BỆNH LÍ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DƯỚI GĨC NHÌN NỘI KHOA A – Đại cương Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý mạn tính, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, gánh nặng khổng lồ cho sức khỏe tài cho người bệnh, gia đình xã hội Bệnh lí bàn chân đái tháo đường biến chứng không thường gặp lại nặng nề, nguy hiểm cho người bệnh làm tăng tỉ lệ cắt cụt chi bệnh nhân Các số liệu thống kê cho thấy chí nước phát triển, tỉ lệ loét bàn chân người mắc đái tháo đường khoảng 2%, bệnh lí bàn chân đái tháo đường nguyên nhân thường gặp trường hợp đoạn chi không chấn thương [1] Tỉ lệ cắt cụt chi bệnh nhân có bàn chân đái tháo đường theo nghiên cứu nước cao Bàn chân đái tháo đường thật biến chứng gây tàn phế mà gây sang chấn tâm lý nặng nề cho bệnh nhân Tuy có tiến chung chuyên ngành Nội tiết nói chung Đái tháo đường nói riêng Chấn thương chỉnh chình Để điều trị có hiệu bàn chân đái tháo đường cần có kết hợp nhiều chuyên khoa ngoại (cụ thể chấn thương chỉnh hình) nội (cụ thể nội tiết) B – BỆNH ÁN MẪU I – Phần hành chính: Họ tên: TRẦN THỊ LÀNH Ngày sinh: 01/01/1951 Tuổi:69 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: hưu trí Địa chỉ: thơn Tân Bình, xã Nam Dong, huyện Cư Jut, tỉnh Đăk Lăk Địa báo tin: gái Đinh Thị Mai SĐT: 0935721030 Thời gian vào viện: 19h03 ngày 29/04/2020 II – Phần chun mơn: Lí vào viện: đau bàn chân (P) Bệnh sử: Theo lời khai bệnh nhân, bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng tuần với triệu chứng đau sưng mu bàn chân phải, đau ngày tăng, ngày nhập viện bệnh nhân mệt nhiều sốt nên xin nhập viện điều trị Bệnh vào khoa tình trạng: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 80 lần/phút nhiệt độ: 38 độ C huyết áp: 120/100 mmHg nhịp thở: 20 lần/phút - Hoại tử bàn chân (P) - Tim nhịp đều, phổi không nghe ral Được khoa phịng chẩn đốn Hoại tử mu bàn chân (P)/Đái tháo đường Và xử trí: Nelain 0,2g x 01 lọ x 02 lần αchoay x 02 viên x 02 lần Mypara Insulin mixtard 15UI Sáng: 10 UI Tối UI Trong trình nằm viện, bệnh nhân có sốt lần cho thuốc para truyền tĩnh mạch Hiện ngày thứ 10 bệnh thứ điều trị Trong trình điều trị bệnh nhân có giảm sốt, giảm đau, bàn chân sưng nề Ngày 02/05 sau mời nội tổng hợp hội chẩn thay đổi liều insulin thành 12UI (sáng) – 08UI (chiều) Các ngày sau đường huyết không ổn định nên khoa nội tổng hợp phối hợp thay đổi liều insulin liên tục (được tóm tắt dưới) Tiền sử: Đái tháo đường khoảng năm điều trị thuốc không rõ loại, năm trở lại có sử dụng thuốc đường tiêm da, không rõ thành phần liều lượng Zona thần kinh có từ lâu, khơng rõ thời gian mắc bệnh Không điều trị Thăm khám tại: 08h00 ngày 06/05/2020 a Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Dấu hiệu sinh tồn: + mạch 80 lần/phút + nhiệt độ 37 độ C + nhịp thở 20 lần/phút + huyết áp 120/90 mmHg b Cơ quan bệnh lí: - Vùng mu bàn chân (P) ngón III IV có vết lt kích thước khoảng 3x4cm đóng vảy đen, khơng Vùng da xung quanh vết loét sưng, đỏ, không rỉ dịch Hiện không đau - Mạch mu chân bắt c Các quan khác: - Tim mạch: tim nhịp - Hô hấp - Thận, tiết niệu - Thần kinh: + Đau xuất vào 03/05 Đau Đau nhức tồn thân Đau tính chất dội, bệnh nhân đau, không di chuyển được, đau tăng lên chạm vào, đặc biệt vùng chi khớp + Trong nhìn theo dõi, em nhận thấy bệnh nhân đơi có đau kèm với tình trạng tăng trương lực Trong lúc đau, cần chạm vào vùng khớp, bệnh nhân có co giật + - Các quan khác: Mắt mờ vài tháng gần đây, có khám tư vấn mổ Nhưng khơng rõ bệnh lí nguyên nhân Cận lâm sàng: a Cận lâm sàng có: Sinh hóa máu: ngày 29/04 Glucose 22,9 mmol/L Ure 4,5 mmol/L Creatinin 69 µmol/L Na+ 132 mmol/L K+ 4,0 mmol/L Cl103 mmol/L Glucose máu qua ngày tương ứng với liều insulin điều trị lúc (: Ngày 29/04 01/05 02/05 03/05 Nồng độ Glucose 22,9 23,4 16,8 26,3 (mmol/L) Liều insulin 10UI – 10UI – 12UI – 12UI – 5UI 5UI 08UI 08UI 04/05 18,8 15UI – 10UI Công thức máu WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PCT PDW 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 106/µL g/dL % fL pg g/dL % 103/µL fL % % 14,6 11,2 1,61 1,67 0,00 0,12 4,56 12,2 39,6 86,9 26,66 30,69 11,63 310 5,33 0,17 18,38 76,69% 11,03% 11,44% 0,02% 0,82% Siêu âm mô mềm: ˗ Mu bàn chân phải dày phù nề len lỏi dịch bề dày kích thước khoảng 8mm Có vết loét đóng vẩy đen xung quanh có tụ dịch kích thước 8,1x1,5 mm ˗ Động mạch chày trước chày sau vị trí cổ chân khơng huyết khối, bắt màu bắt phổ bình thường Siêu âm bụng: ˗ Gan nhiễm mỡ độ I-II ˗ Bàng quang căng ˗ Thận trái ứ nước nhẹ Chẩn đoán xác định Bàn chân đái tháo đường Điều trị: a Hướng điều trị: ˗ Kiểm soát đường huyết insulin ˗ Kiểm soát nhiễm khuẩn kháng sinh ˗ Chăm sóc vết thương b Điều trị cụ thể: - Insulin mixtard 25 đơn vị chia làm liều + 25UI vào buổi sáng + 20UI vào buổi chiều - Kháng sinh: Niacin 1g lần - Rửa vết loét băng bó Tiên lượng dự phòng a Tiên lượng: - Tiên lượng gần: nặng, bệnh nhân chưa có đáp ứng với điều trị nội khoa - Tiên lượng xa: có định ngoại khoa cắt lọc vết thương b Dự phòng C – Bàn luận Theo IWGDF ( [1], bàn chân đái tháo đường định nghĩa bàn chân người bệnh đái tháo đường với loét, nhiễm trùng và/hoặc phá hủy mô sâu, kết hợp với bất thường thần kinh mức độ khác bệnh mạch máu ngoại biên chi Cơ chế bệnh sinh bàn chân đái tháo đường: Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân đái tháo đường chia thành năm yếu tố chính: - Biến chứng thần kinh ngoại vi - Bệnh động mạch ngoại vi - Nhiễm trùng bàn chân - Các yếu tố nguy khác Do trước bệnh nhân có bàn chân đái tháo đường, việc khai