BỆNH ÁN UNG BƯỚU · I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: TTL Tuổi: 61 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hưu trí (trước làm gạch men) Địa chỉ: Ngày vào viện: 7h36 ngày 04/04/2022 Ngày làm bệnh án: II 19h ngày 06/04/2022 BỆNH SỬ Lý vào viện: khối u vú (T) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện năm bệnh nhân tự sờ thấy khối u cứng, di động núm vú trái, kích thước khoảng nửa đốt ngón tay, khơng đau, không tiết dịch núm vú, vùng da xung quanh không biến đổi bất thường Bệnh nhân không khám điều trị Trong khoảng thời gian bệnh nhân thấy kích thước khối u tăng dần, khoảng đốt ngón tay với tính chất trên, bệnh nhân không mệt mỏi, không sụt cân Ngày 26/3 bệnh nhân đến khám bệnh viện tư , làm siêu âm vú cho kết U vú trái (BIRADS3), làm FNA cho kết tăng sản khơng điển hình mơ tuyến vú nghi ngờ Carcinoma Ngày 30/3 đến phịng khám tư chụp nhũ ảnh cho kết tổn thương vú T (BIRADS 4) Bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên nhập viện điều trị bệnh viện Ung bướu Đ ngày 4/4/2022 ● - ● Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Sinh hiệu: + Mạch: 70 l/p + Nhiệt độ: 37 + Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 18 l/p + CN: 58 kg + CC: 1,55m => BMI = 24,14 kg/m2 Thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO) U vú trái vị trí 7h, cách núm vú 0,5cm, kích thước 2,2cm, mật độ Khơng buồn nơn, khơng nơn, cầu bình thường Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú Khơng khó thở, phởi thơng khí rõ Khơng đau ngực, nhịp tim đều, rõ Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Ung thư vú (T) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa => Bệnh nhân chuyển lên khoa ngoại III để điều trị III TIỀN SỬ Bản thân: - Sản khoa: PARA: 2002, sinh thường, đầu sinh năm 28 tuổi, thứ sinh năm 39 tuổi, khơng tắc sữa, kinh nguyệt có từ năm 16 tuổi, kinh nguyệt đều, không sử dụng thuốc tránh thai, dụng cụ tránh thai thuốc nội tiết - Phụ khoa: mãn kinh 53 tuổi, không ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác - Nội khoa: + Sỏi túi mật cách năm chẩn đoán bệnh viện Đ khơng điều trị + Không ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác - Dị ứng: không ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình: mẹ, chị em gia đình khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 6/4/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 62 l/p + Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhiệt: 37 + Nhịp thở: 20 l/p + Chiều cao 1m55 Cân nặng: 58kg - BMI = 24,14kg/m2 => thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO) - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi khơng sờ chạm - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ quan: a) Vú - Hai vú cân đối, không đau, không sưng, không đỏ bên vú - Vú Trái: + Da không đổi màu + Núm vú không tụt, không tiết dịch + Khối u vị trí 7h vú T, cách núm vú 1cm, kích thước #1,5cm, bờ đều, giới hạn rõ, di động, mật độ chắc, đồng nhất, khơng nhíu da, khơng dính thành ngực, khơng co kéo núm vú - Vú phải: Chưa phát bất thường - Hạch vùng: hạch nách, hạch thượng địn bên khơng sờ thấy - Hạch cổ không sờ thấy b) Tim mạch - Không hồi hộp đánh trống ngực - Mạch tứ chi bắt được, nhịp tim - Chi có tĩnh mạch màu xanh đen, dạng mạng nhện c) Tiêu hoá - Bụng mềm, ăn uống - Gan lách không sờ chạm d) Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang rõ, phổi không nghe rales e) Thận - tiết niệu - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản không đau f) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Xét nghiệm Kết Đơn vị WBC 9.0 G/L %NEU 57.9 % %LYM 29.6 % NEU 5.21 G/L LYM 2.66 G/L RBC 4.9 T/L HGB 149 g/L HCT 47.8 % MCV 96.8 fL MCH 30.2 pg RDW 12.0 %CV PLT 190 G/L Định lượng Glucose máu - 5/4: 17.7 mmol/L (bất kỳ) - 6/4: 8.0 mmol/L (lúc đói) Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Kết Đơn vị Ure máu 5.2 mmol/L Creatinin máu 69 mmol/L AST 56 U/L ALT 67 U/L Định lượng CA 15-3: 26.1 U/ml Tổng phân tích nước tiểu S.G (tỷ trọng) 1.010 pH Leukocyte (-) Nitrite (-) Protein (-) Glucose 14 mmol/L Ketones (-) Urobilinogen 35 umol/L Bilirubin (-) Erythrocyte (-) Điện tâm đồ (04/04/2022) Nhịp xoang 88 l/p Siêu âm Doppler tim (5/4) - Chức tâm thu thất trái bảo tồn EF: 75% - Rối loạn chức tâm trương thất (T) mức độ nhẹ - Không tăng áp phổi - Van hai hở 1.5/4 Van hở 1/4 Siêu âm tuyến vú bên: (30/3) ● Vú (T) Mô tuyến vú: dày - Tổn thương khu trú : vị trí #7-9 giờ, cách núm vú #0.5 cm, có tổn thương giảm âm mạnh, bờ gập góc kt #12x8mm - Vùng nách: khơng thấy hạch nghi ngờ ● Vú (P) Mô tuyến vú: dày - Tổn thương khu trú : không - Vùng nách: không thấy hạch nghi ngờ Kết luận: Vú (T) Tổn thương vú vị trí 7-9 (BIRADS 5) Vú (P) không thấy tổn thương khu trú (BIRADS 1) Xquang ngực thẳng (4/4): không thấy tổn thương tiến triển hai phổi 10 Siêu âm hạch vùng cổ (4/4) chưa thấy hạch nghi ngờ vùng cổ hai bên 11 Siêu âm ổ bụng (4/4): Mô tả: - Gan: Không lớn, nhu mô tăng âm đồng nhất, bờ đều, không thấy tổn thương khu trú - Mật: Đường mật gan OMC không giãn, không sỏi Túi mật không lớn, thành mỏng, có vài sỏi tạo đám dmax# 12*9mm Kết quả: Gan nhiễm mỡ Sỏi túi mật 12 Chụp nhũ ảnh (30/3) phòng khám đa khoa Pasteur Đ ● Vú trái: - Mô vú: Loại C - Tổn thương khu trú: 1/4 trong, cách núm vú 3cm, có tổn thương khu trú, kích thước 17x14mm, bờ đa cung, đậm độ cao mơ vú, khơng thấy vơi hóa, không thấy co kéo mô vú xung quanh - Vôi hóa: Khơng có - Xoắn vặn cấu trúc: Khơng có - Mất đối xứng: Khơng có - Dấu hiệu khác: Khơng có ● Vú phải: - Mơ vú: Loại C - Tổn thương khu trú: Khơng có - Vơi hóa: Khơng có - Xoắn vặn cấu trúc: Khơng có - Mất đối xứng: Khơng có - Dấu hiệu khác: Khơng có Kết luận: TT vú trái (BIRADS 4) 13 Kết tế bào học (26/3) Kết luận: Tăng sản không điển hình biểu mơ tuyến vú nghi ngờ Carcinoma 14 Miễn dịch HbsAg: (-) VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 61 tuổi, PARA 2002, vào viện lý sờ thấy khối u vú trái , tiền sử thân gia đình sống khỏe Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút dấu chứng hội chứng sau: ❖ Dấu chứng u vú (T): Khám vú (T): khối u vị trí 7h vú T, cách núm vú 1cm, kích thước #1,5cm, bờ giới hạn rõ, di động, mật độ chắc, đồng nhất, không nhíu da, khơng dấu da cam ❖ Dấu chứng sỏi túi mật: Siêu âm ổ bụng: Túi mật có vài sỏi tạo đám dmax#12*9mm ❖ Dấu chứng suy tế bào gan: - AST: 56 U/L ↑ - ALT: 67 U/L ↑ ❖ Dấu chứng tăng glucose máu: - đường máu 17.7 mmol/L - đường máu đói 8.0 mmol/L ❖ Dấu chứng có giá trị khác: - BMI: 24,14kg/m2 => Thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO MBI) - Vú (T): Da không đổi màu, Núm vú không tụt, không tiết dịch - Hạch vùng: hạch nách, hạch thượng địn bên khơng sờ thấy Hạch cổ không sờ thấy - Không sử dụng thuốc nội tiết hay hormon thay - Siêu âm tuyến vú: Vú (T) Tổn thương vú vị trí 7-9 (BIRADS 5) - Nhũ ảnh: TT vú trái (BIRADS 4) - Kết tế bào học: Tăng sản khơng điển hình biểu mô tuyến vú nghi ngờ Carcinoma - Siêu âm ổ bụng: gan nhiễm mỡ, túi mật có vài sỏi tạo đám dmax# 12*9mm - Siêu âm hạch vùng cổ: chưa thấy hạch nghi ngờ vùng cổ hai bên - Xquang ngực thẳng: không thấy tổn thương tiến triển hai phổi Biện luận a Bệnh chính: - Trên lâm sàng, bệnh nhân có dấu chứng u vú (T) nên em hướng tới số chẩn đoán ung thư vú, nang vú, thay đổi sợi bọc tuyến vú + Nang vú (T): thường túi chứa đầy chất lỏng bên vú, mật độ mềm thường phổ biến phụ nữ trước tuổi mãn kinh Tuy nhiên