Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa Nhiễm I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân PHẠM VĂN NAM Giới tính Nam Năm sinh 1976 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nông nhân Địa chỉ An Bình, An Qui, Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre Ngày giờ nhập vi.
BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa Nhiễm I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: PHẠM VĂN NAM Giới tính: Nam Năm sinh: 1976 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông nhân Địa chỉ: An Bình, An Qui, Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre Ngày nhập viện: 22 giờ, ngày 26/10/2018 Phòng khoa Nhiễm, BV Nguyễn Đình Chiểu Ngày làm bệnh án: 10giờ, ngày 27/10/2018 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy III/ BỆNH SỬ: Quá trình bệnh lý: - Cách nhập viện ngày, bệnh nhân sau ăn cơm trưa thấy đau bụng vùng quanh rốn, đau âm ỉ, đau không lan, không tư giảm đau ( trước bệnh nhân khơng ăn tiệc, hay ăn uống bên ngồi) Kèm theo bệnh nhân tiêu phân lỏng khoảng lần, phân lỏng nhiều nước, không đàm máu, sau tiêu bệnh nhân thấy giảm đau bụng Bệnh nhân khơng khát, uống nước bình thường, tiểu lượng nước tiểu bình thường Bệnh nhân khơng mua thuốc uống Bệnh nhân khơng nơn ói, khơng sốt - Đến ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng kèm theo tiêu phân lỏng khoảng lần, bệnh nhân có sốt nhẹ ( khơng rõ nhiệt độ) bệnh nhân tự mua thuốc uống không giảm đau bụng tiêu thêm lần nên nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiều Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Than đau bụng quanh rốn - Còn tiêu phân lỏng thêm lần - Ấn đau quanh rốn - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37 °C + HA: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút Xử trí: Ringer Lactate 500ml chai (TTM) XXX g/p Drotaverine 40mg 2viên (uống) Biosubtyl gói (uống) Chẩn đoán cấp cứu: Tiêu chảy nhiễm trùng – Theo dõi Rối loạn điện giải Được làm xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu, Ion đồ, Sinh hóa máu: AST, ALT,Glucose, Ure, Creatinine Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, không sốt, không đau bụng, khơng nơn ói, cịn tiêu lỏng lần, ăn uống IV TIỀN SỬ: Bản thân: + Nội khoa: Khỏe + Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền chấn thương, phẫu thuật + Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: Khỏe Dịch tễ: Bệnh nhân không dự đám tiệc, không ăn thức ăn bất thường so với ngày trước V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 00 phút, ngày 27/10/2018 (Ngày bệnh) Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm hồng - Lơng khơng mọc rậm bất thường, móng khơng dễ gãy, tóc khơng dễ rụng - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Nếp véo da nhanh - Lưỡi dơ - Mắt không trũng, ướt - Thời gian phục hồi mao mạch nhập viện Nguyễn Đình Chiểu Tình trạng lúc nhập viện khoa nhi Bé tỉnh, lừ đừ Môi hồng, chi ấm mạch rõ DHST: + Mạch 130 l/p + Nhiệt độ 390C + Nhịp thở: 28 l/p Chẩn đốn: SXH ngày Xử trí : Acemol 0,1g 3v (u) Được làm CLS sau: Tổng phân tích tế bào máu, NS1 Dengue, Ion đồ, CRP định lượng KQ CLS: WBC: 3,5 10^9/L, CRP định lượng 2,2 mg/L ( bt: 0,0 – 6,0 mg/L) Hct 0,333l/l PLT: 159 10^9/L AST: 69U/L ALT 42U/L NS1Ag (+) Diễn tiến bệnh phòng: Ngày bệnh ( 9/10/2018): - Bé sốt lần + Lần 1: 38,5 độ C xử trí Acemol 0,1g 3v + Lần 2: 39,2 độ C xử trí Acemol 0,1g 3v u - Cùng ngày bé chuyển khoa Nhiễm BV Nguyễn Đình Chiểu Bé sốt lần 39,2 độ C xử trí Acemol 0,1g 3v (u) Tình trạng tại: - Bé cịn lừ đừ, ăn uống kém, khơng nơn ói, khơng tiêu lỏng IV TIỀN SỬ: Bản thân + Con thứ 2, sanh thường , PARA 2002 + Dinh dưỡng, phát triển tâm thần vận động bình thường + Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng + Chưa mắc bệnh sốt xuất huyết + Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn + Thói quen ngủ khơng mắc Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý Dịch tễ: Xung quanh nhà không mắc bệnh sốt xuất huyết Sống vùng dịch tễ sốt xuất huyết : đồng sông Cửu Long Hiện mùa mưa IV KHÁM LÂM SÀNG: ( Ngày bệnh): Lúc 7h, ngày 10/10/2018 khoa Nhiễm Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Chi ấm mạch rõ - Không dấu xuất huyết ( không ban sốt xuất huyết, không chảy máu mũi, chân răng, …) - Test Lacet (-) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút Huyết áp: 90/60 mmHg Nhiệt độ 37,5 0C Nhịp thở 22 lần/phút Thể trạng: Cân nặng:20 kg; Chiều cao: 1m20 Khám ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Tim - Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2cm - Tim đều, tần số: 110 l/p, T1,T2 nghe rõ mỏm tim, không âm thổi • Phổi - Rung phế trường - Gõ phế trường - Phổi rì rào phế nang êm dịu phế trường Bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột: l/p, không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận - Gõ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm Thần kinh - Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ xương khớp - Không yếu liệt chi - Không giới hạn vận động Tai, mũi, họng quan khác - Họng không đỏ, amidal không to Các quan khác chưa ghi nhân bệnh lý bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam tuổi vào viện lý sốt, sốt ngày 5, qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận: + Sốt đột ngột, liên tục ngày + Đau đầu, ăn uống + Mùa mưa , sống vùng dịch tễ sốt xuất huyết, thói quen ngủ khơng mắc màn, chưa bị sốt xuất huyết + Sinh hiệu ổn + Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú vùng gan + NS1Ag (+) + Hct: 0.333% + PLT: 159 10^9/L + WBC: 3,5 10^9/L VI CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Sốt xuất huyết Dengue ngày – dấu hiệu cảnh báo VII BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN: - Em nghĩ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue vì: + Sốt đột ngột liên tục ngày + Đau đầu, chán ăn + Sống vùng dịch tễ sốt xuất huyết, có thói quen ngủ khơng mắc + WBC giảm nhẹ + NS1Ag (+) - Sốt xuất huyết Dengue bệnh nhân khơng có dấu hiệu cảnh báo + Sinh hiệu ổn, + Gan sờ không chạm, không điểm đau khu trú vùng gan + Không dấu hiệu xuất huyết + Hct giới hạn bình thường + PLT giới hạn bình thường VIII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu : ý Hct, PLT Ion đồ Sinh hóa máu – làm lúc NV IX HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Sốt: hạ sốt lau, lau mát - Bồi hoàn nước: đường ăn uống - Bổ sung vitamin -> Theo dõi sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ/ ( ý ngày 5, bệnh) , dấu hiệu xuất huyết: phát ban, chảy máu răng, chảy máu mũi, nôn máu, cầu phân đen ,… - Xét nghiệm: theo dõi công thức máu ( ý Hct, PLT ) bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo, trước xuất viện X TIÊN LƯỢNG: - Hiện tại: chưa có dấu hiệu cảnh báo - N5, N6 bệnh: bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo -> cần theo dõi tiếp tục XI PHÒNG BỆNH - Dọn dẹp nơi bùn lầy nước đọng xung quanh nhà nhà - Diệt trung gian truyền bệnh ( mũi vằn, lăng quăng ) : thả cá ,… - Ngăn ngừa mũi đốt: ngủ mùng ,… BỆNH ÁN KHOA NHIỄM I HÀNH CHÍNH Họ tên: HUỲNH