Hỏi - Đáp: Bất thường tiểu có nguyên nhân thần kinh Những đường thần kinh liên quan đến tiểu bình thường Kiểm sốt theo ý muốn kiểm sốt vỏ não phóng thích tín hiệu ức chế trương lực (tonic inhibitor signals) tới trung tâm điều khiển tiểu cầu não (PMC) Tại PMC khởi động tiểu cách kích thích phó giao cảm S2-S4 gây có thắt detrusor PMC ức chế sợi giao cảm T11-L2 gây dãn cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần Cuối PMC ức chế thần kinh thể (somatic nerve) thần kinh thẹn gây dãn thắt ngồi Kiểm sốt thần kinh bàng quang trẻ em đâu hệ thần kinh trung ương biết trung tâm tiểu nguyên thủy (primitive voiding center) Trung tâm phản xạ (sacral reflex center) Thần kinh thẹn xuất phát từ đâu? Nhân Onuf Nhân tập hợp tế bào thần kinh thể xuất phát từ cạnh bên (lateral border) sừng lưng tủy sống (ventral horn) tủy sống (S2-S4) Giải thích chức thần kinh thẹn Nó kiểm sốt thắt ngồi Thần kinh thẹn chi phối dương vật ngồi hang hành hang Thần kinh thẹn thần kinh chậu nhận neuron thần kinh hậu hạch từ hạch giao cảm cục (caudal sympathetic chain ganglia) Kích thích thần kinh thẹn q mức gây chuyện gì? Bí tiểu Bệnh gây kích thích thần kinh thẹn q mức? Chấn thương tủy sống cầu não Đoạn tủy sống tương ứng phản xạ hành hang Phản xạ đánh giá xem S2-S4 nguyên hay không Mô tả cách ngắn gọn chi phối thần kinh phó giao cảm cho bàng quang Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ thần kinh chậu S2-S4 Những hạch kế cận bàng quang chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine Và receptor muscarinic (M2/M3) có tác dụng kích thích có thắt bàng quang Những hạch thần kinh phó giao cảm nằm chỗ nào? Trong thành detrusor đám rối chậu Kiểu receptor muscarinic có nhiều bàng quang? M2 kiểu có nhiều bàng quang có khoảng 80% Chức hồn tồn khơng biết rõ, người ta nghĩ có chức điều hồn dung tích bàng quang M3 receptor có chủ yếu tim mạch, có tác dụng điều hịa nhịp tim cung lượng tim Receptor muscarinic liên quan tới kích thích cholinergic nhiều tới bàng quang M3, chiếm 20% toàn receptor muscarinic bàng quang M1 chủ yếu có thần kinh trung ương tuyến nước bọt Chúng có tác dụng tiết nước bọt Điều giải thích thuốc antimuscarinic chọn lọn M3 mặt lý thuyết có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương khô miệng loại khơng chọn lọc Và M5 có mắt Con đường thần kinh giao cảm chi phối bàng quang? Thần kinh giao cảm thoát từ tủy sống lưng tới synapse hạch thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm hậu hạch sau di chuyển tới thần kinh tạng (inferior splanchic nerves) tới hạch mạc treo Chúng cuối di chuyển vào thần kinh hạ vị tới đám rối chậu vào quan chậu sinh dục Vai trò thần kinh giao cảm tống xuất bàng quang Cùng với việc thúc đẩy chứa đựng bàng quang qua thần kinh hạ vị (T10-L2) Thụ thể anpha (đáy bàng quang tiền liệt tuyến ) beta (thận bàng quang) có trênt ành bàng quang vỏ tiền liệt tuyến Sự hoạt hóa beta dẫn tới co thắt Hoạt hóa anpha dẫn tới tăng sức đề kháng đường Loại thần kinh đến bàng quang gì? Sợi myelin hóa (A) khơng myelin hóa (C) Chúng khác nào? • Sợi myelin hóa có thành bàng quang có cảm nhận cảm giác bàng quang đầy (căng) • Sợi đến khơng myelin hóa có niêm mạc hầu hết khơng nhạy cảm cảm giác học ( nên gọi sợi im lặng-silent C fibers) Những sơi dùng tới niêm mạc bàng quang bị viêm, chấn thương có chức lúc làm cho đau tiểu khơng kiểm sốt Khác thắt vân trơn? Cơ thắt trơn thắt sinh lý thắt giải phẫu Là phần cổ bàng quang niệu đạo gần Sự kiểm sốt khơng theo ý muốn Ngược lại thắt vân thắt