết thanh trong vô tinh không bế tắc. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân vô tinh ñược phẫu thuật tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2007 ñến 31/10/2008, do ba tác giả ñầu của nghiên cứu này thực hiện. Tiêu chuẩn chọn - Bệnh nhân ñến khám tại bệnh viện Bình Dân vì vô sinh. Tinh dịch ñồ thực hiện ở cơ sở y tế khác hay tại bệnh viện Bình Dân, sau khi quay ly tâm, thử hai lần ñều không có tinh trùng. - Bệnh nhân ñồng ý phẫu thuật và tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn không chọn - Vợ không có khả năng sinh sản hay không muốn sinh con. - Bệnh nhân xuất tinh ngược dòng, không xuất tinh, vô tinh do bế tắc, suy tuyến sinh dục do giảm năng hướng sinh dục, thể tích tinh hoàn hai bên không tương ñương và kết quả sinh thiết tinh hoàn hai bên không tương ñương. Cỡ mẫu: dùng công thức tính cỡ mẫu n=t2.p(1-p)/d2 t: trị số tương ứng của ñộ tin cậy. Nếu chọn ñộ tin cậy 95% thì t=1,96. p: tỉ lệ dự kiến. Chọn p=0,5. d: ñộ chính xác tuyệt ñối mong muốn. Chọn d≤10%. Như thế tính ñược cỡ mẫu n ≥ 97. Các bước tiến hành - Những bệnh nhân ñáp ứng các tiêu chuẩn trên ñược ghi nhận tuổi, khám tinh hoàn, mật ñộ của mào tinh, sự hiện diện của ống dẫn tinh. - Xét nghiệm FSH và testosteron trước mổ. - Sinh thiết tinh hoàn: cắt lấy một mảnh mô tinh hoàn cỡ hạt gạo, cho ngay vào ống chứa dung dịch Bouin và chuyển tới phòng giải phẫu bệnh. Kết quả sinh thiết thường có sau một ngày, ghi nhận các khả năng từ xơ hóa các ống sinh tinh (thoái hóa hyalin), tới hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần, ngừng sinh tinh nửa chừng, giảm sinh tinh và sinh tinh bình thường. KẾT QUẢ 256 trường hợp vô tinh. Tuổi trung bình là 33,03 ± 5,52 tuổi. 100% bệnh nhân ñược khám lâm sàng và ghi nhận có ống dẫn tinh hai bên, mào tinh mềm. Nồng ñộ FSH trung bình là 17, 21 ± 10,82 mIU/ml. Liên quan giữa nồng ñộ FSH và sự sinh tinh như sau (xem bảng 1): • Khi FSH < 8mIU/ml thì 48,48% có sinh tinh bình thường và 22,73% sinh tinh kém, 22,73% sinh tinh nửa chừng, 6,06% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần. • Khi FSH = 8 – 14 mIU/ml thì 17,02% có sinh tinh bình thường và 8,51% sinh tinh kém, 44,68% sinh tinh nửa chừng, 25,53% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần. • Khi FSH = 14 – 30 mIU/ml thì 4,42% có sinh tinh bình thường và 5,31% sinh tinh kém, 15,93% sinh tinh nửa chừng, 66,37% hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần, 7,96% xơ hóa hoàn toàn ống sinh tinh. • Khi FSH > 30 mIU/ml thì 3,33% sinh tinh kém, 10,00% sinh tinh nửa chừng, 36,67% 570 hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần, 50,00% xơ hóa hoàn toàn ống sinh tinh. Liên quan giữa nồng ñộ FSH trung bình và sự sinh tinh ñược trình bày trong bảng 2. Bảng 1: Liên quan nồng ñộ FSH và kết quả sinh thiết tinh hoàn. Sinh thiết tinh hoàn FSH (mIU/ml) ST bình thường ST kém ST nửa chừng Hội chứng tế bào Sertoli Xơ hóa ống ST < 08 (n=66) 32 15 15 4 0 08 – 14 (n=47) 8 4 21 12 2 >14 – 30 (n=113) 5 6 18 75 9 >30 (n=30) 0 1 3 11 15 ST: sinh tinh Sinh tinh bình thường có thể xảy ra khi FSH < 8mIU/ml. Sinh tinh kém có thể xảy ra khi FSH vào khoảng 11 mIU/ml. Sinh tinh nửa chừng xảy ra khi FSH vào khoảng 14 mIU/ml. Hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần xảy ra