Đang tải... (xem toàn văn)
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ tại viện tim TP.HCM
Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hẹp van ĐMC theo ghi nhận Nguyễn Minh Giao Nguyễn Nhật Thỏa năm 1990-1994 bệnh viện Bạch Mai có chiều hướng tăng lên năm Việt Nam [3] Trong số bệnh lý van tim phẫu thuật bệnh lý van ĐMC chiếm tỷ lệ cao so với bệnh lý van tim khác, theo Phạm Nguyễn Vinh [19] đánh giá kết ngắn hạn –trung hạn phẫu thuật thay van tim nhân tạo trẻ em 10 năm từ 1992 đến cuối năm 2001 có 20,9% (9/43) bệnh nhân phẫu thuật thay van tim nhân tạo lại phẫu thuật thay van ĐMC nhân tạo chiếm tỷ lệ 79,1% (34/43) Ởû Việt Nam tổng kết bệnh hẹp van ĐMC Cùng với phát triển ngành phẫu thuật tim mạch thăm dò cận lâm sàng siêu âm chẩn đoán , chụp động mạch ….việc điều trị bệnh hẹp van ĐMC khả quan nên ngày có nhiều người quan tâm đến bệnh Hẹp van ĐMC bệnh nặng có khả gây đột tử cao Tiến triển bệnh dù điều trị nội khoa cuối dẫn tới nhiều biến chứng, tử vong, phương pháp điều trị hữu hiệu can thiệp ngoại khoa Theo y văn số tác giả nước nghiên cứu phẫu thuật bệnh nhân hẹp van động mạch chủ thường thành công mang lại hiệu cao Theo Brauwald [6] sau phẫu thuật thay van động mạch chủ tỷ lệ sống sau năm 85%, theo báo cáo Phạm Nguyễn Vinh [9] tỷ lệ sống sau năm ước tính 93,2 ± 4,7% sau phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo tỉ lệ sống không bị biến chứng liên quan với van 78,6 ± 1,5% sau năm Trang Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề Mặc dù việc điều trị bệnh hẹp van ĐMC khả quan đa phần bệnh nhân nhập viện với tình trạng bệnh nặng lẽ đặc thù bệnh có thời gian tiềm ẩn lâu dài không triệu chứng đến giai đoạn sau, khởi phát triệu chứng bệnh tiến triển nặng nhanh chóng dẫn đến tử vong Chỉ có 35% bệnh nhân hẹp van ĐMC sống sau năm 10% bệnh nhân sống sau 10 năm [6] Theo nghiên cứu Ross Braunwald [6] cho thấy có đau thắt ngực sống trung bình năm, ngất năm suy tim năm Chính đặc thù bệnh tiến triển nhanh chóng sau khởi phát triệu chứng nên cần phát sớm biểu bệnh, lượng giá xác tình trạng bệnh lý thông qua khám lâm sàng thực xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm đóng vai trò quan trọng giúp đưa định can thiệp ngoại khoa hay tiếp tục điều trị nội khoa lúc kịp thời Vì với thời gian hạn chế khả có hạn, thực nghiên cứu hồi cứu 61 bệnh án hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 nhằm đưa nhìn tổng quát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh hẹp van động mạch chủ phẫu thuật chừng mực cho thấy tầm quan trọng hiệu trung hạn phẫu thuật Hơn mong muốn kết thu góp phần nhỏ bé cho nghiên cứu sâu hơn, chất lượng bệnh hẹp van ĐMC để từ phần giúp cho thầy thuốc có sở vững định điều trị, phù hợp với bệnh cảnh đem lại tiên lượng tốt đẹp cho người bị hẹp van ĐMC Việt Nam Trang Luận văn tốt nghiệp Chương 2: Mục tiêu nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2.1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT : Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu trung hạn phẫu thuật bệnh nhân hẹp van động mạch chủ Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT : 2.2.1 Khảo sát đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2.3 Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2.4 Đánh giá hiệu trung hạn phẫu thuật