giải phẫu, xương baoxunh quanh niệu đạo màng nam đoạn niệu đạo nữ Cơ thắt điều khiển theo ý muốn Theo Wein thì, yếu tố cần thiết cho bàng quang bình thường có chức dự trữ bình thường xảy ra, bàng quang tống xuất nước tiểu bình thường Những yếu tố trữ nước tiểu bình thường • Bàng quang trì áp lục thấp vớicảm giác thích hợp • Lối bàng quang ln ln đóng tư nghỉ áp lực ổ bụng tăng • Khơng có co thắt bàng quang khơng theo ý muốn Tống xuất nước tiểu bình thường • Có thể co thắt đủ kéo dài • có co bóp bàng quang kháng lực ngõ thấp • Khơng có tắc nghẽn giải phẫu học đường Thứ tự tiểu bình thường gì? Những sơ thần kinh đến từ bàng quang hoạt hóa trung tâm PMC (tại cầu não), có hoạt động ức chế phản xẹ kiềm giữ tủy sống (spinal guarding reflex) Cơ thắt vân ngồi dãn thơng qua thần kinh thẹn (bản thể) Sau có dãn cổ bàng quang niệu đạo gần thông qua thần kinh giao cảm T11-L2 Đồng thời có co thắt detrusor áp lực detrusor tăng lên thông qua thần kinh phó giao cảm S2-S4 Định nghĩa detrusor tăng phản xạ (detrusor hyperreflexia) gì? Là detrusor tăng hoạt động (detrusor overactivity) bất thường chế kiểm sốt thần kinh Khơng có rối lọa thần kinh đển hình, từ ngữ tăng phản xạ khơng cịn sử dụng mà thay vào detrusor ổn định (instability) Những giả thuyết giải thích co detrusor tăng hoạt động (overactivity) (DO)? • Nguyên nhân thần kinh: tăng kích thích qua trung gian thần kinh nhiều nguyên nhân khác Tổn thương vỏ não gây giảm ức chế từ phía (suprapontine ) cầu não Tổn thương tủy sống làm cho tổn thương đường axon, làm thức tỉnh trung tâm điều khiển nguyên thủy (có trẻ em) Làm cho phản xạ từ sợi C ngăn chặn hoạt động bình thường (normal sacral activity) Theo thời gian, cảm giác đến (afferent) ngoại vi thúc đẩy co bóp detrusor • Ngun nhân (myogenic): co thắt DO tăng co thắt tự nhiên tế bào lan truyền xung động chúng với Sự kiểm soát thần kinh theo ừng mảng (patchy denervation) thường xảy • Nguyên nhân họa động tự động ngoại vi (peripheral autonomic activity) Do cảm giác bàng quang tăng Làm tăng co thắt detrusor cục Bàng quang tăng hoạt gì? Là từ ngữ chẩn đoán thiên triệu chứng thứ phát sau có tăng họat động detrusor (DO) ẩnốn DO dựa vào xét nghiệm niệu động học Chẩn đoán mức độ nặng OAB dựa vào tầng số tiểu - dựa vào biểu đồ theo dõi nước uống vào lượng tiểu ra, bảng câu hỏi CẮT ĐỐT NỘI SOI BƯỚU BÀNG QUANG Cắt đốt nội soi bướu bàng quang phương pháp để chẩn đốn, đánh giá giai đoạn, điều trị bướu thấy Trong vài bệnh nhân qua nội soi đốt cháy bướu có độ ác tính thấp phịng khám, khơng đủ mơi trường phịng mổ [1] Cắt đối nội soi thường khơng đủ trường hợp bướu CIS (carcinoma in situ) bệnh lan tỏa khó nhận Vì vậy, vai trò nội soi bàng quang dựng lên chẩn đốn cho sau thiết lập điều trị tốt Những vùng rõ ràng CIS đốt, hiệu chưa chứng minh.Cũng thường thấy kết hợp bướu nhú với CIS, cắt bướu nhú trước sau điều trị CIS sau Chuẩn bị bệnh nhân Phải kiểm tra biết nước tiểu vơ trùng Thử nước tiểu khơng có vi trùng bạch cầu Cấy nước tiểu lý tưởng lúc thực Nguy nhiễm trùng tiểu thao tác dụng cụ 1% Tác giả đề nghị liều fluoroquinolone liều kháng sinh tĩnh mạch (như, cefazolin, gentamicin) cho bệnh nhân vào phòng mổ Vài bệnh nhân cần thêm kháng sinh bị bệnh van tim Hội tim mạch Hoa kỳ khuyến cáo phòng ngừa viêm nội tâm mạc Tiêm ampicillin g vào tĩnh mạch hay tiêm bắp 30 phút trước phẫu thuật ( 2g amox uống trước phẫu thuật) cho bệnh nhân có nguy trung bình Ở bệnh nhân dị ứng với PNC, vancomycin liều g TM 1-2 trước phẫu thuật Ở bệnh nhân có nguy