BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  LƯU THỊ BÌNH LƯU THỊ BÌNH NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI LỚN Chuyên ngành: NỘI XƯƠNG KHỚP Mã số: 62.72.20.10 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Cán hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đồn Văn Đệ PGS.TS Phạm Minh Thơng Phản biện 1: GS TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 2: PGS TS Trần Văn Hợp Phản biện 3: PGS TS Trần Đình Chiến Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi 14 00 ngày 18 tháng 04 năm 2011 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lưu Thị Bình, Đồn Văn Đệ, Phạm Minh Thơng (2009), “Xác định hình ảnh tổn thương sớm chỏm xương đùi phim Xquang, cộng hưởng từ hoại tử vô mạch chỏm xương đùi người lớn.”, Tạp chí Nội khoa, (4), tr 125 Lưu Thị Bình, Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Văn Thìn (2009), “Mơ tả hình ảnh mô bệnh học chỏm xương đùi hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi người lớn.”, Tạp chí Nội khoa, (4), tr 134 Lưu Thị Bình, Đồn Văn Đệ, Phạm Minh Thông (2010), “Mối liên quan đau khớp háng với phù tuỷ xương tràn dịch khớp háng phim cộng hưởng từ hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớn.”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (1), tr.97 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương tuỷ xương bị thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi (CXĐ), gây xẹp CXĐ, chức khớp háng Trên lâm sàng HTVKCXĐ có triệu chứng khơng đặc hiệu, để chẩn đốn xác định bệnh cần phải có mơ bệnh học chẩn đốn hình ảnh Trước để chẩn đốn bệnh sớm cần phải dựa vào mô bệnh học, ngày chụp cộng hưởng từ (CHT) sử dụng để chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm HTVKCXĐ gặp nam nhiều nữ, lứa tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi Tại Mỹ có khoảng 20.000 trường hợp phát hàng năm Tại Việt Nam, bệnh chiếm 2,28% số bệnh khớp thường gặp (Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000), năm gần bệnh ngày phát nhiều Tuy nhiên chẩn đốn điều trị cịn nhiều sai sót Các bệnh nhân đến viện thường giai đoạn muộn nên phải thay khớp háng nhân tạo, chi phí điều trị cao tuổi thọ khớp háng nhân tạo khơng phải vĩnh viễn Có nghiên cứu bệnh, chủ yếu nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật HTVKCXĐ Chưa có nghiên cứu mơ tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh để giúp cho việc chẩn đoán dễ dàng, định điều trị bệnh xác theo giai đoạn, đặc biệt giúp phát bệnh giai đoạn sớm để áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả, trì hỗn thời gian phải thay khớp háng cho người bệnh Mục tiêu đề tài Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn phim chụp Xquang, cộng hưởng từ khớp háng mô bệnh học chỏm xương đùi Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Hiện nước ta HTVKCXĐ người lớn bệnh chưa quan tâm nghiên cứu nhiều, chẩn đoán điều trị cịn nhiều sai sót Có nhiều người, kể nhân viên y tế chưa biết tới bệnh Nghiên cứu cung cấp đầy đủ thơng tin đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học HTVKCXĐ người lớn Việt Nam Các bệnh nhân phát thường bệnh giai đoạn muộn Việc chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm có vai trị quan trọng giúp bệnh nhân điều trị bảo tồn, trì hỗn việc phẫu thuật thay khớp háng Nghiên cứu đưa bước cần làm cho chẩn đoán ưu việt cách giúp xác định rõ tổn thương bệnh, giai đoạn sớm Cũng xu hướng nghiên cứu giới, kết nghiên cứu khẳng định giá trị chụp CHT (có đối chứng mơ bệnh học) chẩn đoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt chẩn đoán bệnh sớm Cấu trúc luận án Luận án trình bày 135 trang, gồm 36 bảng, biểu đồ Có 201 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 187 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp) Phụ lục gồm: Nhiều ảnh minh hoạ (phim Xquang, CHT mô bệnh học), danh mục công trình, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.2.1 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi chấn thương - Thường gặp sau chấn thương gãy cổ xương đùi, trật khớp háng 1.1.2.2 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không chấn thương - Yếu tố nguy thường gặp HTVKCXĐ người lớn dùng steroid nghiện rượu Tại Mỹ, bệnh nhân HTVKCXĐ có dùng steroid chiếm 35-40%, nghiện rượu chiếm 20-40% Tại Nhật số trường hợp mắc bệnh năm có 34,7% dùng steroid, 21,8% nghiện rượu - Yếu tố khác: Rối loạn áp suất, tăng lipid máu, gút, Cushing, Lupus, bệnh Gaucher, bệnh hemoglobin, bệnh nhân sau ghép thận, bệnh nhân HIV 1.1.2.