đạI CƯƠNG tâm thần học 1 1. kháI niệm về sức khoẻ tâm thần - Sức khoẻ tâm thần không chỉ là một trạng thái không có rối loạn hay dị tật về tâm thần, mà còn là một trạng thái tâm thần hoàn toàn thoải mái. Muốn có một trạng thái tâm thần hoàn toàn thoải mái thì cần phải có một chất lợng nuôi sống tốt, có đợc sự cân bằng và hoà hợp giữa các cá nhân, môi trờng xung quanh và môi trờng xã hội (Nguyễn Việt - 1999). Nh vậy, thực chất sức khoẻ tâm thần ở cộng đồng là: 1. Một cuộc sống thật sự thoải mái. 2. Đạt đợc niềm tin vào giá trị bản thân, vào phẩm chất và giá trị của ngời khác. 3. Có khả năng ứng xử bằng cảm xúc, hành vi hợp lý trớc mọi tình huống. 4. Có khả năng tạo dựng, duy trì và phát triển thoả đáng các mối quan hệ. 5. Có khả năng tự hàn gắn để duy trì cân bằng khi có các sự cố gây mất cân bằng, căng thẳng. (R. Jenkins; A. Culloch và C. Parker Tổ chức Y tế thế giới - 1998) 2. phân loại các rối loạn tâm thần theo ICD 10. Bảng phân loại gồm các chơng mục mã chẩn đoán sau: F00 - F09: Các rối loạn tâm thần thực tổn Bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu chứng Nhìn tổng quát phần này F00 Mất trí trong bệnh Alzheimer. F01 Mất trí trong bệnh mạch máu. F02 Mất trí trong các bệnh lý đợc xếp loại ở chỗ khác. F03 Mất trí không biệt định. F04 Hội chứng quên thực tổn, không do rợu và các chất tác dộng tâm thần khác. F05 Sảng không do rợu và các chất tác động tâm thần khác. F06 Các rối loạn tâm thần khác do tổn thơng não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể. F07 Các rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tổn thơng não và rối loạn chức năng não. F09 Rối loạn tâm thần triệu chứng hoặc thực tổn, không biệt định. F10 F19: Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần: rợu, thuốc phiện, cần sa, cocain, do sử dụng các chất kích thích khác bao gồm cafein, các chất gây ảo giác, thuốc lá, các dung môI dễ bay hơi. F20-F29: Bênh tâm thần phân liệt ,các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tởng F30-F39: Rối loạn khí sắc(cảm xúc) F40-F48:Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể Nhìn tổng quát phần này. F40 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ. F41 Các rối loạn lo âu khác. 1 F42 Rối loạn ám ảnh nghi thức. F43 Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng. F44 Các rối loạn phân ly (chuyển di). F45 Các rối loạn cơ thề. F48 Các rối loạn tâm căn khác. F50-F59: Các hội chứng hành vi kết hợp vơI các rối loạn sinh lý và các nhân tố cơ thể F60-F69: Các rối loạn nhân cách và hành vi ở ngời thành niên F70-F79: Chậm phát triển tâm thần F80-F89: Các rối loạn về phát triển tâm lý F99: rối loạn tâm thần không biệt định 3. những nguyên nhân đã gây ra các rối loạn tâm thần 1. Các nguyên nhân thực tổn. Chấn thơng sọ não. Nhiễm khuẩn thần kinh (Viêm não, giang mai thần kinh, ). Nhiễm độc thần kinh (Nghiện các chất, nhiễm độc nghề nghiệp, ). Các bệnh mạch máu não. Các tổn thơng não khác (U não, teo não, xơ rảI rác, ). Các bệnh cơ thể ảnh hởng đến hoạt động của não. 2. Các nguyên nhân tâm lý. Chủ yếu các Stress tâm lý xã hội tác động vào các nhân cách có đặc điểm riêng, gây ra: Các rối loạn tâm căn. Các rối loạn liên quan đến Stress. Các rối loạn dạng cơ thể. 3. Các nguyên nhân cấu tạo thể chất bất thờng và phát triển tâm thần bệnh lý. Chậm phát triển tâm thần. Nhân cách bệnh. 4. Các nguyên nhân cha rõ ràng (hay các nguyên nhân nội sinh). Do có sự kết hợp phức tạp của nhiều nguyên nhân khác nhau (Di truyền, chuyển hoá, miễn dịch, cấu tạo thể chất, ) nên khó xác