khi FSH vào khoảng 21 MIU/ml. Sự xơ hóa hoàn toàn các ống sinh tinh có thể xảy ra khi FSH vào khoảng 32 MIU/ml. Bảng 2: Liên quan giữa khả năng sinh tinh và nồng ñộ FSH trung bình Giải phẫu bệnh n FSH (mIU/ml) Sinh tinh bình thường 45 7,79 ± 5,71 Sinh tinh kém 26 10,91 ± 9,04 Sinh tinh nữa chừng 57 13,81 ± 1,07 Hội chứng tế bào Sertoli 102 21,06 ± 0,78 Xơ hóa ống sinh tinh 26 32,04 ± 2,45 Hình 1: Sinh tinh bình thường. Hình 2: Hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần 571 BÀN LUẬN Sự sinh tinh xảy ra tại các ống sinh tinh, là một loạt các hiện tượng nhằm tạo ra các tinh trùng trưởng thành từ các nguyên bào tinh. FSH và nồng ñộ cao của testosteron trong tinh hoàn là những ñiều kiện cần thiết cho sự trưởng thành của nội mạc mầm(9). Phân loại sự sinh tinh dựa trên sinh thiết tinh hoàn Kết quả mô học của sinh thiết tinh hoàn có tính chủ quan và do hay gặp nhiều kiểu sinh tinh khác nhau trên cùng một bệnh phẩm, nên rất khó có một hệ thống ñánh giá thống nhất(12). Chỉ số Johnsen về mô học sinh tinh của tinh hoàn ít có ý nghĩa trong xử trí lâm sàng(7). Mặc dù vậy, trên thực tế, ña số các nhà giải phẫu bệnh phân tích khả năng sinh tinh của mô tinh hoàn với năm mức ñộ như sau: xơ hóa các ống sinh tinh (thoái hóa hyalin), hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần, ngừng sinh tinh nửa chừng, giảm sinh tinh và sinh tinh bình thường. Cách phân loại này còn có ý nghĩa quan trọng trong ñiều trị vì với việc áp dụng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), sinh thiết tinh hoàn hiện nay còn ñược dùng ñể trích tinh trùng cho TTTON(2). Trong trường hợp vô tinh không bế tắc với tinh hoàn teo nhỏ, nồng ñộ FSH cao, khả năng trích ñược tinh trùng lần lượt là 79%, 47% và 24% trong giảm sinh tinh (hypospermatogenesis), ngừng sinh tinh nửa chừng (maturation arrest) và hội chứng toàn tế bào Sertoli (Sertoli-cell-only syndrome)(11). Vai trò của nồng ñộ FSH/huyết thanh ñối với sự sinh tinh Theo Islam, khi sinh tinh bình thường thì lượng FSH ñược ñiều hoà bởi cơ chế phản hồi âm tính của hóc-môn inhibin (do tế bào Sertoli tiết ra). Do vậy, FSH tăng cao chứng tỏ có bất thường về sinh tinh(5). Theo Honig(4), nồng ñộ FSH trong máu có thể giúp phân biệt hiếm muộn trước, tại hay sau tinh hoàn, và giúp tiên lượng khả năng phục hồi sinh tinh của tinh hoàn. Tuy nhiên, theo Jarow và cộng sự, một số trường hợp bất thường nồng ñộ FSH không ñặc hiệu, không giúp phân biệt giữa vô tinh do bế tắc và ngừng sinh tinh. Islam(5) và Hargreave(3) cho rằng nồng ñộ FSH/máu trong giới hạn bình thường không ñủ ñể khẳng ñịnh có sinh tinh bình thường. Qua nghiên cứu này, khi FSH < 8mIU/ml, vẫn có hơn 50% trường hợp sinh tinh kém hay không sinh tinh; và khi FSH từ 8 ñến 30 mIU/ml, vẫn có 21,5% trường hợp có sinh tinh bình thường. Do ñó, chúng tôi cũng ñồng ý với Jarow(6), và các tác giả trên, FSH không thể thay thế sinh thiết tinh hoàn, vì ngay cả khi FSH tăng cao sự sinh tinh có thể vẫn còn (dù kém), và ngược lại khi FSH bình thường thì tinh hoàn có thể không sinh tinh như trong hội chứng tế bào Sertoli ñơn thuần. Tuy không giúp khẳng ñịnh sự sinh tinh bình thường, nhưng trên thực tế khi phối hợp với các yếu tố khác như thể tích tinh hoàn, mật ñộ mào tinh, sự hiện diện của ống dẫn tinh, siêu âm qua ngả trực tràng, FSH có thể thay thế ñược sinh thiết tinh hoàn trong nhiều trường hợp(1). Bệnh nhân vô tinh có tinh hoàn nhỏ và nồng ñộ FSH >14 mIU/ml thì khả năng sinh tinh rất kém, theo Turek(14), nên không cần sinh thiết tinh hoàn, trừ khi cần tìm một vài tinh trùng sống ñể thực hiện TTTON(6). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy khi FSH vào khoảng trên 14 mIU/ml (≥13,8 mIU/ml), sinh thiết tinh hoàn thường ghi nhận hiện tượng sinh tinh nửa chừng. Theo Schoor(10), khi nồng ñộ FSH/máu ≤7,6 mIU/ml thì 96% trường hợp có sinh tinh bình thường. Trong nghiên cứu này, sinh tinh bình thường hay xảy ra khi FSH < 8mIU/ml (≤ 7,8 mIU/ml). Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận khi FSH > 30 mIU/ml thì không có sự sinh tinh bình thường nữa. Như vậy, FSH/huyết thanh chỉ giúp gợi ý sinh tinh bình thường (hay bất thường). Sinh thiết tinh hoàn là bắt buộc ñể khẳng ñịnh có sinh tinh bình thường(8). KẾT LUẬN FSH có thể là một chỉ số tiên lượng khả năng sinh tinh. Tuy nhiên, trị số FSH/huyết thanh trong giới hạn bình thường không ñủ ñể khẳng ñịnh có sinh tinh tại tinh hoàn. Sinh tinh bình thường có thể xảy ra khi nồng ñộ FSH < 30 mIU/ml. Sinh thiết tinh hoàn vẫn là tiêu chuẩn vàng ñể khảo sát sự sinh tinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography: evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl, 1989, 12 (6), pp.395-403. 572 2. Burrows PJ, Schrepferman CG, Lipshultz LI. Comprehensive office evaluation in the new millennium. Urol Clin North Am, 2002, 29 (4), pp.873-894. 3. Hargreave TB, Jequier AM. Can follicle stimulating hormone estimation replace testicular biopsy in the diagnosis of obstructive azoospermia?. Br J Urol, 1978, 50(6), pp.415-418. 4. Honig SC. New diagnostic techniques in the evaluation of anatomic abnormalitites of the infertile male. Urol Clin North Amer, 1994, 21 (3), pp.417-432. 5. Islam N, Trainer PJ. The hormonal assessment of the infertile male. Br J Urol, 1998, 82 (1), pp.69-75. 6. Jarow JP, Sigman M. Office evaluation of the subfertile male. AUA update series, lesson 23, 1999, vol 18, pp.177-183. 7. Johnsen SG. Testicular biopsy score count - a method for registration of spermatogenesis in human testes: normal values and results in 335 hypogonadal males. Hormones, 1970, 1, pp.2-25. 8. Nguyễn Thành Như. Chẩn ñoán và xử trí ngoại khoa vô sinh do bế tắc mắc phải. Luận án tiến sĩ y học, 2008, TP. Hồ Chí Minh. 9. Sadeghi-Nejad H, Oates RD. Male reproductive dysfunction. Manual of Urology, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, Philadelphia, pp.164-184. 10. Schoor RA, Elhanbly S, Niederberger CS. The role of testicular biopsy in the modern management of male infertility. J Urol, 2002, 167, pp.197-200. 11. Seo JT, Ko WJ. Predictive factors of successful testicular sperm recovery in nonobstructive azoospermia patients. Int J Androl 2001, 24(5):306-310 12. Sigman M, Jarow JP. Male infertility. Campbell’s Urology, 8th Ed, W.B.Saunders, Philadelphia, 2002, pp.1475-1531. 13. Silber SJ. Evaluation and treatment of male infertility. Clinical obstetrics and gynecology,2000, 43(4), pp.854-888. 14. Turek PJ. Male infertility. Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange Medical Books / McGraw-Hill, New York, 2004, pp.678-712. 123doc.vn