HỮU THÀNH Giới tính: Nam Sinh ngày: 9/6/2017 Tuổi: 16 tháng Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Phú Thành, Quốc Thành, Châu Thành, Bến Tre Họ tên mẹ: HUỲNH THỊ THU HẰNG Nghề nghiệp: Nội trợ TĐHV:9/12 Số điện thoại: 01635043264 (Mẹ) Ngày nhập viện: 19h40ph ngày 6/010/2018 Ngày làm bệnh án:18h00ph ngày 9/10/2018 Lý nhập viện: Sốt cao + giật nhiều lần II Q TRÌNH BỆNH LÝ: Bệnh sử (mẹ bé khai): Cách nhập viện ngày(4/10), ngày bé ngủ bình thường, lừ đừ, ăn uống kém( khoảng 1/3 bình thường), hay quấy khóc, chiều người nhà thấy bé ấm nên đặt nhiệt kế đo 37,5 độ C Đến sáng ngày 5/10, người nhà thấy bé nhiều nốt bóng nước đỏ lịng bàn tay, bàn chân đầu gối bên, trưa ngày 5/10 bé ngủ bị giật nhiều lần ( khoảng 7-10 lần/1 giờ), tay lên nắm chặt lại run kèm chảy nhiều nước bọt chiều 5/10 bé sốt cao + triệu chứng không giảm nên người nhà đưa vào trung tâm y tế Châu Thành sau chuyển lên bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Tại trung tâm y tế Châu Thành Sốt cao 39,5 độ C chẩn đoán: Bệnh tay chân miệng độ 2b ngày Thở oxy ẩm 1l/p Efferalgan 150mg viên nhét hậu mơn Tình trạng lúc nhập viện BV NDC - Bé tỉnh, sốt - Loét miệng (+) - Bóng nước lòng bàn tay, chân - Bụng mềm, chi ấm, mạch rõ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 140 l/p Nhiệt độ: 37,4 0C Nhịp thở: 40 l/p Chẩn đoán: Tay chân miệng độ 2b1 ngày bội nhiễm Xử trí: Danotal 0,1g -> 0,11g + nước cất 10ml BTTD 20ml/giờ Vitafxin 1g -> 0.55g * (TMC) TPTTBMNV, SHM, đặt kim luồn giữ vein TD Sinh hiệu, giật - Diễn tiến bệnh phịng tình trạng tại: Sốt Giật chới với Lt miệng Bóng nước lịng bàn tay, chân, gối, mơng Ăn uống III IV N2,3 (6,7/10) 37-38,5 5-10 lần/1g nốt Còn nhiều Kém N4 (8/10) 37-38 Hết Mờ đi, Không thêm, N5 (9/10) 37 Hết Mờ Không thêm, Ăn TIỀN CĂN: Bản thân: Tiền sản khoa: Con thứ gia đình Sinh thường, đủ tháng 38 tuần PARA mẹ: 1001 Cân nặng lúc sinh 3400g Cân nặng phù hợp với tuổi thai Không sang chấn sản khoa Sau sinh có khóc ngay, khơng hỗ trợ hô hấp sau sinh Tiền dinh dưỡng: Bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu sau sinh, sau bú bình Hiện bé uống sữa 240ml/ 3lần/ ngày đêm, ăn cơm ngày cữ, chén/ cữ Tiền bệnh lý: Chưa ghi nhận Tiền tiêm chủng: Tiêm chủng đầy đủ Bé phát triển tinh thần vận động bình thường Gia đình: - Khơng có người lớn hay trẻ nhỏ khác mắc bệnh tương tự Dịch tễ : Dịch bệnh lưu hành địa phương KHÁM LÂM SÀNG: 13h00 ngày 09/10/2018 (ngày thứ bệnh) V KHÁM TỔNG TRẠNG: - Bé tỉnh, khơng quấy khóc - Sinh hiệu: Mạch: 124 l/p Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 32 l/p - Thở dễ - Chi ấm, mạch rõ - Không dấu xuất huyết da niêm - Không vã mồ hôi, tay chân không lạnh - Bấm móng tay < 2s - Phát ban dạng bóng nước đỏ, khoảng 10 nốt lòng bàn tay, bàn chân; 5-6 nốt đầu gối quanh rãnh liên mơng; 2-3 nốt đùi Nốt đường kính khoảng 3mm, 2-3 nốt to khoảng 5mm - Loét miệng không khám - Cân nặng:11kg Chiều cao: 79 cm Trẻ khơng suy dinh dưỡng KHÁM HƠ HẤP: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở dể, tần số 32 l/p - Phổi không rale KHÁM TUẦN HOÀN: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim khoang liên sườn IV, đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, tần số 124 l/p KHÁM TIÊU HÓA: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục bất thường - Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm - Nhu động ruột l/p KHÁM THẦN KINH: - Cổ mềm - Không dấu màng não - Không dấu thần kinh khu trú KHÁM TAI MŨI HỌNG: - Tai không chảy mủ, không sưng đỏ - Mũi không chảy nước - Họng