PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN SUY THẬN MẠN I XÁC ĐỊNH SUY THẬN MẠN Bước 1: Phân biệt suy thận cấp mạn DẤU HIỆU SUY THẬN CẤP SUY THẬN MẠN Tiền bệnh thận +/Tăng trưởng Bình thường Chậm +++ Thiếu máu Ít trừ có tán huyết cấp Nhiều Loạn dưỡng xương Không +++ Siêu âm thận Thận to bình thường Nhỏ so với tuổi Soi đáy mắt Hình ảnh cao huyết áp Hình ảnh cao huyết cấp áp mãn Siêu âm tim Không dày giãn thất trái Dày giãn thất trái Bước 2: Đánh giá mức suy thận mạn - Nhằm có thái độ điều trị chế độ ăn uống phù hợp - Bệnh thận mạn tính chia thành mức độ  Độ 1: ĐLCT > 90 ml/p/1,73m² (mới tổn thương thận độ lọc cầu thận (ĐLCT) chưa giảm)  Độ 2: ĐLCT 60-89 ml/p/1,73m²  Độ 3: ĐTTC 30-59 ml/p/1,73m²  Độ 4: ĐTTC 15-29ml/p/1,73m²  Độ 5: ĐTTC < 15 ml/p/1,73m² gọi suy thận mạn giai đoạn cuối - Tính độ thải Creatinine theo cơng thức sau:  Công thức Schwartz K x cao (cm) ĐTTC = Creatinine (mg/dl) K= 0,45 < tuổi K= 0,55 > tuổi  Công thức cổ điển Creat U x V.U x 1,73 ĐTTCr = Creat S x 1440 x S Creat U: créatinine nước tiểu 24 tính mg/l Creat S: créatinine máu tính mg/l S: diện tích da II CÁC VIỆC CẦN LÀM KHI CĨ CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN Đánh giá cân nặng, chiều cao, dậy Xét nghiệm - Chức thận, ion đồ, phosphore, PTH - Khí máu động mạch - Nước tiểu 10 thông số - Siêu âm bụng đánh giá tình trạng hệ niệu đo kích thước thận - Siêu âm tim 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Xquang phổi Bộ Xquang xương: bàn tay cẳng tay trái- khung chậu- đùi trái ECG Ion đồ, creatinine niệu 24 Huyết đồ, sắt, ferritine, độ bảo hòa Transferrine Xét nghiệm để tìm ngun nhân Bệnh niệu: chụp bàng quang ngược dòng, siêu âm hệ niệu Bệnh mạch máu thận: siêu âm doppler động mạch thận Bệnh cầu thận: đạm niệu 24 giờ, Bilan Lupus, sinh thiết thận III ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Chế độ ăn - Dựa vào RDA (recommanded dietary allowances) – bảng - Được phân bố sau: lipides 40-45%; glucides 45-505; protides: 7-11% - Đối vơi nhũ nhi, cần cung cấp nhiều RDA để giúp tăng trưởng tối ưu Proteine (g/ngày) Độ thải Creatinine(ml/p/1,73m2) Kcalo Tuổi theo chiều cao /kg /ngày 75-50 50-20 20-5 10 ml/p/1.73 m²: không hạn chế nước nhập Lượng nước nhập lớn nhu cầu trẻ bình thường số bệnh ống thận gây muối - Độ thải Cr < 10 ml/p/1.73 m2; hạn chế nước: nước nhập = nước tiểu + 2030ml/kg/ngày Na Hạn chế có phù cao huyết áp (0,3-0,5 mmol/kg/24 giờ) Kali Độ thải Cr ml/p/1,73 m2 K ( mmol/kg/ng) > 20 1-6 10-20 2- tối đa 40 mmol/ng 100 µg/l giai đọan sớm 200 < Ferritine < 800 µg/l giai đọan  Độ bảo hòa sắt huyết thanh: 32-36% Erythropoeitine:  Thường có định độ lọc vi cầu cịn 30ml/p/1,73m², nhiên đinh sớm loại trừ hết nguyên nhân gây thiếu máu thận  Liều khởi đầu 25-150 đv/kg/tuần, trẻ nhỏ suy thận giai đọan cuối thường có nhu cầu EPO cao  Tăng dần liều bước 75-100 đv/kg/tuần để đạt Hb đích 12g/dl Khi giảm liều giảm bước tăng  Tiêm mạch sau CTNT tiêm da trẻ khơng có CTNT Chích ngừa Các loại vaccin cho phép khuyến cáo sử dụng: BCG, DTCP, Sởi- Quai bịRubella, Viêm gan siêu vi B, trái rạ Đặc biệt viêm gan siêu vi B cần kiểm tra nồng độ kháng thể Anti HBs máu để đạt nồng độ bảo vệ Đa số vaccin khơng có chống định suy thận mạn Tạo FVA Nên nghĩ đến tạo FAV bệnh nhân