thác tiền sử quan trọng để xác định yếu tố nguy cơ, từ đề chiến lược chăm sóc điều chỉnh sau can thiệp ngoại khoa (nếu có) để dự phòng tái phát Khai thác tiền sử giúp cho bác sỹ lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân gây loét, chẩn đoán, lựa chọn phương thức điều trị tiên lượng bệnh Những yếu tố tiền sử bệnh tật cần phải khai thác bệnh nhân ĐTĐ có LBC bao gồm: thời gian phát bệnh ĐTĐ, kiểm soát glucose máu, tiền sử mắc biến chứng BCTKNV, bệnh ĐMNV, tiền sử loét bàn chân, tiền sử cắt cụt chi Không vậy, bệnh nhân cần khai thác yếu tố quan trọng khác nhưsử dụng giày dép kiến thức tự chăm sóc bàn chân: cắt móng chân, ngâm chân nước nóng 1.2 Biến chứng thần kinh ngoại vi - Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: BCTKNB gây giảm cảm giác bảo vệ bàn chân đau, áp lực nhiệt nên không cảm nhận vật lạ hay lực tác động bất thường nên bàn chân dễ bị vết loét nhiệt (lúc nấu nướng, sinh hoạt) sang chấn (cọ xát giày dép, vật sắc nhọn) phát muộn dễ dẫn đến nhiễm trùng đoạn chi [3] Hơn giảm cảm giác bệnh nhân lại bình thường, chăm sóc khơng mức làm vết loét diễn tiến nặng hơn, nguy đoạn chi cao - Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: Gây yếu teo hệ thống gian cốt hệ thống nhỏ bàn chân, từ làm thay đổi cấu trúc giải phẫu chức bàn chân khớp Tình trạng teo xuất trước bệnh nhân có biểu lâm sàng BCTKNV tiến triển tăng dần với tình trạng nặng bệnh [4] Teo gian cốt làm bệnh nhân khó đứng vững, thăng lại gây biến dạng bàn chân tật ngón vẹo ngồi, ngón chân hình vuốt,…[5] Biến chứng thần kinh vận động gây thay đổi hình thái cấu trúc bàn chân vòm bàn chân cao, teo lớp mỡ da Thay đổi làm giảm khả chống sốc bàn chân, dẫn tới gan bàn chân bị gia tăng áp lực gây vi chấn thương gây loét (hình 1) - Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi: Gây cầu nối động - tĩnh mạch, làm giãn động mạch nhỏ tĩnh mạch bàn chân dẫn tới phù chân Biến chứng thần kinh tự động làm giảm chi phối rễ thần kinh tự động đến tuyến mồ hôi chi phối, gây khô da giảm khả đàn hồi, đặc biệt từ 1/3 cẳng chân trở xuống Da Hình 1: Mất chức chống sốc bàn khơ cứng làm rạn da từ gây nứt kẽ, rách chân biến chứng thần kinh ngoại vi da, tổ chức chai hình thành xung quanh tổ chức Chú thích: Hình A: bàn chân bình tổn thương, vị trí chủ yếu thường gót chân, gan thương; Hình B: Biến chứng thần kinh ngoại bàn chân mặt ngón bàn chân - đặc vi làm chức chống sốc bàn chân biệt tháng mùa khô Nứt kẽ rách da dễ dẫn tới nhiễm trùng, viêm mô tế bào vịm bàn chân cao, ngửa ngón q mức phía mu tổn thương loét [6] v Khi thăm khám, bệnh nhân chưa có tượng dị cảm, cảm giác đau chi 1.3 Bệnh động mạch ngoại vi Rối loạn chuyển hóa glucose máu yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch Trong máu bệnh nhân ĐTĐ có gia tăng bất thường yếu tố protein C phản ứng (CRP), yếu tố gây viêm có vai trị quan trọng hình thành mảng xơ vữa CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp làm giảm hoạt tính sinh học nitric oxide (NO) nội mơ Chính rối loạn chức nội mạc bệnh nhân ĐTĐ làm tăng tính nhạy cảm động mạch tình trạng vữa xơ Cùng với sụt giảm nồng độ NO, ĐTĐ làm tăng nồng độ chất gây co mạch endothelin - 1, làm tăng hoạt tính protein kinase C (PKC), nuclear factor kappa B (NFKB) dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào trơn thành mạch, thúc đẩy trình xơ vữa Khơng vậy, tình trạng tăng hoạt tính PKC, tăng tổng hợp PAI-1 (plasminogen activator inhibitor - 1) - yếu tố gây ức chế ly giải plasmin từ plasminogen, giảm nồng độ NO bệnh ĐTĐ làm tiểu cầu tăng bộc lộ receptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa, làm tăng nguy hình thành cục máu đơng Ngồi ra, ĐTĐ cịn làm tăng nguy đơng máu làm tăng bộc lộ yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đơng antithrombin III[7][8] Thêm vào đó, bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc yếu tố nguy hay gặp bệnh nhân ĐTĐ làm gia tăng nguy xuất trầm trọng thêm tổn thương hệ ĐMNV [9] Hậu cuối bệnh ĐMNV dẫn tới giảm tưới máu nuôi dưỡng hai bàn chân, dẫn tới lớp da bảo vệ bàn chân dễ bị tổn thương trước lực sinh học tác động vào bàn chân, làm vết loét khó liền làm giảm hệ thống miễn dịch chỗ Bệnh ĐMNV làm cho tình trạng NTBC trở nên trầm trọng Hình 2: Động mạch vùng mu chân, vùng đánh dấu thể vị trí vết loét bệnhnhaân 1.4 Nhiễm trùng bàn chân Ngay lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, vi khuẩn thường xuyên có mặt bề mặt da xâm nhập lan sâu vào tổ chức da, cân, cơ, dây chằng, khớp, xương Đối với vết loét mới, tụ cầu vàng liên cầu β-tan máu vi khuẩn xâm nhập vào ổ loét Đối với vết loét mạn tính, vết loét kèm với BCTKNV và/hoặc bệnh ĐMNV, kết nuôi cấy vi khuẩn học thường cho thấy có nhiều loại vi khuẩn gây bệnh bao gồm vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm hiếu khí Trong trường hợp nhiễm trùng nặng, tổn thương loét xuất thêm nhóm vi khuẩn kị khí, hoại thư sinh Một số vi khuẩn thường gặp nhiễm trùng bệnh viện, đa kháng thuốc tụ cầu vàng kháng methicillin, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella pneumoniae… xuất bệnh nhân có tiền sử điều trị vết loét nhiễm trùng, thời gian nằm viện kéo dài [10] Các vi khuẩn yếm khí nguyên nhân đơn độc gây bệnh mà thường phối hợp với vi khuẩn hiếu khí nhiễm trùng mơ sâu (hình 1.3) Sự phối hợp làm vi khuẩn gia tăng hợp lực, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng [11] Vi khuẩn gây tình trạng nhiễm trùng có số lượng đủ lớn xâm nhập vào ổ loét để gây tình trạng viêm chỗ phản ứng viêm hệ thống toàn thể Breidenbach cộng xác định số lượng vi khuẩn mô tổn thương ≥ 104 CFU/g (đơn vị vi khuẩn lạc/ gam) mơ ngun nhân gây bệnh [12] Tuy nhiên, số vi khuẩn có độc lực mạnh, cần số lượng gây tình trạng nhiễm trùng liên cầu β-tan máu gây tổn thương mơ 102 CFU/g mô [13] Độc lực vi khuẩn có vai trị làm gia tăng tính phức tạp tình trạng nhiễm trùng Các chủng tụ cầu vàng phân lập từ ổ lt khơng có dấu hiệu nhiễm trùng chứng minh có độc lực thấp chủng tụ cầu vàng phân lập từ ổ loét nhiễm trùng [14] Các vi khuẩn liên kết với tạo thành màng sinh học vi khuẩn gắn chặt bề mặt ổ loét làm giảm hiệu điều trị kháng sinh thuốc sát khuẩn bề mặt [15] Cấu trúc giải phẫu bàn chân chia bàn chân thành vài khoang cứng liên thông với Sự liên thông thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng dễ dàng lan rộng [16][17] Khơng vậy, phản ứng viêm tình trạng nhiễm trùng gây hội chứng chèn ép khoang làm giảm tưới máu động mạch nhỏ bàn chân dẫn tới hoại tử mô tắc mạch [18][19] Các dây chằng, gân, khoang bàn chân yếu tố thuận lợi giúp vi khuẩn dễ dàng di cư thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng lan rộng Nhiễm trùng bàn chân tạo điều kiện lan rộng suy giảm hệ miễn dịch thể rối loạn chức bạch cầu trung tính Một số nghiên cứu cho thấy, chức thực bào, chức diệt vi khuẩn, chức hoá ứng động bạch cầu suy giảm bệnh nhân ĐTĐ kiểm sốt glucose máu [20] Tóm lại, chế ĐTĐ dẫn đến loét chân đoạn chi tóm tắt sơ đồ sau 1.5 Các yếu tố nguy khác: Các yếu tố khác làm tăng nguy loét đoạn chi bao gồm: • Kiểm sốt đường huyết • Hút thuốc • Biến dạng bàn chân • Loét trước tiến triển • Tiền sử loét, đoạn chi • Tổn thương thị lực • Bệnh thận mạn v Ở bệnh nhân này, yếu tố nguy gây bàn chân đái tháo đường là: - Khả kiểm soát đường huyết kém: khai thác kĩ tiền sử điều trị đái tháo đường bệnh nhân, bệnh nhân khai khơng rõ loại nồng độ đường huyết máu năm trở lại bệnh nhân có dùng thuốc tiêm da khơng biết loại thuốc gì, chí liều lượng dùng thuốc ước lượng mà không kiểm tra đường huyết thường xuyên Bệnh nhân khơng có thay đổi chế độ ăn đáng kể bệnh nhân khơng kiểm sốt tốt đường huyết xem xét làm thêm xét nghiệm HbA1C để đánh giá Điều trị với insulin, kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu Sau điều trị xong cần giáo dục hướng dẫn bệnh nhân tình trạng đường huyết - Tổn thương thị lực: Hỏi kĩ phát bệnh nhân có dấu hiệu mờ mắt, buổi sáng thường hay bị chói mắt - Bệnh mạch máu ngoại biên: siêu âm không phát thấy huyết khối động mạch chày sau Tuy nhiên cần đánh giá thêm biến chứng mạch máu nhỏ thận mắt Bệnh nhân có mờ mắt, khơng rõ nguyên nhân có phải đái tháo đường hay không Hiện Ure Creatinin chưa tăng làm thêm tổng phân tích nước tiểu để đánh giá protein niệu - Nhiễm trùng: bệnh nhân có biểu nhiễm trùng chỗ sưng, nóng, đỏ đau vùng vết loét Lâm sàng có sốt Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng đáp ứng viêm toàn thân lưu ý sử dụng kháng sinh, theo dõi tồn trạng cơng thức máu - Bệnh lí thần kinh: bệnh nhân khơng rõ bệnh lí thần kinh Trong trình thăm hỏi liên tục phát bệnh nhân có bệnh lí zona thần kinh, đồng thời bệnh nhân không để ý đến triệu chứng dị cảm, đau xuất bàn chân đái tháo đường Chẩn đoán bàn chân đái tháo đường: Trên đối tượng mắc đái tháo đường có vết loét bàn chân loại trừ nguyên nhân chấn thương Một chẩn đoán bàn chân đái tháo đường cần phải đặt Hình 3: Mô tả Netter Machado bệnh lí bàn chân ĐTĐ v Ở bệnh nhân này, có điểm đặc biệt vị trí vết lt, thông thường vết loét bàn chân đái tháo đường vết loét gan bàn chân – nơi tiếp xúc với mặt đất nơi chịu lực Ở bệnh nhân vị trí lại nằm mu bàn chân, q trình thăm khám khơng tìm thấy nguyên nhân cụ thể gây nên vết loét bàn chân 2.1 Tiếp cận biến chứng thần kinh ngoại vi: Triệu chứng lâm sàng: ˗ Biến chứng thần kinh cảm giác: triệu chứng lâm sàng dạng dương tính âm tính, lan tỏa khu trú ˗ Triệu chứng âm tính: tê bì, cảm giác bàn chân bệnh nhân mô tả đeo tất, đeo găng, thăng nhắm mắt, cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh ˗ Triệu chứng dương tính: rát bỏng, đau kim châm, kiến bò, kiến cắn, tăng nhạy cảm sờ nắn ˗ Biến chứng thần kinh vận động: biểu biến dạng ngón chân ngón chân hình vuốt, hình búa, vịm bàn chân cao, lộ đầu xương bàn ngón, lớp mỡ da vùng đầu xương bàn ngón mỏng, chai chân vùng tăng áp lực tì đè v Hiện bệnh nhân chưa phát triệu chứng thần kinh ngoại vi Hiện bệnh nhân có cảm giác đau Một số tác giả đề cập đển câu hỏi sàng lọc bảng điểm sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi Michigan [21]để chẩn đoán: Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi Chân và/hoặc cẳng chân anh/ chị có cảm thấy tê bì khơng? Anh/chị cảm thấy rát bỏng cẳng chân và/hoặc bàn chân chưa? Anh/chị có cảm thấy chân nhạy cảm sờ chạm? Anh chị có cảm thấy bị chuột rút cẳng chân và/ bàn chân khơng? Anh/chị có cảm giác kim châm cẳng chân bàn chân mình? Chân anh/chị có bị đau ga trải giường chạm vào da anh/chị? Khi anh/chị tắm, anh/chị có khơng phân biệt nước nóng với nước lạnh? Anh/chị có vết loét bàn chân chưa? Bác sỹ anh / chị nói với anh/chị bị BCTK bệnh ĐTĐ chưa? 10 Anh/ chị có cảm thấy yếu suốt ngày khơng? 11 Triệu chứng anh/chị có nặng đêm khơng? 12 Chân anh/chị có bị đau lại khơng? 13 Anh/chị có khơng cảm nhận bàn chân lại khơng? 14 Da bàn chân anh/chị có bị khơ đến mức bị rách không? 