cao, tiêm tĩnh mạch 120 mg gentamycin 30 phút trước phẫu thuật, sau liều amox ampi Bệnh nhân có đặt vật giả thể cho thêm kháng sinh tùy tình Trong lúc mổ Gây tê vùng gây tê toàn thân Mục tiêu cắt bỏ hết bướu nhú bàng quang Những bướu có chân nhỏ lấy hết Sau phải lấy mẫu chân bướu để chắn khơng cịn sót mơ bướu, đánh giá độ sâu Bướu lớn phải cắt làm sau súc rửa Bướu nhỏ cắt không cần điện để tránh thủng bàng quang cắt đốt nội soi bướu bàng quang Cắt xi dịng cách kéo vịng kim loại phía an tồn đẩy xa Khuyên nên đẩy bướu xa mô bàng quang bình thường Nước tưới rửa liên tục làm tăng nguy hấp thu nước mối bận tâm hàng đầu phẫu thuật viên, mà để căng bàng quang lúc thành bàng quang mỏng dễ thủng bàng quang Hội chứng hấp thu nước có bướu lớn quá, chân rộng Sử dụng glycine ngừa Sử dụng đốt mức làm cho sai lệch kết giải phẫu bệnh lý Sau cắt Đặt thơng tiểu 1-3 ngày Có thể rút phòng khám Trong vòng 24 đầu, liều mitomycin-C (40mg 20mL saline) giảm nguy bướu tái phát.[2] CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG Chấn thương bàng quang có loại, chấn thương kín xuyên thấu [1, 2] Mức độ tổn thương bàng quang phụ thuộc vào độ căng bàng quang lúc chấn thương Bàng quang căng co nguy chấn thương bàng quang xẹp Chẩn đoán xác có điều trị nội khoa phẫu thuật thích hợp, đưa đến kết tuyệt vời Khi tiếp nhận bệnh nhân vấn đề phải có nghi ngờ, để u cầu xét nghiệm chuẩn đốn hình ảnh thích hợp, phẫu thuật có định.[3] Lịch sử Bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng gợi ý chấn thương bàng quang có bệnh sử điển hình cho chấn thương xương chậu, va chạm xe giới, chấn thương giảm tốc độ, bị công vùng bụng Nếu bệnh nhân hôn mê, thành viên gia đình hoặc, nhân viên cấp cứu có thể cung cấp bệnh sử • Bàng quang bị chấn thương nạn giao thơng xảy từ tác động trực tiếp với xe hay gián tiếp từ tay lái dây an tồn • Chấn thương giảm tốc, thường gây rơi từ độ cao lớn hạ cánh mặt đất cứng • Tấn cơng vùng bụng cú đá mạnh dẫn đến thủng bàng quang • Vết thương bàng quang xuyên thấu thường súng đâm khu vực xương mu.[4] Vấn đề Chấn thương kín: Chấn thương TNGT có loại chấn thương bàng quang xuyên thấu gãy xương vùng chậu Khoảng 10% số bệnh nhân bị gãy xương vùng chậu có tổn thương bàng quang đáng kể Tính chất tổn thương bàng quang có liên quan đến mức độ bàng quang đầy hay không [5,6,7] Chấn thương xuyên thấu hay vết thương bàng quang: Do đạn bắn đâm điển hình chấn thương xuyên thấu Thường có tổn thương đồng thời quan trọng bụng / tổn thương quan vùng chậu Chấn thương sản khoa: Trong thời gian chuyển kéo dài, áp lực liên tục từ đầu thai nhi xương mu người mẹ dẫn đến hoại tử bàng quang Rách trực tiếp bàng quang báo cáo 0,3% phụ nữ mổ lấy thai Mổ lấy thai trước với dính yếu tố nguy Sẹo cũ gây làm rách vô ý vết rạch vào bàng quang Tổn thương bàng quang không nhận dẫn đến dị bàng quang từ cung vấn đề khác Chấn thương phụ khoa: Chấn thương bàng quang xảy q trình cắt bỏ tử cung âm đạo Bóc tách mù mặt phẳng mô bàng quang cổ tử cung làm tổn thương bàng quang Chấn thương tiết niệu: Thủng bàng quang q trình cắt bỏ sinh thiết, bóp sỏi bàng quang, cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo(TURP), cắt bướu bàng quang (TURBT) Tỉ lệ thủng bàng quang cao lên đến 36% sau sinh thiết bàng quang Chấn thương bàng quang phẫu thuật chỉnh hình: Chân ốc vít chỉnh hình thường thủng bàng quang, đặc biệt thời gian cố định gãy xương chậu Chấn thương thành bàng quang nhiệt xảy trình đổ chất xi măng sử dụng để tạo khớp háng giả Chấn thương bàng