Đang tải... (xem toàn văn)
Sản phụ 37 tuổi, con thứ 3, 39 tuần, vào viện vì chảy ít dịch trong giờ thứ 2. Tiền sử. PARA 2002 Qua thăm khám: Cơn co tử cung tần số 1. Cổ tử cung mở 2cm, ối còn, đầu ối phồng. Tim thai150 lp Cân nặng 3100 (+_ 200g) Ngôi đầu, thế trái, kiểu thế: chẩm chậu trái trước, độ lọt cao. Khung chậu: bình thường
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I Hành Họ tên: TRẦN THỊ A Tuổi: Giới: nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: II Chuyên môn: Lý vào viện: thai 39 tuần, đau bụng, chảy dịch Bệnh sử: - Sản phụ 37 tuổi, thai lần thứ 3, KCC 14/9/2021, dự kiến sinh 21/6/2022( tính theo KCC), thai 39 tuần -Triệu chứng thời kì mang thai: +Quý 1: thai nghén vào tuần thứ 8, nơn ít, tăng 1,5kg + Quý 2: Thai máy vào tuần thứ 16, tăng kg, không phát bất thường + Quý 3: Tăng 12 kg suốt q trình mang thai Khơng phù, khơng phát THA, ĐTĐ q trình mang thai Quản lý thai nghén: Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kì phịng khám tư lần đầu vào tháng thai kì Định kì tháng lần TRong trình theo dõi khơng phát bất thường Sản phụ Tiêm phịng uốn ván mũi vào tháng thứ 4của thai kì - Triệu chứng vào viện: Cách vào viện giờ, sản phụ xuất đau bụng kéo dài khoảng 10s, khoảng 10p cơn, thấy chảy dịch sản phụ vào viện phụ sản Hà Nội khám nhập khoa A2 theo dõi chuyển 3.Tiền sử: 3.1: TS thân - Sản khoa: lấy chồng năm 18 tuổi PARA 2002 Con đầu trai, thai 38 tuần, năm 2004, lúc sinh 3kg, sinh thường, đẻ khóc ngay, phát triển vđ, tinh thần tốt, không bị dị tật bẩm sinh Con thứ hai trai, 38 tuần, năm 2005 lúc sinh 2.9kg, sinh thường, đẻ khóc ngay, phát triển bình thường, khơng bị dị tật bẩm sinh Sau tránh thai phương pháp đặt vịng , sau dùng thuốc -Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Viêm âm đạo có điều trị thuốc k rõ, có đỡ, khỏi trước mang bầu lần - Nội khoa: không - Ngoại khoa: không 3.2: TS GĐ Chưa phát bất thường Khám: A-Toàn thân: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Chiều cao 1m63 cân nặng 56kg -Da niêm mạc hồng -Khơng phù - vịng bụng: - khung chậu: -DHST: Mạch 80l/p nhiệt độ 37 Huyết áp 110/70 mmHg B- Bộ phận: Tim mạch: - Mỏm tim đập KLS V đường xương đòn P - T1, T2 rõ - Không phát tiếng thổi bệnh lý Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ - RRPN đều, rõ - Khơng rale Thần kinh: - Khơng có DHTK khu trú - Không liệt Các quan, phận khác chưa phát bất thường Sản khoa: * Khám ngoài: - vú: hai vú cân đối, chưa xuống sữa, khơng có u cục bất thường, quầng vú sẫm màu, núm vú không tụt, k nứt - Tử cung hình trứng, trục trung gian - Khơng có sẹo mổ cũ, có vết dạn da đùi bụng - Chiều cao tử cung 34cm, vòng bụng 90cm Ước lượng trọng lượng thai 3100 (+- 200g) - thủ thuật Leopold thấy: +/ nắn cực trên: đáy tử cung thấy khối to, mềm,ít di động +/nắn bên sườn: khối phẳng nối liền cực trên, bên trái bên đối diện thấy lổn nhổn khối to, nhỏ khác +/ nắn cực thấy khối tròn, cứng, dễ di động +/ đầu chưa lọt, hai bàn tay có hướng hội tụ - Cơn co tử cung kéo dài 30s, tần số - Tim thai đều, rõ, tần số 150l/p - khung chậu: bình thường * Khám trong: - Nhìn: âm hộ, âm đạo bình thường, tầng sinh mơn dày chắc, khơng có sẹo cũ, cổ tử cung trơn láng - CTC xóa , mở 2cm - Ối màng, đầu ối phồng - Eo trên: Khơng sờ thấy mỏm nhơ Tóm tắt: Sản phụ 37 tuổi, thứ 3, 39 tuần, vào viện chảy dịch thứ Tiền sử PARA 2002 Qua thăm khám: Cơn co tử cung tần số Cổ tử cung mở 2cm, ối còn, đầu ối phồng Tim thai150 l/p Cân nặng 3100 (+_ 200g) Ngôi đầu, trái, kiểu thế: chẩm chậu trái trước, độ lọt cao Khung chậu: bình thường Chẩn đốn: Chuyển lần thứ 3, thai 39 tuần, đầu, trái, kiểu thế: chẩm chậu trái trước, độ lọt cao, giai đoạn Ia,ối Tiên lượng: Đẻ thường đường âm Hướng xử trí: theo dõi chuyển dạ, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC