BỆNH CƠ VÀ SYNAP THẦN KINH - CƠ MỤC TIÊU 1. Trình bày triệu chứng học bệnh cơ và cận lâm sàng trong bệnh cơ. 2. Hiểu được phân loại bệnh cơ. 3. Trình bày chẩn đoán và điều trị bệnh liệt chu kỳ. 4. Hiểu được sinh bệnh học và phân nhóm của bệnh synap thần kinh - cơ 5. Trình bày chẩn đoán và phương pháp điều trị bệnh nhược cơ. NỘI DUNG 1. BỆNH CƠ 1.1. Đại cương Bệnh cơ là những tình trạng bệnh lý có các triệu chứng do rối loạn chức năng của cơ, mà trên lâm sàng và xét nghiệm không tìm thấy bằng chứng của căn nguyên tâm lý hay hiện tượng mất phân bố thần kinh. 1.2. Triệu chứng học bệnh cơ - Yếu cơ: Thường yếu các cơ gốc chi (vai, đùi, mông). Yếu cơ thường tăng tiến từ từ, liên tục. Yếu cơ không thay đổi trong ngày hoặc trong thời gian ngắn, nếu có thì có thể nghĩ tới liệt chu kỳ. - Teo cơ. - Hiện tượng tăng trương lực cơ: giảm khả năng thư giãn cơ, sau nghỉ kéo dài thì co cơ khó khăn, và khi đã co cơ thì thư giãn khó khăn và chậm. - Co và cứng các cơ. - Vọp bẻ. - Chỉ có một số ít bệnh cơ có đau cơ, đau cơ không phải là triệu chứng nổi trội của bệnh cơ. - Không tê bì, không rối loạn cảm giác. - Không dấu hiệu tháp. - Không co giật bó cơ. - Phản xạ gân xương có thể giảm hoặc mất trong giai đoạn bệnh nặng, rối loạn phản xạ cũng không phải là đặc trưng của bệnh cơ. 1.3. Cận lâm sàng - Định lượng enzyme huyết thanh: Enzyme Creatine Kinase (CK) huyết thanh tăng cao. CK huyết thanh tăng cao thường trong bệnh cơ, bệnh tim, CK cũng có thể tăng trong sốt nhiễm virus, chấn thương, hoạt động thể lực, và nếu CK bình thường cũng chưa loại trừ bệnh cơ được. Các enzyme huyết thanh khác như SGOT, SGPT, Lactat dehydrogenase (LDH) cũng tăng. - Myoglobin trong máu và nước tiểu: cần nghi bệnh cơ do chuyển hóa và có hoại tử cơ. 1 - Chẩn đoán điện: tốc dộ dẫn truyền của dây thần kinh bình thường, điện cơ kim có hình ảnh bệnh cơ. - Sinh thiết cơ: hình ảnh bệnh cơ. - Xét nghiệm gen để chẩn đoán sớm bệnh, là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. 1.4. Phân loại bệnh cơ 1.4.1. Các bệnh loạn dưỡng cơ: - Loạn dưỡng cơ Duchene và Becker. - Loạn dưỡng cơ Emery – Dreifuss. - Loạn dưỡng cơ vòng đai chi. - Loạn dưỡng cơ thể mặt – bả vai – cánh tay. - Các loạn dưỡng cơ khác: thể mắt, mắt – hầu, ngoại vi…. 1.4.2. Các bệnh có tăng trương lực cơ: - Các bệnh loạn dưỡng - tăng trương lực cơ. - Tăng trương lực cơ bẩm sinh. 1.4.3. Các bệnh cơ bẩm sinh: - Bệnh cơ có sợi. - Bệnh lõi trung tâm. - Bệnh cơ do tiểu quản cơ. - Các bệnh cơ do ty lạp thể. 1.4.4. Các bệnh cơ do viêm: - Viêm đa cơ. - Viêm cơ và da. - Viêm cơ thể vùi. - Bệnh cơ trong AIDS. - Bệnh cơ do giun xoắn, toxoplasma… 1.4.5. Các bệnh cơ do căn nguyên khác: - Bệnh cơ do rượu. - Bệnh cơ do thuốc: nhóm statins, corticoids, clofibrate… - Bệnh cơ do bệnh nội tiết: cường giáp, nhược giáp, thiểu năng tuyến yên, cường hoặc thiểu năng thượng thận. - Bệnh