NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM DO NHIỄM ĐỘC DIGITAN TS. ĐINH MINH TÂN  Tính chất lý hóa: Các glycozit trợ tim có chủ yếu trong các dược liệu:  Dương đòa hoàng(digitalis) gồm : D.purpurea, D. lanata, D.ferruginea, D.ciliata…  Strophantus, gồm: S. kombe, S. gratus, S. hispidus, S. divaricatus…  Hành biển(Scilla maritima L.)  Trúc đào (Nerium oleander L .)  Thông thiên (Thevetia neriifolia zuss )  Muguet (Convallaria mazalis L .)  Adonis (Adonis vernalis L .) • Tất cả các loại Digitan này đều chứa glycozit mà khi thủy phân glycozit sẽ cho : • Phần Aglycon (Genin) có tác dụng chủ yếu trên tim . • Phần đường ( Glucoza,Ramnoza, Galactoza… )không hoặc ít có tác dụng trên tim, nhung lại làm tăng tác dụng của phần genin.  Chuyển hóa :  Hấp thu :  Digitalin (Digitoxin) tan nhiều trong lipit nên được hấp thu > 90%, Digoxin hòa tan vừa phải nên hấp thu ít hơn 60 – 70 %.  Uabain không hòa tan trong lipit nên không hấp thu qua đường tiêu hóa, do đó p[hải dùng theo đường tiêm TM.  Khuyếch tán trong cơ thể: sau khi được hấp thu qua dường tiêu hóa, các glycozit vào máu liên kết với protein (albumin),Digitalin liên kết 95%, Digoxin chỉ có 20 %,Uabain không liên kết với protein huyết thanh. Sự liên kết này không bền vững, thuốc dễ dược tách ra khỏi protein. Các tổ chức : thận, tim, gan, phổi cũng giữ lại glycozit trợ tim,tỷ lệ cơ tim giữ Digitalin gấp 3-5 lânhơn ở trong máu,với Digoxin lên tới 25 lần .Nồng độ này càng cao khi kali máu giảm.  Chuyển hóa: • - Thủy phân giải phóng genin và đường. • - Hydro-hóa genin cho những chất bớt ưa lipit hơn. • - Epime- hóa genin. • - Bão hòa liên kết kép của vòng lacton. • - Glycuro- hoặc sunfo – liên hợp. • Quá trình chuyển hóa được thực hiện trong lưới nội tương của tế bào gan chủ yếu với Digitalin, một phần Digoxin, Uabain không chuyển hóa theo dường này. • Đào thải : - Qua nước tiểu chủ yếu, Digitalin thải trong 24 giờ 7 %, Digoxin thải 33 – 35 %, Uabain thải tới 98 % . • - Qua mật : chủ yếu với Digitalin 20 – 30 % và Digoxin 6 – 8 %.  Cơ chế tác dụng :  Tác động của Digitan phải thông qua việc gây mất cân bằng ion qua màng tế bào, như vậy sẽ gây ảnh hûng xấu do sự mất cân bằng này.  Glycozit trợ tim rất nhạy cảm với rốilọan cân bằng do bệnh tim hay do điều trò gây nên.  Tác dụng phế vò : ở cơ tim làm tăng trương lực phế vò, ức chế họat động của men cholinesteraza (Krantz J.c ,Ling J.s. l ). Ở ngoại biên làm tăng sự nhạy cảm của các cơ quan nhận cảm áp ở xoang cảnh và quai động mạch chủ ( Moe GK, Han j. ).  Người ta còn cho rằng glycozit trợ tim có tác dụng kháng adrenergic, đặc biệt nếu trương lực giao cảm cơ sở mạnh .  Tính chất dược lý :  Làm tăng sức co bóp cơ tim .  Làm tăng trương lực cơ tim  Làm chậm nhòp tim .  