định nguyên nhân chủ yếu. Các rối loạn tâm thần th ờng gọi là nội sinh nh: Bệnh tâm thần phân liệt. Rối loạn cảm xúc lỡng cực. Động kinh nguyên phát. 4. các nguy cơ về sức khoẻ tâm thần hiện nay A. Các rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên (TTN): B.Tự sát (suicide) C. Lạm dụng chất (Substance abuse) D. Trầm cảm (Depression) 5. triệu chứng và hội chứng tâm thần - ảo tởng: tri giác sai lầm hoàn toàn về một sự vật có thật ở hiện tại - ảo giác: tri giác nh thật về một sự vật không có thật - Hoang tởng: ý tởng sai, bệnh nhân cho là mình đúng, giải thích chứng minh vẫn không hết ý tởng sai. Gồm: hoang tởng bị hại, bi theo dõi, nghi bệnh - ám ảnh: ý tởng sai, bn biết sai, đấu tranh xóa bỏ nhng không đợc, xuất hiện có tính chất cỡng bớc - định kiến: ý tởng sai, không biết mình sai nhng kiên trì giải thích và chứng minh thì hết Các rối loạn tâm thần thực tổn I. Khái niệm chung Rối loạn tâm thần thực tổn là những rối loạn tâm thần liên quan trực tiếp đến những tổn thơng thực thể não (u não, viêm não, thoái hoá ) hay những bệnh ngoài não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá ) ảnh hởng đến chức năng hoạt động của não bộ. Rối loạn tâm thần thực tổn phát sinh và diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ thể, phụ thuộc vào mức độ tổn thơng nặng nhẹ và vị trí tổn thơng thực thể não cục bộ hay lan toả. Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm sàng khác, thể hiện mối liên quan không thể chia cắt giữa cơ thể và tâm thần. Đòi hỏi các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần cần phải có kiến thức vững vàng về bệnh học cơ thể chung, kể cả các thầy thuốc đa khoa cũng cần có những kiến thức cơ bản về tâm thần học để trong thực hành chủ động phát hiện can thiệp sớm toàn diện có hiệu quả. Đặc điểm tiến triển hay thoái triển của rối loạn tâm thần thực tổn tuỳ thuộc vào nhân tố nằm bên dới (bệnh cơ thể, tổn thơng não). II. biểu hiện lâm sàng Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thơng và các giai đoạn phát triển của bệnh cơ bản (tại não hoặc ngoài não), biểu hiện lâm sàng thờng chia làm hai loại: cấp và muộn (hoặc kéo dài). 1. Rối loạn tâm thần thực tổn cấp Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thờng đợc biểu hiện bằng các hội chứng tâm thần sau: 1.1. Các hội chứng rối loạn ý thức Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thờng diễn ra với tình trạng rối loạn ý thức u ám, mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hoàng hôn, hoặc bán hôn mê, hôn mê. Ngời bệnh rối loạn các năng lực định hớng, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý thức bị trống rỗng, tri giác sự vật và hiện t ợng chung quanh không rõ ràng, khó đầy đủ. Nét mặt thờ ơ, bàng quan, lờ đờ. Trong những trờng hợp nặng, ngời bệnh mất khả năng phản ứng với môi trờng chung quanh, giảm hoặc mất các phản xạ thần kinh, xuất hiện nhiều rối loạn thần kinh thực vật nội tạng trầm trọng. 1.2. Kích động giống động kinh thờng trong trạng thái mù mờ ý thức ngời bệnh có kích động giống động kinh. Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy trốn ngời truy hại mình. Kèm theo ngời bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng hốt lo âu. Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn rồi đột nhiên chấm dứt. 1.3. Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop nhất thời) rối loạn trí nhớ trong rối loạn tâm thần thực tổn thờng xuất hiện sau chấn thơng sọ não, biểu hiện rối loạn trí nhớ về những sự việc mới xảy ra (rối loạn trí nhớ gần) do ghi nhận kém và dẫn đến mất định hớng do quên. thay vào chỗ quên có thể có bịa chuyện. Rối loạn trí nhớ chỉ xuất hiện nhất thời và có khả năng hồi phục đợc. 1.4. Giảm sút trí tuệ ngời bệnh khó tập trung chú ý, định hớng chung quanh không đầy đủ dẫn đến khó khăn để lĩnh hội kiến thức mới. Sự suy yếu về t duy và năng lực phán đoán suy luận giảm sút nên khả năng tính toán học tập sút kém. Trong một số trờng hợp ngời bệnh có sự suy thoái về tính kiềm chế cảm xúc, cảm xúc không ổn định hoặc kích thích giận dữ hoặc bàng quan vô cảm. ngời bệnh không thể giải quyết những công việc trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân. 2. Rối loạn tâm thần thực tổn muộn (hoặc kéo dài) Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số bệnh cơ thể có thể trở nên mạn tính, hoặc tuỳ theo mức độ phát triển của bệnh cơ bản, hội chứng rối loạn ý thức đợc thay thế bằng các hội chứng quá độ diễn biến không có rối loạn ý thức. Trong những trờng hợp nh vậy gọi là rối loạn tâm thần thực tổn muộn hoặc kéo dài. biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng, hội chứng nh ảo giác - hoang tởng, trầm cảm - hoang tởng, hng cảm, lo âu, và trong trạng thái cuối có hội chứng tâm thần thực tổn với sự biến đổi nhân cách đáng kể. 2.1. Hội chứng ảo giác - hoang tởng Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài thờng gặp các hoang tởng bị theo dõi, hoang tởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo giác và ảo tởng lời nói. Trong một số trờng hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện tợng tâm thần tự động, hoặc có thể mất đi khi thay đổi hoàn cảnh. Một số trờng hợp khác có thể chuyển thành trạng thái vô cảm. 2.2. hội chứng trầm cảm - hoang tởng hội chứng đợc đặc trng là hoang tởng bị tội. Ngời bệnh buồn rầu, chán nản lo âu với sợ hãi, kèm theo trạng thái mệt mỏi suy nhợc. 2.3. hội chứng trầm cảm hội chứng trầm cảm trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài mang tính chất không điển hình. Ngời bệnh trầm cảm kèm theo kích thích vật vã, lo âu, bối rối lặp đi lặp lại một vài lời, vài câu. khi bệnh cơ bản nặng lên, trạng thái trầm cảm chuyển thành trầm cảm hoang tởng. 2.4. hội chứng hng cảm ngời bệnh vui vẻ, tăng hng phấn vận động, kèm theo trạng thái kích thích suy nhợc. Trong một số trờng hợp, khi hng cảm phát triển với đỉnh cao có thể chuyển sang hng cảm lú lẫn. 2.5. hội chứng tâm thần thực thể hội chứng này đợc hình thành ở giai đoạn cuối của rối loạn tâm thần thực tổn, sự xuất hiện từ từ và ngày một nặng. Đây là trạng thái cuối cùng, có tác giả gọi là hội chứng n o tổn thã ơng vĩnh viễn - biểu hiện sự suy yếu chung về mặt tâm thần: trí nhớ rối loạn, trí năng suy yếu, cảm xúc không ổn định. + Trí nhớ: khả năng ghi nhớ và chú ý giảm sút, đãng trí, hồi ức kém các sự kiện quá khứ gần. + Trí năng: rối loạn các năng lực định hớng, ngời bệnh ngây độn, khó lĩnh hội, giảm khả năng phán đoán và suy luận, liên tởng chậm, các hiểu biết cũ bị mất dần. + cảm xúc không ổn định và dễ thay đổi, nôn nóng, giận dữ ngời bệnh t duy nghèo nàn, mất hứng thú với những công việc trớc đây, ăn mặc trở nên cẩu thả, không chú ý đến vệ sinh thân thể. Cuối cùng, khi hội chứng tâm thần thực tổn nặng hơn ngời bệnh biến đổi nhân cách trầm trọng và trở nên sa sút tâm thần. iii. các nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần thực tổn 1. Tổn thơng ở n oã chấn thơng sọ não, tai biến mạch máu não, xơ vữa mạch não, u não, viêm não, viêm màng não, thoái hoá não (Alzheimer, Pick, Creutzfeldt Jacob ). 