527 PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC KÈM CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU – KINH NGHIỆM QUA CÁC TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tiến Đệ**, Nguyễn Việt Cường**, Nguyễn Phước Vĩnh*, Trần Ngọc Khắc Linh*** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc là ñiều trị chuẩn cho các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu. Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo bằng ruột cũng có những bước phát triển mạnh trong những năm gần ñây với các kết quả khích lệ về ung thư học và về mặt chức năng. Chúng tôi tổng kết một số trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc kèm phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu nhằm ñánh giá các kết quả bước ñầu cũng như triển vọng của phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1-2008 ñến 8-2009, có 12 trường hợp ñược phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang. Các phương pháp chuyển lưu nước tiểu bao gồm : phẫu thuật mở 2 niệu quản ra da, phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng theo kiểu Bricker hoặc tạo túi Kock, và tạo hình bàng quang tân tạo trực vị kiểu Studer. Phẫu thuật dùng hồi tràng ñể chuyển lưu nước tiểu ñược thực hiện thông qua ñường mổ nhỏ (<5 cm) dưới rốn. Với các trường hợp tạo hình bàng quang trực vị, khâu nối cổ bàng quang tân tạo – niệu ñạo ñược thực hiện hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Kết quả: Trong 12 trường hợp nội soi ổ bụng, có 3 trường hợp ñược mở niệu quản ra da, 2 trường hợp chuyển lưu bằng túi Kock, 3 trường hợp chuyển lưu kiểu Bricker và 4 trường hợp tạo hình bàng quang tân tạo trực vị kiểu Studer. Thời gian nội soi ổ bụng cắt bàng quang trung bình khoảng 180 phút, tổng thời gian phẫu thuật trung bình là 294,6 phút. Lượng máu mất trung bình là 491,6 ml. Tỉ lệ truyền máu là 50% (6/12). Thời gian ăn lại trung bình sau 3,5 ± 1,2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ± 7,6 ngày. Theo dõi kết quả gần cho thấy: không có trường hợp nào tắc ruột sau phẫu thuật, có 1 trường hợp phải phẫu thuật lại do rò nước tiểu từ bàng quang tân tạo vào ổ bụng. Kết quả theo dõi xa: 1 trường hợp tử vong sau 1 năm do ung thư bàng quang xâm lấn ổ bụng, 1 trường hợp hẹp miệng nối bàng quang tân tạo – niệu ñạo. Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc là an toàn và có kết quả ban ñầu ñáng khích lệ. Kết hợp với phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu bằng ruột qua ñường mổ nhỏ dưới rốn, ñặc biệt trong phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo trực vị, bệnh nhân có thời gian hồi phục nhanh hơn và kết quả xa tương ñương với mổ mở. Từ khoá: Cắt bàng quang tận gốc, tạo hình BQ trực vị, nội soi ổ bụng LAPAROSCOPIC RADICAL CYSTECTOMY WITH EXTRACORPOREAL BLADDER SUBSTITUTION – OUR FIRST EXPERIENCE Introductions: We present our experience with ten patients who underwent laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal urinary diversion for high-grade muscle invasive bladder cancer. Patients, operative data, surgical techniques and outcome are presented. Methods: Between Jan-2008 and Aug-2009, ten men and two women (The age range was 41–73 years) with organ-confined muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder underwent laparoscopic radical