quang vơ căn: Bệnh nhân chẩn đốn với chứng nghiện rượu, sau uống nhiều nước làm bàng quang căng dễ bị loại chấn thương Có tiền phẫu thuật bàng quang trước yếu tố nguy Trong báo cáo, tất vỡ bàng quang phúc mạc Loại chấn thương kết kết hợp căng mức bàng quang chấn thương nhỏ bên ngồi (ví dụ, té ngã đơn giản) Dịch tễ học Tần số: Tần suất vỡ bàng quang thay đổi theo chế sau chấn thương: • Chấn thương bên ngồi (82%) • Do điều trị (14%) • Làm nhiễm độc (2,9%) • Tự phát Xét tổng thể 60% -85% từ chấn thương kín 15% -40% từ chấn thương xuyên.[8] Các chế phổ biến chấn thương tai nạn giao thông (87%), ngã (7%) , bị đánh (6%) Trong chấn thương vật nhọn, thủ phạm thường gặp vết thương đạn bắn (85%), đâm (15%) Khoảng 10% -25% bệnh nhân bị gãy xương chậu có chấn thương niệu đạo Ngược lại, 10% -29% bệnh nhân có đứt niệu đạo sau thường kèm vỡ bàng quang Chấn thương vỡ bàng quang Trong chấn thương vỡ, thủng bàng quang phúc mạc 50% -71%, [9] phúc mạc cho 25% -43%, kết hợp 7% -14% [10] Tỷ lệ vỡ bàng quang phúc mạc cao đáng kể trẻ em vị trí chủ yếu ổ bụng bàng quang trước đến tuổi dậy Kết hợp vỡ phúc mạc phúc mạc chiếm khoảng 10% tất chấn thương bàng quang xuyên thấu Tỷ lệ tử vong bệnh nhân gần 60%, so với -22% 17% tổng thể, phản ánh mức độ nghiêm trọng chấn thương đồng thời kết hợp với vỡ bàng quang kết hợp Kèm tổn thương đường ruột Chấn thương bàng quang đạn bắn một, tỷ lệ chấn thương ruột liên quan báo cáo 83% Chấn thương đại tràng 33% bệnh nhân bị đâm, tổn thương mạch máu báo cáo 82% bệnh nhân có chấn thương xuyên thấu (với tỷ lệ tử vong 63%) Nguyên nhân Nguyên nhân chấn thương bàng quang tổn thương vật sắc nhọn Nguyên nhân điều trị phẫu thuật phụ khoa, tiết niệu, chỉnh hình gần bàng quang Ngun nhân phổ biến liên quan đến chấn thương sản khoa Còn lại chấn thương bàng quang tự phát, khơng có bệnh lý rõ ràng Sinh lý bệnh Dập bàng quang chấn thương phần độ dày niêm mạc bàng quang Một phận thành bàng quang thâm tím dập, dẫn đến chấn thương khu trú tụ máu Dập thường xảy tình lâm sàng sau đây: • Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau chấn thương kết chẩn đốn hình ảnh bình thường • Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau hoạt động thể lực mưc (ví dụ, chạy đường dài) Bàng quang xuất bình thường hình giọt nước mắt chụp x-quang bàng quang Dập bàng quang tương đối lành tính, dạng phổ biến chấn thương bàng quang trực tiếp, thường chẩn đoán loại trừ Dập bàng quang tự hết không cần điều trị đặc hiệu, ngoại trừ phải nằm nghỉ ngơi giường hết tiểu máu Tiểu máu dai dẳng đau bụng khơng giải thích nên lưu ý Vỡ bàng quang phúc mạc Vỡ chấn thương vỡ bàng quang thường kết hợp với gãy xương chậu (89% -100%) Trước kia, chế chấn thương cho từ thủng trực tiếp mảnh xương nghành xương chậu đâm vào bàng quang Nói chung đồng ý gãy xương chậu trùng hợp ngẫu nhiên với vỡ bàng quang chấn thương nổ trực tiếp lực xé chấn thương chậu Vỡ bàng quang thường kết hợp với gãy xương vòm mu phía trước, xảy từ rách trực tiếp bàng quang mảnh vỡ xương xương chậu Mặt trước bên bàng quang thường bị Sự gãy xương chậu mạnh / căng dây chằng mu tiền liệt tuyến mức làm rách thành bàng quang Mức độ chấn thương bàng quang liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng gãy xương Một số trường hợp xảy chế tương tự vỡ bàng quang phúc mạc, kết hợp chấn thương căng bàng quang mức Phát chụp bàng quang có cản quang cổ điển với hình ảnh thoát chất cản quang quanh đáy bàng quang, giới hạn khơng gian quanh bàng quang; có hình giống 10 Ở bệnh nhân có khối tinh hồn mà nghi ngờ khơng phải ung thư tinh hồn nên có chẩn đốn lạoi trừ trước cắn tinh hồn tận gốc Chẳng hạn bệnh nhân có tinh hồn to mà có tiền viêm tinh hồn trước đó, trường hợp nên cho kháng sinh trước thử Tương tự vậy, bệnh nhân có tiền tăng sản tuyến thương thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia ) có nhiều khối cứng tinh hồn bên, nên sinh thiết lạnh lúc phẫu thuật để xác định tổn thương tăng sản nốt mào thượng thận đa bướu tế bào mầm Kết • Bướu Seminoma Sau cắt tinh hồn xạ trị ngồ, tỷ lệ sống cịn năm 98% cho bướu giai đoạn 1, 92-94% cho bướu giai đoạn IIA Đối với bướu có giai đoạn cao sau cắt tinh hồn tận gốc hố trị, tỷ lệ sống cịn sau năm 35-75% • Bướu Nonseminomatous Germ Cell Đối với bướu giai đoạn 1, sau cắt tinh hoàn tận gốc nạo hạch sau phúc mạc, tỷ lệ sống sau năm 96-100% [2] Đối với bướu nhỏ giai đoạn II, điều trị với cắt tinh hồn tận gốc hố trị, tỷ lệ sống năm 90% Đối với bướu lớn giai đoạn II, mà điều trị cắt tinh hồn sau hố trị nạo hạch chậu sau phúc mạc, tỷ lệ sống sau năm 55-80% Đụng chạm vào vùng bìu Cắt tinh hồn qua ngã bẹn điều trị chuẩn cho ung thư tinh hồn Sự đụng chạm vào vùng bìu ln xảy q trình phẫu thuật, sinh thiết tinh hồn, sinh thiết tinh hồn kim nhỏ làm ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân Vì bệnh nhân có đụng chạm nhiều vùng bìu thường khơng thành cống với điều trị chỗ Thêm vào đó, pải có chương trình theo dõi sát Rất nhiều báo cáo vấn đề này, từ năm 1925 Dean, người báo cáo 24% tái phát chỗ sau cắt tinh hồn đơn giản ( cắt ngã bìu, 355 khơng cột thừng tinh ).[3] Tuy nhiên, tính xác nghiên cứu dấu hỏi, nhiều báo khác cho thấy định chạm bì khơng đồng nghĩa tới tiên lượng xấu Đặc biệt, báo liên quan vấn đề Trong năm 1955, Capelouto cs tổng kết ất nhiều báo cáo liên quan đến đụng chạm tinh hoàn xảy ra.[4] Họ tiến hành phân tích meta để đánh giá ảnh hưởng đụng chạm bìu có ảnh hưởng đến tiên lượng khơng Mặc dù có tái phát chỗ gia tăng cách có ý nghĩa, nhỏ (2,9% so với 0,4%) Còn di xa Trong năm 1995, Leibovitch cs xuất nghiên ứu hồi cứu 78 1,708 bệnh nhân (4.6%) ung thư dạng nonseminomatous điều trị Indiana University School of Medicine mà có đạng chạm bìu [5] Thất bại điều trị bệnh nhân có giai đoạn A có đụng chạm bìu gia tăng Và tỷ lệ tái phát chỗ 7.7%, so sánh với cắt kỹ thuật khơng có trường hợp Tuy nhiên tỷ lệ sống cịn nhóm Cắt tinh hồn ngã bẹn có cột thừng tinh cao, hình thức điều trị chuẩn cho ung thư tinh hồn Đụng chạm đơn khơng làm nhễm tế bào ung thư không ảnh hưởng tiên lượng xấu trường hợp bướu khơng có vỡ ra, quan sát cẩn thận đủ đối vớ việc đụng chạm bìu Vì thấ nên ý điều trị hệ thống ý xem có tái phát chỗ Chăm sóc chu phẫu Kế hoạch tiền phẫu thuật Đo chất đánh dấu ung thư alpha-fetoprotein, beta-human chorionic gonadotropin, lactate dehydrogenase.Thời gian bán huỷ alpha-fetoprotein beta–human chorionic gonadotropin 5-7 ngày 24-36 giờ, tương ứng; giá trị có giá trị lâm sàng xác định sau điều trị chất phai bình thường Chụp hình phổi 356 Chụp CTscan bụng chậu Cho kháng sinh cefazolin tiêm mạch liều g trước phẫu thuật 3060 phút có đặt tinh hoàn giả lúc phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân Gây mê • Gây mê tồn thể hay gây tê tuỷ sống Tư bệnh nhân • Đặt bệnh nhân tư nằm ngữa • Cạo lơng vùng bụng bìu Chuẩn bị khăn trải cho dương vật, bìu, bụng Theo dõi Hậu phẫu, tác giả đề nghị nghỉ ngơi 24 giờ, băng bìu hay khố trì 2-3 ngày, bắt đầu lại sinh hoạt hàng ngày sau 2-3 tuần Theo dõi phụ thuộc vào loại ung thư phương pháp điều trị sử dụng.