Trờng Đại học Y Hà Nội Phiếu thu thập mẫu Ngêi lËp hå s¬: C¬ së lËp hå s¬: M· số bệnh án : MÃ số nghiên cứu: Phần mẹ Thông tin cá nhân: Họ tªn: Năm sinh: Địa chỉ: Điện thoại nhà riêng: CQ:…………….D§: NghỊ nghiƯp: Quê quán: Sinh lÇn thø mÊy: Các lần trớc có bị viêm gan B không ? Không Có Điều tra thông tin bệnh Tiền sử mắc bệnh gan mật: Không Có Gia đình có mắc viêm gan B : Không Có Nếu có ai: Phát mắc viêm gan B từ ? Viêm gan B có lây từ mẹ sang không ? Không Ngăn chặn lây nhiễm VGB tiêm phòng ? Sai Cần phải tiêm đủ liều vacxin? Sai Đúng Cần phải tiêm phòng sớm tốt ? Sai Có Đúng Đúng Con bạn phải tiêm đủ mũi ? 1-2-3-4-5 Thông tin nghiên cứu: HBsAg:HBeAg:antiHBe: antiHBc: Phần bố Thông tin cá nhân: Họ tên: Năm sinh: Địa chỉ: Điện thoại nhà riêng: …………… CQ:……………….D§: NghỊ nghiƯp: Quê quán: §iỊu tra thông tin bệnh Tiền sử mắc bệnh gan mật: Có Không Gia đình có mắc viêm gan B : Có Không Nếu có ai: Phát mắc viêm gan B từ ? Viêm gan B có lây từ mẹ sang không ? Có Không Ngăn chặn lây nhiễm VGB tiêm phòng ? Đúng Sai Cần phải tiêm phòng sớm tốt ? Đúng Sai Cần phải tiêm đủ liều vacxin? Đúng Sai Con bạn phải tiêm đủ mũi ? 1-2-3-4-5 3.Thông tin nghiên cứu: HBsAg:.HBeAg: antiHBe:antiHBc: Phần Thông tin cá nhân: Họ tên: Ngµy sinh: N¬i sinh: Kiểu đẻ: Đẻ thờng Mổ đẻ Forcep Giác hút Cân nặng: Có tiêm HBIg không: Đợc tiêm phßng mịi 1: < 12h (… h) >12h (….h) Cân nặng tiêm mũi 2: Cân nặng tiêm mũi 3: C¸c chØ sè m¸u cuèng rèn: HBsAg:……… HBeAg:……… … antiHBe:…………antiHBc: C¸c chØ sè sau th¸ng: HbsAg:……… HbeAg:……… … antiHBe:…………antiHBc: C¸c chØ sè sau 12 th¸ng: HBsAg:……… HBeAg:……… … antiHBe:…………antiHBc: 10 Hiệ u sau tiêm phòng: Nồng độ anti HBs: HBV-DNA: