Lời giới thiệu Trong những năm gần đây, chính sách đổi mới của Đảng và Nhà nớc đa nớc ta đang phát triển, hội nhập khu vực và quốc tế, cùng với sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học và kỹ thuật, trong y học đòi hỏi đội ngũ cán bộ y tế nêu cao y đức và nỗ lực cao để phát triển và ứng dụng nhanh thành tựu mới, nhằm đảm bảo sức khoẻ cho bộ đội và nhân dân. Bộ môn nội 2 (Tim-thân-Khớp-Nội tiết) của Học viện Quân y đã xuất bản những cuốn sách, bài giảng đáp ứng nhiệm vụ đào tạo của từng thời kỳ, gần đây nhất là cuốn Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học tập 1 (1991); tập 2 (1992), cho đến nay những cuốn sách này cha đợc chỉnh lý và bổ sung, để đáp ứng tình hình mới. Vì vậy, tập thể giáo viên Bộ môn đã rất cố gắng để xuất bản cuốn sách giáo trình Bệnh học nội khoa: phần Tim-Thân-Khớp-Nội tiết. Cuốn giáo trình này mang tính cơ bản hệ thống, cập nhật kiến thức mới, dùng để giảng dạy và tham khảo, giành cho bậc đại học và sau đại học. Do đề cập đến nhiều lĩnh vực nên không thể tránh đợc những thiếu sót, kính mong bạn đọc góp ý kiến xây dựng để cuốn sách ngày càng đợc hoàn chỉnh hơn. Ngày 2 tháng 9 năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng, GS. TS. Phạm Gia Khánh. Lời mở đầu Từ khi Hypocrat đặt nền móng cho khoa học y đến nay, đã có những bớc tiến, phát triển không ngừng và với tốc độ ngày càng nhanh. Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, phơng pháp cận lâm sàng, điều trị, những thuốc mới đã đợc phát hiện, phát minh ngày càng nhiều và đặc biệt đi sâu tới mức phân tử, dới phân tử, gen Vì vậy để bắt kịp những kiến thức mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung. Cuốn giáo trình dành cho bậc đại học và sau đại học của bộ môn nội 2: Bệnh học nội khoa gồm có 2 phần: Phần 1: Bệnh tim mạch và thân học. Phần 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Bệnh Tim-Mạch. Bao gồm các bệnh: màng ngoài tim, bệnh cơ tim, bệnh màng trong tim và van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và bệnh động mạch vành, một số cấp cứu tim mạch Đây là những vấn đề mang tính thời sự và hay gặp nhất trong lâm sàng, đã trở thành những chủ đề - quy định trong các trờng đại học y. Bệnh Thân. Trình bày về những bệnh: viêm cầu thân cấp và mạn tính, viêm bể thân- thân, suy thân cấp và mạn tính Các phơng pháp chẩn đoán, điều trị mới, đang đợc áp dụng ở nớc ta. Ví dụ: lọc máu ngoài thân Bệnh Khớp. Đề cập đến những bệnh khớp, các phơng pháp dự phòng, chẩn đoán và điều trị mà mỗi bác sĩ cần biết nh: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh tổ chức liên kết và bệnh Gút đang ngày càng tăng, phơng pháp sử dụng các thuốc nhón non steroid và steroid trên lâm sàng Bệnh nội tiết. Ngoài những phần chung, còn trình bày những vấn đề bức thiết hiện nay, ví dụ: bệnh tuyến giáp thiếu iode, bệnh Basedow và bệnh đái tháo đờng đang tăng nhanh, làm cho chi phí y tế tăng, gây nhiều biến chứng, làm giảm khả năng lao động xã hội, tàn phế, tử vong. Cuốn sách này là tài liệu giảng dạy, học tập và tham khảo tra cứu trong quá trình học tập tại trờng hoặc khi công tác. Hy vọng rằng cuốn sách phần nào sẽ giúp học sinh, các bạn đồng nghiệp chuẩn hoá kiến thức. Mặc dù có nhiều cố gắng nhng không tránh đợc những thiếu sót. Kính mong bạn