15 Anh/chị bị cắt cụt chi chưa? Bảng điểm sàng lọc Michigan Nếu thang điểm ≥ 2/8 chẩn đốn BCTKNV Tiêu chí Điểm 0.5 Hình dạng bàn chân Bình Biến dạng, khô da, hai chân, nhiễm trái/ phải thường trùng, vết nứt Lt trái/ phải Khơng Có có Phản xạ gân gót trái/ phải Có Có/ áp lực Mất mạnh Cảm nhận rung ngón trái/ phải Có Giảm 10 Mất 2.2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi Triệu chứng lâm sàng: ˗ Đau cách hồi điển hình mơ tả sau: + Vị trí đau gặp bắp chân, đùi, vùng mơng bàn chân bên hai bên chân + Đau xuất sau bệnh nhân quãng đường định hết nghỉ ngơi + Cảm giác đau thường hết sau 10 phút nghỉ ngơi ˗ Đau chi khơng điển hình: số nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau chi không điển hình gặp nhiều triệu chứng đau cách hồi điển hình có nhiều bệnh phối hợp, ngưỡng cảm nhận đau khác nhau, mức độ vận động khác Đặc điểm đau chi khơng điển hình tình trạng đau có điểm tương đồng với đau cách hồi điển hình xuất vận động, hết nghỉ ngơi Đau chi không điển hình nhầm lẫn với triệu chứng bệnh khác nhưđau chi thoái hoá khớp, đau BCTKNV, đau sử dụng statin ˗ Đau nghỉ: biểu tắc mạch chi trầm trọng mạn tính Đau tắc mạch biểu hiệu đau rát bỏng ngủ bàn chân ngón chân Triệu chứng đau thường tăng lên chân nâng cao giảm lại Triệu chứng khiến bệnh nhân bị ngủ, cảm giác khó chịu thường phải ngồi thả chân xuống giường Triệu chứng đau nghỉ gợi ý bệnh ĐMNV nặng nguy hoại tử bàn ngón chân ˗ Tắc mạch chi cấp tính: khoảng 1-2% bệnh nhân có bệnh ĐMNV có biểu tắc mạch chi cấp tính với đặc điểm là: đau, tím, lạnh, yếu, dị cảm vô mạch ˗ Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý tới tình trạng tắc mạch chi nặng nhiều vị trí da chết, hoại tử da trắng bệch chân nâng cao, thay đổi sang màu sắc đỏ tím bệnh nhân đứng bng thõng chân Các xét nghiệm cận lâm sàng: ˗ Đo số cổ chân – cánh tay (ABI): Theo phác đồ hướng dẫn hiệp hội tim mạch Mỹ, số ABI đánh sau (xem thêm dưới) [22]: + 1.4: Thành mạch xơcứng + 1.0 - 1.3: Bình thường + 0.99 - 0.91: Ranh giới + 0.71 - 0.90: Mức độnhẹ + 0.41 - 0.70: Mức độvừa + < 0.40: Mức độ nặng ˗ Xét nghiệm cận lâm sàng khác: siêu âm doppler mạch, chụp MRI, CT mạch, chụp mạch cản quang Một số tài liệu đưa bảng phân biệt bàn chân đái tháo đường thần kinh mạch máu nhằm tối ưu hóa đánh giá bệnh nhân Đặc điểm Nhiệt độ da Đau Màu sắc da Chai chân Thần kinh Ấm Ít Đỏ Dày vùng tì đè Mạch máu Lạnh Nhiều Tím tái Thường khơng có 11 Vị trí lt Mạch ngoại biên ABI Biến chứng Ngón chân cái, mặt khối xương bàn chân Nảy mạnh Mép bàn chân, ngón chân gót chân Khơng rõ/khơng có > 0,9 Bàn chân charcot < 0,9 Thiếu máu chi cấp tính 2.3 Tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng loét bàn chân Triệu chứng lâm sàng: Chẩn đốn NTBC bệnh nhân có biểu sau đây: ˗ Chảy mủ từ vết loét Và/ ˗ Khi có ≥ dấu hiệu sau: + Đỏ da (> 0.5 cm từ bờ vết loét) + Quầng sưng tấy chỗ + Ấm nóng chỗ + Đau căng cứng chỗ Tình trạng nhiễm trùng khẳng định có dấu hiệu nhiễm trùng “thứ phát” vết loét chậm liền, dịch tiết vết loét nhiều bất thường, vết loét có tổ chức mủn, hoại tử có mùi Những biểu khác bọng nước da, tràn khí da mơ mềm, thay đổi màu sắc da vết loét có mùi hôi biểu tổn thương nhiễm trùng hoại tử Tổn thương hoạt thư, hoại tử mô, tắc mạch chi dấu hiệu báo bàn chân có nguy bị cắt cụt chi Các xét nghiệm cận lâm sàng: ˗ Nuôi cấy vi sinh vật ˗ Xquang xương bàn chân: có giá trị chẩn đốn viêm xương Những hình ảnh điển hình viêm xương phim Xquang bao gồm: hình ảnh thưa xương khu trú chỗ tổn thương, ổ tiêu xương, vỏ xương, phản ứng màng xương với vùng xương dày đậm, mảnh xương chết, cấu trúc xương ˗ Xét nghiệm thường quy khác: công thức máu, máu lắng, protein C phản ứng, procalcitonin cấy máu có sốt cao Phân độ bàn chân đái tháo đường: Hiện giới có nhiều hệ thống phân loại bàn chân đái tháo đường Từ chế bệnh sinh trình bày trên, ta thấy tương tác yếu tố liên quan đến cắt cụt chi thường gặp là: độ sâu vết loét, nhiễm trùng thiếu máu chi Dựa vào yếu tố này, có nhiều phân độ khác bệnh lý bàn chân đái tháo đường để hoạch định kế hoạch điều trị, dự đoán kết lành vết loét đánh giá nguy cắt cụt chi Các phân loại/thang điểm thường dùng Rutherford, Fontaine, Wegner, Texas Sau em xin trình bày vài thang điểm/hệ thống phân loại mà em tìm hiểu 2.1 Thang điểm Wegner [23] 12 Ở Việt Nam, thang điểm phân độ bàn chân đái tháo đường Wegner thường sử dụng lâm sàng tính dễ sử dụng Thang điểm Wagner đánh giá độ lan rộng hoại tử độ sâu loét dựa mức độ khác nhiên chưa đề cập đến ảnh hưởng yếu tố thiếu máu hay nhiễm trùng • Độ 0: Khơng có vết thương hở có biến dạng bàn chân viêm mơtế bào • Độ 1: Vết lt nơng (1 phần tồn lớp da) • Độ 2: Vết loét sâu đến lớp cân bao khớp khơng có tổn thương áp xe tổn thương xương • Độ 3: Vết loét sâu với áp xe, viêm tủy xương nhiễm trùng khớp • Độ 4: Hoại tử khu trú ngón chân gót chân • Độ 5: Hoại tử lan rộng tồn bộcẳng chân 2.2 Hệ thống phân loại WIfI hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu (2014) [24] Trong hệ thống phân loại SVS WIfI, Vết thương hay vết loét chia từ độ đến độ dựa vào kích thước, độ sâu, mức độ nặng khả cứu vãn, hoại thư thêm vào yếu tố đánh giá Thiếu máu chia thành độ từ đến dựa vào số huyết động bao gồm ABI, huyết áp tâm thu cổ chân, huyết áp ngón chân độ bão hịa oxy Nhiễm trùng bàn chân cải biên từ hệ thống phân loại IDSA bao gồm độ, dựa thăm khám lâm sàng đơn giản cận lâm sàng thực thường quy Các số hệ thống phân loai WifI mô tả sau Bảng 1: Hệ thống phân loại WifI Hội phẫu thuật mạch máu châu Âu Wound: Vết thương/phân độ lâm sàng Độ Loét Hoại tử Không loét Không hoại tử Loét nhỏ, nơng phía chi Khơng hoại tử Lt sâu tới gân, xương không liên quan đến Hoại tử giới hạn ngón vùng gót chân Loét rộng, sâu lan đến bàn chân; loét đến ngón Hoại tử lan đến bàn chân chân Ischemia: Thiếu máu/phân độ theo huyết động