có tương lai chạy thận nhân tạo ghép thận từ độ lọc vi cầu 15 ml/p/1,73m2 Điều trị Hormone tăng trưởng Chỉ định:  Suy thận mạn có GFR < 75 ml/pht/ 1.73m2  V chiều cao < - 1.88DS  Hoặc tốc độ tăng chiều cao < -2DS 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG  Và đánh giá dậy Tanner I-III  < 14 tuổi nữ v < 16 tuổi nam  Với điều kiện điều trị tốt loạn dưỡng xương, toan chuyển hóa, hội chứng muối, suy giap đảm bảo dinh dưỡng - Liều: 1.4 mg/ m2/ ngày (hoặc 0.045-0.05 mg/kg/ ngày) tiêm da đến đạt chiều cao mong muốn sụn đầu xương đ bị hn Liều khuyến cáo 0.35 mg/kg/tuần để đạt chiều cao mong muốn - Cần ngưng sử dụng thuốc khi:  Có biểu tăng áp lực nội sọ  Có khối u phát  Gãy cổ xương đùi, trật khớp háng  Cường tuyến phó giáp nặng : PTH > 900 pg/ml ST giai đọan PTH > 400 pg/ml ST giai đoạn 2-4  Tốc độ tăng trưởng < 2cm / tháng  Mắc bệnh cấp tính, phẫu thuật, chấn thương - Theo di :  Lâm sàng: chiều cao tháng, dậy thì, đáy mắt  Xét nghiệm:  IGF1, PTH, TSH, T3, T4, đường huyết: tháng  Xq khớp hông  Tuổi xương/1 năm 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Hội chứng thận hư (HCTH) tình trạng: - Tiểu đạm: + Đạm niệu /24 > 50mg/kg/ngày + Protêin (mg)/créat (mg) > (bt: < 0.2), mẫu nước tiểu - Giảm Albumin/máu : + Albumin/máu < 25 g/l Một số khái niệm: - HCTH đơn định nghĩa khơng có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận - Hội chứng viêm thận cấp định nghĩa có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy thận cấp - HCTH gặp nhiều bệnh cầu thận khác nhau, đề cập phần: HCTH vô (bệnh thận hư) II HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN (BỆNH THẬN HƯ) Lâm sàng: - HCTH vô chiếm 90% HCTH trẻ em < 15 tuổi, – tuổi (70%), thường trẻ trai nhiều trẻ gái (Trai/gái: 3/1) - Bệnh khởi phát “đột ngột”, tình cờ phát hiện, với triệu chứng : - Phù (do giữ muối-nước) mi mắt, chân, mắc cá, hông nằm Phù trắng, mềm, không đau, ấn khơng - Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu - Sốc giảm thể tích: huyết áp kẹp, đau bụng, tay chân lạnh - Có thể khởi phát triệu chứng nhiễm trùng Cận lâm sàng: - Sinh học: + Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày, Albumin máu < 25g/ l + Protid máu < 50 g/ l, tăng  globulin, giảm gammaglobulin + Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu + Natri máu bình thường giảm Tăng kali máu suy thận Hạ calci máu to + Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti- thrombine III + Tiểu máu vi thể: 20% trường hợp - Chỉ định sinh thiết thận: Chỉ định sinh thiết thận trường hợp sau đây: + HCTH kèm tiểu máu đại thể + Cao huyết áp + Giảm bổ thể PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ÑOÀNG 2013 Tuổi < > 11 Triệu chứng ngồi thận bệnh tồn thể Khơng đáp ứng với điều trị corticoid Giải phẫu bệnh: Sang thương kính hiển vi thường:  Sang thương tối thiểu (85%)  Xơ hyalin hóa phần cầu thận khu trú (10%),  Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%) + Sang thương kính hiển vi điện tử: tế bào có chân bị dính lại với Chẩn đoán: Kết hợp lâm sàng cận lâm sàng Biến chứng: - Rối loạn thăng nước, điện giải - Suy thận cấp - Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc phế cầu, Nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào tụ cầu - Tắc mạch: Do tăng đơng, giảm