Làm giảm dẫn truyền trong nhó, nút nhó- thất .  Làm giảm tính kích thích của cơ nhó  Đối với mạch máu ở người bình thường làm co động mạch và tónh mạch ngoại vi gây tăng sức cản làm cản trở việc tống máu.  Làm lợi tiểu, tăng đào thải Na + , K + do khả năng ức chế của t5huốc đối với tái hấp thu Na + ở khu vực ống lượn gần .  Làm tăng nhu nđộng ruột, tăng co bóp tử cung .  Làm dẫn truyên qua hạch và thần kinh – cơ được thuận lợi hơn do làm tăng lượng axetylcholin giải phóng trong các sợi tiền sinap .  Chỉ đònh: 1. Suy tim mạn tính,tác dụng của thuốc phụ thuộc các yếu tố: • Tim phải có đủ lượng máu cần thiết. • Cơ tim phải còn đủ số lượng và chất lượng . • Không có trở ngại trên đường tống máu . • Cung lượng tim phải thấp . • Nhòp tim phải nhanh . 2. Suy tim cấp tính :có thiếu oxy cấp tính.Sử dụng thuốc cần thận trọng : Trong tắc động mạch phổi, trong cơn phù phổi cấp (uabain có tác dụng tốt cùng với lợi tiểu, oxy và mocphin), nhồi máu cơ tim thận trọng vì sức chòu đựng của cơ tim đã giảm.  Chống chỉ đònh : Có rối lọan dẫn truyền ở bất kỳ vò trí nào và mức độ nào,tăng kích thích thất nhất là co giảm kali máu, hội chứng yếu nút xoang ,mạch chậm < 70 lần/phút, bệnh cơ tim có lấp. ĐỊNH NGHĨA:  Trong nhiễm độc Digitan, các rối loạn nhòp tim bao giờ cũng có mặt. Nhiều tác giả quan niệm rằng nếu nhòp tim vẫn bình thường thì không thể nói là nhiễm độc được, các triệu chứng lâm sàng như rối loạn tiêu hóa, các biến đổi tái cực trên điện tâm đồ nếu không đi kèm với lọan nhòp tim cũng không nên coi là biểu hiện nhiễm độc.  Tất nhiên, chữ Digitan chỉ tất cả các glucozit tim dù lấy ở cây digitalis trắng hay đỏ ( Digitoxin, Axetyldigitoxin, Digonxin, Axetyldigoxin, Lanatosit A, B và C, Desaxetyl digitanit A, B và C), ở cây strophantus gratus, kombe hay divaricatus (Uabain, K Strophantin, D Strophantin, Axetylstronphantidin) ; ở cây trúc đào (Neriolin, Axetyloleandrin) hay ở các cây khác.  Tất cả đều là những chất độc mạnh (bảng A), liều gây chết tối thiểu vào khỏang 3mg đối với những glucozit tác dụng chậm như Digitoxin, Axetyldigitoxin và 15mg đối với những thuốc tác dụng nhanh như Digoxin, Neriolin có liều gây chết giữa hai số nói trên. NGUYÊN NHÂN A – SỰ PHỔ BIẾN DÙNG THUỐC DIGITAN • Sự phổ biến của loạn nhòp do dùng Digitan khá lớn : các tác giả đưa ra những con số khác nhau từ 7% đến 25% số bệnh nhân dùng thuốc. Đáng chú ý là nhiễm độc Digitan càng ngày càng hay gặp, có lẽ do : 1. Chỉ đònh ngày càng rộng rãi, vì các glucozit đều là những thuốc mạnh, hiệu quả điều trò rõ. 2. Liều dùng cũng ngày càng cao, theo khuynh hướng Digitan hóa mạnh, Digitan hóa nhanh (xem dưới). 