đọc và các bạn đồng nghiệp góp ý để lần tái bản sau đợc tốt hơn. 2 Chúng tôi cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y và Bệnh viện 103. Phòng thông tin th viện, các Phòng, Khoa, Ban trong Học viện, cùng các Giáo s, phó Giáo s, Tiến sĩ, bác sỹ đã tận tình giúp đỡ để xuất bản cuốn sách này. Hà Nội- Ngày 2 tháng 9 năm 2002 Chủ biên PGS. TS. Nguyễn Phú Kháng Chủ nhiệm Bộ môn nội 2 (Tim-Thân-Khớp-Nội tiết) Học viện quân y. 3 Các chữ viết tắt AT : thụ cảm thể tiếp nhận angiotensin. ANCA : kháng thể kháng bào tơng của bạch cầu đa nhân trung tính. ADH : hormon chống lợi tiểu. AG : Chụp động mạch. BMI : Chỉ số khối cơ thể. BN : Bệnh nhân. BT : Bắp thịt. CAPD : Lọc màng bụng liên tục. CCPD : Lọc màng bụng chu kỳ liên tục. CHCS : Chuyển hoá cơ sở. Ck/phút : Chu kỳ/phút. CT-Scan : CT-Scanner (chụp cắt lớp vi tính). Đ/m : Động mạch. ECG : Điện tâm đồ. HA : Huyết áp. HCTH : Hội chứng thân h. HC VCTC: Hội chứng viêm cầu thân cấp. HC VCTM: Hội chứng viêm cầu thân mạn. HDL : Lipoprotein tỷ trọng cao. HLA : Kháng nguyên hoà hợp tổ chức ở ngời. HSTT : Hệ số thanh thải. INR : Tỉ số bình thờng hoá quốc tế. KGTH : Kháng giáp tổng hợp. LDL : Lipoprotein tỷ trọng thấp. LMB : Lọc màng bụng. LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn. LS : Liên sờn. MLCT : Mức lọc cầu thân. MNT : Màng ngoài tim. MRI : Chụp cộng hởng từ. MVCf : Tốc độ co vòng sợi cơ trung bình. NIPD : Lọc màng bụng gián đoạn vào ban đêm. NMCT : Nhồi máu cơ tim. PHMD : Phức hợp miễn dịch. STC : Suy thân cấp. STGĐC : Suy thân giai đoạn cuối. STM : Suy thân mạn. 4 TCYTTG: Tổ chức Y tế thế giới. TDMNT : Tràn dịch màng ngoài tim. TĐN : Thân đa nang. THM : Thanh huyết mặn. THA : Tăng huyết áp. TKC : Thấp khớp cấp. T/m : Tĩnh mạch. TNT : Thân nhân tạo. TTT : Tiếng thổi tâm thu. UIV : Chụp thân thuốc đờng tĩnh mạch. VCSDK : Viêm cột sống dính khớp. VKDT : Viêm khớp dạng thấp. VLDL : Lipoprotein tỷ trọng rất thấp. VTBT : Viêm thân-bể thân. VTK : Viêm thân kẽ. VXĐM : Vữa xơ động mạch. XN : Xét nghiệm. 5 Mục lục Chơng 1. Bệnh Tim - Mạch TT Tên bài Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Triệu chứng học bệnh tim mạch Ngừng tuần hoàn Shock do tim Ngất lịm Loạn nhịp tim và điều trị Suy tim Viêm cơ tim Cơn đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim Viêm màng ngoài tim Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn Thấp tim Hẹp lỗ van 2 lá Hở lỗ van 2 lá Hở lỗ van động mạch chủ Hẹp lỗ van động mạch chủ Bệnh tim-phổi mạn tính Phù phổi cấp Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trởng thành. Tăng huyết áp hệ thống động mạch Vữa xơ động mạch PGS.TS. Ng.Phú Kháng TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh PGS.TS. Ng.Phú Kháng PGS.TS. Ng.Phú Kháng TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang Th.S. Ng. Công Phang TS. Ng. Oanh Oanh TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh TS. Nguyễn Đức Công TS. Nguyễn Đức Công TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang TS. Nguyễn Đức Công PGS.TS. Ng.Phú Kháng PGS.TS. Ng.Phú Kháng Chơng 2. Bệnh thân- tiết niệu TT Tên bài Giáo viên Số trang 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Triệu chứng học bệnh hệ thống thân-tiết niệu. Viêm cầu thân cấp tính Viêm cầu thân mạn tính Hội chứng thân