thể tích tuần hoàn, gây bởi: + bất động, nhiễm trùng, + tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết, + tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III Yếu tố thúc đẩy: tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch - Giảm cung lượng tuần hoàn: Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch Yếu tố thúc đẩy: bệnh tái phát nặng, nhiễm trùng, dùng lợi tiểu, chọc dò màng bụng, tiêu chảy - Rối loạn tăng trưởng: + Chậm phát triển chiều cao ghi nhận do: + Thoát số hormone qua nước tiểu + Suy giáp: thoát protein mang Iod + SDD thiếu đạm Điều trị: Chẩn đốn bệnh dễ dàng nên khơng cần sinh thiết thận điều trị Corticoid  HCTH lần đầu: - Tấn công: Prednison 60 mg/m2/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, tuần Nếu đạm niệu (+): Methylprednisolone 1000mg/1,73 m2/48 giờ, TTM liều, truyền 4giờ - Nếu đạm niệu trở (-): nhạy corticoid + Củng cố : (8 tuần kế) Prednison : 60mg/m2 cách ngày + Duy trì : (6 tuần kế) giảm liều Prednison 15mg/m2 /2 tuần + Tuần 13-14 : 1,5 mg/kg/cách ngày + + + + PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Tuần 15-16 : mg/kg/cách ngày + Tuần 17-18 : 0,5 mg/kg/cách ngày ngưng thuốc + Tổng thời gian điều trị HCTH lần đầu, nhạy corticoide 4,5 tháng - Nếu sau điều trị cơng, đạm niệu cịn (+): kháng corticoid (xem phần 6.3)  HCTH tái phát: - Đạm niệu 50mg/kg/24 hay (++) với que thử ngày liên tiếp trường hợp hội chứng thận hư điều trị khỏi trước + Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 + Điều trị tích cực ổ nhiễm trùng + Nếu chắn tái phát: công lại phác đồ:  Hội chứng thận hư tái phát xa:  tháng sau ngưng thuốc – điều trị lại mục 6.1.1  Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên (3 tháng sau ngưng thuốc) HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát giảm liều)  Prednison 60 mg/m2/ ngày đến ngày 3-4 sau đạm niệu (-)  Prednison 60 mg/m2/ cách ngày x tuần  Sau giảm liều dừng lại liều liều dùng bệnh nhân bị tái phát cộng thêm 0,25mg/kg/cách ngày trì liều 12 – 18 tháng  HCTH lệ thuộc corticoid liều > 0,5mg/kg/cách ngày có dấu hiệu ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn tâm thần):  Cyclophosphamide (Endoxan): 3mg/kg/ngày x tuần (tổng liều 168mg/kg)  Tránh dùng tay để bẻ thuốc phân liều (gây độc da tiếp xúc trực tiếp): làm trịn liều thuốc uống theo viên 50mg kéo dài thời gian điều trị Endoxan (nếu cần)  Tác dụng phụ: viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tuỷ xương, giảm BC hạt, hói đầu, thiểu tinh vơ tinh trùng nam, suy buồng trứng nữ, nguy phát triển bệnh ác tính  Theo dõi huyết đồ tuần Nếu PN: 1000-1500/mm3 giảm nửa liều Nếu PN 200ng/ml Nếu bất thường tồn sau 15 ngày giảm liều, ngưng điều trị  Khi tái phát Cyclosporin A dùng Corticoid cách nhật với liều cao với Cyclosporin, Cyclophosphamide lần 2, Tacrolimus, Mycophénolate Mofetil  Hiện nay, Levamisol sử dụng nước trước dùng Cyclophosphamide Levamisol chưa có Việt Nam  HCTH kháng Corticoid: giảm nhanh ngưng corticoid - Cần sinh thiết thận Nếu sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cầu thận khu trú vùng mà dạng khác viêm cầu thận, dùng Cyclosporin A Prednison Nếu thất bại, dùng Tacrolimus Mycophenolate Mofetil (MMF), ức chế men chuyển điều trị triệu chứng - Dùng phối