cystectomy with bilateral pelvic lymph node dissection at our institution. Urinary diversion was done extracorporeally through the specimen extraction incision. Laparoscopic radical cystectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy were performed using five ports by a transperitoneal approach. An ileal conduit diversion or ileal neobladder with Studer technique was constructed through the site of specimen retrieval and urethroneobladder re-anastomosis was performed intracorporeally. Results: We performed 12 cases of radical cystectomy with ileal conduits diversion (8 cases) and orthotopic neobladders with Studer technique (4 cases). Mean operating time of laparoscopic radical cystectomy was 180 min and 294.6 for total time (range 240–520). Mean estimated blood loss was 491.6 * Khoa niệu C – Bệnh viện Bình Dân ** Khoa niệu A bệnh viện Bình Dân *** Phân Môn Ngoại – Tiết Niệu ĐHYD TP.HCM Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Vũ Lê Chuyên ĐT: 0903840514 Email:vulechuyen@hotmail.com 528 ml. Six of the ten patients needed blood transfusion (500 ml each). Mean days to oral intake and hospital stay were 3.5 ± 1.2 (range 2–6) and 11.7 days (range 7–28), respectively. Mean follow up was 10 months (range 4–14). One case was re-operated at 4st postoperative day because of urinary leakage. There were no perioperative complications. Long time follow up showed: 1 dead because of metastasis and stricture of neobladder neck in 1 case. Conclusion: The results of our study have shown that laparoscopic radical cystectomy is a safe, feasible, and effective alternative to open radical cystectomy. Extracorporeal urinary diversion through a small incision decreases the operating time, while maintaining the benefits of laparoscopic surgery. Key words: Radical cystectomy, Orthotopic bladder substitution, Laparoscopy MỞ ĐẦU - Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc là ñiều trị chuẩn cho những trường hợp ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ sâu(14). Gần ñây, với những tiến bộ về mặt kỹ thuật lẫn hiệu quả về mặt ung thư học trong phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang ñã dần ñược thực hiện phổ biến nhiều nơi trên thế giới(9). Mặc dù còn có những hạn chế về thời gian phẫu thuật kéo dài cũng như yêu cầu về kinh nghiệm phẫu thuật viên, những kết quả ban ñầu ñã cho thấy phẫu thuật nội soi những ưu ñiểm như giảm lượng máu mất trong phẫu thuật, giảm ñau hậu phẫu, hiệu quả thẩm mỹ và thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sớm. Ngoài ra, hiệu quản về mặt ung thư học cũng ñang ñược ñánh giá bước ñầu bằng những công trình theo dõi sau 3-5 năm với kết quả tương ñương với mổ mở(10,15). - Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm bước ñầu ñánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc kèm chuyển lưu nước tiểu tại bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả - tiến cứu Thời gian thực hiện Tháng 1-2008 ñến 8-2009 Đối tượng nghiên cứu − Bệnh nhân ñược chẩn ñoán bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu (T2b) trở lên, chưa có dấu hiệu xâm lấn ra ngoài bàng quang và/hoặc bướu có ñộ ác tính cao và/hoặc tái phát nhiều lần − Bệnh nhân chấp thuận phương án ñiều trị Phương pháp tiến hành Chuẩn bị trước phẫu thuật: − Bệnh nhân ñược