2. các nguyên nhân ngoài n oã * Các bệnh cơ thể không nhiễm khuẩn + viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng mạn tính + Xơ teo gan cấp, thoái hoá gan - não (bệnh Wilson) + Suy thận tăng urê huyết + Suy tim, nhồi máu cơ tim + bệnh thiếu máu ác tính + bệnh luput ban đỏ hệ thống + bệnh suy dinh dỡng, thiếu vitamin PP, vitamin B12 * Các bệnh nhiễm khuẩn + thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) + sốt rét ác tính (thể não, thể phổi) + viêm phổi do virut, bệnh lao phổi + bệnh viêm gan siêu vi trùng + nhiễm trùng hậu sản + nhiễm HIV/AIDS * Các bệnh nội tiết + bệnh Basedow (cờng giáp), bệnh suy giáp + bệnh Cushing, Addison + bệnh tiểu đờng * Các nguyên nhân do nhiễm độc + nhiễm độc rợu mãn tính gây ra sảng rợu; hoang tởng, ảo giác do rợu, Korsakop do rợu + nghiện ma tuý + ngộ độc chì, thuỷ ngân, oxytcacbon, photpho, mangan + atropine, barbiturat, cafein, cyclodol iV. đặc điểm chẩn đoán rối loạn tâm thần thực tổn Dựa vào 04 đặc điểm để xác định chẩn đoán rối loạn tâm thần thực tổn: 1. bằng chứng có tổn thơng não, bệnh lý não hoặc cơ thể liên quan đến quá trình phát sinh các triệu chứng, hội chứng loạn thần. 2. Tìm thấy mối liên quan về thời gian (vài tuần hoặc vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh thực tổn nằm bên dới với sự khởi phát và tiến triển của các triệu chứng rối loạn tâm thần. 3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân thực tổn 4. Không có một bằng chứng gợi ý về nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần (nh tiền sử gia đình nặng nề về bệnh tâm thần phân liệt, hoặc bệnh lý do stress thúc đẩy). V. nguyên tắc điều trị rối loạn tâm thần thực tổn dựa vào 04 nguyên tắc cơ bản để điều trị rối loạn tâm thần thực tổn: 1. Điều trị nguyên nhân gây nên rối loạn tâm thần là chính, không nhất thiết phải chuyển sang bệnh khoa tâm thần, nhất là các bệnh nhân bị bệnh cơ thể nặng. Trong trờng hợp cần thiết thì mời bác sĩ chuyên khoa tâm thần hội chẩn để phối hợp điều trị tại chuyên khoa liên quan. 2. Chỉ chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần khi rối loạn trầm cảm nặng có ý tởng và hành vi tự sát mãnh liệt, kích động dữ dội, rối loạn hành vi tác phong nặng. Tuy nhiên vẫn cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa để điều trị tốt căn nguyên. 3. Bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém, nên khi sử dụng các thuốc hớng thần điều trị cần chú ý: + chọn loại thuốc ít gây ra tác dụng phụ và biến chứng về cơ thể, đặc biệt về tim mạch, gan thận + chọn liều phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với từng cá thể. + cần theo dõi thờng xuyên chặt chẽ về cơ thể, thể dịch để tránh những tác dụng phụ và tai biến do thuốc gây ra. 4. Đi đôi với điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng rối loạn tâm thần cần chú ý chăm sóc, nuôi dỡng, nâng cao thể trạng, tăng cờng sức đề kháng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho ngời bệnh chóng hồi phục. Trầm cảm I. tổng quan. 1. Trầm cảm có cơ chế bệnh sinh phức tạp, một hình thái phản ứng phức hợp tâm sinh học làm thay đổi rất nhiều không chỉ những rối loạn đặc trng về tâm thần, mà còn những biến loạn rất lớn về cơ thể, thần kinh nội tiết, mà những giả thuyết về vai trò của Cathechlamine trong đó có sự suy giảm hoạt tính hệ thống Andrenalin làm giảm sự tâp trung của Noradrenalin, mất cân bằng Serotonin ở một số vùng của đại não dẫn đến những biến đổi thần kinh nội tiết trong đó có vai trò trớc hết của hạ khâu não, tuyến yên, giáp trang và thơng thận đã đợc nhiều tác giả trình bày nh M.D.Maskovki, N.L.Andreva và cộng sự 1984, V.N.Xinhiki 1984. 