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tự phát: 25-40% bệnh nhân HTVKCXĐ không thấy có nguyên nhân hay yếu tố nguy phối hợp 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: Tóm tắt chế bệnh sinh theo sơ đồ sau: Tăng áp lực ống tuỷ Ứ trệ máu tĩnh mạch CXĐ Tổn thương động mạch Gián đoạn tưới máu Thiếu máu cục CXĐ Hoại tử tuỷ - bè xương Gãy xương sụn Xẹp CXĐ 1.2 Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Trên lâm sàng triệu chứng bệnh HTVKCXĐ nghèo nàn, đặc hiệu, có bệnh diễn biến nhiều năm mà khơng có triệu chứng - Khoảng 50% bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau khớp háng, đau khớp háng có tính chất học Giảm vận động khớp háng triệu chứng thường gặp sau đau khớp háng, bệnh nhân thường có dáng khập khiễng - HTVKCXĐ thường bị tổn thương hai CXĐ với thời gian khởi phát mức độ tiến triển khác - Diễn biến lâm sàng HTVKCXĐ thường tiến triển qua giai đoạn: Khởi phát, toàn phát biến chứng 1.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi 1.3.1 Chụp xquang thường quy - Là bước cần làm chẩn đoán HTVKCXĐ - Xquang có khả đánh giá tổng quan tổn thương CXĐ, hình thái khớp, khe khớp, biến dạng trục chi…Khi có xẹp CXĐ thối hố thứ phát, Xquang cho hình ảnh xác giúp đánh giá giai đoạn bệnh 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) - CHT phương pháp chẩn đốn HTVKCXĐ có độ nhạy độ đặc hiệu cao Trong phân biệt HTVKCXĐ với bệnh lý khác CXĐ, CHT có độ nhạy 98% độ đặc hiệu 85% Trước CXĐ bị xẹp độ nhạy 75 100%, có xẹp chỏm độ nhạy 100% - Trên phim CHT hình ảnh hoại tử xương hình dải/ vùng giảm tín hiệu T1W, dấu hiệu đường đơi T2W CHT mơ tả rõ kích cỡ vùng hoại tử, mức độ gãy xương sụn xẹp chỏm, đánh giá tổn thương khác phù tuỷ, tràn dịch khớp Vì CHT phương pháp chẩn đốn HTVKCXĐ thiếu thời đại ngày coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán hoại tử xương giai đoạn sớm 1.4.1 Mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn Dấu hiệu HTVKCXĐ mô bệnh học (theo Peter Boullough): - Các biểu tổn thương tuỷ xương: Phù khoảng kẽ, nhồi máu, mô hạt + Nhồi máu (hoại tử) biểu hiện: Thối hóa dạng tế bào mỡ Huyết khối động mạch Tủy nghèo khơng có tế bào Thực bào sắc tố + Tổn thương sửa chữa (mô hạt): Tăng sinh mạch, dày vách mạch; Tăng sinh tế bào nội mơ, hẹp lịng mạch, mơ xơ tăng sinh lan tỏa - Các dấu hiệu tổn thương bè xương: + Bè xương chết hốc xương rỗng, có mảnh vụn tế bào thối hóa nhân hình bóng ma Tăng hủy cốt bào (tiêu bè xương chết) + Dày bè xương: Chất dạng xương bồi đắp quanh bè xương chết + Gãy xương sụn Có mảnh xương chết sụn bao khớp - Sụn khớp giảm sợi elastin, thối hóa phần hay tồn sụn khớp 1.5 Chẩn đốn hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớn 1.5.1 Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn Chẩn đoán xác định HTVKCXĐ dựa vào tiêu chuẩn thông qua Hội Nghị Nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt Nhật Bản (06/ 2001) 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Theo tiêu chuẩn ARCO (1993) Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Gồm 116 bệnh nhân HTVKCXĐ đến khám điều trị Bệnh viện: Bạch Mai, 103,Việt Đức, Xanh Pon từ tháng 12/2005 - 03/2009 - Tiêu chuẩn chọn: Các bệnh nhân chẩn đốn xác định HTVKCXĐ có ≥ 2/5 tiêu chuẩn sau (theo Hội Nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt): 1.Hình ảnh xẹp CXĐ dấu hiệu hình liềm Xquang Có đặc xương vùng CXĐ Xquang (với khe khớp