hẹp van ĐMC qua mức độ suy tim theo NYHA trước sau mổ tuần; động học phân suất tống máu độ chênh áp trung bình thất T ĐMC thời điểm trước mổ, sau mổ tuần , tháng năm bệnh nhân hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2.5 Khảo sát nguyên nhân gây hẹp van ĐMC kết phẫu thuật bệnh nhân hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn Chương 3: TỔNG QUAN Y VĂN 3.1 ĐẠI CƯƠNG Van ĐMC gọi van sigma hay van tổ chim, gồm lá: vành phải, vành trái không vành Các bệnh lý thường gặp van : hẹp, hở van ĐMC Hẹp van ĐMC nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thất trái thường gặp nhất, bên cạnh bệnh tim phì đại, hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMC … Bệnh diễn tiến chậm, chí hàng chục năm biểu bệnh Nhưng bệnh có biểu triệu chứng tỷ lệ biến chứng tử vong cao 3.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ DÂN SỐ HỌC CỦA BỆNH Ở nước phát triển, phân bệnh tim mạch sốt thấp, nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh tim mạch Hẹp van ĐMC tổn thương van thường gặp người lớn nước công nghiệ: 60% có van lá, 10% van lá, 15% bệnh van tim thấp 10% thể lại Tần số hẹp van ĐMC người lớn tuổi cao; 28000 người tiến hành thay van ĐMC nước Mỹ năm 1994 61% 60 tuổi Trong BN lớn tuổi tỉ lệ bệnh theo giới Nam : Nữ = :1 Khoảng 1% dân số Hoa Kỳ có van ĐMC lá, bất thường bẩm sinh thường gặp tim Ngoài lớn tuổi yếu tố giới tính, yếu tố lâm sàng khác liên quan đến bệnh hẹp ĐMC vôi hóa : Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn • Mức Cholesterol Lipoprotein máu • Chiều cao • Huyết áp • Hút thuốc • Đái tháo đường Hiện chưa có công trình nghiên cứu kiểm chứng yếu tố liên quan nhằm làm giảm trình bệnh lý giảm tỉ lệ mắc bệnh Bệnh thường có biểu lâm sàng từ 50 -60 tuổi BN có van động mạch chủ , 60 -70 tuổi van ĐMC 3.3 NGUYÊN NHÂN VÀ HÌNH THÁI HỌC CỦA BỆNH HẸP VAN ĐMC Có hai thể bệnh hẹp van ĐMC : bẩm sinh mắc phải Hai thể tồn BN 3.3.1 HẸP ĐMC BẨM SINH : + Van ĐMC : Các van dính đồng với đặc trưng van đơn độc với lỗ hẹp trung tâm Loại thường gây tắc nghẽn nặng trẻ nhỏ dị tật thường gây tử vong trẻ tuổi bị hẹp van ĐMC + Van ĐMC : Là bất thường bẩm sinh phổ biến Sự vôi hoá van ĐMC xấp xỉ phân nửa trường hợp phẫu thuật người lớn bị hẹp van ĐMC nặng Nó bị hẹp với dính mép van từ sanh Nhưng thường không gây hẹp van ĐMC nặng suốt thời kỳ thơ ấu Cấu trúc bất thường làm cho dòng máu Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn chảy bị hỗn loạn, dẫn đến chấn thương van cuối dẫn đến xơ hoá, gia tăng cứng vôi hoá van + Van ĐMC : Là van ĐMC với van không có vài dính mép van Mặc dù van giữ chức bình thường suốt đời xáo trộn dòng chảy gây bất thường nhẹ cấu trúc dẩn tới xơ hoá cuối dẫn tới vôi hoá hẹp van Hẹp van ĐMC người lớn có nguồn gốc bẩm sinh, thấp thoái hoá Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn Hình 3.1 : (A) Van ĐMC lá, vôi hóa bệnh nhân lớn tuổi (B,C) Van ĐMC bẩm sinh (D,E) Hình vi thể hẹp van ĐMC vôi hóa Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn 3.3.2 HẸP ĐMC MẮC PHẢI : • Hẹp van ĐMC thấp : Là dính hợp mép van van phân bố mạch máu van vòng van, dẫn tới co rút cứng bờ tự van, với nốt vôi hoá diện bề mặt van lỗ van, tất thay đổi tạo lỗ mở hình tròn nhỏ hình tam giác • Hẹp van ĐMC thoái hoá vôi : Các van bị bất động tích tụ canxi dọc theo đường