2. N.A.Sartorins và A.S.Jablenski 1984 đã công bố có khoảng 3-5% nhân loại trên hành tinh của chúng ta tức là khoảng xấp xỉ 200 triệu ngời đã lâm vào trầm cảm rõ rệt. 3. Nhiều nghiên cứu mới của Anh, Pháp, Mỹ và khu vực nêu tỷ lệ mắc trầm cảm trong đời (Lifetime Prevalence) từ 15%-24%. 4. ở Việt Nam cha có công trình nghiên cứu nào lớn có hệ thống và chặt chẽ về phơng pháp, nhng bằng tài liệu nghiên cứu 2 quần tập: một ở 1 xã nông thôn đồng bằng Bắc Bộ, một ở một phờng của thành phố Hà nội (khoảng 10.000 dân) với sự giúp đỡ của bộ câu hỏi CIDI kết hợp với khám trên lâm sàng và các test sàng lọc CES, BECK cũng cho thấy tỉ lệ ngời mắc trầm cảm trong nhân dân xấp xỉ 2-5% (Trần Viết Nghị, Nguyễn Đăng Dung, Nguyễn Viết Thiêm, Nguyễn Văn Siêm và cộng sự 1997). II. nguyên nhân trầm cảm: 1. Trầm cảm căn nguyên thực tổn: - Trầm cảm thực tổn ( do tổn thơng não, chấn thơng, lạm dụng rợu, nghiện ma tuý ) - Trầm cảm triệu chứng (do các bệnh cơ thể ngoài não) nh bệnh nội tiết: base dow, thiếu vitamin B12 ) 2. Trầm cảm nội sinh: - Giai đoạn trầm cảm. - Trầm cảm tái diễn. - Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lỡng cực. - Rối loạn trầm cảm dai dẳng (loạn khí sắc, khí sắc chu kỳ ) - Trầm cảm trong rối loạn phân liệt cảm xúc. 3. Trầm cảm tâm sinh: - Trầm cảm tâm căn. - Trầm cảm trong rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) - Rối loạn sự thích ứng. III. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán. 1. Trầm cảm điển hình. Đợc mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần (Nguyễn Việt, 1982), biểu hiện bằng: 1. Giảm khí sắc: bệnh nhân buồn, mất mọi quan tâm thích thú, tri giác xung quanh ảm đảm, nhận cảm không thoải mái, đau đớn nặng nề trong lòng, nỗi buồn sinh thể , th ờng bi quan, không thể cố gắng kể cả trong công việc tối thiểu trong lao động cả chân tay và trí óc. 2. Suy nghĩ chậm, thờng khó tập trung, giảm chú ý, liên tởng khó khăn, giao tiếp chậm chạp, thờng lồng ý tởng xám hối, xấu hổ, tủi nhục, bất hạnh, nhiều trờng hợp kết tinh thành hoang tởng bị buộc tội hoặc tự buộc tội là nguyên nhân dẫn đến tự sát, tử vong. 3. Bệnh nhân thờng giảm hoạt động, nằm ngồi một chỗ, không muốn và không thích tham gia bất kể công việc gì, kể cả tự chăm sóc cá nhân kèm theo thờng lo âu, ám ảnh, nghi bệnh và thờng rối loạn giấc ngủ: mất ngủ, thức giấc sớm, chán ăn đôi khi từ chối ăn uống dẫn đến suy kiệt rất nặng nề, nếu không đợc điều trị. 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán. Dù ở mức độ nào điển hình, không điển hình, mức độ nặng, trung bình hay nhẹ, chẩn đoán trầm cảm ở Việt Nam trong những năm gần đây đều đợc áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán đã đợc mô tả trong ICD.10. Trong đó phải có triệu chứng đặc trng sau: 1. Khí sắc trầm. 2. Mất quan tâm thích thú. 3. Giảm năng lợng, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ. Và thờng có những triệu chứng phổ biến khác là: 1. Giảm sút sự tập trung và chú ý. 2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tin. 3. Có ý tởng bị tội, không xứng đáng. 4. Nhìn vào tơng lai ảm đạm, bi quan. 5. ý tởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát. 6. Rối loạn giấc ngủ. 7. Ăn ít ngon miệng. - Khi trầm cảm nặng thờng có triệu chứng sinh học, trầm cảm đó là: sút cân (5% trọng lợng cơ thể trong vòng 4 tuần), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm, sững sờ. - Ngoài ra trong lâm sàng ở Việt Nam còn sử dụng Test BECK để hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi trên lâm sàng và kết quả điều trị. 3. Mức độ trầm cảm - Trầm cảm nhẹ: có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trng, có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến, không có triệu chứng sinh học của trầm cảm, và các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 tuần. - Trầm cảm vừa: có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trng, có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến, các triệu chứng gây nhiều trở ngại cho hoạt động xã hội nghề nghiệp và sinh hoạt của bệnh nhân, các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 tuần. - Trầm cảm nặng: có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trng, có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến, bệnh nhân hầu nh không tiếp tục duy trì công việc hoạt động xã hội. Khi trầm cảm nặng có thể có các triệu chứng loạn thần nh hoang tởng, ảo giác kèm theo. Ngoài ra trong thực hành tâm thần học còn chia thành: - Trầm cảm có lo âu. - Trâm cảm không có lo âu. - Trầm cảm với triệu chứng cơ thể. - Trầm cảm không theo các triệu chứng cơ thể. IV. Các hình thái biểu hiện của trầm cảm trong thực hành đa khoa. 1. Trầm cảm suy nhợc (Trầm cảm uể oải) Trên nền khí sắc giảm, biểu hiện nên vị trí hàng đầu là sự suy nhợc mệt mỏi, uể oải, bệnh nhân cảm giác không còn sinh lực, mất thích thú không còn ham muốn thông thờng cả dục năng, thờ lạnh nhạt với xung quanh, thiểu lực cả về thể chất lẫn tinh thần. Tình trạng suy nhợc kéo dài là lý do tr- ớc đây thờng lầm lẫn chẩn đoán là Tâm căn suy nh ợc Neurasthenie. Trầm cảm suy nh ợc là một trạng thái lâm sàng hay gặp ở nớc ta. 2. Trầm cảm vật v .ã Khi sắc giảm không kèm theo ức chế vận động, mà trái lại bệnh nhân thờng đứng ngồi không yên, cầu xin, rên rỉ, than vãn về tình trạng khó ở của mình, tự phê phán bản thân, sợ hãi, hoảng sợ, cầu cứu sự giúp đỡ kẻo những tai vạ khó lờng sắp xảy ra đối với bệnh nhân, ngời thân. Trong cơn xung động trầm cảm có thể tự kết liễu nếu không đợc xử trí kịp thời. Trạng thái này cũng rất hay gặp trong thực hành y học chung. 3. Trầm cảm mất cảm giác tâm thần. Hình ảnh lâm sàng chủ yếu là bệnh nhân than vãn mình không còn cảm giác, không còn nhận cảm đợc tình cảm của ngời thân, không còn biết đau buồn, vui sớng, mất phản ứng cảm xúc thích hợp. Họ khẳng định rằng họ không có đợc cảm xúc gì, và đau khổ vì tình trạng đó. Hiện nay ít gặp hơn trớc đây nhiều. 4. Trầm cảm với hoang tởng tự buộc tội. Ngời bệnh tự quở trách mình rằng họ có nhiều khuyết điểm, có nhiều hành động xấu xa, đồi bại, ăn bám, giả tạo. Bệnh nhân thờng sám hối về các tội và xin đợc trừng phạt. Trong một số trờng hợp sai phạm trong ý tởng tự buộc tội có liên quan tới sự việc có thực. Nhng thờng bị thổi phồng lên trong tình trạng bệnh lý, không thể giải thích đả thông đợc. Hay gặp trong thực hành tâm thần học. 5. Trầm cảm sững sờ. Khi sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững sờ, đôi khi không vận động có khi hoàn toàn bất động rất dễ nhầm với sững sờ căng trơng lực. 6. Trầm cảm lo âu. Trên nền khí sắc trầm, buồn rầu, kèm theo lo âu, bệnh nhân thờng lo âu với mọi chủ đề không còn mang tính thời sự, lo lắng chờ đợi rủi ro, bất hạnh không gắn vào bất kỳ sự kiện nào đặt ra trong đời thờng kèm theo nhiều rối loạn thực vật nội tạng nh vã mồ hôi đánh trống ngực, ớn lạnh rét run Rất hay gặp trong thực hành tuyến cơ sở. 7. Trầm cảm với hoang tởng mở rộng. Trầm cảm với hoang tởng phủ định rộng lớn. Bệnh nhân khẳng đinh rằng thế giới, vũ trụ đổ vỡ, không tồn tại, bệnh nhân bị ngời ta ghép những lỗi nặng nề, cơ quan phủ tạng bị thối rữa, bệnh nhân phải gánh chịu tội lỗi, sự tra tấn hàng nghìn năm. Bệnh nhân bị mất hết nhà cửa, gia đình và những ng- ời thân thích. (Hội chứng Cotard). Tình trạng này ngay nay ít gặp trong thực hành tâm thần học. 8. Trầm cảm Paranoide. Liên quan với trầm cảm, trong bệnh cảnh xuất hiện nhiều hoang tởng với nội dung khác nhau: bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, hoang tởng liên hệ, bị buộc tội. Khi rối loạn có thể kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê mộng với nội dung trầm cảm kèm theo nhiều ảo giác thật hoặc giả với nội dung chê bai, nói xấu, bình phẩm. Hay gặp trong thực hành ở các bệnh viện chuyên khoa tâm thần. 9. Trầm cảm rối loạn cơ thể và thực vật. Tình trạng bệnh đợc bệnh nhân kể ra ở vị trí hàng đầu là các rối loạn cơ thể thực vật nội tạng, suy nhợc, loạn cảm giác bản thể nh: cơn đánh trống ngực, dao động huyết áp, ngoại tâm thu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nôn, kèm ăn, sợ sệt Trong khi khí sắc biểu hiện không rõ, bệnh nhân không hề than vãn buồn phiền. ở một số khác lại biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng cơ thể nh đau dai dẳng ở vùng ngực, nghẹt thở, hụt hơi, chóng mặt rối loạn tiêu hoá, chán ăn. Những lời than vãn của bệnh nhân thờng dẫn họ đến với nhiều loại thầy thuốc chuyên khoa khác nhau, nhng không phát hiện ra tổn thơng thực tổn tơng xứng. Vì không có những biểu hiện trầm cảm rõ rệt là lý do để nhiều tác giả gọi những biểu hiện này là trầm cảm che đậy (Masked Depression). Trầm cảm không trầm cảm (Depression sans depression), trầm cảm tơng đơng. Rất hay gặp trong thực hành ở các tuyến cơ sở. 10. Trầm cảm loạn cảm giác bản thể. Trầm cảm với cảm giác khó chịu không xác định rõ ràng ơ các cơ quan, bộ phận khác nhau trong cơ thể. Bệnh nhân thờng than vãn đầu óc nặng nề, cảm giác đặc sệt nh đất thó, bã đậu, hoặc rỗng tếch, bị bóp thắt, làm cho bệnh nhân trở ngại t duy, khó khăn diễn đạt. Rất hay gặp trong thực hành y học chung. 11. Trầm cảm ám ảnh. Các hiện tợng ám ảnh đợc hình thành trên nền tảng trầm cảm với các nội dung ám ảnh sợ khoảng trống, sợ chỗ rỗng, sợ lây bệnh, sợ tim ngừng đập và bệnh nhân bị chết đột ngột Th ờng có ở những ngời có tính cách hoài nghi- lo âu. Rất hay gặp trong thực hành lâm sàng. 12. Trầm cảm nghi bệnh. Trên nền khí sắc giảm bệnh nhân xuất hiện những cảm giác rất khó chịu khác nhau và từ đó khẳng định rằng mình bị mắc một bệnh rất nặng không thể điều trị đợc. Vì lý do này bệnh nhân thờng kiên trì đi tìm sự giúp đỡ của nhiều thầy thuốc, khám xét nhiều lần, nhiều chuyên khoa. Bệnh nhân th- ờng đến muộn với chuyên khoa tâm thần sau nhiều năm theo đuổi điều trị ở các chuyên khoa khác mà không hề tìm ra đợc một dấu hiệu nào về một bệnh lý cụ thể tơng xứng, và điều trị cũng không đạt kết quả. V. Nguyên tắc điều trị [...]... ta có thể muốn tác động trên cơ chế tâm thần chịu trách nhiệm về các triệu chứng chuyển di - Hoặc là nhận thức xung đột tâm thần và làm rõ các biểu tợng đã bị dồn nén (đó là mục đích của liệu pháp phân tâm) - Hoặc là tạo nên sự giải toả cảm xúc bị dồn nén Phơng pháp này gọi là tẩy cải thiện hoạt động tâm thần nhng không cho phép giải quyết các xung đột bên trong tâm thần Những phơng pháp khác nhau đợc... gọi dạng liên hợp này là Hystérie lo âu 2.3 Hystérie và tâm thể: Ngời ta phân biệt Hystérie chuyển di với: Các rối loạn tâm thể bởi: - Sự khác nhau giữa khu trú của rối loạn, rối loạn tâm thể liên quan