3. Các thuốc lợi tiểu mới rất mạnh, đào thải nhiều kali của cơ thể. Coticoid cũng làm mất thêm kali. • Tất nhiên còn có một phần do người ta quan tâm đến nhiễm độc và chẩn đóan nhiều hơn. B – HOÀN CẢNH ĐƯA ĐẾN NHIỄM ĐỘC: Hòan cảnh đưa đến nhiễm độc có hai mức độ khác nhau về lâm sàng và tiên lượng : 1. Uống một liều lớn do nhầm lẫn, và nhất là do ý đònh tự tử ( uống lá trúc đào là thí dụ điển hình nhất). Bệnh cảnh rất nặng, nhưng nếu qua được một hai ngày đầu tiên thì khỏi hòan tòan, không để lại di chứng vì cơ tim còn tốt. • Ở trường hợp này, các rối loạn dẫn truyền là chính, đưa đến blốc các vò trí và các độ, ít khi gặp các nhòp ngoại vò chủ động. 2. Tích lũy nhiều liều điều trò, hay gặp ở những bệnh nhân suy tim mạn đang chữa duy trì, nhất là khi dùng những glucozit thải trừ chậm như Digitoxin. • Trường hợp này, các nhòp ngọai vò các kiểu có thể xuất hiện. Tiên lượng xấu, vì cơ tim có bệnh sẵn nên rất kém chống đỡ với nhiễm độc. [...]... TIM  Những triệu chứng ở tim quan trọng hơn nhiều, vì có thể gây chết đột ngột Nên chú ý rằng chỉ khi nào có rối loạn nhòp tim mới được coi là nhiễm độc Những biến đổi tái cực trên điện tâm đồ như ST lõm, hình chén, T dẹt hoặc âm, chỉ thể hiện tình trạng nhiễm Digitan, chưa nên coi đó là nhiễm độc  Tất cả “kiểu” rối lọan nhòp tim đều có thể gặp trong nhiễm độc Digitan như trong Bảõng.1 dưới đây do. .. có thể nghi là do nhiễm độc 3 Phải khám kỹ và theo dõi tòan thân, để phát hiện những triệu chứng ngoài tim đã nói ở trên Nếu có những rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, v v , đồng thời với lọan nhòp, nên nghó đến nhiễm độc 4 Phải làm kali huyết, nếu thấy thấp thì khả năng nhiễm độc càng nhiều Nhưng nên nhớ rằng, kali ngoài tế bào chỉ chiếm có 2% lượng kali tòan cơ thể đã hụt nhiều kali 5 Những trường hợp... ngoại tâm thu, thì tất nhiên loạn nhòp tim này không phải do glucozit tim mà nhiều khi lại do bệnh tim, cho nên có chỉ đònh dùng Digitan Nhưng nếu đang dùng Digitan mà xuất hiện ngoại tâm thu thì cũng chưa chắc là do thuốc, mà còn phải nghiên cứu kỹ điện tâm đồ  Nếu ngoại tâm thu có những tính chất sau đây, nên nghó đến nhiễm độc Digitan hơn, và do đó phải ngừng mọi glucozit tim :  Đi thành nhòp đôi... thường 11 Các rối loạn nhòp phối hợp cũng hay gặp làm cho việc đọc điện tâm đồ đôi khi rất khó khăn VI – CHẨN ĐÓAN  Khi gặp một trong những rối loạn nhòp kể trên, xác đònh được nguyên nhân là do Digitan nhiều khi rất khó vì các lọan nhòp đó đều không đặc hiệu : ngoại tâm thu có thể do suy tim, blốc nhó thất có thể do thấp tim, chậm xoang có thể do cường phế vò, v v Một số trường hợp loạn nhòp lại... đònh được một rối lọan nhòp tim xảy ra trên một bệnh nhân đang thật sự dùng glucozit tim, có phải là do nhiễm độc Digitan không, cần chú ý những điểm sau : 1 Phải ghi điện tim trước khi bắt đầu một liệu trình Digitan, để có tài liệu gốc so sánh sau này 2 Ngoài điện