cơ do chuyển hóa: McArdle (thiếu phosphorylase của cơ bẩm sinh), bệnh liệt chu kỳ. BỆNH LIỆT CHU KỲ: * Liệt chu kỳ hạ Kali máu: - Di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường. - Đa số khởi phát trước 16 tuổi. - Yếu tố khởi phát cơn liệt: ăn nhiều bột hoặc đường, vận động thể lực nhiều gây mệt mỏi, các yếu tố cảm xúc, nhiễm lạnh. - Bệnh nhân thường ngủ dậy với cảm giác yếu liệt tay chân, cơn thường kéo dài vài phút tới vài giờ. 2 - Thường chỉ có các cơ tứ chi và cơ thân mình bị yếu liệt, gốc chi bị nặng hơn ngọn chi. Các cơ mặt, cơ vận nhãn, cơ hầu họng, cơ hoành, các cơ tròn rất ít khi bị ảnh hưởng. - Trong cơn phản xạ gân xương và phản xạ da giảm hoặc mất. - Phãn xạ riêng cơ mất trong cơn. - Không rối loạn cảm giác. - Trong cơn liệt nồng độ kali huyết thanh giảm. - ECG: sóng T dẹt, có sóng u. - Điện cơ trong cơn liệt biểu hiện giảm hoặc không có điện thế của các đơn vị vận động. Ngoài cơn liệt, không có bất thường về điện cơ. - Điều trị cắt cơn bằng uống Kali chlorua liều 0,25 mEq/kg cân nặng. Sau 1-2 giờ nếu không có hiệu quả thì truyền tĩnh mạch 0,05 – 0,1 mEq//kg cân nặng. Tránh dùng dịch truyền có Glucose hay Natri Chlorua. Điều trị dự phòng bằng chế độ ăn uống các thức ăn nhiều kali và ít muối Na, chế độ ăn ít bột đường, tránh ăn một lúc quá nhiều, tránh ở lâu ngoài trời lạnh. Có thể dự phòng bằng KCl 5–10g/ngày, hoặc Acetazolamide. * Liệt chu kỳ tăng Kali máu: - Di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường. - Khởi phát ở tuổi sơ sinh hoặc nhi đồng. - Cơn thường xuất hiện sau khi bệnh nhân vận động thể lực, đang ngồi nghỉ ngơi được 1 lúc. - Đầu tiên liệt ở bàn chân, rồi lan dần lên toàn thân. Các cơ thuộc dây thần kinh sọ não ít bị, các cơ hô hấp không bị ảnh hưởng. - Phản xạ gân xương giảm hoặc mất trong cơn. - Cơn kéo dài 15 – 60 phút, hiếm khi kéo dài vài ngày, khi hết cơn có thể yếu cơ thêm 1 – 2 ngày. - Kali máu thường tăng > 5 – 6 mmol/l. Natri máu giảm. - ECG: sóng T cao. - Dẫn truyền thần kinh bình thường. - Điều trị: khi cơn kéo dài và nặng: tiêm tĩnh mạch 1 -2 g Calcium gluconate. Nếu sau vài phút không kết quả thì truyền Glucose (có thể kèm Insulin) Điều trị duy trì bằng Hydrochlorothiazide 0,5g/ngày nhằm duy trì nồng độ Kali máu < 5 mEq/l. * Liệt chu kỳ Kali máu bình thường: bệnh rất hiếm, lâm sàng giống cơn liệt chu kỳ tăng kali máu nhưng nồng độ kali máu bình thường. 2. BỆNH SYNAP THẦN KINH - CƠ Bệnh lý của synap thần kinh – cơ còn gọi là bệnh lý của chuyển tiếp thần kinh – cơ (disorsers of neuromuscular transmission), có thể chia thành hai phân nhóm: - Nhóm bệnh lý của màng trước synap thần kinh – cơ gồm hội chứng nhược cơ, ngộ độc thịt do nhiễm độc tố Botulism, liệt cơ do ve đốt… 3 - Nhóm bệnh lý của màng sau synap thần kinh – cơ gồm bệnh nhược cơ, chứng nhược cơ do các hợp chất kiểu Curare… Bệnh lý của synap thần kinh – cơ có biểu hiện chung là yếu mỏi cơ, yếu sức cơ thường phân bố không đều, không theo một định khu thần kinh nào, mức độ yếu cơ đặc biệt thay đổi liên quan vận động. BỆNH NHƯỢC CƠ 2.1. Đại cương - Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là bệnh của màng sau synap thần kinh – cơ, là một bệnh tự miễn do các kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (AchR), hoặc kháng thể kháng lại tyrosine kinase của thụ thể đặc hiệu của cơ (MuSK) gây ra, do đó làm suy giảm dẫn truyền thần kinh – cơ. - Tỉ lệ mắc bệnh mới dao động trong khoảng 1-9/1 triệu, trong khi tỉ lệ mắc bệnh chung là 25-142/1 triệu. - Tỉ lệ mắc bệnh mới ở phụ nữ hơi cao hơn so với nam giới. - Tỉ lệ khởi phát bệnh cao nhất ở phụ nữ là ở lứa tuổi 20-24 và 70-75 tuổi, ở nam giới là 30-34 và 70-74 tuổi. 2.2. Sinh bệnh học - Tại synap thần kinh – cơ, các khe synap thứ cấp bị biến mất hoặc bị rộng ra một cách bất thường, trở nên thưa hơn, khe synap sơ cấp cũng bị 4 rộng ra. Số lượng các thụ thể acetylcholine ở màng sau synap bị giảm sút rõ rệt, do đó giảm hiệu lực dẫn truyền thần kinh cơ gây ra tình trạng yếu cơ. - Người ta tìm thấy kháng thể kháng protein của thụ thể acetylcholine ở khoảng 80 - 90% bệnh nhân nhược cơ toàn thân và 60 - 70% bệnh nhân nhược cơ thể mắt. Các kháng thể kháng thụ thể acetylcholine này đã làm suy giảm chức năng thụ thể acetylcholine bằng cách: phong tỏa không cho các phân tử acetylcholine gắn vào với thụ thể acetylcholine, làm tăng tốc độ thoái hóa của các thụ thể acetylcholine lên cao gấp 2-3 lần, và qua trung gian bổ thể gây phá hủy cấu trúc các nếp gấp của màng sau synap làm giảm số lượng thụ thể acetylcholine. - Khoảng 10 – 20% số bệnh nhân không có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, người ta vẫn tìm thấy những kháng thể kiểu khác gắn kết vào tận cùng synap, ngoài vị trí của các thụ cảm thể acetylcholine. - Bệnh có liên quan với tuyến ức, khoảng 70% bệnh nhân nhược cơ có tăng sản tuyến ức, và 10% có u tuyến ức. Tuyến ức có các tế bào thượng bì trình diện thụ thể acetylcholine, ngoài ra tuyến ức chứa các lympho B đặc hiệu với thụ thể acetylcholine và các tương bào tham gia tạo kháng thể kháng thụ thể acetylcholine. - Bệnh đôi khi liên quan với các bệnh tự miễn khác: cường giáp, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, viêm đa cơ 2.3. Lâm sàng - Khởi phát bệnh có thể cấp tính, bán cấp, hoặc từ từ. - Yếu tố khởi phát: stress, bệnh nhiễm trùng, sau phẫu thuật, thai kỳ, thuốc phong bế thần kinh cơ, đôi khi không có yếu tố nào được tìm thấy. - Yếu cơ dao động trong ngày, tăng khi cơ hoạt động gắng sức và phục hồi khi nghỉ ngơi. Yếu cơ không phù hợp với bất kỳ định khu thần kinh nào. - Triệu chứng thường gặp là yếu cơ mắt với biểu hiện sụp mi hoặc liệt vận nhãn. Biểu hiện sụp mi (50-90% bệnh nhân) có thể không đối xứng hai bên. Khám phát hiện sụp mi do