Phụ lục 7: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành chính: Họ và tên: t̉i: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại: Thời gian từ bị bệnh đến làm niệu động học điều trị (tuần): Mức tổn thương (ASIA): Vị trí tổn thương: Nguyên nhân chấn thương: Ngày làm niệu động học: Lần lần lần lần Ngày tiêm BoNT/A: Số vị trí tiêm: 20 Liều tiêm/1 vị trí: 1ml (10 đơn vị) II Phần hồ sơ bệnh án Tiền sử Bệnh sử Khám lâm sàng Phản xạ hành hang/âm vật Có Không Phản xạ hậu môn Có Không Phản xạ đùi bừu (nam) Có Không Co thắt hậu môn chủ động Có Không Cảm giác quang hậu môn Có Không Lượng nước tiểu tồn dư: Lần 1: ml; ml lần 2: ml; lần 3: ml; lần 4: ml Niệu động học lần 4.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ pha đổ đầy + Số lần bàng quang co bóp khơng tự chủ: lần + Thể tích bàng quang có co bóp khơng tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp không tự chủ: giây + Áp lực bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O + Độ giãn nở bàng quang: ml/ cmH2O + Sức chứa bàng quang tối đa: ml 4.2 Các số khác + Cảm giác buồn tiểu gấp đổ đầy Có Khơng + Bất đồng vận bàng quang thắt: Có Khơng + Rối loạn phản xạ tự động tủy: Niệu động học lần 5.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ pha đổ đầy + Số lần bàng quang co bóp khơng tự chủ: lần + Thể tích bàng quang có co bóp khơng tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp khơng tự chủ: giây + Áp lực bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O + Độ giãn nở bàng quang: ml/ cmH2O + Sức chứa bàng quang tối đa: ml 5.2 Các số khác + Cảm giác buồn tiểu gấp đổ đầy Có Khơng + Bất đồng vận bàng quang thắt: Có Khơng + Rối loạn phản xạ tự động tủy: Có Khơng Niệu động học lần 6.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ pha đổ đầy + Số lần bàng quang co bóp khơng tự chủ: lần + Thể tích bàng quang có co bóp khơng tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp không tự chủ: giây + Áp lực bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O + Độ giãn nở bàng quang: ml/ cmH2O + Sức chứa bàng quang tối đa: ml 6.2 Các số khác + Cảm giác buồn tiểu gấp đổ đầy Có Khơng + Bất đồng vận bàng quang thắt: Có Khơng + Rối loạn phản xạ tự động tủy: Có Khơng Niệu động học lần 7.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ pha đổ đầy + Số lần bàng quang co bóp khơng tự chủ: lần + Thể tích bàng quang có co bóp khơng tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp khơng tự chủ: giây + Áp lực bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O + Độ giãn nở bàng quang: ml/ cmH2O + Sức chứa bàng quang tối đa: ml 7.2 Các số khác + Cảm giác buồn tiểu gấp đổ đầy Có Khơng + Bất đồng vận bàng quang thắt: Có Khơng + Rối loạn phản xạ tự động tủy: Có Khơng Tác dụng khơng mong muốn nhóm can thiệp (chỉ dùng cho nhóm điều trị Botox) + Chảy máu: Có Khơng + AD tiêm: Có Khơng + Đau chỗ tiêm Có Khơng + Yếu cơ: Có Khơng + Suy hơ hấp: Có Khơng + Nhiễm khuẩn tiết niệu thủ thuật: Có Khơng + Tác dụng khác Có Khơng