Độ ABI Huyết áp tâm thu cổ chân TP, TcPO2 ≥ 0.8 > 100 ≥ 60 0.6 – 0.79 70 – 100 40 – 59 0.4 – 0.59 50 – 70 30 – 39 ≤ 0.30 < 50 < 30 Lưu ý: với bệnh nhân có đái tháo đường ABI > 1.0 nên sử dụng số TP TcPO2 foot Infection: nhiễm trùng bàn chân Độ Biểu lâm sàng nhiễm trùng Khơng có biểu nhiễm trùng Nhiễm trùng biểu hai tiêu chuẩn (loại trừ nguyên nhân khác chấn thương, huyết khối, goute): Sưng chai cứng khu trú 13 Sung huyết > 0.5 ≤ cm xung quanh vết loét Nhạy cảm đau chỗ Nóng chỗ Chảy mủ (mủ đặc, trắng đục, có máu) Nhiễm trùng cục (như mơ tả trên) với ban đỏ > 2cm liên quan đến cấu trúc sâu da mô da (ví dụ áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp, nhiễm trùng, viêm màng) Khơng có dấu hiệu phản ứng viêm tồn thân (như mơ tả đây) Nhiễm trùng cục (như mô tả trên) với dấu hiệu phản ứng viêm toànt hân, biểu tiêu chuẩn sau: Nhiệt độ > 38 độ C < 36 độ C Nhịp tim > 90 nhịp/phút Nhịp thở > 20 nhịp/phút PaCO2 < 32 mmHg Số lượng bạch cầu > 12.000 < 4000 tế bào/mm3 10% dạng chưa trưởng thành Từ việc chấm điểm WifI, đánh giá nguy cắt cụt vòng năm Nguy cắt cụt Rất thấp Giai đoạn lâm sàng Giai đoạn Phổ điểm W, I, fI W0 I0 fI0,1 W1 I0 fI0,1 W0 I1 fI0 W1 I1 fI Thấp Giai đoạn W0 I0 fI2 W1 I0 fI2 W0 I1 fI1 W1 I1 fI1 W0 I2 fI0,1 W1 I2 fI0 Wo I3 fI0 W2 I0 fI0/1 Trung bình Giai đoạn W0 I0 fI3 W1 I3 fI0,1 W0 I2 fI1,2 W2 I0 fI2 W0 I3 fI1,2 W2 I1 fI0,1 W1 I0 fI3 W2 I2 fi0 W1 I1 fI2 W3 I0 fi0,1 W1 I2 fI1 Cao Giai đoạn W0 I1,2,3 fI3 W2 I2 fI1,2,3 W1 I1 fI3 W2 I3 fI0,1,2,3 W1 I2,3 fI2,3 W3 I0 fI2,3 W2 I0 fi3 W3 I1,2,3 fI0,1,2,3 W2 I1 fI2,3 Giai đoạn lâm sàng dùng để phân loại cho tình trạng chân bảo tồn (thường vết thương lan rộng hay nhiễm trùng lan rộng) Thang điểm WifI có ưu điểm giúp đánh giá cách tồn diện, có hệ thống vết thương bàn chân đái tháo đường Nhưng bối cảnh chưa có cơng cụ đánh giá ABI, huyết áp tâm thu cổ chân, TcPO2 cách thường quy nên việc áp dụng vào thực tiễn lâm sàng khó khăn Một điểm sáng Việt Nam có nghiên cứu lâm sàng, ví dụ thầy Nguyễn Văn Long (khoa Y – Dược Đại học Tây Nguyên) hướng dẫn sinh viên thực đề tài số ABI bệnh nhân đái tháo đường 2.3 Thang điểm phân loại bàn chân đái tháo đường Đại học Texas (UT – thường gọi thang điểm Texas) [25] Tác giả Lawrence A Lavery cộng nhận thấy kết cục xấu thường liên quan đến độ sâu vết thương, độ nặng nhiễm trùng diện bệnh mạch máu ngoại biên Họ đề xuất thang điểm phân loại vết thương theo mức độ giai đoạn Có mức độ từ độ 0-3 Trong mức độ có giai đoạn A, B, C, D 14 Các độ bao gồm: + Độ 0: Tổn thương loét lành + Độ 1: Loét nông chưa lan đến dây chẳng, bao khớp xương + Độ 2: Loét lan đến dây chằng bao khớp + Độ Loét lan đến xương khớp Các giai đoạn xác định tiêu chí lâm sàng cận lâm sàng bao gồm: + Giai đoạn A: Vết thương Được định nghĩa vết thương dấu hiệu nhiễm trùng chỗ tồn thân + Giai đoạn B: Vết thương nhiễm trùng Là vết thương có dịch đục và/hoặc >= dấu hiệu nhiễm trùng Các dấu hiệu nhiễm trùng chỗ bao gồm nóng, đỏ, viêm hạch bạch huyết, phù, đau, Các dấu hiệu toàn thân nhiễm trùng sốt, ớn lạnh, buồn nơn, nơn, khó chịu Chẩn đốn nhiễm trùng lâm sàng người tiểu đường thường khó khăn với dấu hiệu thường không rõ ràng + Giai đoạn C: Vết thương tắc mạch Để chẩn đốn tình trạng thiếu máu cục chi cần kết hợp nhiều triệu chứng dấu hiệu lâm sàng với cận lâm sàng mạch máu không xâm lấn Dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau nghỉ, đau cách hồi, rối loạn cảm giác Các xét nghiệm không xâm lấn bao gồm đo nồng độ Oxy đầu ngón qua da, số ABI, huyết áp tâm thu ngón chân Càng nhiều triệu chứng chẩn đốn xác + Giai đoạn D: Vết thương nhiễm trùng tắc mạch Vì thế, biến phân độ Texas nhận 12 giá trị là: A0, A1, A2, A3, B0, B1, B2, B3, C0, C1, C2, C3 Đặc điểm giá trị mô tả bảng bên Bảng 2: Đặc điểm thang điểm Texas Mức độ Tổn thương trước sau lt cịn biểu mơ Tổn thương trước sau loét có nhiễm trùng Mức độ Tổn thương bề mặt, không liên quan đến gân, bao khớp xương Tổn thương bề mặt, không liên quan đến gân, bao khớp xương có nhiễm trùng Mức độ Tổn thương xuyên thấu gân bao khớp Mức độ Tổn thương xuyên thấu xương khớp Tổn thương xuyên thấu gân bao khớp có nhiễm trùng Tổn thương xuyên thấu xương khớp có nhiễm trùng Giai đoạn C Tổn thương trước sau loét có thiếu máu Tổn thương bề mặt, khơng liên quan đến gân, bao khớp xương có thiếu máu Tổn thương xuyên thấu gân bao khớp có thiếu máu Tổn thương xuyên thấu xương khớp có thiếu máu Giai đoạn D Tổn thương trước sau loét có nhiễm trùng thiếu máu Tổn thương bề mặt, không liên quan đến gân, bao khớp xương có nhiễm trùng thiếu máu Tổn thương xuyên thấu gân bao khớp có nhiễm trùng thiếu máu Tổn thương xuyên thấu xương khớp có nhiễm trùng thiếu máu Giai đoạn A Giai đoạn B 15 Thang điểm Texas sử dụng tốt lâm sàng, mô tả tình trạng nhiễm trùng thiếu máu tốt phân độ Wagner dùng để tiên đốn kết cục bàn chân Đái tháo đường v Ở bệnh nhân tổn thương có nhiễm trùng (giai đoạn B) tổn thương bề mặt, không liên quan đến gân, bao khớp (mức độ 2) đánh gía bệnh nhân điểm B2 theo phân loại Texas Một số ưu nhược điểm thang điểm đánh giá thể bảng sau: Bảng 3: So sánh vài thang điểm đánh giá bàng chân đái tháo đường hành Tên phân loại/Tác giả Wagner (1981) PEDIS (Lipsky, 2014) Texas (Larvey Amstrong, 1996) WifI (SVS 2014) Đặc điểm Ưu/Nhược điểm Đánh giá độ sâu vết loét cứng với tình trạng nhiễm trùng hoại tử với Gồm có độ từ 0-5 Đánh giá vị trí, độ sâu, tình trạng nhiễm trùng, mức độ lan rộng, tình trạng thiếu máu, rối loạn cảm giác biến chứng thần kinh Gồm có độ từ – Đánh giá độ sâu vết loét với tình trạng