BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC, VIỆT NAM Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương Cơ quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội Mã số đề tài: KHYT 04/06-10/4 8158 9 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BNNT Bệnh nhân nhiễm trùng BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế Cs Cộng sự CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CT Chỉ thị ĐH Đại học HA Huyết áp HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị KCB Khám, chữa bệnh KS Kháng sinh ORS Oresol QĐ Quyết định SX Sản xuất TB Trung bình TCYTTG Tổ chức y tế th ế giới Tp Thành phố TT Thông tư XN Xét nghiệm VD Ví dụ VN Việt Nam ADR Adverse Drug Reactions CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát và ngừa bệnh ) GPP Good Pharmacy Practices (Nhà thuốc thực hành tốt) HINARY The Programme for Access to Health Research 10 INH Isoniazid INRUD International Network for the Rational Use of Drugs (Mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý) LDL Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) Sida/SAREC Office of the Vietnam-Sweden Research Cooperation Programme (Văn phòng Chương trình Hợp tác nghiên cứu Việt Nam – Thụy Điển) USD United States Dollar (Đô la Mỹ) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 11 MỤC LỤC I. ĐẶT VẤN ĐỀ 14 II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17 2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 17 2 2. Các yếu tố liên quan đến người kê đơn 18 2.3. Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân 20 2.4. Yếu tố quản lý nhà nước 20 2.5. Một số yếu tố khác 20 2.6. Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn 21 2.7. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới 22 2.8. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an toàn ở Việt nam 28 2.9. Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an toàn 34 • Sử dụng các số liệu tổng hợp 34 • Kỹ thuật phân tích ABC (ABC analysis) 35 • Kỹ thuật phân tích theo nhóm trị liệu 36 • Kỹ thuật phân tích thuốc thiết yếu (VEN analysis) 37 • Phân tích theo liều quy định hàng ngày (DDD) 38 2.10. Giải pháp can thiệp tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 40 2.11. Một số chính sách/quy định nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trong các cơ sở y tế tại Việt nam 41 2.12. Phác đồ điều trị các bệnh được lựa chọn 49 2.12.1. Viêm phế quản cấp: 49 2.12.2. Loét dạ dày- tá tràng: 51 2.12.3. Tiêu chảy cấp 56 2.12.4. Bệnh Gout 58 2.12.5. Lỵ trực khuẩn 62 2.12.6. Viêm phế quản phổi ở trẻ em 64 III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67 3.1. Giai đoạn 1: Tổng quan tài liệu và xin ý kiến chuyên gia 67 12 3.2. Giai đoạn 2: Điều tra thực địa 68 3.3. Giai đoạn 3: Đề xuất các giải pháp can thiệp 73 3.4. Thời gian thực hiện nghiên cứu: 74 IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74 4.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viên nghiên cứu 74 4.1.1. Kiến thức kê đơn của thày thuốc 74 4.1.1.1. Thông tin chung về các đối tượng nghiên cứu 74 4.1.1.2. Kiến thức về phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh 77 4.1.1.3. Kê đơn cho các tình huống bệnh nhân giả định 79 4.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu 85 4.1.2.1. Số thuốc trong 1 đơn thuốc hoặc bệnh án 85 4.1.2.2. Tình hình kê đơn kháng sinh 86 4.1.2.3. Kê đơn thuốc có corticoid tác dụng toàn thân 89 4.1.2.4. Kê đơn thuốc có vitamin 90 4.1.2.5. Tình hình báo cáo phản ứng phụ của thuốc 90 4.1.2.6. Thực trạng kê đơn thuốc trong một số bệnh 91 4.1.3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện nghiên cứu 99 4.1.4. Những khó khăn trong quá trình kê đơn 101 4.1.5. Mức độ sử dụng các nguồn thông tin khác nhau trong quá trình kê đơn 102 4.1.6. Đào tạo và nhu cầu đào tạo 103 4.1.7. Kết quả nghiên cứu dựa trên số liệu sẵn có và nghiên cứu định tính 105 4.2. Xây dựng mô hình can thiệp 115 V. BÀN LUẬN 122 1. Kiến thức kê đơn 122 2. Thực trạng sử dụng thuốc 123 3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc 128 4. Mô hình can thiệp 130 VI. KẾT LUẬN 137 VII. KHUYẾN NGHỊ 140 13 VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 141 IX. PHỤ LỤC 151 1. Mẫu hồi cứu bệnh án /đơn thuốc 151 2. Phiếu điều tra cán bộ kê đơn 153 3. Hướng dẫn phỏng vấn sâu 164 14 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau: - Thuốc đảm bảo chất lượng; - Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào các khám lâm sàng; - Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý; - Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp; - Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định - Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấ p các thông tin thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh; - Người bệnh tuân thủ điều trị. Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên không được đảm bảo. Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc được tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý. Hai nhóm thuốc bị lạ m dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm [102]. Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau: - Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều thuốc không thực sự cần thiết. Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tương tác thuốc. - Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay 15 các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả. - Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Sử dụng thuốc không hợ p lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn [102]: - Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong; - Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh; - Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất là đối với thuốc kháng sinh. - Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ. Cũng như ở nhiều nướ c đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động. Tại các cơ sở y tế, các thầy thuốc thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã được nhiều báo cáo ghi nhận. Tình trạng kháng kháng sinh đang có chiều hướng ngày càng gia tăng như là một hệ quả tất yếu của việc lạm dụng kháng sinh [94]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh. Nghiên cứu của Dương Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy có sự lạm dụng kháng sinh ở cả bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ươ ng [40] . Theo nghiên cứu của Phạm 16 Huy Dũng và cộng sự (1999) có hiện tượng sử dụng kháng sinh để điều trị khi không cần thiết (không viêm phổi), sử dụng kháng sinh không đủ liều, sử dụng các kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh [30]. Nghiên cứu này cũng chỉ báo một tỷ lệ lớn các trường hợp kê đơn kháng sinh cùng các thuốc không cần thiết khác (vitamin, corticoid) cho những trẻ không viêm phổi và cho trẻ nhiễm khuẩn tai mũi họng. Để cập nhật các thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện và qua đó đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại các bệnh viện nước ta, nghiên cứu này được triển khai nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/đơn vị Nội, Nhi, Lây ở một s ố bệnh viện công lập các tuyến miền Bắc, Việt nam. 2. Phân tích một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các các cơ sở điều tra 3. Đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hạn chế phối hợp thuốc không hợp lý tại các bệnh viện ở miền Bắc Việ t nam. II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau: - Thuốc đảm bảo chất lượng; - Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng - Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý; - Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thu ốc thích hợp; - Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định - Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thông tin thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh; - Người bệnh tuân thủ điều trị. Có rất nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn nói chung và tính hợp lý trong sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế nói riêng. Sơ đồ dưới đây thể hiện các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại các cơ sở y tế. [...]... Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an toàn Có 4 phương pháp chính thường được sử dụng để đánh giá về sử dụng thuốc: • Sử dụng các số liệu tổng hợp Phương pháp này không sử dụng các thông tin thu thập từ các cá nhân người bệnh mà sử dụng các số liệu thường xuyên sẵn có cho các mục đích khác Các số liệu này có thể được sử dụng để thực hiện các kỹ thuật phân tích vấn đề sử dụng thuốc. .. Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Các bệnh viện, viện có giường bệnh cần thành lập Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện [11] Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt Chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [13] Trong đó việc đào tạo kiến thức sử dụng thuốc cho... dùng thuốc [66,62] 2.6 Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên không được đảm bảo Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện được thể hiện dưới các dạng phổ biến như sau: - Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều thuốc không thực sự cần thiết Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng... đồng và xác định các vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc thông qua việc so sánh tình hình sử dụng thuốc với mô hình bệnh tật - Xác định việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục thuốc trong bệnh viện, tức là sử dụng không theo hướng dẫn điều trị - Kỹ thuật ABC có thể áp dụng trong khoảng thời gian một năm hoặc ngắn hơn Kỹ thuật này được thực hiện qua các bước sau: + Liệt kê tất cả các loại thuốc. .. trạng sử dụng thuốc không hợp lý phổ biến, nhất là ở các bệnh viện, các cơ sở Y tế Tự sử dụng và sử dụng quá nhiều thuốc còn là nguyên nhân làm cho tình hình dị ứng thuốc ngày càng tăng (không chỉ với các KS) “Việc dùng thuốc nhắc đi nhắc lại nhiều lần, nhất là KS đã vô tình tạo cho cơ thể trạng thái dị ứng thuốc Ở Việt Nam, đã có nhiều báo cáo điều tra đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp lý tại. .. chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh [18] Ngành y tế đã có nhiều nỗ lực trong phục vụ thuốc cho chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Thị trường thuốc đã đáp ứng cung cấp đủ thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh Tình hình cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong điều trị đã được chấn chỉnh Tuy nhiên tình hình sử dụng thuốc chưa hợp lý vẫn còn phổ biến Để thực hiện mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, Bộ Y tế... (một số nước châu Á, châu Phi chỉ là 1 USD) [45] Ở các nước phát triển, cũng còn gặp vấn đề người bệnh không tuân thủ y lệnh Việc người bệnh không dùng các thuốc đã được kê đơn là một vấn đề đáng kể trong quản lý điều trị ở lâm sàng và đôi khi là nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị Một số nghiên cứu ở Anh cho thấy có 10-70% các đơn thuốc đã không được mua Nghiên cứu khác ở bệnh viện đa khoa một. .. thuốc ở Việt Nam chiếm 70% chi phí cho sức khoẻ tại nhà Chi phí thuốc trong khu vực nhà nước chiếm 30% cho tổng chi phí cho bảo vệ sức khoẻ nói chung [80] 2.7 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới Đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý đã được tiến hành ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển Các vấn đề phổ biến được nêu lên bao gồm 1) lạm dụng thuốc, ... thống kê của nhà sản xuất hoặc nhà cung cấp về thành liều DDD sẽ cho thấy số ngày điều trị tiềm tàng của một loại thuốc được mua, phân phối và sử dụng Sau đó, các thuốc có thể được so sánh bằng cách sử dụng các đơn vị như số DDD trên 1.000 dân/ngày, áp dụng cho việc sử dụng thuốc chung và số DDD trên 100 giường bệnh/ ngày (100 ngày giường), áp dụng cho việc sử dụng thuốc trong bệnh viện 38 Đơn vị DDD... hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc Một số nghiên cứu cho thấy việc thày thuốc kê nhiều thuốc cho bệnh nhân là để đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân [66,86] Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thày thuốc Theo nghiên cứu của Dương Lệ Quyên, số đầu thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc chủ yếu ở nhóm bệnh . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC, VIỆT NAM . đơn và sử dụng chưa hợp lý. Hai nhóm thuốc bị lạ m dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm [102]. Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau: - Sử dụng. các cơ sở điều tra 3. Đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hạn chế phối hợp thuốc không hợp lý tại các bệnh viện ở miền Bắc Việ t nam. II. TỔNG QUAN