PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI SF-36 Mã số ñối tượng: | | | | | Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 | | HEP-OB00107VN Sau ñây câu hỏi sinh hoạt mà bạn thực ngày bình thường Sức khỏe bạn có làm hạn chế bạn sinh hoạt khơng? Nếu có, mức độ hạn chế nào? Có, hạn chế nhiều Có, hạn chế Khơng, chẳng hạn chế


Các hoạt ñộng dùng nhiều sức chạy, nâng vật nặng, tham gia môn thể thao mạnh 4b Các hoạt động địi hỏi sức lực vừa phải di chuyển bàn, quét nhà, bơi lội, chạy xe ñạp 5c Nâng mang vác ñồ thực phẩm linh tinh 6d Leo lên vài tầng lầu 7e Leo lên tầng lầu 8f Uốn người, quỳ gối khom lưng gập gối 9g ði kílơmét 10h ði vài trăm mét 11i ði trăm mét 12j Tắm rửa thay quần áo cho bạn a SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated All rights reserved SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 2/6 Mã số ñối tượng: | | | | | Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 | | HEP-OB00107VN Trong suốt tuần vừa qua, ảnh hưởng sức khỏe thể chất, bạn có thường gặp phải khó khăn sau cơng việc sinh hoạt thường ngày khác bạn? Luôn 13a 14b 15c 16d Rất thường xuyên Thỉnh thoảng Ít Khơng




Làm giảm thời lượng bạn tiến hành công việc sinh hoạt khác Hồn thành cơng việc bạn muốn Bị giới hạn loại cơng việc sinh hoạt Gặp khó khăn việc thực cơng việc sinh hoạt khác (chẳng hạn phải nhiều công sức hơn) Trong suốt tuần vừa qua, ảnh hưởng yếu tố cảm xúc (chẳng hạn cảm thấy buồn phiền lo lắng), bạn có thường gặp phải khó khăn sau cơng việc sinh hoạt thường ngày khác bạn? Luôn Rất thường xun Thỉnh thoảng Ít Khơng




17a Làm giảm thời lượng bạn tiến hành công việc sinh hoạt khác Hồn thành cơng việc bạn muốn Làm việc tiến hành sinh hoạt khác cẩn thận bình thường 18b 19c SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated All rights reserved SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 3/6 Mã số ñối tượng: | | | | | Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 | | HEP-OB00107VN 20 Trong suốt tuần vừa qua, sức khỏe thể chất yếu tố cảm xúc có gây trở ngại cho bạn hoạt động xã hội thơng thường mà bạn tham gia với gia đình, bạn bè, hàng xóm nhóm hội khơng, mức độ nào? Khơng Một chút Vừa phải Hơi nhiều Rất nhiều




21 Trong su ốt tuần vừa qua, bạn cảm thấy thể ñau nhức mức ñộ nào? Không cảm thấy ñau ðau nhẹ ðau nhẹ ðau vừa phải ðau trầm trọng ðau trầm trọng





22 Trong su ốt tuần vừa qua, cảm giác ñau ñớn ñã gây trở ngại cho cơng việc bình thường bạn mức độ (bao gồm cơng việc bên ngồi việc nội trợ)? Khơng Một chút Vừa phải Hơi nhiều Rất nhiều




SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated All rights reserved SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 4/6 Mã số ñối tượng: | | | | | Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 | | HEP-OB00107VN Những câu hỏi liên quan ñến việc bạn cảm thấy việc với bạn suốt tuần vừa qua ðối với câu hỏi, xin vui lịng chọn câu trả lời với cảm nhận bạn Trong suốt tuần vừa qua bạn có thường cảm thấy Ln ln Rất thường xun Thỉnh thoảng Ít Khơng




23a Bạn ñã cảm thấy tràn ñầy sinh lực? 24b Bạn có cảm thấy lo lắng? 25c Bạn có cảm thấy q đau buồn thất vọng đến độ khơng có làm bạn vui lên được? 26d Bạn có cảm thấy bình tĩnh thản? 27e Bạn ñã cảm thấy dồi lượng? 28f Bạn có cảm thấy buồn nản lòng? 29g Bạn ñã cảm thấy kiệt sức? 30h Bạn có cảm thấy hạnh phúc? 31i Bạn ñã cảm thấy mệt mỏi? 32 Trong suốt tuần vừa qua, bạn có thường sức khỏe thể chất yếu tố cảm xúc bạn cản trở ñến hoạt ñộng xã hội mà bạn thực (chẳng hạn ñi thăm bạn bè, họ hàng, vv.)? Luôn
Rất thường xuyên
Thỉnh thoảng Ít

Khơng
SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated All rights reserved SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 5/6 Mã số ñối tượng: | | | | | Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 | | HEP-OB00107VN Mỗi nhận xét sau có mức ñộ ðN Ú G hay SAI ñối với bạn? Hoàn toàn ñúng 33a 34b 35c 36d Hầu Khơng biết Hầu sai Hồn tồn sai




Dường dễ bị bệnh người khác Tơi khỏe mạnh người mà biết Tôi nghĩ sức khỏe trở nên tệ Sức khỏe tuyệt vời Cảm ơn bạn hồn thành câu h ỏi! SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated All rights reserved SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 6/6