nhược cơ bằng cách: cho bệnh nhân nhìn ngước lên một điểm cố định trên cao trong 2 phút, mi trên ở một bên mắt sẽ từ từ sụp xuống. Yếu các cơ vận nhãn biểu hiện bằng các đợt nhìn đôi (15% bệnh nhân). - Khoảng 1/3 bệnh nhân biểu hiện yếu cơ nhai, cơ hầu họng. Bệnh nhân khó nuốt và bị mỏi hàm khi nhai, bữa ăn dễ bị ngắt quãng do không nhai được và nuốt nghẹn tăng dần, giọng nói khó nghe và nói giọng mũi. - Khoảng 20-30% bệnh nhân có yếu cơ gốc chi hoặc cơ vùng cổ, yếu cơ cổ khiến cho bệnh nhân khó giữ được cổ thẳng và cổ rũ xuống. - Cũng có một số ít (khoảng 3%) bị yếu cơ ngọn chi nhiều hơn. - Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp do yếu cơ hoành và các cơ hô hấp phụ khi bệnh tiến triển nặng. 5 - Diễn tiến của bệnh nhược cơ rất khác nhau, có bệnh nhân yếu cơ tiến triển và lan rộng ra rất nhanh, có bệnh nhân chỉ yếu khu trú một nhóm cơ kéo dài nhiều tháng. Diễn tiến thường tái đi tái lại. Khi nặng, bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp. - Cơn nhược cơ (myasthenic crisis): là tình trạng nhược cơ tăng tiến nhanh chóng gây liệt tứ chi kèm suy hô hấp. Các dấu hiệu báo động cơn nhược cơ là: bệnh nhân bồn chồn, sợ hãi, toát mồ hôi, nói lắp giọng mũi, nuốt khó, yếu cơ cổ, suy hô hấp, khó thở, thở nông, có hiện tượng cử động nghịch đảo của thành bụng và ngực khi hô hấp, giảm dung tích sống. - Phân loại lâm sàng bệnh nhân bị nhược cơ (theo tiêu chuẩn của Osserman)  Nhóm I: Nhược cơ thể mắt đơn thuần, tỉ lệ 15 – 20% tổng số bệnh nhân.  Nhóm IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, tiến triển chậm chạp, không có cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc, tỉ lệ 30%.  Nhóm IIB: Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng tới hệ cơ xương và hệ cơ thuộc hành não, nhưng không có cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ, tỉ lệ 25%.  Nhóm III: Nhược cơ bùng nổ cấp tính, các triệu chứng nặng phát triển nhanh chóng với cơn suy hô hấp, đáp ứng với thuốc kém, tỉ lệ u tuyến ức cao, tỉ lệ tử vong cao, tỉ lệ 15%.  Nhóm IV: Nhược cơ nặng và muộn giai đoạn về sau, triệu chứng giống nhóm III, nhưng tiến triển từ I sang IV mất hơn 2 năm, tỉ lệ 10%. Thường thời gian chuyển tiếp từ một giai đoạn này sang một giai đoạn khác là khoảng 18 tháng. 2.4. Các test chẩn đoán và cận lâm sàng 2.4.1. Các test chẩn đoán: test thử bằng thuốc kháng acetylcholinesterase làm tăng tạm thời thụ thể acetylcholine trong tiếp hợp thần kinh – cơ. • Edrophonium (tensilon test): - Test được xem là dương tính khi triệu chứng nhược cơ thoái lui sau khi tiêm thuốc, đáp ứng này chỉ kéo dài 4-5 phút. - Tổng liều thuốc thực hiện là 10mg/1ml edrophonium, đầu tiên tiêm tĩnh mạch 2mg edrophonium như là liều kiểm tra, nếu sau 45 – 60 giây không có đáp ứng thì tiêm TM 3mg edrophonium liều tiếp theo, nếu đáp ứng vẫn chưa rõ ràng sau 3 phút, tiêm TM tiếp 5mg