[6, 7] • Bệnh nhân có Seminomas Seminomas giai đoạn thấp (I, IIA, IIB): xạ trị Seminomas giai đoạn cao (IIB, IIC, III) hoá trị Mỗi tháng sau lần điều trị đầu tiên, tháng năm thứ 2, tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngựa, xét nghiệm máu để đánh giá chất đánh dấu ung thư CT scan tháng năm đầu, tháng năm 357 • Bệnh nhân có Nonseminomatous Germ Cell Tumors người chọn theo dõi Tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngực xét nghiệm máu tìm chất đánh dấu ung thư tháng năm đầu tháng năm thứ CT scan tháng năm tháng cho tối thiểu năm Biến chứng Biến chứng cắt tinh hồn bao gồm • • • Chảy máu, tụ máu bìu hay tụ máu sau phúc mạc Nhiễm trùng vết thương Tổn thương thần kinh chậu bẹn, dẫn đến dị cảm vùng háng bìu bên Kỹ thuật Cắt tinh hoàn tận gốc Cắt tinh hoàn ngã bẹn, với cột thừng tinh • • • • • Rạch da vùng bẹn cm song song với dây chằng bẹn, dọc theo đường nối từ lỗ bẹn tới lỗ bẹn sâu Nếu khối bướu tinh hồn lớn theo đường tách rộng ra, hướng phía bìu Tiếp tục cắt mỡ da cắt cân Camper Scarpa Xác định cân chéo bụng ngồi lỗ bẹn nơng Xẻ dọc cân chéo bụng ngồi theo đường 358 • • • • • • • • • • • • • Xác định cô lập thần kinh chậu bẹn để khơng phải cắt chạm Giữ cân chéo bụng ngồi với dụng cụ, bóc tách thừng tinh phía dọc theo chiều dài Cơ lập thừng tinh củ mu, luồn penrose làm garot ( cột chặt , tourniquet ) Kéo dãn rộng chỗ thừng tinh chiu vào bìu với ngón tay tách tinh hoàn Xác định gubernaculum cột cắt Xem xét lại lần cuối chẩn đốn nhìn cẩn thận, thường không cần sinh thiết lạnh Trong trường hợp chẩn đốn chưa rõ ràng, tinh hồn phóng thích, nên cắt tinh hồn nguy để lại tinh hoàn ung thư lớn nguy tinh hoàn Chia thừng tinh làm thành phần mạch máu ống dẫn tinh, sau kẹp cột cắt, ý garot Thừng tinh phai cắt sát lỗ bẹn tốt, đễ lấy hết thừng tinh, làm dễ dàng sau có nạo hạch sau phúc mạc Để lai sợ silk dài để làm dấu đẻ sau dễ dàng xác định mặt cắt thừng tinh Lấy tinh hoàn khỏi trường mỗ gửi giải phẫu bệnh lý Quan sát cẩn thận vết thương, cầm máu đủ Trong lúc đặt tinh hồn giả vào bìu Đóng cân chéo bụng ngồi mũi liên tục, đóng cân Scarpa mũi rời đóng da Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tồn phần qua ngã tầng sinh mơn Những nghiên cứu bàn đầu giải phẫu học đường tiếp cận tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh môn thực nhà phẫu thuật Đức vào cuối năm 1800 Trong năm, 1867 Billroth thực cắt tiền liệt tuyến qua tầng sinh môn Những thật tới 1904 Hugh Hampton Young thực cắt tiền liệt tuyến toàn phần thực cách lấy tiền liệt tuyến, cổ bàng quang túi tinh Từ sau có nhiều cải tiến phương pháp phẫu thuật Gần nhiều cải tiến đưa nhờ ý 359 tưởng Walsh cải thiện chức cương sau phẫu thuật Những cải tiến khác liên quan tới việc cải thiện tính "tận gốc" phẫu thuật bao gồm bao gồm bóc tách cân mạc đám rối thần kinh mạch máu xung quang tiền liệt tuyến Từ năm 1904 kỹ thuật sử dụng rộng rãi tới thập niên năm 1960, dần tính quang trọng có xạ trị xuất Cũng thời đa số ung thư tiền liệt tuyến khơng cịn khu trú mà người ta khơng phát phẩu thuật nên tái phát cao Từ năm 1980 nghiên cứu cải tiến Walsh làm giảm biến chứng liên quan tới phẫu thuật Trong báo cáo gần tỷ lệ tiểu không kiểm soát < 7% bảo tồn thần kinh cương tới > 86%, Với kết vậy, kỹ thuật lựa chọn tốt cho ung thư tiền liệt tuyến khu trú với thời gian sống còn lại cao Chống định cắt tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh mơn • Có tiền bệnh lý cột sống không cho phep