hợp: + Cyclosporin: 150-200mg/m2/ngày, chỉnh liều theo nồng độ CsA máu 100-200 ng/ml Prednisone: 30mg/m2/ngày, tháng, sau đó: 30mg/m2da/2 ngày, tháng + Theo dõi: ion đồ máu, urê, creatinine máu, điện di đạm máu, độ thải creatinine, nồng độ cyclosporine máu vào ngày N7, N15, sau tháng + Theo dõi đạm niệu 24giờ sinh thiết thận sau 12-18 tháng điều trị Cyclosporine + Điều tri :  Prednisone: sau tháng, prednisone giảm liều dần tháng ngưng  Cyclosporine: giảm liều dần sau tháng, ngưng lúc 12 tháng  Nếu tái phát sau ngưng điều trị: dùng lại corticoid theo phác đồ công  Nếu nhạy corticoid trở lại: áp dụng lại phác đồ nhạy corticoid  Nếu không đáp ứng sau tháng điều trị: kết hợp với cyclosporine  Lúc thời gian dùng cyclosporine định cho trường hợp Có thể kéo dài nhiều năm cần thiết phải sinh thiết thận 1-2 năm để theo dõi mô học (sang thương, ngộ độc cyclosporine) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HCTH KHÁNG CORTICOID NEORAL Khởi đầu 150-200 mg/m2/ngày Ngưng, thất bại 150-200mg/m2/ngày Giảm liều dần Nếu tái phát, dùng lại Neoral Nếu thất bại sau tháng Neoral phối hợp prednisone Ngưng Nếu tái phát sau tháng 13: Kiểm tra nhạy corticoide, trước điều trị lại ban đầu tháng tháng PREDNISONE 30mg/m2/ngày, tháng 30mg/m2/2 ngày, tháng Ngưng, thất bại Giảm liều dần Nếu tái phát: Pred 30mg/m2/2 ngày Ngưng 12 tháng 13 tháng - Các thuốc UCMD khác : + Mycophenolate Mofetil (MMF):  Chỉ định: HCTH kháng corticoide FSGS, bị độc tính sử dụng cyclosporine lệ thuộc CsA, suy thận tiến triển  Liều dùng: 250 – 1200 mg/m2/ngày, chia lần Không 2gr/ngày  Tác dụng phụ: Buồn nơn ói, đau dày, đau bụng tiêu chảy, giảm BC hạt, thiếu máu Không gây độc thận + Tacrolimus:  Chỉ định: FSGS kháng corticoide, tái phát sau CsA kháng CsA  Liều lượng: 0,1 – 0,3mg/kg/ngày; chia lần Nồng độ trì: 5-10 mcg/L  Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu, cao HA, rung chi, đau đầu, suy thận, tăng K+, tăng đường huyết, hạ phosphat máu, ngứa  Điều trị hỗ trợ, triệu chứng biến chứng: - Chế độ ăn : hạn chế muối, nước giai đoạn phù nhiều Natri máu giảm - Nhiễm trùng : + Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin hệ Aminosid 48 + Viêm mô tế bào: Oxacillin Vancomycine Aminosid 48 - Giảm thể tích: Albumin 20% 0,5 - 1g/kg (khơng q 1g/kg), TTM Khi phù nhiều kèm triệu chứng nặng, tổn thương da nặng: Albumin 0,5 – 1g/kg TTM + Furosemide 1-2mg/kg TM, lúc truyền albumin PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Đánh giá tổn thƣơng thận: thực thể hay chức năng: Trƣớc thận Tại thận Trẻ em Sơ sinh Trẻ em Sơ sinh UNa (mmol/L) 40 >30 năm + Bệnh tái phát IV CHẨN ĐỐN : Chẩn đốn xác định: Kết hợp lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt: - Viêm thận Lupus + Dựa vào  Tuổi > 10 tuổi, trẻ gái  Tổn thương thận kèm  Diễn tiến không thuận lợi  C3 C4 giảm  Kháng thể Lupus - Bệnh Berger + Dựa vào  Viêm họng xảy lúc viêm thận  Viêm thận tái phát  Diễn tiến bất thường  Sinh thiết thận có lắng đọng V ĐIỀU TRỊ Kháng sinh - Không thường qui - Chỉ định có viêm họng viêm da tiến triển - Penicilline V 100.000 đv/kg Erythromyciney 50-75 mg/kg/ngày x 10 ngày Chế độ ăn - Hạn chế muối nước - Khi có suy thận: chế độ ăn giảm đạm, kali 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Nghỉ ngơi