uốn cong đáy van Đây nguyên nhân phổ biến gây hẹp ĐMC người lớn Nó kết sau nhiều năm van bị chấn thương học Hình 3.2 : Van ĐMC lá, vôi hóa Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn 3.3.3 SINH LÝ BỆNH : Bệnh hẹp van ĐMC có đặc trưng trình hẹp từ từ lổ van theo thời gian Do diện tích lổ van ĐMC giảm từ từ , nên thất trái bị gia tăng hậu tải Để trì cung lượng tim thất trái phải tăng áp lực tâm thu dẫn đến tăng sức căng thành Cơ tim phì đại đẻ làm giảm sức căng thành chế bù trừ theo định luật Laplace : X= P×r 2× h X : sức căng thành P : áp lực buồng thất r : bán kính buồng thất h : bề dày vách thất Tuy nhiên , kết phì đại giảm tính đàn hồi thất trái Khi thất trái giảm tính đàn hồi khả đổ đầy thất trái thụ động đầu kỳ tâm trương giảm Lúc co bóp nhó trái tống máu xuống thất trái quan trọng, nhằm trì đủ tiền tải cho thất trái Một hậu khác, khối thất trái tăng phì đại , nhu cầu cxy cho tim tăng Áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương làm giảm áp lực tưới máu giường mao mạch vành, gây chèn ép lên động mạch tim nơi tâm mạc làm giảm cung cấp oxy cho tim 3.3.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : Triệu chứng : Biểu lâm sàng thường 60 tuổi, gồm: đau ngực, ngất, suy tim Thời gian sống từ có triệu chứng suy tim đến chết năm, ngất năm đau ngực năm Trang Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn Khó thở: triệu chứng khởi phát thường gặp nhất, với đặc điểm khó thở gắng sức, khó thở phải ngồi hay khó thở kịch phát đêm phù phổi Đây triệu chứng giai đoạn muộn bệnh Khi triệu chứng tồn năm có thêm bệnh van kèm Đau ngực: gặp 2/3 trường hợp hẹp ĐMC điển hình mà giống với bệnh cảnh mạch vành Có đặc điểm: khởi phát gắng sức nghỉ tónh Ngất: theo tư với nguyên nhân thường gặp giảm tưới máu não trình gắng sức Suy tim: vừa rối loạn tâm thu vừa tâm trương Theo tiến trình bệnh, xơ hóa tim làm suy giảm tính co bóp Xuất huyết dày ruột: vô hay loạn sản mạch máu (thường đại tràng phải) hay rối loạn cấu tạo mạch máu khác Đột q tai biến mạch máu não thoáng qua: mảng vi thuyên tắc Hẹp ĐMC vôi hóa gây thuyên tắc nhiều quan tim, thận, não Mất thị lực đột ngột: mảng thuyên tắc làm tắc động mạch trung tâm võng mạc Rung nhó, tăng áp phổi tăng áp tónh mạch hệ thống hẹp ĐMC đơn độc thường bỏ sót Mặc dù hẹp ĐMC gây đột tử đột tử thường xảy BN có triệu chứng trước Dấu hiệu thực thể : Mạch: mạch nhỏ, chìm lâu (pulsus parvus et tardus) BN hẹp nhẹ kèm hở ĐMC BN lớn tuổi có giường động mạch đàn hồi, mạch bình thường Rung tâm thu: nghe rõ ngồi cúi trước thở tối đa, khoang liên sườn II bên bờ xương ức hõm ức, lan động mạch cảnh T1 bình thường hay giảm Trang 10 ... lâm sàng, cận lâm sàng hiệu trung hạn phẫu thuật bệnh nhân hẹp van động mạch chủ Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT : 2.2.1 Khảo sát đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân. .. hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hẹp van ĐMC phẫu thuật Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 2.2.3 Khảo sát đặc. .. NHÓM Bệnh nhân có triệu chứng hẹp chủ nặng I Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng mổ bắc cầu mạch vành I Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng phẫu thuật ĐMC hay van tim I khác Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa mổ bắc cầu mạch