nhiễm trùng mức độ thiếu máu chi Gồm có độ giai đoạn cắt cụt Đánh giá độ sâu vết loét với tình trạng nhiễm trùng thiếu máu Hoại tử đưa vào yếu tố Áp dụng tốt lâm sàng, dùng tốt phịng khám hay tuyến sở Khơng đánh giá đầy đủ tình trạng nhiễm trùng tưới máu Có thể sử dụng tốt (do có định nghĩa rõ ràng) từ bác sĩ tuyến sở chuyên gia bàn chân đái tháo đường Áp dụng tốt lâm sàng, mơ tả tình trạng nhiễm trùng thiếu máu tốt phân độ Wagner dùng để tiên đoán kết cục bàn chân Đái tháo đường Đánh giá toàn diện, đầy đủ, có kế thừa hồn thiện thang điểm đánh giá trước Khó áp dụng vào thực tiễn lâm sàng nơi chưa có điều kiện Điều trị loét bàn chân đái tháo đường 4.1 Tổng quan phương pháp điều trị Phương pháp điều trị loét vị trí bàn chân giống phụ thuộc vào mức độ nặng tổn thương loét có mặt hay vắng mặt bệnh động mạch ngoại vi Tuy nhiên, khác với tổn thương lt vị trí khác, có tổn thương loét vị trí gan bàn chân, việc điều trị giảm tải vết loét thực giúp vết loét nghỉ ngơi, rút ngắn thời gian liền Hiện chưa có phác đồ điều trị cụ thể mà chủ yếu điều trị theo ý kiến chuyên gia khuyến cáo chung Theo khuyến cáo nhóm chuyên gia bàn chân đái tháo đường giới, ngồi việc kiểm sốt glucose máu, dinh dưỡng, điều trị bệnh lý kèm theo nhưsuy tim, suy thận, điều trị loét gan bàn chân bao gồm phương thức sau [26]: • Cắt lọc vết loét chăm sóc vết lt chỗ • Kiểm sốt nhiễm trùng • Điều trị tái tưới máu ổ loét có biểu tắc mạch 16 • Điều trị giảm tải ổ loét • Các biện pháp điều trị hỗ trợ: điều trị vết loét hút áp lực âm, sử dụng thuốc kích thích mọc tế bào hạt, vá da Các biện pháp điều trị ngoại khoa mô tả phần riêng 4.2 Điều trị dựa sở phân loại bàn chân đái tháo đường: Các phân loai giới thiệu đề với mục đích phân loại nhằm tiên lượng nguy đoạn chi, lành vết thương tái phát không mang yếu tố định hướng điều trị chưa có đủ chứng để đưa phương pháp điều trị dựa phân loại Các tác giả phân loại Texas đề xuất phân loại bệnh nhân đái tháo đường thành nhóm (Category) nhằm đưa hướng dẫn điều trị phù hợp [27] Các hướng dẫn tóm tắt bảng sau: Phân nhóm bàn chân đái tháo đường Nhóm 0: Minimal Pathology Present Nhóm 1: bàn chân cảm giác Nhóm 2: bàn chân cảm giác có biến dạng Nhóm 3: có biểu bệnh lí Nhóm 4A: Lt thần kinh Đặc điểm phân loại Hướng dẫn điều trị - Bệnh nhân bị đái tháo đường - Cảm giác bình thường (nghiệm pháp nhận cảm áp lực SemmesWeistein dương tính, nghiệm pháp rung < 25 volts) - Chỉ số ABI > 0,8 mmHg TP > 45mmHg - Có thể biến dạng bàn chân - Khơng có tiền sử lt - Bệnh nhân đái tháo đường - Rối loạn cảm giác - ABI >0,8 TP > 45mmHg - Không tiền sử loét, bàn chân Charcot - Không biến dạng chân - Bệnh nhân đái tháo đường - Mất cảm giác - ABI >0,8 TP > 45mmHg - Không tiền sử loét thần kinh, bàn chân Charcot - Biến dạng bàn chân (do stress) - Bệnh nhân đái tháo đường - Mất cảm giác - Chỉ số ABI > 0,8 mmHg TP > 45mmHg - Tiền sử loét thần kinh, bàn chân Charcot - Biến dạng bàn chân - Bệnh nhân đái tháo đường - Mất cảm giác •Khám lại năm để đánh giá tình trạng mạch máu thần kinh, nhiệt độ da đáp ứng stress •Giáo dục bệnh nhân •Dùng giày dép phù hợp 17 •Nhóm kèm thêm •Đi giày phù hợp •Đo nhiệt độ da – tháng •Thăm khám đánh giá huyết động bàn chân năm •Nhóm kèm: •Hội chẩn với bác sĩ chỉnh hình •Cân nhắc can thiệp dự phịng để giảm tải stress •Nhóm kèm: • Hội chẩn với bác sĩ chỉnh hình •Cân nhắc can thiệp ngoại khoa dự phịng •Cần phải thăm khám thường xun để theo dõi •Nhóm kèm: •Chương trình giảm tải áp lực, thay đổi giày dép Nhóm 4B: Bàn chân Charcot Nhóm 5: Bàn chân đái tháo đường nhiễm trùng Nhóm 6: Bàn chân có tổn thương mạch máu - Chỉ số ABI > 0,8 mmHg TP > 45mmHg - Tiền sử loét thần kinh, bàn chân Charcot - Biến dạng bàn chân - Khơng có nhiễm trùng vết lt - Bệnh nhân đái tháo đường - Mất cảm giác - Chỉ số ABI > 0,8 mmHg TP > 45mmHg - Tiền sử bàn chân Charcot - Khơng có loét - Bệnh nhân đái tháo đường - Cảm giác khơng - Vết thương nhiễm trùng - Có thể có bàn chân Charcot - Bệnh nhân đái tháo đường - Cảm giác không - Chỉ số ABI < 0,8 mmHg TP < 45mmHg - Có thể có lt •Tái khám sau 1-2 tuần • Nhóm kèm: • Các dụng cụ hỗ trợ giảm tải trọng lượng (ví dụ: bột tiếp xúc tồn bộ) •Nếu xuất lt, điều trị tương tự nhóm 4A •Nhóm kèm: •Cắt lọc vết lt có hoại tử •Nhập viện •Kháng sinh •Điều trị bệnh lí khác có •Các biện pháp tiếp xúc chống định phân loại trở nhóm •Hội chẩn với bác sĩ chun ngành mạch máu, xem xét tái tưới máu •Nếu có nhiễm trùng, điều trị nhóm •Kiểm sốt sepsis •Các biện pháp tiếp xúc tạm thời bị chống định Để đơn giản cho việc tiếp cận, em xin phép chia biện pháp điều trị thành nội ngoại khoa 4.3 Điều trị nội khoa bàn chân đái tháo đường: Kháng sinh: Nhìn chung khuynh hướng điều trị sau: - Vết thương không nhiễm trùng không cần phải điều trị kháng sinh chỗ toàn thân - Nhiễm trùng nhẹ nên điều trị kháng sinh uống điều trị ngoại trú khoảng 1-2 tuần - Nhiễm trùng trung bình điều trị ngoại trú (kháng sinh uống) nội trú (kháng sinh tĩnh mạch sau xem xét hạ bậc kháng sinh uống) vòng 1-3 tuần - Nhiễm trùng nặng cần phải điều trị thuốc kháng sinh tĩnh mạch, sau hạ bậc kháng sinh uống được, thời gian điều trị từ 2-4 tuần 18 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dịch tễ học địa phương Kiểm soát đường huyết Kiểm soát đường huyết vấn đề quan trọng điều trị bàn chân đái tháo đường Kiểm soát đường huyết theo khuyến cáo ADA 2020 khơng có nhiều khác biệt v Trên bệnh nhân này, lựa chọn thuốc kiểm sốt đường huyết insulin có tác dụng nhanh, dễ điểu chỉnh liều, có hướng tiếp cận sử dụng thuốc bệnh nhân: - Phác đồ MDI: sử dụng insulin kết hợp liều insulin nhanh trước bữa ăn Đây biện pháp nên cân nhắc trước, phác đồ điều chỉnh insulin phù hợp với sinh lí Nhược điểm phải tiêm insulin nhiều lần ngày, khiến bệnh nhân không thoải mái cần phải tiêm trước bữa ăn, làm cho cơng tác chăm sóc trở nên khó khăn - Sử dụng Insulin Mixtard 70/30: phác đồ thường sử dụng lâm sàng tính tiện lợi dễ dàng Tuy nhiên sử dụng phác đồ cần phải thực xét nghiệm đường huyết mao mạch trước tiêm để điều chỉnh cho phù hợp 4.3 Các tư vấn sau điều trị bàn chân đái tháo đường Chăm sóc bàn chân ngày Bệnh nhân đái tháo đường cần hướng dẫn chăm sóc bàn chân ngày Phải rửa chân thường xuyên lau khô khăn mềm; ý kẽ ngón Tái khám thường xuyên, quan sát nhà để phát sớm bất thường Mua sử dụng giầy kích cỡ Nên chọn mua giầy có quai hậu, mềm mại khơng ơm q sát chân, đế thấp Không giầy chật, giầy cao gót, khơng chân khơng, kiểm tra giầy thường xun để phát dị vật Bỏ hút thuốc Bỏ hút thuốc biện pháp phịng ngừa tích cực kể có bệnh khơng Bên cạnh việc tn thủ điều trị tích cực góp phần đáng kể cho phòng ngừa biến chứng sau Điều trị ngoại khoa bàn chân đái tháo đường: 5.1 Giảm tải ổ loét 19 Trụ cột quản lý loét bàn chân giảm tải vùng loét Trong tổn thương loét áp lực thấp yếu tố giày dép giải loại bỏ tác nhân gây tổn thương loét áp lực cao cần phải điều trị phương pháp giảm tải Ví dụ như: - Bó bột tiếp xúc tồn - Khung nẹp tháo rời - Giày giảm tải phần bàn chân trước Khn tiếp xúc tồn Là khn thạch cao kéo dài từ đầu gối tới ngón chân Đây phương pháp chọn lựa cho điều trị độ (theo phân loại MeggittWagner) loét bàn chân đái tháo đường phía trước bàn chân; khn giảm đỉnh áp lực bàn chân vùng gần 40-80% có hiệu với lt phía sau bàn chân Chống định sử dụng khuôn có nhiễm trùng hay hoại thư (giai đoạn Meggitt-Wagner 3-5) Cân nhắc liên quan chống định khuôn teo da ABI < 0,4 Khung nẹp tháo rời [28] Khn tập tháo lắp (Removable Cast Walkers): Sử dụng khn tập tháo lắp cho phép kiểm tra chăm sóc vết thương liên tục ngày Khn sử dụng bệnh nhân có loét nhiễm trùng thiếu máu Ngoài bệnh nhân tắm ngủ thuận tiện Giầy ống khuôn rạch (Scotch-Cast Boot): trọng lượng nhẹ, khuôn đệm sợi thủy tinh khỏe, dài từ ngón chân đến mắt cá mang với khn giầy có quai Nó chế tạo dạng khn tháo lắp khuôn không tháo lắp Với thay đổi phù hợp, giảm áp lực vùng lịng bàn chân cần Giầy ống khn rạch tháo lắp sử dụng trường hợp loét thiếu máu nhiễm trùng dẫn lưu băng vết thương dễ dàng Mặc dù vậy, kết từ số thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian liền vết phương áp dụng phương pháp bó bột tiếp xúc tồn ngắn so với khung nẹp tháo rời Nguyên nhân tình trạng dụng cụ khung nẹp tháo rời tháo rời Điều làm giảm khả tuân thủ điều trị bệnh nhân Bệnh nhân tự tháo khung nẹp để lại nhà làm cảm thấy bất tiện tự tháo rời để thay băng, tắm rửa, ngủ Thêm vào đó, chi phí điều trị cho dụng cụ đắt khơng có sẵn Việt Nam Giầy giảm tải áp lực Giầy bán phần (Half Shoe) định cho loét phía trước bàn chân (90% loét vùng này) Giầy giảm áp lực phía trước bàn chân tăng áp lực gót chân, cho phép bệnh nhân thực hoạt động có giới hạn Khơng thăng vấn đề, 20 bệnh nhân cần sử dụng nạng Bệnh nhân hướng dẫn gót tránh phía trước bàn chân tiếp xúc với mặt đất cuối giai đoạn đứng hai chân (Stance Phase) Giầy dễ dàng tháo để thay băng Giầy khơng gót giảm áp lực đỉnh bàn chân gót chân cách chuyển áp lực tới phía trước bàn chân Nó có thuận lợi bất lợi giống giầy bán phần 5.2 Các biện pháp khác Cắt lọc vết loét: Mục đích cắt lọc vết loét loại bỏ tổ chức hoại tử, dị vật, vi khuẩn, màng sinh học vi khuẩn, tế bào già yếu, thúc đẩy tiền trình liền vết loét theo đường tự nhiên giống vết loét cấp tính làm tảng cho biện pháp điều trị khác Đối với vết loét hoại tử ướt áp xe, vết loét cần phải cắt lọc Nếu vết loét hoại tử khô tắc mạch chi khơng có viêm mơ tế bào, việc cắt lọc trì hỗn điều trị tái tưới máu ưu tiên hàng đầu Tái tưới máu ổ loét Các vết loét có kèm thêm bệnh động mạch chi cần phải xem xét định điều trị tái tưới máu bàn chân Hai kỹ thuật áp dụng điều trị tái tưới máu phẫu thuật bắc cầu mối mạch máu điều trị can thiệp nội mạc mạch máu Cắt cụt chi Thường định biện pháp điều trị khác không cịn tác dụng Được áp dụng số tình như: - Nhiễm trùng bàn chân đe dọa tính mạng - Tình trạng tắc mạch thứ phát tiếp tục phá hủy bàn chân mà tái tưới máu giải - Bệnh nhân có tổn thương viêm xương v Ở bệnh nhân chưa có định điều trị ngoại khoa bàn chân đái tháo đường Điều trị nội khoa tối ưu lựa chọn ưu tiên bệnh nhân Tuy nhiên điều trị tối ưu mà bệnh nhân khơng ổn định xem xét điều trị ngoại khoa bệnh nhân Bắt đầu với cắt lọc biện pháp giảm tải Trong trình theo dõi em nhận thấy tình trạng đường huyết bệnh nhân khơng ổn định, nhìn chung cịn cao Và bệnh nhân có sốt cao ngày, nhiên, khơng có thêm xét nghiệm cận lâm sàng công thức máu để đánh giá thêm 21 22 Tài liệu tham khảo: [1] Nicolaas C Schaper, MD,* Jan Apelqvist, MD, and Karel Bakker, MD The International Consensus and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot [2] International Diabetes Federation (2017) IDF Diabetes Atlas eighth edition [3] Tesfaye S., Selvarajah D (2012), "Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy" Diabetes Metab Res Rev, 28 Suppl 1, pp 8-14 [4] Robert L Greenman et al (2005) Foot small muscle atrophy is present before the detection of clinical neuropathy Diabetes Care, 28, 1425-1430 [5] Carine HM et al (2004) Muscle weakness and foot deformities in diabetes: relationship to neuropathy and foot ulceration in Caucasian diabetic men