tuyệt đối có cao huyết áp - Hạ áp NIFEDIPINE phối hợp FUROSEMIDE (xem cao huyết áp) Không nên sử dụng ức chế men chuyển, chống định beta bloquant Có thể phối hợp Labetalol Dihydralazine cao huyết áp nặng Lợi tiểu - Chỉ định : phù, cao huyết áp - FUROSEMIDE 2mg/kg ngày uống đến hết phù, cân nặng trở cân nặng trước lúc bệnh (2-3 ngày) Điều trị biến chứng - Suy tim, phù phổi cấp, suy thận cấp, tăng Kali máu : xem riêng Thuốc ức chế miễn dịch - Có 25-40% viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng có tiến triển suy thận nặng Trong trường hợp này, cần điều trị phối hợp Methylprednisolone và/ Cyclophosphamide , bàn bạc tùy trường hợp 2013 PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG VIÊM THẬN LUPUS Ở TRẺ EM I ĐẠI CƢƠNG: Định nghĩa: Bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE: systemic lupus erythematosus) bệnh tự miễn gây tổn thương đa quan, đặc trưng phản ứng viêm lan rộng mạch máu mô liên kết với diện tự kháng thể kháng thành phần nhân tế bào Tổn thương thận chiếm khỏang 2/3 trường hợp II LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử Tổng trạng Da nieâm Thần kinh Tiêu hóa Cơ xương khớp Tim mạch- hô hấp Sốt Giảm cân, gầy mịn Mệt mỏi, ớn lạnh, lừ đừ Chán ăn, buồn nôn, ói Giảm tập trung học Hồng ban đóa, hồng ban cánh bùm, hồng ban dát sẩn Rụng tóc, sưng đầu ngón Loét họng Nhức đầu, chứng đau nửa đầu Thay đổi tri giác Co giật, đột q, múa vờn, giảm thị lực đột ngột, mù mắt, điếc Tiêu chảy không rõ nguyên nhân, xen kẽ táo bón, đau bụng mơ hồ Đau cơ, đau khớp Khó thở, đau kiểu màng phổi, màng tim Đau ngực đợt Viêm mạch máu Viêm mạch máu da Hội chứng Raynaud Thuyên tắc phổi Phù, tiểu máu, tiểu ít, cao huyết áp Thận Tiền sử thân-gia đình - Tiền sử thân + Yếu tố khởi phát bệnh tình trạng nhiễm trùng trước đó, có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, tình trạng stress 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Các thuốc sử dụng trước bệnh thuốc kháng sinh nhóm sulfonamides, kháng lao isoniazide, thuốc hạ áp Hydralazin, thuốc chống động kinh… + Các bệnh trước xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, bệnh thận viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư… - Tiền gia đình Gia đình anh chị em, cha mẹ có bệnh lupus, bệnh lý miễn dịch khác xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, bướu giáp, tiểu đường … Thăm khám, đánh giá tổn thƣơng quan Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, sốt, HA theo tuổi giới, chiều Tổng quát cao Cân nặng, chiều cao Hệ võng nội Gan lách hạch to mô Hồng ban dát sẩn, hồng ban đóa, cánh bướm, hồng ban quanh Da niêm mạc móng Rụng tóc, Phù mạch, viêm mô tế bào Lắng đọng calcium, livedo reticularis Lóet niêm mac miệng, vòm Móng tay màu nâu Cơ - xương Viêm Viêm gân cơ, viêm khớp khớp Biến dạng, co rút khớp, họai tử xương vô trùng Lú lẫn, mê sảng, loạn tâm thần Thần kinh Rối loạn tri giác Co giật, đột q, múa vờn, cân bằng, Bệnh lý thần kinh ngoại biên Viêm tủy cắt ngang Suy tim, viêm tim Tim mạchTiếng cọ màng tim, màng phổi Hô hấp Viêm mạch Hiện tượng Raynaud, ban xuất huyết, mề đay, viêm mạch máu ngón tay, livedo reticularis, nốt Osler máu Phù, cao huyết áp, tiểu ít, tiểu máu Thận III CẬN LÂM SÀNG: Bảng Các xét nghiệm SLE Xét nghiệm VS tăng, điện