kê tư sản phụ khoa dạng chân q mức • Thể tích tiền liệt tuyến 60 gram • Tiền phẫu thuật tiền liệt tuyến qua ngã bụng • Nếu có trĩ ngoại q lớn • Bất thường đơng máu Kỹ thuật 360 Hình : tư bệnh nhân sản phụ khoa dạng chân mức Sau kê vị trí bệnh nhân, đặt béniqué Puigvert cho đặt écarteur có nhánh ngắn Lowsley Sau rạch da theo đường cong bán nguyệt ụ ngồi đường nối hậu môn phần bìu, rạch da mạnh sâu hướng phía đầu bệnh nhân cắt cân Colles, sau gân trung tâm tầng sinh mơn dao điện Hình : đường tiếp cận tiền liệt tuyến Chúng ta tách mơ mỡ phía hố ngồi trực tràng Để làm động tác sử dụng ngón tay trỏ, sờ mắt sau tiền liệt tuyến phần écarteur Lowsley Tách ngón tay, tách bên, hướng đường để 361 tách tiền liệt tuyến khỏi trực tràng - niệu đạo Cắt cịn dính trực tràng Mặt sau tiền liệt tuyến bộc lộ Hình : cắt hình cánh cung ụ ngồi Ép béniqué Puigvert hay écarteur Lowsley phía bụng, bộc lộ tiền liệt tuyến trường mỗ, cho phép đẩy trực tràng phía sau cân Denonvilliers xuống Thì bóc tách trực tràng niệu đạo tực tràng tiền liệt tuyến túi tinh dễ tổn thương trực tràng Nếu tổn thương khơng có q nghiêm trọng trước mỗ có chuẩn bị ruột khâu lại ngay, nong hâu môn chế độ ăn không để lại chất xơ phần lớn trường hợp khơng cần làm hậu mơn nhân tạo Nếu có dị xảy ra, trường hợp khâu thất bại, hay tổn thương khơng phát lúc mỗ ăn chếđơ ăn chất xơ Nếu thất bại làm hậu mơn nhân tạo - tháng Hình 4: Cắt gân trung tâm tầng 362 sinh môn Chúng ta sẻ dọc mặt sau tlt, cân Denonvilliers, khuyên nên rạch gần đáy tiền liệt tuyến, cân Denonvillier tách rời Thuật ngữ “pearly gate “ để mặt sau sâu cân Denonvillier Về phía đầu bn phải tách vùng túi tinh Hình 5: Mở cân Denonvillier Trong mô tả ban đầu Young, mô tả cắt Denonvillier lúc đầu cắt ngang Từ nghiên cứu Walsh thấy bó mạch thần kinh cương cân Denonvillier lớp cân sau bên tiền liệt tuyến Weiss người đề nghi kỹ thuật bảo vệ thần kinh cương, ông kết thúc báo cáo minh lời sau • Rạch đường dọc theo mặt sau cân Denonvillier gần mỏm tiền liệt tuyến • Trong tách vùng mõm tiền liệt tuyến, thay écarteur Lowsley thông Foley, để giảm thiểu tổn thương niệu đạo, hình thức chủ yếu để bảo tồn thần kinh cương vị trí • Tránh áp lực q lớn lên trực tràng đám rối phó giao cảm trĩ Với tinh thần tác giả đề nghị kỹ thuật Belt, bóc tách màng mạc trực tràng thắt hậu mơn 363 • Cắt cột động mạch tiền liệt tuyến gần tiền liệt tuyến để khơng làm tổn thương đám rối thần kinh vùng chậu Hình 7: Bóc tách mặt trước tiền liệt tuyến cổ bàng quang Hình 6: Cắt niệu đạo Sau bóc tách mặt sau, phải bóc tách lập mỏm niệu đạo Bóc tách theo đương ngang nhờ giúp đỡ écarteur Lowsley Puigvert Cắt niệu đạo Ở cánh trái banh Young, dùng tay phải để kết thúc giới hạn mặt trước tlt cân phía trước, khơng nên chạm tĩnh mạch lưng dương vật Nếu lỡ chạm dùng tay ép lại tạch lại cho mặt phẳng bóc tách sau 364 máu tự cầm Nếu không khâu mũi số tan Hình 8: Bóc tách ổ bàng quang Hình 9: Bóc tách túi tinh cột cuống Sau tách mặt trước xong , tiếp tục tách mặt bên, tới cuống tiền liệt tuyến Sau bóc tách vùng quanh cổ bàng quang dụng cụ tù, để tìm mặt phẳng bóc tách Trong bóc tách vùng cổ bàng quang, bong bóng thơng Foley giới hạn Phẫu thuật viên bóc tach niệu đạo tlt đoạn 1-2 cm tlt Hành động giúp cho bảo tồn chức tiểu , hạn chế tiểu khơng kiểm sốt Rút thơng Foley 365 Hình 10: Khâu nối bàng quangniệu đạo Nhìn xem lỗ niệu quản, để tách mặt sau cổ bàng quang Trong trương hợp ung thư gần vùng đáy tách vùng cổ cẩn thận, dùng kiềm Allis giữ cổ bàng quang đẩy