bệnh nhân, mãn kinh cách năm, không sử dụng thuốc nội tiết hay hormon thay Kết hợp với thăm khám lâm sàng thấy khối tổn thương có mật độ chắc, đồng kết siêu âm tuyến vú: có tổn thương giảm âm mạnh (nang vú: cấu trúc trống âm) nên em không nghĩ nhiều đến chẩn đoán + Thay đổi sợi bọc tuyến vú thường xảy tuổi 40 đến tiền mãn kinh, độ tuổi ảnh hưởng nội tiết tố nữ Rất xảy phụ nữ mãn kinh, trừ sử dụng liệu pháp nội tiết thay Ngoài ra, siêu âm tuyến vú, nhũ ảnh xét nghiệm tế bào học không cho cho kết thay đổi sợi bọc tuyến vú Do đó, em loại trừ chẩn đốn bệnh nhân + Khối u tính chất khối u vú (T) xác định thăm khám lâm sàng Kết hợp với kết cận lâm sàng: siêu âm có tổn thương khu trú: vị trí #7-9 (BIRADS 5), cách núm vú #0.5 cm, có tổn thương giảm âm mạnh, bờ gập góc kt #12x8mm BIRADS khả tiến triển thành ung thư cao (trên 95%) kết hợp với xét nghiệm tế bào học: Tăng sản khơng điển hình biểu mơ tuyến vú nghi ngờ Carcinoma nên em nghĩ nhiều đến ung thư vú bệnh nhân Tuy nhiên, em đề nghị làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định chẩn đoán - Về yếu tố nguy cơ: mẹ, chị em gia đình không ghi nhận mắc bệnh lý liên quan ung thư vú Bệnh nhân khơng có kinh sớm hay mãn kinh trễ Tuy nhiên độ tuổi 61, độ tuổi có nguy mắc ung thư vú cao Kết hợp với thể trạng tiền béo phì, BMI: 24,14 kg/m2 yếu tố nguy gây mắc bệnh bệnh nhân - Khối u có kt #12x8mm siêu âm, chưa phát hạch vùng hay hạch di nên em xếp vào giai đoạn IA (T1N0M0) b Bệnh kèm - Bệnh nhân lâm sàng khơng có biểu tăng đường máu, xét nghiệm đường máu 17.7 mmol/L đường máu lúc đói 8.0 mmol/L kèm theo bệnh nhân có yếu tố 45 tuổi, BMI 24,14kg/m2 nên chẩn đoán đái tháo đường bệnh nhân Bệnh nhân khởi phát tuổi 61, thể trạng tiền béo phì nên đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường type - Lâm sàng bệnh nhân đau vùng bụng, siêu âm thấy có sỏi túi mật kích thước 12x9mm nên chẩn đốn sỏi túi mật bệnh nhân - Bệnh nhân lâm sàng bình thường, khơng vàng da vàng mắt, có dấu chứng suy tế bào gan với AST, ALT tăng Siêu âm ổ bụng cho kết gan nhiễm mỡ với hình ảnh nhu mô tăng âm đồng Trên bệnh nhân không ghi nhận tình trạng sử dụng rượu bia nhiều, hay nhiễm virus viêm gan B nhiên bệnh nhân có yếu tố nguy BMI 24,14kg/m2, đái tháo đường type Do đó, chẩn đốn gan nhiễm mỡ bệnh nhân c Biến chứng: thăm khám lâm sàng cận lâm sàng khơng thấy hình ảnh di hạch vùng hay quan nên chưa có biến chứng bệnh nhân CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG: Bệnh chính: Ung thư vú (T) vị trí 7h giai đoạn IA (T1N0M0) Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2/ Sỏi túi mật/ Gan nhiễm mỡ Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Bệnh Khối u bệnh nhân giai đoạn IA nên điều trị phẫu thuật bảo tồn vú, sinh thiết hạch cửa (theo phác đồ Bộ Y Tế 2020) Sau Phẫu thuật làm hóa mơ miễn dịch để lập kế hoạch điều trị sau mổ Bệnh kèm - Đái tháo đường: bệnh nhân trước mổ phát đái tháo đường nên bắt đầu thay đổi lối sống ngày Trước phẫu thuật cần theo dõi chặt đường huyết để tránh biến chứng xảy Sau phẫu thuật nên khám chuyên khoa để đánh giá bệnh bắt đầu điều trị cần - Sỏi túi mật kt 17x9mm khơng gây triệu chứng bệnh nhân nên khơng cần điều trị - Gan nhiễm mỡ: Thay đổi lối sống (giảm cân; chế độ ăn DASH, tránh sử dụng chất béo bão hòa, bổ sung vitamin E, omega-3) VIII TIÊN LƯỢNG Bệnh nhân giai đoạn IA bệnh, khơng có di hạch hay quan nên tỉ lệ sống năm cao - IX DỰ PHÒNG: Khám định kỳ 3-4 tháng/1 lần năm đầu, tháng/1 lần từ năm thứ đến năm thứ 5, sau khám năm/1 lần năm Hướng dẫn theo dõi tự khám hạch Chụp X-quang vú siêu âm vú bên bệnh (nếu điều trị bảo tồn) vú đối bên năm/lần Tuân thủ việc thay đổi lối sống Làm lại xét nghiệm (siêu âm ổ bụng, bilan lipid)