di đạm máu tăng gammaglobulin Phản ứng viêm Bất thường huyết học Huyết đồ: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm lympho bào Phết máu ngoại vi, hồng cầu lưới PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Tầm soát chức đông máu: Fibrinogene, D-Dimers, Antithrombine III Chức đông máu Xét nghiệm sinh hóa Chức thận, ion đồ (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), Chức gan, đạm máu, albumin máu Amylase lipase nghi ngờ viêm tụy, Haptoglobin nghi ngờ thiếu máu tán huyết ANA, tế bào LE, C3, C4/máu, VDRL, kháng thể kháng Ds DNA, Dấu ấn miễn dịch anti cardiolipin (antiphospholipid), lupus anticoagulant Anti LKM tổn thương gan Test Coombs Xét nghiệm đánh giá X quang phổi, siêu âm tim tổn thương ngồi CPK, ECG, điện đồ nghi ngờ viêm thận Điện não đồ, chọc dị tủy sống, MRI có tổn thương thần kinh Soi đáy mắt cao huyết áp hay biểu thần kinh Xét nghiệm đánh giá Tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24 tổn thương thận hay tỉ lệ đạm/creatinin niệu mẫu buổi sáng Ion đồ niệu, HCO3- nghi ngờ bất thường ống thận Sinh thiết thận có biểu tổn thương thận: hồng cầu niệu, protein niệu, cao huyết áp, suy thận …kèm miễn dịch huỳnh quang Bảng Tổn thƣơng giải phẩu bệnh viêm thận lupus: theo phân loại hiệp hội Thận quốc tế 2003 Nhóm Phân loại Nhóm I Viêm cầu thận trung mơ nhẹ Nhóm II Viêm cầu thận tăng sinh trung mơ Nhóm III Viêm cầu thận khu trú Nhóm IV Viêm cầu thận lan tỏa Nhóm V Viêm cầu thận màng Nhóm VI Viêm cầu thận xơ hóa tiến triển IV CHẨN ĐỐN: Tiêu chuẩn chẩn đốn Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE năm 1982 (cập nhật năm 1997) Hiệp hội thấp Hoa Kỳ Tiêu chuẩn Định nghĩa Hồng ban cánh bướm Hồng ban cố định, phẳng hay nhơ lên, phủ bên má, có xu hướng lan rộng cách nếp mũi má Hồng ban dạng đĩa Mảng hồng ban nhơ lên với sẹo sừng dính thâm nhiễm nang PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 lơng, tạo sẹo sang thương cũ Nhạy cảm ánh sáng Hồng ban da phản ứng với ánh sáng mặt trời khai thác qua hỏi bệnh sử hay khám lâm sàng Loét họng Loét họng hay mũi hầu, không đau, thầy thuốc khám Viêm khớp Viêm không bào mòn khớp khớp ngoại vi, với đau, sưng, hay tràn dịch khớp Viêm màng mạc - Viêm màng phổi: đau kiểu màng phổi khám có tiếng cọ màng phổi có tràn dịch màng phổi Hoặc: - Viêm màng tim, phát ECG có tiếng cọ màng tim có chứng tràn dịch màng tim Tổn thương thận - Tiểu đạm kéo dài > 0,5g/24 hay > 3+ không định lượng Hoặc: - Trụ tế bào: trụ hồng cầu, hemoglobin, hạt, ống thận, hay hỗn hợp Tổn thương thần kinh - Co giật loại trừ nguyên nhân thuốc, rối loạn chuyển hóa nhiễm ketone, hội chứng urea huyết cao, rối loạn điện giải Hoặc - Rối loạn tâm thần kinh mà không rối loạn chuyển hóa, thuốc Bất thường huyết học - Thiếu máu tán huyết, tăng hồng cầu lưới Hoặc: - Giảm bạch cầu nhỏ 4000/mm3 sau ³ lần thử Hoặc - Giảm tế bào lympho nhỏ 1500/m m3 ³ lần thử Hoặc - d Giảm tiểu cầu nhỏ 100.000/m m3, không thuốc 10 Rối loại miễn dịch - Tế bào LE dương tính có kháng thể kháng cardiolipin hay kháng thể kháng đông Hoặc: - Kháng thể kháng DNA tự nhiên dương tính Hoặc: - Kháng thể kháng Smith dương tính Hoặc: - Huyết chẩn đốn giang mai dương tính giả tháng xác định phương hấp thụ huỳnh quang hay hay cố định Treponema pallidum âm