ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Ths Bs CKII Kha Hữu Nhân Giảng viên Bộ mơn Nội Đại học Y Dược Cần Thơ MỤC TIÊU Học lại mục tiêu XHTH Liệt kê biện pháp tổng quát điều trị XHTH Trình bày giai đoạn hồi sức nội khoa Mô tả hình ảnh nội soi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản(VGTMTQ) loét dày – tá tràng (LDDTT) Trình bày giai đoạn cầm máu nội khoa VGTMTQ LDDTT • Đây cấp cứu nội - ngoại khoa Thông thường điều trị nội phải bắt đầu trước tiên • Chỉ định điều trị ngoại cần có hội chẩn bác sĩ nội khoa, ngoại khoa nội soi CÁC BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT 1.1 Chăm sóc 1.1.1 Khi vừa tiếp nhận bn, phải đánh giá ngay: - Mức độ máu - Tình trạng huyết động Hai yếu tố cho biết khả chịu đựng mức độ điều trị cần thiết 1.1.2 Lập tức rút máu thử Hct, xn nhóm máu tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu làm xét nghiệm đông máu Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả Hct không xác 1.1.3 Tiến hành đặt đường truyền tĩnh mạch lớn ngoại vi • Sonde tĩnh mạch trung tâm cần kiểm sốt chặt chẽ CVP, không cần thiết đảm bảo tốc độ truyền nhanh qua ngoại vi • Sonde dày cần đặt chỗ 24-48 cho trường hợp • Sonde oxy cần cho trường hợp có sốc hay có biểu thiếu oxy não • Sonde tiểu dùng theo dõi chức thận, nên dùng có sốc thiểu niệu • Mức độ theo dõi sinh hiệu tuỳ thuộc vào tình hình cụ thể bn • Thơng thường, bn có sốc, nên theo dõi mạch huyết áp 15-30 phút, Hct 4-6 Các thay đổi giúp ta theo dõi diễn tiến bệnh đánh giá kết điều trị 1.2 Chế độ ăn • Nhịn ăn nuôi ăn đường tĩnh mạch XH diễn tiến • Uống sữa, súp (để nhiệt độ phịng) XH tạm ngưng • Ăn đặc trở lại XH ngưng (bn tiêu phân vàng) • Chế độ sữa lạnh nhiều lần ngày XH không khuyến cáo vì: • Làm tăng co bóp tiết axit dày • Làm cản trở nội soi phẫu thuật cần • Khơng cần thiết có antacid trung hồ bớt 1.3 Sinh hoạt • Bn nằm đầu thấp, tiêu tiểu giường bn XH mức độ vừa, nặng XH diễn tiến, nằm phòng yên tĩnh có phương tiện cấp cứu cần thiết • Khi cần di chuyển để chụp, soi cần đảm bảo HA, di chuyển nhẹ nhàng tư nằm • Có thể cho thuốc an thần bn nhẹ vừa, ý chống định bn suy gan bn có rối loạn tri giác GIAI ĐOẠN HỒI SỨC NỘI KHOA • Truyền dịch máu: 2.1 Mục tiêu: 2.1.1 Duy trì huyết động ổn định, Hct > 25% 2.1.2 Truyền dịch, máu tuỳ theo mức độ máu: - Mức độ nhẹ: Chủ yếu truyền dịch, không cần truyền máu, theo dõi đánh giá cịn chảy máu khơng nhanh chóng tìm nguyên nhân - Mức độ trung bình: Truyền dịch-tìm nguyên nhân, chảy máu tiếp diễn nên truyền máu - Mức độ nặng: Phải truyền máu, lưu ý chờ có máu cần truyền dịch Khi có định truyền máu thường bù 1/3 lượng máu 2/3 dịch 2.2 Các loại dịch truyền 2.2.1 Truyền máu nhóm hồng cầu lắng O: Máu dịch tốt Tuy nhiên, cần có thời gian để kiểm tra tương hợp nhóm máu 2.2.2 Plasma tươi hữu ích bn có thêm rối loạn đông máu 2.2.3 Các dung dịch đại phân tử có tác dụng giữ nước lịng mạch tốt Tuy nhiên: - Đắt tiền - Có thể gây rối loạn hệ võng nội mô - Cản trở việc xác định nhóm máu phản ứng chéo sau phân tử Dextran bám vào bề mặt hồng cầu - Gây rối loạn đông máu bám vào tiểu cầu Khuyến cáo liệu pháp nội soi cầm máu bệnh nhân XHTHT loét chảy máu thành tia, rỉ máu có lộ mạch (khuyến cáo mạnh mẽ, chứng chất lượng trung bình) Không thể đưa khuyến nghị cho chống lại liệu pháp nội soi cầm máu bệnh nhân XHTHT lt có cục máu đơng kháng lại việc tưới rửa mạnh Điều tùy vào điều kiện kinh nghiệm chỗ Khuyến cáo liệu pháp cầm máu qua nội soi với đốt điện lưỡng cực, probe nóng tiêm cồn tuyệt đối (khuyến cáo mạnh mẽ, chứng chất lượng trung bình) Đề nghị liệu pháp cầm máu qua nội soi với clip, argon plasma đốt điện đơn cực (khuyến cáo có điều kiện, chứng chất lượng thấp đến thấp) 10 Tiêm epinephrine cầm máu không nên sử dụng đơn lẻ mà nên kết hợp với biện pháp cầm máu khác (khuyến cáo mạnh mẽ, chứng chất lượng thấp đến trung bình) 11 Đề xuất liệu pháp cầm máu qua nội soi với bình xịt bột cầm máu TC-325 cho bệnh nhân bị loét chảy máu nhiều (khuyến cáo có điều kiện, chứng chất lượng thấp) 12 Có thể dùng clip (OTSC) liệu pháp cầm máu cho bệnh nhân bị chảy máu tái phát loét sau cầm máu nội soi thành cơng trước (khuyến cáo có điều kiện, chứng chất lượng thấp) 13 Điều trị PPI liều cao liên tục ngắt quãng ngày sau điều trị cầm máu nội soi thành công (khuyến cáo mạnh mẽ, chứng chất lượng trung bình đến cao) Dựa chứng chất lượng cao ghi lại việc giảm nguy tương đối lớn xuất huyết thêm tử vong so với giả dược Mức độ lợi ích giống hệt với liều cao bolus sau PPI truyền liên tục (80 mg bolus, mg / truyền) PPI ngắt quãng với tổng liều trung bình hàng ngày 80-160 mg 14 Những bệnh nhân có nguy cao XHTH điều trị cầm máu qua nội soi, sau liệu pháp PPI liều cao ngắn hạn bệnh viện tiếp tục điều trị PPI hai lần ngày tuần (khuyến cáo có điều kiện, chứng chất lượng thấp) 15 Những bệnh nhân bị chảy máu tái phát sau điều trị nội soi nên nội soi lặp lại điều trị nội soi phẫu thuật thuyên tắc mạch (khuyến cáo có điều kiện, chứng chất lượng thấp so sánh với phẫu thuật, chứng chất lượng thấp so sánh với thuyên tắc mạch) 16 Liệu pháp nội soi thất bại nên điều trị thuyên tắc mạch (khuyến cáo có điều kiện, chứng chất lượng thấp)  Thuyên tắc mạch cho thấy giảm rõ rệt biến chứng thời gian nằm viện khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong so với phẫu thuật có tỷ lệ chảy máu thêm cao