đến nội tạng, trong khi chuyển di liên quan đến hệ thống cảm giác vận động - Sự khác nhau giữa các triệu chứng tâm thần kết hợp, trong trờng hợp tâm thể là ức chế tởng ý, t duy thao tác đơn thuần không... ta có thể gặp những bệnh cảnh lâm sàng giống loạn thần: - Trạng thái thứ phát, có thể có ảo giác - Trạng thái giả hoang tởng, gọi là loạn thần Hystérie IV Nguyên tắc điều trị 1 Tâm lý trị liệu Có nhiều phơng pháp và thay đổi đa dạng tuỳ theo học thuyết và định hớng cá nhân của ngời điều trị Tâm lí trị liệu là liệu pháp điều trị chính Trong trị liệu tâm lí, ngời điều trị cần chú ý đến thái độ đối với... ta thiết lập mối quan hệ giữa cơ quan này và một số rối loạn tâm thần ở nữ Hiện nay, thuật ngữ này dùng để chỉ một loại bệnh tâm căn rất thờng gặp, bệnh này đợc gặp nhiều hơn ở nữ song cũng gặp ở nam tuy với tỉ lệ thấp hơn Bệnh gặp ở ngời trẻ nhiều hơn so với ngời già Hystérie xếp vào loại bệnh tâm căn, căn nguyên của bệnh là sang chấn tâm thần tác động vào một ngời có nhân cách yếu với những đặc điểm... so với bệnh tâm căn và ngời ta gọi nó là nhân cách bệnh lý - Sự mở rộng các triệu chứng trong thời gian mắc bệnh thực thể 2.2 Hystérie và các bệnh tâm căn khác - Tâm căn ám ảnh gần nh đối lập với Hystérie với: - Cảm xúc lạnh nhạt - ít mối quan hệ - ổn định và cứng nhắc của nhân cách - Tâm căn ám ảnh sợ gần với Hystérie vì thờng có những ám ảnh sợ liên hợp với một nhân cách Hystérie - Tâm căn lo âu... những biến chứng làm tái phát bệnh, vì IMAO không sử dụng kết hợp với các thuốc hng thần khác và thờng gây biến chứng nguy hiểm khi phối hợp thuốc này không đúng 9 Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm, thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp hành vi (Behaviour therapie), liệu pháp nhận thức (cognitive therapie) Bệnh tâm cn Histeria I Khái niệm Hystérie là một thuật ngữ cổ (tiếng Hy Lạp là Matrice)... cơ thể đa dạng và phong phú Các chuyên gia y học gắn cho các hội chứng này các tên khác nhau, nhng chúng có một điểm hành vi chung là sự bận tâm về thực tổn và hành vi tìm kiếm sự chăm sóc Mặc dù y học đã đi đến xác nhận tầm quan trọng của các yếu tố tâm lý trong bệnh tật, mâu thuẫn về vấn đề này còn đợc chứng minh Những ngời tìm đến thầy thuốc là do sự bận tâm dai dẳng về bệnh tật Đó là các hội chứng... loạn dạng cơ thể đã trải qua nhiều thay đổi khác nhau Hiện nay xu thế toàn cầu hóa, sự cách biệt trong chẩn đoán các rối loạn tâm thần của các trờng phái khác nhau dần dần thu hẹp lại Nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) Hiệp hội tâm thần học Mỹ có bảng phân loại riêng: DSM-IV Hai bảng phân loại cơ bản gần giống nhau, sự khác biệt không lớn lắm Trong DSM-IV, các... dai dẳng nh trong rối loạn đau dạng cơ thể, điều trị khỏi bằng thuốc chống trầm cảm c) Đau có nguồn gốc tâm sinh (đặc biệt trong rối loạn phân ly ) Đau có nguồn gốc tâm sinh có liên quan chặt chẽ đến sang chấn tâm lý, khi giải quyết đợc stress tâm lí thì đau giảm hoặc mất đi Điều trị bằng liệu pháp tâm lý ám thị thì hết đau Yếu tố nhân cách dễ bị ám thị, khác với bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể 5 Rối... hoặc không có cơ sở để phán đoán căn nguyên tâm lý, nh ng phải không có cơ sở thực tế của các triệu chứng dùng làm chẩn đoán một bệnh tâm thần khác Chẩn đoán phân biệt nh đối với hội chứng đầy đủ của rối loạn cơ thể hóa V Nguyên tắc điều trị 1 Đánh giá và t vấn: Tìm hiểu bệnh sử, nghiên cứu tìm bệnh lý thực thể, nghiên cứu tìm các yếu tố tâm lý xã hội và bệnh tâm sinh, xem xét vai trò của nền văn hóa