tính 11 Kháng thể kháng Kháng thể kháng nhân dương tính với hiệu giá bất thường phát nhân phương pháp miễn dịch huỳnh quang hay phương pháp tương đương Chẩn đoán SLE: ≥ 4/11 tiêu chuẩn có thể: ≥ 2- 3/11 tiêu chuẩn V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN - Lupus lần đầu - Lupus tái phát VI ĐIỀU TRỊ Đáp ứng hoàn toàn: thỏa đủ tiêu chuẩn sau - Creatinine máu trở mức bình thường theo tuổi giảm ≥ 25% so với trước điều trị - Đạm niệu < 100mg/m²/24 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Trụ tế bào âm tính , hơng cầu niệu < 10/HPF Đáp ứng khơng hồn tồn Creatinine máu không tăng thêm không cải thiện Đạm niệu giảm 50% so với ban đầu > 100mg/m2/24 Không thỏa đủ tiêu chuẩn Không đáp ứng: không nằm định nghĩa Đợt tái phát: có biểu sau Tái xuất đạm niệu mức thận hư (50 mg/kg/24 giờ) đạm niệu tăng giá trị cũ - Tăng creatinine máu > 50% mức bình thường - Tái xuất hiên trụ tế bào hồng cầu niệu Bệnh thận mạn: di chứng suy thận đạm niệu > tháng - Biện pháp chung Nghỉ ngơi, dùng chắn nắng, kem chống nắng, giáo dục tư vấn tình trạng bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng - Tổn thương thận lupus + Nguyên tắc điều trị: dựa vào kết sang thương giải phẫu bệnh và/ lâm sàng (do tình trạng lâm sàng nặng chưa sinh thiết thận được) + Điều trị khởi đầu (induction) : mục đích làm giảm độ hoạt động bệnh, hạn chế tổn thương lan tỏa di chứng cho quan Thuốc dùng Methylprednisolone, phối hợp với Cyclophosphamide Mycophenolate Mofetil hay Immunoglobulin trường hợp bất thường huyết học kèm + Điều trị trì (maintenance): mục đích lamø giảm đạm niệu, ngừa tiến tiển thành bệnh thận mạn tính tránh tái phát Thời gian điều trị thường kéo dài, thông thường vài năm (có tác giả đưa số năm) Thuốc dùng Azathioprine hay Mycophenolate Mofetil Prednisone Prednisone trì liều thấp có hiệu (thường 0.1- 0.3 mg/kg/ng) Bảng Điều trị tổn thƣơng thận đợt đầu Sang thƣơng giải phẫu bệnh Điều trị Nhóm I Điều trị triệu chứng ngồi thận Nhóm II Khởi đầu: Prednisone liều cao Duy trì: Prednisone liều thấp Phối hợp với Azathioprine Nhóm III với < 40% cầu thận bị Khởi đầu: Prednisone liều cao phối hợp với tổn thương Cyclophosphamide uống, Azathioprine hay MMF Duy trì : Prednisone liều thấp Azathioprine hay MMF - Nhóm III với > 40% cầu thận bị Điều trị nhóm IV tổn thương Nhóm IV Khởi đầu - Methylprednisolone 1g/1,73 m2/liều TTM ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 liên tiếp, sau chuyển sang Prednisone + 1.5 mg/kg/ng * 4–6 tuần + mg/kg/ng* tuần + Giảm mg tuần ( < 0.3mg/kg/ 4tuaafn) đến 0.5mg/kg/ng + Giảm 2.5 mg tuần đến liều thấp có hiệu , thường 0.1-0.3 mg/kg/ng (5-10mg) 4-5 năm Cyclophosphamide TTM 500 /m2da/liều/tháng, tháng - Mycophenolate mofetil ( Cellcept, Myfortic) 1200mg/m2 uống ngày lần năm Duy trì: Đánh giá lại độ hoạt động sinh thiết thận lại sau đợt Cyclophosphamide TTM Cải thiện tốt - Azathioprine (Imuren) 2,5 mg/kg/ngày hay mycophenolate mofetil (MMF) 800–1200 mg/m2 /ngày, tối đa 2000 mg )12-18 tháng - Giảm liều prednisone dần cịn 0,10,2mg/kg/ngày 4-5 năm Khơng cải thiện - Cải thiện phần:tiếp tục truyền Cyclophosphamide tháng cho đủ thời gian điều trị 36 tháng, trì MMF thời gian - Khơng điều trị đặc hiệu xơ hóa cầu thận Nhóm V: Đơn Phối hợp với nhóm III hay IV