chưa khám CÁC CƠ QUAN KHÁC: Chưa phát bệnh lý TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 16 tháng tuổi nhập viện sốt + giật mình; qua h ỏi b ệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng năng: Bé ngủ giật nhiều lần 10 lần/ 1g Bé lừ đừ, ăn uống kém, chảy nhiều nước bọt VI VII VIII IX Triệu chứng thực thể: Bé bị loét miệng, xuất bóng nước + hồng ban lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối rãnh liên mông Sốt cao >390C ĐẶT VẤN ĐỀ: Dựa tóm tắt bệnh án, thấy bệnh nhi có vấn đề sau: Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt,lừ đừ, quấy khóc, ăn uống Bé có biểu tay chân miệng: + Loét miệng, bóng nước + hồng ban lòng bàn tay, lòng bàn chân, g ối, rãnh liên mơng + Ngủ giật nhiều lần 10 lần/gio CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Tay chân miệng độ 2b nhóm 1, ngày thứ 5, bội nhiễm, chưa ghi nhận biến chứng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Thủy đậu viêm loét miệng Viêm da BIỆN LUẬN: Trên bệnh nhân e nghĩ nhiều đến bệnh tay chân miệng bé có hội chứng nhiễm siêu vi sốt cao,kéo dài >2 ngày, kèm theo mệt mỏi lừ đừ,ăn uống kém; bé có loét miệng, xuất bóng nước + hồng ban lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối rãnh liên mơng kèm giật ngủ Bệnh nhân nhỏ tuổi (16 tháng) độ tuổi dễ lây bệnh tháng 10 có bùng phát dịch tay chân miệng địa phương Phân độ tay chân miệng bệnh nhân nghĩ độ 2b nhóm bé giật nhiều 10l/1gio, mạch nhanh 140 lần/p, tri giác bé bình thường khơng có triệu chứng thần kinh Em nghĩ tới bé mắc phải thủy đậu bé có xuất bóng nước + hồng ban tập trung lòng bàn tay, lịng bàn chân,gối, khơng ngứa ; bệnh thủy đậu bóng nước rải rác tồn thân, gây ngứa cho bệnh nhân; khám bé không phát vùng ngực, lưng, mặt, nên nghĩ tới E nghĩ tới viêm da mủ bệnh nhân bóng nước+hồng ban xuất da bé không đau, không mủ ko ngứa; bệnh viêm da mủ bống nước chứa mủ dịch viêm gây đỏ, đau vùng da Em nghĩ tới viêm lt miệng vết lt bé nơng, khơng có dịch tiết, chưa ghi nhận tiền bé bị trước đó, bệnh viêm lt miệng vết loét sâu hơn, có dịch tiết hay tái tái lại e loại trừ Ở bé e nghĩ bị bội nhiễm, chưa chắn chắn ổ nhiễm trùng biểu lâm sàng nhiễm trùng bé không đặc trưng X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: - Sinh hóa: Glucose, Ure, Creatinin, định lượng CRP - RT-PCR - Cấy dịch bóng nước phân lập virus gây bệnh KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (21h ngày 6/10/2018) BC: 9.0 x109/l NEU%: 38.8% LYM%: 44% HC: 4.81x1012/l PLT: 375x109/l Cơng thức máu nằm giới hạn bình th ường, có LYM% tăng nh ẹ, nghĩ bé có XI nhiễm siêu vi Sinh hóa (21h ngày 6/10/2018) Ure: 3.2mmol/L Creatinin: 27umol/L CRP: 2.5mg/L XII XIII XIV XV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tay chân miệng độ 2b nhóm ngày thứ 5, bội nhiễm, chưa ghi nhận biến chứng HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị Chỉ điều trị hỗ trợ Theo dõi sát, phát sớm điều trị sớm biến chứng Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng Điều trị cụ thể: Hạ sốt cao Efferalgan 15mg/kg/ngày Kháng sinh Vitafxim 10mg/kg/ngày Vệ sinh miệng cho bé Thuốc: Phenobarbital 10mg/kg/ngày, uống Theo dõi sát để phát chuyển độ Immuno globulin có định TIÊN LƯỢNG: Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé bớt sốt, có bú lại được, quấy khóc Theo dõi sát phòng tăng độ biến chứng DỰ PHÒNG: - Sử dụng nguồn nước cho vệ sinh ăn uống - Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm chế biến bảo quản thức ăn - Rửa tay thường xuyên chăm sóc trẻ Sử dụng hố xí hợp vệ sinh