h Viêm thân kẽ mạn Viêm thân-bể thân mạn Thân đa nang Suy thân cấp Suy thân mạn Lọc máu ngoài thân Lọc màng bụng Sử dụng thuốc lợi tiểu TS. Hà Hoàng Kiệm BS. Hoàng Đàn BS. Hoàng Đàn TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Hoàng Mai Trang TS. Hoàng Mai Trang TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Vũ Đình Hùng TS. Vũ Đình Hùng TS. Hà Hoàng Kiệm Chơng 3. Bệnh khớp và tổ chức liên kết TT Tên bài Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 Triệu chứng học bệnh khớp Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp dạng thấp Bệnh Gút Thoái hoá khớp Các bệnh chất tạo keo Sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Sử dụng corticoid trong lâm sàng TS. Đoàn Văn Đệ TS. Đoàn Văn Đệ Th.S. Nguyễn Hữu Xoan TS. Đoàn Văn Đệ TS. Đoàn Văn Đệ Th.S. Nguyễn Hữu Xoan TS. Đoàn Văn Đệ TS. Đoàn Văn Đệ chơng 4. Bệnh nội tiết, chuyển hoá TT Tên bài Giáo viên Số trang 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bớu tuyến giáp đơn thuần Bớu tuyến giáp thể nhân Bệnh Basedow Bệnh viêm tuyến giáp Bệnh suy chức năng tuyến giáp Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát và hôn mê do suy giáp. Bệnh đái tháo đờng Hôn mê do đái tháo đờng Bệnh tuyến yên Bệnh tuyến thợng thân TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Đỗ Thị Minh Thìn TS. Đỗ Thị Minh Thìn TS. Hoàng Trung Vinh TS. Đỗ Thị Minh Thìn 8 Chơng 1. Bệnh tim mạch Triệu chứng học bệnh tim mạch (Symptoms and signs of cardiovascular system) 1. Triệu chứng chức phận. 1.1. Khó thở: Là do thiếu oxy khi suy tim và cản trở trao đổi khí (O 2 và CO 2 ) giữa phế nang và mao mạch phổi. Khó thở có nhiều mức độ: khó thở khi gắng sức; khi làm việc nhẹ; khi nghỉ ngơi; cơn khó thở kịch phát về ban đêm; khó thở khi hen tim, phù phổi cấp. 1.2. Đau ngực: Đau vùng trớc tim hay đau sau xơng ức với nhiều tính chất khác nhau: - Đau nhói nh kim châm gặp trong rối loạn thần kinh tim, suy nhợc thần kinh tuần hoàn. - Đau thắt ngực: là cơn đau thắt bóp, nóng rát vùng ngực; có khi lan lên cổ, ra sau lng, hoặc lan theo mặt trong cánh tay trái tới đầu ngón tay số 5 bàn tay trái. Khi thiểu năng động mạch vành tim, cơn đau kéo dài 1 đến 15 phút và hết cơn đau khi dùng thuốc giãn động mạch vành tim (nitroglycerin 0,5 mg ì 1 viên ngậm dới lỡi). Nếu đau thắt ngực do nhồi máu cơ tim cấp tính thì cơn đau ngực nặng hơn, thời gian kéo dài hơn (hơn 15 phút), các thuốc giãn động mạch vành không có tác dụng cắt cơn đau. 1.3. Hồi hộp đánh trống ngực: Là tình trạng tim đập nhanh, mạnh, dồn dập từng cơn. Đây là phản ứng bù đắp khi thiếu máu (thiếu oxy) trong suy tim. 1.4. Ho và ho ra máu: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu: do nhĩ trái to chèn dây thần kinh quặt ngợc, tăng áp lực và ứ trệ ở mao mạch phổi, hen tim, phù phổi cấp, tắc động mạch phổi 1.5. Tím tái da và niêm mạc: Do thiếu oxy và tăng HbCO 2 trong máu, gặp khi có các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông (shunt) từ phải sang trái (máu tĩnh mạch sang hoà vào máu động mạch). Ví dụ: tứ fallot Ngoài ra còn gặp khi suy tim nặng, viêm màng ngoài tim co thắt (hội chứng Pick). 