SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH BS: Phạm Văn Viễn - Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ. - Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Châu Á, vùng Đông Nam Á, trong phẩu thuật ngoại khoa. - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu âm. Ngày nay có nhiều phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang nội soi mật tụy ngược dòng - Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, tử vong. I. Giải phẩu gan mật A mặt hoành ; B: mặt tạng Hình1.2: phân chia hạ phân thùy gan ( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học tập 2 ) 1. Sự phân thùy gan: Phân thùy lưng = hạ phân thùy I Gan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III Phân thùy giữa = hạ phân thùy IV Gan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V + VIII Phân thùy sau = hạ phân thùy VI + VII 2. Giải phẫu đường mật trong gan  Giải phẫu bình thường đường mật trong gan: Đường kính Trung bình (mm) Đường kính Nhỏ nhất (mm) Đường kính Lớn nhất (mm) Ống gan chung 6,74 ± 1,41 4,84 9,42 Ống gan phải 4,77 ± 1,5 3,31 7,13 Ống phân thùy trước 3,52 ± 0,89 2,16 4,39 Ống phân thùy sau 3,79 ± 1,12 2,8 5,9 Ống gan trái 3,62 ± 0,91 2,22 5,41 Ống phân thùy IV 2,13 ± 0,6 1,4 2,99 Ống hạ phân thùy III 1,99 ± 0,43 1,52 2,61 Ống hạ phân thùy II 1,88 ± 0,53 1,02 2,61 Ống hạ phân thùy V 1,99 ± 0,59 0,95 2,5 Ống hạ phân thùy VI 1,98 ± 0,66 0,89 2,86 Ống hạ phân thùy VII 2 ± 0,65 0,83 2,8 Ống hạ phân thùy VIII 2,08 ± 0,57 0,95 2,86 ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74 ± 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ: • Ống gan chung • Ống gan phải • Ống phân thùy sau • Ống gan trái • Ống phân thùy trước • Ống phân thùy IV • Ống phân thùy VIII • Ống hạ phân thùy VII • Ống hạ phân thùy III • Ống hạ phân thùy VI • Ống hạ phân thùy V • Ống hạ phân thùy II Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải THEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƯỜNG - TRẦN HỮU DUY: • LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3% • LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10% • LOẠI IIb: 67% PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƯỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠN  Các biến thể đường mật trong gan • Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải. • Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải. • Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm: • IIa 1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung. • IIa 2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung. • Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung. • Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái. • Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải. • Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT • Đường mật ngoài gan: - Đường mật chính - Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật Đường mật chính: Ống gan phải dài 7mm Ống gan trái dài 17mm Ống gan chung dài 3-5cm Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater. ( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng ) 20-30% không có bống vater, ống mật chủ, ống wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng biệt. [...]... canxi trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi sắc tố SƠ ĐỒ Nhiễm khuẩn Sỏi đường mật Ứ trệ đường mật nhiễm trùng viêm hẹp đường mật Sỏi sót và sỏi tái phát 3 Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát: a b Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, liên quan đến nhiễm trùng, ứ đọng mật Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di chuyển vào đường mật chính, thường là sỏi cholesterol... không cao trong sỏi trong gan 4 Chụp cộng hưởng từ đường mật : Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài đường mật, đánh giá giãn hẹp đường mật, xơ teo gan Chụp CHTĐM cho thấy chính xác 81-100% dãn đường mật, 96% hẹp đường [14] mật, 98% sỏi Nhược điểm: không sử dụng khi người bệnh có kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giả Chụp lâu, tốn tiền 5 Xạ hình đường mật: • - Thực hiện... nhóm có dẫn lưu 4 Phẩu thuật nội soi lấy sỏi - Đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ Chỉ định: - Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật chủ - Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm, hẹp đường mật - Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan Ưu điểm: - Bệnh nhân hồi... Tra Đường Mật Sau Lấy Sỏi A Kiểm tra đường mật trong mổ 1 - Siêu âm: Chỉ định: Bilirubin trên 1,2mg Ống mật chủ trên 6mm - Ưu điểm: Tỷ lệ thành công cao 92,86% Không biến chứng, kết quả nhanh 2 Xquang: chụp với máy hình C Phát hiện: - sỏi sót và vị trí của nó - Chỗ ống mật hẹp nhiều hay ít - Tình trạng cơ thắt oddi 3 Soi đường mật: - Chức năng: Quan sát đường mật, lấy sỏi, tán sỏi, bơm rửa đường mật. .. soạn Đường tĩnh mạch Xuyên gan qua da Ngày nay ít thực hiện Nội soi mật tụy ngược dòng Xquang nội soi mật tụy ngược dòng: 1968 McCune thực hiện đầu tiên Ưu điểm: Thấy rõ chi tiết cây đường mật: dạng bất thường của đường mật, số lượng vị trí kích thước của sỏi hẹp đường mật 2.Siêu âm: Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ 85 – 90% [25] Siêu âm phát hiện được giải phẫu và dãn đường mật trong... PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1 Phân loại sỏi: - Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50% Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu 2 Cơ chế bệnh sinh: a - - Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết: Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật Vai trò của canxi, prostaglandin b Sỏi sắc tố: ứ trệ đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm... Đức Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20  30mm không quá nhiều sỏi Biến chứng sớm: Chảy máu Thủng ống mật, thủng ruột Nhiễm trùng, viêm tụy cấp Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường mật Trít hẹp cơ vòng oddi 2 Tán sỏi điện thủy lực: • • • Thực hiện: Với ống sỏi mềm Ống soi tiếp cận với sỏi bằng: Đường ống kehr - Xuyên gan qua da Nguyên lý: - Máy tán sỏi tạo điện... đầu dây làm sỏi vỡ 3 Phẩu thuật mở lấy sỏi: - Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889 Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehr Mục đích dẫn lưu: Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng - X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót Biến chứng dẫn lưu: Chảy máu đường mật Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng chân ống Nhiễm trùng mật do nhiễm... Theo Lê Văn Cường: Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp gồm 4 - 6 thành phần, sỏi có thành phần ít nhất là 2 thành phần Sỏi đường mật chính là sỏi sắc tố: 79,31% III VI KHUẨN • • • • Vi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella Trong đó Ecoli chiếm 60-70% Vi trùng kỵ khí: Bacteroides, Clostridium chiếm 32% Nhiễm trùng đường mật 81,7% nhiễm một... 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi hình bằng camera gamma từ 2-4 giờ Chỉ định: Tắc mật chức năng Rối loạn vận động đường mật Rối loạn co bóp oddi Rò mật V.Biến chứng: * * * * * * * * Nhiễm trùng đường mật Sốc nhiễm trùng Apxe gan đường mật Thấm mật phúc mạc Viêm phúc mạc mật Viêm tụy cấp, suy thận cấp Rối loạn đông máu Chảy máu đường mật VI.Chẩn đoán •Chẩn đoán xác định: • Lâm sàng: Đau hsp 98% Sốt 56% Vàng . SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH BS: Phạm Văn Viễn - Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ. - Sỏi đường mật chính là bệnh. trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi sắc tố Nhiễm khuẩn Sỏi đường mật viêm hẹp đường mật trệ đường mật nhiễm trùng SƠ ĐỒ Sỏi sót và sỏi tái phát 3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát: a. Sỏi. phát: là sỏi hình thành tại đường mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, liên quan đến nhiễm trùng, ứ đọng mật. b. Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di chuyển vào đường mật chính, thường là sỏi