chẩn ñoán giai ñoạn và ñộ biệt hóa của ung thư dựa vào các xét nghiệm hình ảnh (siêu âm tổng quát, chụp cắt lớp vi tính cản quang) và giải phẫu bệnh học. − Chuẩn bị ruột ñược thực hiện một ngày trước phẫu thuật, bao gồm thuốc nhuận tràng, kháng sinh dự phòng và chế ñộ ăn lỏng. Quy trình phẫu thuật - Vị trí ñặt trocar và tạo khoang : o Chúng tôi ñặt từ 4 ñến 5 trocars (2 trocars 10mm, 2 trocars 5mm) ở các vị trí dưới rốn, hố chậu 2 bên tạo thành hình vòng cung giữa rốn và gai chậu trước trên hai bên. Trocar ñầu tiên ñược ñặt theo kỹ thuật mở (open), các trocar còn lại ñặt dưới góc nhìn trực tiếp. Áp lực bơm trong ổ bụng duy trì ở từ 12-15 cmH2O. - Nạo hạch chậu 2 bên: o Chúng tôi nạo hạch tiêu chuẩn, giới hạn bởi cành mu, nơi chia ñôi ñộng mạch chậu chung, thần kinh sinh dục ñùi và ñộng mạch chậu trong ở giữa. Trung bình khoảng 12-18 nhóm hạch. - Cắt bàng quang : o Niệu quản 2 bên ñược bộc lộ và cắt ở ñoạn xa sát bàng quang, mẫu cắt niệu quản ñược gửi giải phẫu bệnh riêng. Ống dẫn tinh cũng ñược cắt và bóc tách nguyên khối cùng với bàng quang và tiền liệt tuyến. Bàng quang ñược bóc tách từ mặt trước qua 2 mặt bên, các mạch máu cuống bên bàng quang ñược khống chế bằng dao cắt siêu âm và 529 titanium clip. o Xẻ mạc nội chậu và mặt bên tiền liệt tuyến. Bóc tách ñến tận cơ ñáy chậu. Khâu cột và cắt tĩnh mạch lưng trong dây chằng mu – tiền liệt tuyến. Bóc tách ñến tận mỏm tiền liệt tuyến và cắt tiền liệt tuyến kiểu ngược dòng có bảo tồn bó mạch thần kinh sinh dục. o Bàng quang ñược bóc tách mặt sau cùng với tiền liệt tuyến thành một khối. Bàng quang ñược ñưa ra ngoài bàng ñường giữa dưới rốn (3-5 cm). - Chuyển lưu nước tiểu: o Các phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu bao gồm: phẫu thuật mở 2 niệu quản ra da, phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng theo kiểu Bricker hoặc tạo túi Kock, và tạo hình bàng quang tân tạo trực vị kiểu Studer. o Với các trường hợp chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng, phẫu thuật tạo hình ruột ñược thực hiện qua vết mổ nhỏ (<5cm) dưới rốn. Tái tạo lưu thông ruột bằng Stapler kiểu bên – bên. Bàng quang tân tạo ñược tạo hình từ ruột non theo kỹ thuật Studer. Niệu quản 2 bên ñược cắm vào bàng quang tân tạo theo kỹ thuật chống ngược dòng và ñặt thông DJ lưu. - Khâu nối cổ bàng quang tân tạo – niệu ñạo (chuyển lưu trực vị): o Bàng quang tân tạo ñược ñưa lại vào trong ổ bụng, khâu ñóng vết mổ thành bụng và khâu nối cổ bàng quang tân tạo – niệu ñạo bằng nội soi. o Bàng quang tân tạo ñược mở ra da bằng Foley 22F theo ñường giữa. Dẫn lưu 2 hố chậu theo 2 lỗ trocar bên. KẾT QUẢ Từ tháng 1-2008 ñến 8-2009, có 12 trường hợp ñược phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân. a. Đặc ñiểm dịch tễ và chẩn ñoán trước phẫu thuật Bảng 1: Đặc ñiểm dịch tễ và chẩn ñoán trước phẫu thuật: Trung bình ± ñlc Đặc ñiểm (n=12) Số ca Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình (năm) 51,2 ± 6,2 BMI trung bình 22,4 ± 1,0 Nam 10 83,3 Giới Nữ 2 17,7 Giai ñoạn T2b-3a 12 100 Vừa 6 50 Biệt hóa (TCC) Kém 6 50 Đa số các trường hợp là nam, tuổi trung bình là 51,2 tuổi. Chẩn ñoán trước phẫu thuật ở giai ñoạn T2a-3b trong 100% trường hợp, 50% có ñộ biệt hóa vừa và 50% có ñộ biệt hóa kém. b. Kết quả phẫu thuật Bảng 2: kết quả phẫu thuật Trung bình ± ñlc Đặc ñiểm (n=12) Số ca Tỷ lệ (%) Thời gian cắt bàng quang (phút) 179,8 ± 40,2 Tổng thời gian PT (phút) 294,6 ± 74,1 Máu mất (ml) 491,6 ± 246,4 Có 6 50 Truyền máu trong PT Không 6 50 Mở 2 niệu quản ra da 3 25 Phương pháp Chuyển lưu kiểu 3 25 530 Bricker Tạo túi Kock 2 16,7 chuyển lưu Bàng quang tân tạo trực vị (theo Studer) 4 33,3 Thời gian phẫu thuật trung bình là 294,6 phút, lượng máu mất trong mổ là 491,6 ml. Lượng máu mất trung bình dưới 500 ml. Tỉ lệ truyền máu là 50%. Có 3 trường hợp mở niệu quản ra da do nghi ngờ có di căn hạch chậu trong phẫu thuật, 3 trường hợp chuyển lưu Bricker do nghi bướu ở vùng cổ bàng quang, 2 trường hợp tạo túi Kock trên bệnh nhân nữ và 4 trường hợp tạo hình bàng quang thay thế trực vị. c. Theo dõi kết quả gần trong thời gian hậu phẫu Bảng 3: theo dõi trong thời gian hậu phẫu Trung bình ± ñlc Đặc ñiểm (n=12) Số ca Tỷ lệ (%) Thời gian nằm ICU (ngày) 1,3 ± 0,5 Ngày hậu phẫu nuôi ăn tĩnh mạch (ngày) 3,5 ± 1,2 Thời gian nằm viện (ngày) 10,3 ± 7,6 Có 1 8,3 Truyền máu sau PT Không 11 91,7 Có 0 0 Tắc ruột hậu phẫu Không 12 100 Tắc ruột 0 0 Cần truyền máu sau phẫu thuật 1 8,3 Dò nước tiểu từ bàng quang tân tạo vào ổ bụng 1 8,3 Biến chứng hậu phẫu Xì nước tiểu kéo dài qua dẫn lưu (>7 ngày) 1 8,3 Bệnh nhân bắt ñầu ăn lại trung bình vào ngày hậu phẫu thứ 3,5. Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ngày. Các dẩn lưu rút toàn bộ sau trung bình 15 ngày. Không có trường hợp tắc ruột hậu phẩu. d. Theo dõi xa Bảng 4: kết quả theo dõi xa Trung bình ± ñlc Đặc ñiểm (n=12) Số ca Tỷ lệ (%) Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 9,8 ± 4,5 Có 2 16,7 Hẹp miệng cắm lại niệu quản vào bàng quang Không 10 83,3 Có 1 8,3 Tiểu không kiểm soát ngày và ñêm Không 11 91,7 Có 11 91,7 Sống không ung thư Không 1 8,3 1. Bàn luận Bảng 5: so sánh kết quả một số nghiên cứu có số lượng từ 10 bệnh trở lên từ năm 2004 ñến nay Tác giả Số cas TGPTTB LMM KTTHR NNV TGTD Hemal và cs (2008)(15) 48 310 456 NOB-BQ trực vị 10,2 73 % sau 38 tháng 531 Haber và cs (2007)(12,11) 17 37 No No 47%: TOB-chuyển lưu 53%: TOB-trực vị 49%: NOB-chuyển lưu 51%: TOB-trực vị 10,5 92% sau 66 tháng Cathelineau và cs (2007)(5) 84 280 550 NOB-BQ trực vị 12 83 % sau 18 tháng Alonso và cs (2008)(1) 7 21 330 270 No No TOB-trực vị TOB-chuyển lưu 13,6 11,8 No No Deger và cs (2004)(7) 12 485 600 TOB-trực vị 12 75% sau 33 tháng Chúng tôi (2008) 12 294,6 491,6 NOB 10,3 91,7% (TGPTTB : thời gian phẫu thuật trung bình (phút); LMN : lượng máu mất; KTTHR : kỹ thuật tạo hình ruột; NOB: ngoài ổ bụng;TOB: trong ổ bụng; NNV: ngày nằm viện; TGTD : thời gian theo dõi; No: không ghi nhận) Đặc ñiểm dịch tễ và chẩn ñoán trước phẫu thuật Cho ñến nay, phẫu thuật mổ mở cắt bàng quang tận gốc vẫn còn là ñiều trị chuẩn cho các trường hợp bướu bàn quang xâm lấn lớp cơ sâu, tuy nhiên ñây cũng là phẫu thuật có nhiều biến chứng nhất trong Tiết Niệu cho dù với phẫu thuật viên kinh nghiệm(16), một phần do những nguyên nhân như ñường mổ dài kèm thời gian căng kéo lâu, thời gian bộc lộ nội tạng kéo dài và tầm quan sát các tạng phủ trong vùng chậu có phần hạn chế. Phẫu thuật nội soi ra ñời nhằm khác phục những vấn ñề trên mà không ảnh hưởng ñến hiệu quả về mặt ung thư học(15). Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang kèm tạo hình bàng quang thay thế là một phẫu thuật khó, các kỹ thuật vẫn còn ñang ñược chuẩn hóa, vì vậy việc lựa chọn bệnh trước mổ ñóng vai trò rất quan trọng. Bước ñầu, chúng tôi lựa chọn các trường hợp có chẩn ñoán giai ñoạn trước mổ là T2b-3aNoMo và ít bệnh phối hợp khác ñi kèm. Tuy nhiên, ở các trung tâm Niệu Khoa lớn, các tác giả ñã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tân gốc trên các trường hợp ung thư xâm lấn tại chỗ hoặc di căn hạch (T3b-4N0-1M0) với kết quả tương ñương với mổ mở sau 2 năm(2,14). Kết quả phẫu thuật Nghiên cứu của Cathelinau có số liệu lớn nhất (84 trường hợp) với thời gian phẫu thuật trung bình ngắn hơn (280 phút vs 294,6 phút) và lượng máu mất ít hơn (456 ml vs 491,6 ml) so với trường hợp của chúng tôi. Tuy nhiên có ñến 47,62% (40/84) là bảo tồn TLT và như vậy thời gian phẫu thuật sẽ ñược rút ngắn ñáng kể(6). Nghiên cứu lớn thứ nhì của Castillo và cs (2006) thực hiện tại 3 trung tâm Niệu Khoa ở Bắc Mỹ với 59 trường hợp, tuy nhiên nghiên cứu này không ñánh giá ñầy ñủ về theo dõi sau phẫu thuật và hiệu quả về mặt ung thư học sau 5 năm(4). Gần ñây nhất là báo cáo của A.Hemal và cs (2008) thực hiện trên 48 trường hợp cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 310 phút, lượng máu mất trung bình 456 ml và tỉ lệ truyền máu trong mổ là 30%.Thời gian nằm viện hậu phẫu vào khoảng 10-12 ngày và thời gian theo dõi sau 38 tháng với tỉ lệ sống không bệnh (disease free survival) là 73%(4). Hầu hết các tác già ñều ghi nhận những khó khăn khi thực hiện trường hợp ñầu tiên với thời gian phẫu thuật lên ñến 540 phút với lượng máu mất lên ñến 1500 ml, tuy nhiên những ñiều này sẽ cải thiện nhanh sau 10 trường hợp ñầu tiên(13). Mặc dù thời gian phẫu thuật dài hơn so với mổ mở, phẫu thuật nội soi có lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ bệnh nhân cần tuyền máu ñều thấp hơn do tầm quan sát tốt và thao tác chính xác hơn so với mổ mở. Ngoài ra, thời gian nằm viện và giảm ñau hậu phẫu cũng ngắn hơn. Điều này ñặc biệt có lợi do ña phần bệnh nhân bướu bàng quang nhập viện thường có nồng ñộ Hemoglobin thấp do lớn tuổi, bệnh lý nội khoa kết hợp và thường kèm những ñợt tiểu máu kéo dài trước ñó(15). Hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi quanh việc tạo hình bàng quang bằng ruột trong ổ bụng (pure laparoscopy) với hỗ trợ của dụng cụ khâu nối tự ñộng (Stapler) hay tạo hình ngoài ổ bụng. Tác giả Gill và cs ñã mô tả trường hợp ñầu tiên phẫu thuật nội soi ‘’toàn bộ’’ cắt bàng quang toàn phần kèm tạo hình bàng quang bằng ruột kiểu trực vị. Tuy nhiên, tác giả nhận xét phẫu thuật trên không mang lại nhiều lợi ích ñáng kể so với tạo hình ruột qua ñường mổ nhỏ dưới rốn(8). Các tác giả khác cũng ñồng ý với quan ñiểm trên và cho rằng phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo ngoài ổ bụng thông qua ñường mổ nhỏ dưới rốn (≤ 5cm) có những lợi ích sau: (i) kỹ thuật ñơn giản và dễ học hơn; (ii) thời gian phẫu thuật ngắn hơn có ý nghĩa; (iii) biến chứng liên quan ñến tạo hình ruột ngắn hơn có ý nghĩa; (iv) vẫn giữ ñược những lợi ñiểm của phẫu thuật nội soi(2). 532 Theo dõi kết quả gần trong thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện trung bình trong trường hợp của chúng tôi là 10,3 ngày tương ứng với thời gian nằm viện từ 10-15 ngày của các nghiên cứu khác(6,15). Tuy nhiên, thời gian nằm viện không phản ánh thực sự quá trình lành vết thương do ña phần bệnh nhân muốn nằm lại cho ñến khi rút dẫn lưu. Bệnh nhân thường có lại nhu ñộng ruột vào ngày thứ 3 và cho ăn lại trung bình vào ngày hậu phẫu 3,5. Thường ña số ống dẫn lưu ñược rút vào tuần lễ hậu phẫu thứ 2. Castillo và cs ghi nhận một số biến chứng sớm (< 30 ngày) thường gặp như xoắn ruột, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm ñài bể thận cấp, viêm phổi, xì miệng nối ruột, liệt thần kinh bịt, bung vết mổ(4). Trường hợp chúng tôi có biến chứng rò nước tiểu từ bàng quang tân tạo vào ổ bụng và ñược phẫu thuật khâu lại vị trí rò vào ngày hậu phẫu thứ 3. Nguyên nhân có khả năng do dẫn lưu không tốt, bàng quang phải chứa ñựng nước tiểu quá sớm kèm với việc ngoại phúc mạc hóa bàng quang tân tạo khó khăn trong phẫu thuật nội soi. Một số tác giả ñề nghị chuyển lưu nước tiểu từ niệu quản theo niệu ñạo ra ngoài bằng thong xuyên bàng quang hoặc qua niệu ñạo. Tuy nhiên, ña phần các tác giả khác ñều cho rằng dẫn lưu tốt sẽ hạn chế ñược biến chứng này. Nhìn chung, các tác giả ghi nhận phẫu thuật nội soi có kết quả từ tương ñương cho tới tốt hơn mổ mở về tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật, kết quả theo dõi gần và theo dõi sau ñó từ 3-5 năm(3,15). Theo dõi xa Cũng như các bệnh lý ác tính khác, mục tiêu hàng ñầu của ñiều trị phẫu thuật ung thư bàng quang là ñạt hiệu quả về mặt ung thư học như : nạo hạch phù hợp,bờ cắt không còn tế bào ung thư, tỉ lệ sống không ung thư sau 5 năm và 10 năm. Đặc biệt hơn, phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế ñược ñặt ra nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân sau khi ñã cắt ñi bang quang. Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi trung bình 10 tháng với tỷ lệ sống không ung thư là 91,7% Về mặt ung thư học, kết quả theo dõi sau 5 năm của Berger cho thấy hiệu quả ung thư học tương ñương với mổ mở sau 5 năm(3). Tác giả Haber và cs cũng tổng kết 37 trường hợp NSOB cắt bàng quang kèm chuyển lưu nước tiểu với kết quả sống không ung thư là 92% sau 5 năm(11). Kết quả theo dõi sau 38 tháng của A. Hemal cho thấy tỉ lệ sống không ung thư là 73%(15). Cũng tương tự như vậy với thời gian tương ñối ngắn hơn là báo cáo của Deger theo dõi sau 33 tháng và Cathelinaeu theo dõi sau 18 tháng cho thấy thời gian sống không bệnh là 75% và 83%(5,7). Như vậy, kết quả bước ñầu sau 5 năm về mặt ung thư học có thể so sánh với mổ hở với tỉ lệ vào khoảng 70-95%. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có báo cáo về kết quả ung thư học sau 10 năm(17). Có rất ít nghiên cứu so sánh về mặt chức năng của bàng quang tân tạo trực vị giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có trường hợp có tiểu không kiểm soát ngày lẫn ñêm. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả cho các trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát nhiều lần có ñộ ác cao. Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị hoặc bàng quang thay thế chuyển lưu ra da theo ngả ngoài ổ bụng là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả. Kết quả vào mặt ung thư học sau 5 năm cho thấy tương ñương với mổ mở. Tuy nhiên vần còn thiếu các kết quả nghiên cứu rộng hơn với thời gian theo dõi lâu hơn sau 10 năm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Alonso y Gregorio, S., Alvarez Maestro, M., Cabrera Castillo, P. M., Tabernero Gomez, A., Cansino Alcaide, R., Cisneros Ledo, J., et al. (2008). Laparoscopic urinary diversions. Actas Urol Esp, 32(9), 908-915. 