9 1.6. Phù: - Do suy tim phải, viêm tắc tĩnh mạch, do ứ trệ máu, tăng áp lực tĩnh mạch, tăng tính thấm thành mạch Dịch thoát ra tổ chức kẽ gây phù. - Phù 2 chi dới tăng về chiều, kèm đái ít, về sau có cổ chớng, tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim 1.7. Ngất- lịm: Do giảm dòng máu não khi: nhịp chậm; blốc nhĩ thất độ II,III; hẹp khít lỗ van động mạch chủ; hẹp lỗ van 2 lá; hở van động mạch chủ 2. Triệu chứng thực thể. 2.1. Triệu chứng khi nhìn: - Màu sắc da, niêm mạc: tái, tím, vàng, ban đỏ vòng, xuất huyết dới da - Ngón tay, ngón chân dùi trống: khi bị viêm màng trong tim do vi khuẩn (Osler), bệnh tim-phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh - Biến dạng lồng ngực: sụn sờn và xơng ức vùng trớc tim gồ cao. - Tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng, đập nảy khi suy tim phải. - Động mạch cảnh đập mạnh khi hở van động mạch chủ. - Vị trí mỏm tim thay đổi so với bình thờng: lên cao khi thất phải to, xuống thấp khi thất trái to, ra ngoài liên sờn IV, V trên đờng giữa đòn trái nếu cả 2 thất phải và thất trái đều to. Mỏm tim đập mạnh khi hở van động mạch chủ, Basedow. Không thấy mỏm tim đập khi tràn dịch màng ngoài tim. 2.2. Triệu chứng khi sờ: - Sờ rung miu kết hợp bắt mạch để xác định rung miu tâm thu hay tâm trơng. . Rung miu tâm thu là rung miu khi mạch nảy (thì tâm thu). . Rung miu tâm trơng là rung miu khi mạch chìm (thì tâm trơng). . Rung miu tâm thu ở hõm ức liên sờn II cạnh ức phải và liên sờn III cạnh ức trái gặp khi hẹp lỗ van động mạch chủ. . Rung miu tâm thu ở liên sờn II cạnh ức trái do hẹp lỗ van động mạch phổi, hoặc còn ống thông động mạch. . Rung miu tâm thu ở liên sờn III, IV cạnh ức trái do thông liên nhĩ, thông liên thất. . Rung miu tâm thu ở mỏm tim do hở van 2 lá. . Rung miu tâm trơng ở mỏm tim do hẹp lỗ van 2 lá. 10 [...]... bởi tiếng của van 2 lá và van 3 lá đóng Tiếng T1 đanh gặp khi bị hẹp lỗ van 2 lá; tiếng T1 mờ gặp khi hở van 2 lá, hở van 3 lá, tràn dịch màng ngoài tim - Tiếng thứ 2 (T2): đợc tạo bởi tiếng của van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng Nếu 2 van này đóng không cùng lúc sẽ tạo ra tiếng T2 tách đôi Nếu đóng cùng lúc nhng mạnh hơn bình thờng gọi là T2 đanh; gặp trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá, tăng huyết... nhân khác 1 .2. 2.1 Tình trạng ảnh hởng đến máu não: - Thiếu oxy - Thiếu máu - Giảm CO2 do tăng thông khí - Hạ đờng máu 1 .2. 2 .2 Bệnh não: - Bệnh mạch máu não: cơn thiếu máu não cục bộ, suy tuần hoàn ngoài hộp sọ, suy tuần hoàn hệ động mạch đốt sống thân nền và hệ động mạch cảnh, co thắt lan tỏa hệ mạch máu não, bệnh não do tăng huyết áp - Xúc cảm, lo lắng, rối loạn thần kinh chức năng 1 .2. 3 Ngất cha rõ... mg ì 4-8 ống/ngày, chia 2- 3 lần tiêm dới da - Ephedrin 0,01 ì 2- 6 v/ngày, chia 2- 3 lần uống; có thể kết hợp với atropin - Hoặc isuprel 1mg ì 1 -2 viên/ngày, chia 2 lần, ngậm dới lỡi; hoặc 1 -2 ống pha vào dung dịch glucose 5% ì 100 ml truyền tĩnh mạch 10 -20 giọt/phút - Hoặc adrenalin hoặc nor-adrenalin 1 mg ì 1 -2 ống pha vào dung dịch glucose 5% ì 100 ml, truyền tĩnh mạch 10 -20 giọt/phút Khi truyền phải... trọng lợng cơ thể bệnh nhân 4.3 Xử trí tiếp sau cấp cứu ngừng tuần hoàn: Giai đoạn này vẫn cần theo dõi sát vì vẫn có nguy cơ cao gây ngừng tim trở lại: - Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất: digoxin 1/2mg-1mg + 10ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm - Nhịp chậm xoang, blốc nhĩ-thất cấp II- III: Ephedrine 0,01 ì 1 - 2 ống, tiêm bắp thịt Atropin 1 -2 mg /24 giờ 19 Isuprel 1 mg-1,5 mg /24 h, pha dịch... - Các dấu hiệu giảm tới máu ngoại vi: da và niêm mạc tím tái, đầu chi lạnh - Giảm bài tiết nớc tiểu 20 ml/giờ - Chỉ số tim < 2, 2 lít/phút/m2 + Sốc tim là sốc do các nguyên nhân bệnh tim-mạch gây nên; đợc đặc trng là giảm thể tích tim/phút, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lợng tim, giảm huyết áp 2 Các nguyên nhân sốc do tim - Nhồi máu cơ tim cấp diện rộng, đây là nguyên nhân thờng gặp nhất của sốc... 7cm H2O thì có chỉ định truyền dịch; duy trì áp lực tĩnh mạch trung ơng từ 7-11cm H2O - Nếu có rối loạn nhịp tim: dùng digoxin đối với các trờng hợp có rối loạn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có rối loạn huyết động Digoxin 1/4 mg-1 /2 mg + 10 ml glucoza, tiêm tĩnh mạch chậm 24 Cordaron 150 mg, truyền tĩnh mạch cùng với huyết thanh ngọt 5% ì 25 0 ml với liều5mg/kg/2giờ... 1 .2. 1.4 Loạn nhịp tim: - Nhịp chậm, suy nút xoang, cơn Adams-Stokes - Blốc nhĩ thất độ II- III với cơn Adams-Stokes - Thất thu không hiệu quả - Nhịp chậm xoang, blốc xoang nhĩ, ngừng xoang, hội chứng yếu nút xoang 26 - Ngất do phản xạ quá mẫn xoang cảnh - Bệnh đau dây thần kinh thiệt hầu - Loạn nhịp nhanh - Cơn rung thất ngắn trên nền nhịp chậm xoang - Nhịp nhanh thất 1 .2. 2 Những nguyên nhân khác 1 .2. 2.1... loại: Nhịp ngựa phi tiền tâm thu Nhịp ngựa phi đầu tâm trơng Nhịp ngựa phi kết hợp - Tiếng clắc mở van 2 lá: nghe thấy ở mỏm tim hoặc liên sờn IV- V cạnh ức trái; gặp trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá, van bị xơ cứng, vôi hoá nên khi mở tạo ra tiếng clắc - Tiếng clíc: gặp ở bệnh sa van 2 lá; khi đóng van 2 lá, lá van sa bị bật lên nhĩ trái, tạo ra tiếng clíc đi sau T1, rồi đến tiếng thổi tâm thu - Tiếng cọ... III - Điều trị: Atropin 1 /2 mg-1mg, tiêm tĩnh mạch Ephedrine 0,01-0,03 mg /24 h Isuprel 0 ,2- 0,4 mg, pha trong 25 0 ml dung dịch glucoza 5%, truyền tĩnh mạch với tốc độ phụ thuộc vào tần số tim, duy trì tần số tim không vợt quá 100 chu kỳ/phút Có thể nghiên cứu đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn + Các bệnh van tim: hẹp lỗ van hai lá, hẹp lỗ van động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh có tím, tứ... điều trị rung nhĩ Điều trị loạn nhịp tim theo phơng pháp y học dân tộc: châm cứu (acupuncturê), thủy xơng bồ, tâm sen, củ cây bình vôi 2 Một số thể bệnh rối loạn nhịp tim 2. 1 Rối loạn nhịp trên thất (supraventricular dysrhythmias): 2. 1.1 Nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia): 34 + Khi nhịp xoang có tần số > 100 ck/phút ở ngời lớn, hoặc > 120 ck/phút ở trẻ em thì đợc gọi là nhịp nhanh xoang + Nguyên . cho bậc đại học và sau đại học của bộ môn nội 2: Bệnh học nội khoa gồm có 2 phần: Phần 1: Bệnh tim mạch và thân học. Phần 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Bệnh Tim-Mạch. Bao gồm các bệnh: màng. 5 Mục lục Chơng 1. Bệnh Tim - Mạch TT Tên bài Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Triệu chứng học bệnh tim mạch Ngừng tuần. PGS.TS. Ng.Phú Kháng Chơng 2. Bệnh thân- tiết niệu TT Tên bài Giáo viên Số trang 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Triệu chứng học bệnh hệ thống thân-tiết niệu. Viêm cầu