Diabetes Care, 27 (7), 1668-1673 [6] Aguilar F, Rayo MD (2000) Diabetic Neuropathy: Classification, physiopathology and clinical manifestations Rev Med IMSS, 38 (4), 257-266 [7] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al (2007) TASC II Working Group Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) J Vasc Surg, 45, S5-S67 [8] Paraskevas KI, Baker DM, Pompella A, et al (2008) Does diabetes mellitus play a role in restenosis and patency rates following lower extremity peripheral arterial revascularization? A critical overview Ann Vasc Surg, 22, 481-491 [9] Armstrong DG, Lavery LA (1998) Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification Am Fam Phys, 57 (6) 1325 - 1338 [10] Lipsky BA (1999) Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections FEMS Immunol Med Microbiol, 26, 267-276 [11] Gerding DN (1995) Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes Clin Infect Dis, 20 (2), S283-8 [12] Breidenbach WC, Trager S (1995) Quantitative culture technique and infection in complex wounds of the extremities closed with free flaps Plast Reconstr Surg, 95, 860- 865 [13] Dow G, Browne A, Sibbald RG (1999) Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment Ostomy Wound Manage, 45, 23 -40 [14] [14]Sotto A, Lina G, Richard JL et al (2008) Virulence potential of Staphylococcus aureus strains isolated from diabetic foot ulcers: a new paradigm Diabetes Care, 31, 2318-2324 [15] Percival SK, Thomas JG, Williams DW (2010) Biofilms and bacterial imbalances in chronic wounds: anti-Koch Int Wound J, 7, 169-175 [16] Aragón-Sánchez FJ, Lázaro-Martínez JL, Pulido-Duque J et al (2012) From the diabetic foot ulcer and beyond: how foot infections spread in patients with diabetes? Diabet Foot & Ankle 3, 1-7 [17] IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes, based on the IWGDF Guidance documents http://iwgdf.org/ Assessed 07 May 2017 [18] Bridges RM, et al (1994) Diabetic foot infections Pathophysiology and treatment Surg Clin North Am, 74, 537-555 23 [19] Maharaj D, Bahadursingh S, Shah D et al (2005) Sepsis and the scalpel: anatomic compartments and the diabetic foot Vasc Endovascular Surg, 39, 421423 [20] Wilhelm Marhoffer et al (1992) Impairment of polymorphonuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes Diabetes Care, 15, 256-260 [21] Feldman EL cs (1994) A practical two-step quantitive clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetes neuropathy Diabetes care, 17 (11), 1281 [22] Gerhard-Herman MD et al (2016) 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease, 1-92 [23] Wagner FW: The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment Foot Ankle 2:64 -122, 1981 [24] Mills, J L., Sr., Conte, M S., Armstrong, D G., Pomposelli, F B., Schanzer, A., Sidawy, A N., et al (2014) The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI) J Vasc Surg, 59(1), 220-234 e221-222 [25] Lawrence A Lavery, David G Armstrong (1996) Classification of Diabetic Foot Wounds The Journal of Foot and Ankle Surgery [26] Schaper N., Van Netten J., Apelqvist J cộng (2016) Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes: a Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF Guidance Documents Diabetes Res Clin Pract, 124 [27] David G Armstrong, Lawrence A Lavery, Lawrence Harkless (1996) Treatment Based Classification System for Assessment and Care of Diabetic Feet Journal of the American Podiatric Medical Association DOI: 10.7547/8750731586-7-311 [28] Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al (2001) Off loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial Diabetes Care, 24:1019-22 24 Phụ lục 1: Về số ABI Chỉ số cổ chân – cánh tay (Ankle Brachial Index) tỷ số huyết áp tâm thu lớn đo cổ chân bên (động mạch chày trước động mạch chày sau) với huyết áp tâm thu đo cánh tay (bên có số cao hơn) Chỉ định ABI: a) Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ bệnh động mạch chi dưới: - Đau cách hồi điển hình triệu chứng gợi ý bệnh động mạch chi - Yếu mạch chi - Tiếng thổi động mạch chi - Loét chi khơng liền b) Bệnh nhân có nguy bị bệnh động mạch chi mạn tính - Bệnh mạch máu xơ vữa: bệnh mạch vành bệnh mạch máu ngoại biên xơ vữa - Phình động mạch chủ bụng - Bệnh thận mạn tính - Suy tim - Nam nữ > 65 tuổi - Nam nữ < 65 tuổi có yếu tố nguy tim mạch theo ESC - Nam nữ > 50 tuổi có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch chi mạn tính Hai phương pháp đo ABI: a) Đo ABI máy Doppler mạch máu cầm tay để đo HA tâm thu vị trí: đm cánh tay bên, đm chày sau mu chân bên Sau đó, số ABI tính tốn theo cơng thức trình bày b) Đo ABI máy dao động kế tự động: số aBI đo máy tự động, có băng quấn vào vị trí cánh tay hai bên, cổ chân hai bên Máy có cảm biến theo nguyên lí dao động kế để xác định HA tâm thu vị trí từ tự động tính tốn ABI Giá trị ABI: ABI có giá trị sàng lọc, chẩn đốn đánh giá mức độ nặng bệnh động mạch chi phân tầng nguy tim mạch theo hướng dẫn ESC 2017 - ABI < 0,9: có độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 96% để chẩn đoán bệnh - ABI < 0,5: có nguy cắt cụt chi cao - ABI > 1,4: động mạch cứng, vơi hóa, thường gặp bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn Để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, cần phân tích ABI bàn chân riêng lẻ Để phân tầng nguy tim mạch, ABI lấy bên chân có số thấp Một số hạn chế ABI: - Khơng phân tích động mạch cứng - ABI bình thường tổn thương tầng đm chủ bụng, đm chậu - Không mô tả mức độ hạn chế gắng sức - ABI bình thường nghỉ, giảm gắng sức 25