Nhóm VI Prednisone mg/kg/ngày +ø cyclosporin mg/kg/ngày trì nồng độ To CSA 90-110 ng/l Điều trị nhóm IV Khơng điều trị đặc hiệu Chú ý: tác dụng phụ cyclophosphamide viêm bàng quang xuất huyết, giảm bạch cầu, nơn, buồn nơn, rụng tóc, nhiễm trùng… 10-14 ngày sau truyền cyclophosphamide nên thử lại huyết đồ, chức gan Nếu bạch cầu < 2000/mm³ hay bạch cầu hạt < 1000/mm³ liều truyền giảm 125mg/m² - Điều trị tổn thương thận đợt tái phát + Cần sinh thiết thận lại để đánh giá sang thương mới, số hoạt động số mạn tính bệnh từ định điều trị + Hầu hết bệnh nhân tự ngưng thuốc + Phác đồ điều trị thay đổi tùy trường hợp thường cần phải điều trị với Methylprednisolone phối hợp với biện pháp tích cực khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Cyclophosphamide sử dụng lại số lần đợt đầu Điều trị tổn thƣơng ngòai thận - Chỉ định điều trị Bảng Điều trị tổn thƣơng thận Cơ quan tổn thƣơng Điều trị Tổn thương da, niêm Hydroxychloroquin 4-6 mg/kg/ngày, tối đa 200 mg hay chloroquine 4mg/kg/ngày (*) Thời gian tháng/đợt Khám mắt toàn diện trước dùng thuốc định kỳ tháng Viêm khớp, viêm nhẹ Aspirine 70-100 mg/kg/day (chia lần) hay Naproxen 20 mg/kg/ngày (chia lần), cơng 2-4 tuần, sau giảm liều đáp ứng (*) Thời gian: 2-3 tháng Viêm khớp kháng trị Prednisone 1-2 mg/kg/ngày 4-6 tuần, sau Viêm đa màng mạc giảm liều (giảm liều prednisone khơng q Tổn thương thần kinh nhẹ 10% tuần.) Thiếu máu tán huyết miễn dịch trung bình, nhẹ Tổn thương nội tạng nặng: - Methylprednisolone 30 mg/kg/ngày 3-5 ngày - Thiếu máu tán huyết nặng sau chuyển sang prednisone uống - Giảm tiểu cầu nặng < 10.000/ mm³ mg/kg/ngaøy Giảm liều dần đến 0.5 mg/kg sau - Xuất huyết phổi tháng (giảm liều prednisone khơng q 10% - Tổn thương thần kinh trung ương tuần.) viêm mạch máu - Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch 500mg / - Viêm tim nặng m2 tháng - Suy thận tiến triển nhanh, liềm thể - Thay huyết tương 75% - IVIG 1g/kg/ ngày x ngày - Rituximab: 375 mg/ m²/lần không hiệu sau liều Methylprednisolone - Thời gian điều trị: kéo dài nhiều năm, sau giảm liều dần trì liều prednisone 0.25-0.5 mg/kg/ngày (10-20mg/ngày) SỬ DỤNG RITUXIMAB - Chuẩn bị bệnh nhân: thực phịng săn sóc đặc biệt, monitor mạch, thở, huyết áp, sp02 - Methylprednisolone 2mg/kg IV trước Rituximab + antihistamine TM - Liều thuốc: 375 mg/ m²/lần + Pha loãng với Glucose 5% đạt nồng độ 4mg/ml TTM + 50mg/ 30 phút đầu + 100mg/ 30 phút kế + 150mg/ 30 phút kế + 200mg/ lại + Ở lần sau, 100mg/ 30 phút đầu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG + 200mg/ cịn lại - Theo dõi: sinh hiệu 10 phút đầu, sau 30 phút - Biến chứng xử trí: + Ngưng thuốc khó thở, tụt huyết áp + Tác dụng phụ: phản vệ, tái hoạt viêm gan B, giảm Immunoglobuline máu, giảm bạch cầu, tăng đường huyết, rối loạn đông máu… VII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN Khơng cịn biểu hoạt hóa lupus VIII THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Ít tháng lần tái khám, phải đánh giá đầy đủ vấn đề sau: - Khám lâm sàng tồn diện, chiều cao, cân nặng - Huyết áp - TPTNT, đạm/creatinin niệu mẫu, hay đạm niệu 24 - Xét nghiệm máu: + Công thức máu + Chức thận, điện giải đồ + Chức gan + DsDNA, C3, C4 Mỗi năm nên đánh giá: - Mật độ xương - Lipid máu - Tình trạng dậy 2013