phía đầu Chỉ cịn cấu trúc cố định tlt túi tinh cuống tlt bên Nếu đặt bảo vệ thần kinh cương nên cột sát với tiền liệt tuyến Sau khâu lộn niêm mạc cổ bàng quang mũi chromic để nối bàng quang – niệu đạo Kiểm tra xem có màu chảy Đóng cân da, dẫn lưu Redon Hậu phẫu Sau phẫu thuật ngày cho bệnh nhân ăn ngồi dậy sớm Để tránh đau cho bệnh nhân bệnh nhân ngồi chạm vào vết mỗ, khuyên bệnh nhân nên ngồi dụng cụ bơm hơi, khoảng trống Biến chứng: • Tuột thơng tiểu • Dị nước tiểu sau rút thơng tiểu • Bí tiểu sau rút thơng tiểu • Tử vong • Nhiễm trùng vết mỗ, viêm mơ tế bào tầng sinh mơn • Tổn thương trực tràng, dị trực tràng niệu đạo So sánh phẫu thuật 366 Khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên với số lượng bệnh nhân lơn để so sánh hiệu phương pháp này, nhiên rút vài kết luận sau: • Biến chứng toàn giống cắt tiền liệt tuyến sau xương mu qua tầng sinh môn ( 25-28%) • Cắt qua ngã sau xương mu có nhiều biến chứng hô hấp nội khoa ( đường ruột ) • Thời gian phẫu thuật giảm, chảy máu , truyền máu sau phẫu thuật so với qua ngã sau xương mu • Khơng có đồng thuận thơi gian năm viện thời gian rút thông loại phẫu thuật • Có khác biệt lớn kết nghiên cứu Hoa kỳ Châu âu văn hóa kinh tế PSA dự đốn ung thư tiền liệt tuyến "hung hãn"? Thử PSA lập lập lại nhiều lần làm tăng khả phát ung thư tiền liệt tuyến thử lần, theo nghiên cứu đăng ngày 15 tháng giêng 2013 tạp chí BJU International Theo tác giả Lauren P Wallner, PhD, MPH, Kaiser Permanente Southern California Khi thử nhiều lần cho tá biết tốc độ tăng PSA ( velocity) có giá trị dự đốn "hung hãn" Nhưng chuyên gia lĩnh vực Andrew Vickers, PhD, từ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, nói với Medscape Medical News không đồng ý Bác sĩ Vickers, người khơng tham gia nghiên cứu này, có tham gia nghiên cứu khác cho thấy tốc độ tăng PSA khơng cải thiện việc tầm sốt ung thư tiền liệt tuyến so với thử PSA đơn Trong nghiên cứu, bác sĩ Wallner cộng nghiên cứu hồi cứu gần 220.000 bệnh nhân nam 45 tuổi, có thời gian theo dõi 10 năm , có lần thử PSA Trung bình có lần thử PSA thời gian nghiên cứu Trong nghiên cứu đoàn hệ, PSA thay đổi trung bình 2,9% năm; tốc độ thay đổi PSA có liên quan đến tuổi Tốc độ tăng PSA 367 dự đốn ung thư tiền liệt tuyến, so với thử PSA lần, đặc biệt có giá trị tầm sốt ung thư xâm hại (aggressive) Bác sĩ Wallner nói: "Kết nghiên cứu khơng cung cấp chiến lược phịng ngừa mà giúp ích cho việc phân biệt nhóm ung thư "hung hãn" ung thư "hiền" Tuy nhiên Bác sĩ Vickers nói phương pháp nghiên cứu nghiên cứu sai lầm kết "lời nhà tiên tri tự làm hài lòng" Hơn nữa, nghiên cứu bác sĩ Vickers thấy tốc độ tăng PSA giá trị lâm sàng thử lần PSA đơn Trong phần thảo luận BS Wallner nhắc tới nghiên cứu Bác sĩ Vickers, nói kết nghiên cứu họ khơng mâu thuẫn với kết bác sĩ Vickers Lạm phát kết quả? BS Vickers nói sai lầm nghiên cứu khâu chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến bệnh nhân nghiên cứu Ống giải thích: " nghiên cứu có bệnh nhân khơng chẩn đốn có ung thư Nhưng SB Wallner cs liệu người đàn ông thật có ung thư hay khơng" Nói cách khác, khơng phải bệnh nhân có sinh thiết, khơng biết người trogn nhóm nghiên cứu có ung thư người khơng có Trong nghiên cứu có sinh thiết tồn bộ, khơng có giá trị tốc độ tăng PSA (velocity) "Trong nghiên cứu với tất bệnh nhân đểu sinh thiết, giá trị tốc độ tăng PSA," BS Vickers nói [Kết quả] đề nghị tốc độ PSA phương tiện dự đốn hồn hảo? Dr Vickers khơng tin 368 TÀI LIỆU LƯU HÀNH NỘI BỘ CỦA BS MINH- NGTN 369