khơng hẹp ổ cối bình thường) CHT có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu T1W 10 Xạ hình xương có hình ảnh vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ Có tổn thương hoại tử tuỷ xương bè xương mô bệnh học - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý khớp háng tổn thương CXĐ do: Bệnh khớp háng mạn tính, ung thư xương, viêm tuỷ xương, lao khớp háng, bệnh lý màng hoạt dịch Bệnh nhân có chống định chụp CHT (có kim loại thể, phụ nữ có thai) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo cơng thức mô tả cắt ngang: p (1-p) n = Cỡ mẫu cần nghiên cứu n = Z2(1-α/2) Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy mức xác suất 95% (=1,96) d2 d: Độ xác mong muốn (chọn d = 5%) p: Tỷ lệ bệnh nhân HTVKCXĐ phát phim CHT (ước tính = 0,96 - theo nghiên cứu Grimm 96%) => Tính vào cơng thức cỡ mẫu là: 59 bệnh nhân 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu trường hợp 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.3.1 Lâm sàng: Tất bệnh nhân hỏi bệnh (tuổi, nghề nghiệp, lý vào viện, chẩn đoán tuyến trước ), khám toàn thân - Khai thác yếu tố nguy liên quan tới bệnh + Tiền sử: Chấn thương; Sử dụng steroid; Uống rượu (liều, lượng/ngày, thời gian dùng Theo WHO: Bệnh nhân coi nghiện rượu ngày uống ≥3 đơn vị Ethanol 100%, tương đương với ≥180 ml rượu thường/ngày); Hút thuốc (tính theo số bao - năm) + Các bệnh kèm theo: Rối loạn lipid máu, gút, tăng acid uric, Lupus - Phát triệu chứng đau khớp háng: Thời gian, vị trí, tính chất, mức độ đau Phát vị trí khởi phát đau khác: Khớp gối, cột sống thắt lưng 13 - Giai đoạn I: Xquang bình thường Trên CHT hình ảnh HTVKCXĐ vùng/đường giảm tín hiệu T1W, dấu hiệu đường đơi T2W - Giai đoạn II: CXĐ có thay đổi Xquang (hình ảnh đặc xương, có ổ khuyết xương, hình ảnh phối hợp đặc - khuyết xương) CHT rõ - Giai đoạn III: Đặc trưng dấu hiệu gãy xương sụn và/ dấu hiệu xẹp CXĐ phim Xquang CHT - Giai đoạn IV: Có hình ảnh thoái khớp háng * Đánh giá HTVKCXĐ giai đoạn sớm giai đoạn I II, giai đoạn muộn giai đoạn III IV - theo ARCO * Tổn thương giai đoạn I, II, III chia thành mức độ: A (nhẹ) - Vùng tổn thương 30% diện CXĐ Trên phim CHT cơng thức tính là: % Vùng tổn thương = (A/180) x (B/180) x 100 Trong đó: A B số đo góc tạo hai đường khu trú vùng tổn thương CXĐ (A: Tính mặt cắt coronol, B: mặt cắt sagital) ♣ Đánh giá mô bệnh học HTVKCXĐ: - Đọc tiêu kinh hiển vi quang học có độ phóng đại 50, 100, 400 Phân tích theo thành phần tổn thương (tuỷ xương, bè xương, sụn khớp) Đánh giá tổn thương theo giai đoạn (theo Peter Boullough): + Giai đoạn I: Phù tuỷ xương nhồi máu kèm hình ảnh tăng sinh mạch Có hình ảnh bè xương chết + Giai đoạn II: Giống giai đoạn I Kèm theo tuỷ xương có tổ chức mơ hạt rõ, bè xương thấy lớp xương làm dày bè xương + Giai đoạn III: Tuỷ xương bị hoại tử Kèm có hình ảnh bè xương chết, gãy xương sụn + Giai đoạn IV: Giống giai đoạn III kèm xẹp CXĐ, thoái hoá sụn khớp 2.3 Xử lý số liệu: Các số liệu thu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 17.0, Stata 10 14 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Đặc điểm tuổi, giới: 81,9% bệnh nhân có độ tuổi từ 30 - 59, tuổi trung bình 48,2 Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là: 7/1 (nam giới chiếm 87,9 % ) - Lý bệnh nhân vào viện: 88% bệnh nhân vào viện lý đau vùng khớp háng hạn chế vận động khớp háng - Chẩn đốn tuyến trước: Có 4,3% bệnh nhân chẩn đoán Các chẩn đoán sai thường gặp là: Viêm khớp háng (24,4%), đau rễ dây thần kinh (21,3%), thoái hoá cột sống/ thoát vị đĩa đệm (13,8%), viêm đa khớp/ lao khớp háng (10,7%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.5 Phân bố số chỏm xương đùi bị bệnh bệnh nhân Vị trí Số bệnh nhân Số chỏm hoại tử Tỷ lệ % Hoại tử bên chỏm 17 17 14,7 Hoại tử hai bên chỏm 99 198 85,3 116 215 100,0 Tổng * Nhận xét: Có 99/116 bệnh nhân (85,3%) bị bệnh hai bên CXĐ - Thời gian phát bệnh lâm sàng: Thời gian trung bình phát bệnh 10,3 tháng.51,6% CXĐ phát thời gian