2 Aron, M., Colombo, J. R., Jr., Haber, G. P., Campbell, S. C. & Gill, I. S. (2007). Laparoscopic radical cystectomy. BJU Int, 100(2), 455-476. 3 Berger, A. & Aron, M. (2008). Laparoscopic radical cystectomy: long-term outcomes. Curr Opin Urol, 18(2), 167-172. 4 Castillo, O. A., Abreu, S. C., Mariano, M. B., Tefilli, M. V., Hoyos, J., Pinto, I., et al. (2006). Complications in laparoscopic radical cystectomy. The South American experience with 59 cases. Int Braz J Urol, 32(3), 300-305. 5 Cathelineau, X. & Jaffe, J. (2007). Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion: what is the optimal technique? Curr Opin Urol, 17(2), 93-97. 6 Cathelineau, X., Arroyo, C., Rozet, F., Barret, E. & Vallancien, G. (2005). Laparoscopic assisted 533 radical cystectomy: the montsouris experience after 84 cases. Eur Urol, 47(6), 780-784. 7 DeGer, S., Peters, R., Roigas, J., Wille, A. H., Tuerk, I. A. & Loening, S. A. (2004). Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectosigmoid pouch) performed completely intracorporeally: an intermediate functional and oncologic analysis. Urology, 64(5), 935-939. 8 Gill, I. S. (2008). Laparoscopic Surgery Of The Urinary Bladder. In Campbell – Walsh Urology 9th (Vol. 4, pp. 2516-2533): Sauders. 9 Gill, I. S., Fergany, A., Klein, E. A., Kaouk, J. H., Sung, G. T., Meraney, A. M., et al. (2000). Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally: the initial 2 cases. Urology, 56(1), 26-29; discussion 29-30. 10 Guillotreau, J., Game, X., Mouzin, M., Doumerc, N., Mallet, R., Sallusto, F., et al. (2009). Radical cystectomy for bladder cancer: morbidity of laparoscopic versus open surgery. J Urol, 181(2), 554-559; discussion 559. 11 Haber, G. P. & Gill, I. S. (2007). Laparoscopic radical cystectomy for cancer: oncological outcomes at up to 5 years. BJU Int, 100(1), 137-142. 12 Haber, G. P., Campbell, S. C., Colombo, J. R., Jr., Fergany, A. F., Aron, M., Kaouk, J., et al. (2007). Perioperative outcomes with laparoscopic radical cystectomy: "pure laparoscopic" and "open-assisted laparoscopic" approaches. Urology, 70(5), 910-915. 13 Hemal, A. K. & Kolla, S. B. (2007). Comparison of laparoscopic and open radical cystoprostatectomy for localized bladder cancer with 3-year oncological followup: a single surgeon experience. J Urol, 178(6), 2340-2343. 14 Hemal, A. K., Kolla, S. B. & Wadhwa, P. (2008). Evaluation of laparoscopic radical cystectomy for loco-regionally advanced bladder cancer. World J Urol, 26(2), 161-166. 15 Hemal, A. K., Kolla, S. B., Wadhwa, P., Dogra, P. N. & Gupta, N. P. (2008). Laparoscopic radical cystectomy and extracorporeal urinary diversion: a single center experience of 48 cases with three years of follow-up. Urology, 71(1), 41-46. 16 Hong, S. H., Seo, S. I., Kim, J. C. & Hwang, T. K. (2005). Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal urinary diversion: preliminary experience. Int J Urol, 12(10), 869-874. 17 Irwin, B. H., Gill, I. S., Haber, G. P. & Campbell, S. C. (2009). Laparoscopic Radical Cystectomy: Current Status, Outcomes, and Patient Selection. Curr Treat Options Oncol. 123doc.vn