tim tâm đồ ghi đònh kỳ, phải ghi thêm mỗi khi lâm sàng phát hiện một nhòp khác Trên nguyên tắc, bất cứ một rối loạn nhòp tim nào mới xuất... tổng hợp nhiều của nhiều tác giả • Dưới đây, chỉ xin nói về những rối loạn nhòp tim hay gặp nhất do nhiễm độc Digitan 1 Ngoại tâm thu là rối loạn nhòp hay gặp hơn cả, nhất là ngoại tâm thu thất tới 54%, sau đó là ngoại tâm thu nhó 8% và ngọai tâm thu bộ nối 2% số bệnh nhân nhiễm độc Trong số ngoại tâm thu 79% là nhiều ổ, nghóa là có một trong những tiêu chuẩn nặng, và 21 % là nhòp đôi  Digitan có chống... thể coi là nhiễm độc Tuy nhiên, nghiệm pháp đó ngày nay ít được dùng vì nguy hiểm, cũng như các nghiệm pháp tiêm Axetylstrophantidin, tiêm Canxi, v.v Cách chẩn đóan hiện đại của nhiễm độc glucozit tim trong máu bằng phương pháp phóng xạ miễn dòch.Nồng độ trung bình của nhóm không nhiễm độc là dưới 1,5mn/ml, và của nhóm nhiễm độc là trên 2mn/ml đối với Digoxin VII – XỬ TRÍ • Điều trò loạn nhòp ở... giảm V TRIỆU CHỨNG A – TRIỆU CHỨNG NGOÀI TIM • Những triệu chứng ngoài tim không nguy hiểm, nhưng có ích cho chẩn đóan : 1 Những rối lọan tiêu hóa : rất hay gặp như ỉa chaỷ, đau bụng, biếng ăn, và chủ yếu là nôn mửa Chúng tôi có một bệnh nhân phải bỏ Neriolin vì cứ uống vài viên là lại ỉa chảy 2 Những rối lọan thò giác : mờ mắt, nhìn vàng, nhìn lóa, v v Những rối lọan tòan thân : mệt lả một cách rất... đònh  Cuồng thất  Rung thất  Các rối loạn nhòp tim do Digitan đều có liên quan đến Kali, tương ứng với ức chế A.T.pase Khi Digitan đến liều độc gây nên :  Tăng tính kích thích ở cơ thất, ở trên thât, do tăng độ chếch khử cực tâm trương  Rối lọan dẫn truyền, do hiện tượng khử cực một phần của tế bào lúc nghỉ, ở các tổ chức đặc hiệu trong cơ thất  Các rối lọan trên là nguồn phát sinh hiện tượng... đổi sớm nhất khi có nhiễm độc đối với tái cực: sóng T hạ thấp, rút ngắn QT, hạ thấp ST Nếu Kali máu tăng cao hình ảnh T sẽ cao, vì khi Kali máu tăng cao đậm độ ngoài tế bào, sẽ làm tăng tốc độ giai đọan 3, nếu Kali thấp nhòp tim chậm, sóng U sẽ cao rõ Hình ảnh ECG này sẽ thấy rõ ở D2, D3 và các đạo trình trước ngực trái IV PHÂN LOẠI NHIỄM ĐỘC DIGITAN TRONG LỌAN NHỊP TIM  Loại I: Rối lọan tái cực đơn . vậy sẽ gây ảnh hûng xấu do sự mất cân bằng này.  Glycozit trợ tim rất nhạy cảm với rốilọan cân bằng do bệnh tim hay do điều trò gây nên.  Tác dụng phế vò : ở cơ tim làm tăng trương lực phế. glucozit tim làm cường phế vò. 3. Bệnh tim nặng, nhất là bệnh của cơ tim, vì khi cơ tim quá nhạy với Digitan. Thí dụ : đối với Digitoxin, khi cơ thể tích lũy 2 mg thì đối với suy tim nhẹ vẫn. trợ tim có tác dụng kháng adrenergic, đặc biệt nếu trương lực giao cảm cơ sở mạnh .  Tính chất dược lý :  Làm tăng sức co bóp cơ tim .  Làm tăng trương lực cơ tim  Làm chậm nhòp tim .  Làm