còn lại. - Edrophonium có thể gây rung thất và ngưng tim, phải theo dõi mạch và huyết áp của bệnh nhân, và chuẩn bị sẵn thuốc atropine để trung hòa tác dụng kháng cholinergic của edrophonium, phải thực hiện test trong bệnh viện hoặc nơi có điều kiện cấp cứu. • Neostigmin test: - Neostigmine (prostigmine) 1-1,5mg tiêm bắp hoặc 0,5mg tiêm tĩnh mạch cho kết quả thuyên giảm biểu hiện nhược cơ sau 10-15 phút, kéo dài 2-3 giờ. 6 2.4.2. Hình ảnh học: CTScan hoặc MRI ngực và trung thất: phì đại hoặc khối u tuyến ức, tăng sản các nang lympho ở tủy tuyến. 2.4.3. Xét nghiệm tìm kháng thể - Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine có ở khoảng 80-90% thể toàn thân, ở thể mắt thì 60-70%. - MuSK (muscle-specific receptor tyrosine kinase) là kháng thể có trong khoảng 1/3 bệnh nhân không có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine. - Các kháng thể kháng cơ vân (antistriatal muscle antibody) thấy ở 30% bệnh nhân người lớn nhược cơ và 80% bệnh nhân có u tuyến ức. - Các kháng thể kháng nhân (ANAs) và các test chức năng tuyến giáp có thể bất thường ở những bệnh nhân bị các bệnh tự miễn kết hợp khác. 2.4.4. Chẩn đoán điện (Điện cơ): vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh nhược cơ. - Thực hiện chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp trên 3 nhóm cơ (cơ mô cái, cơ thang hoặc cơ delta, cơ vòng mi): thực hiện một chuỗi 10 kích thích với tần số 3Hz, đo biên độ của sóng co cơ, so sánh co cơ thứ 4 – 5 với co cơ đầu tiên của chuỗi. Khi có suy giảm > 10% và được thấy ở ít nhất 2 cơ, thì chắc chắn có nhược cơ. - Phương pháp điện cơ sợi đơn độc có tăng hiện tượng bồn chồn của sợi cơ. 2.4.5. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp. 2.4.6. Đo chức năng hô hấp Theo dõi chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân nhược cơ toàn thân nặng hoặc khi nghi có suy hô hấp. Đo áp lực thở ra tối đa, áp lực hít vào tối đa, và dung tích sống. Khi dung tích sống < 10 – 15 ml/kg thì phải đặt nội khí quản. 2.5. Điều trị Điều trị nhược cơ bao gồm việc áp dụng và phối hợp các phương thức điều trị khác nhau bằng thuốc ức chế acetylcholinesterase, corticosteroids, thuốc ức chế miễn dịch, thay huyết tương, immunoglobuline tiêm mạch, và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp tùy thuộc vào giai đoạn và mức độ nặng của nhược cơ, liên quan u tuyến ức, tuổi của bệnh nhân, và các bệnh kèm theo. Để đạt được hiệu quả tối ưu trong điều trị, cần xử trí tốt các rối loạn khác đi kèm như nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, và tránh sử dụng các thuốc có thể làm bệnh nhược cơ nặng thêm. Các thuốc không được dùng trong bệnh nhược cơ vì có thể làm bệnh nhược cơ trở nặng hơn: một số kháng sinh: polymyxin, nhóm aminoglycoside, tetracycline, lincomycine, clindamycin, nhóm quinolone; các thuốc có tính giãn cơ: benzodiazepine, thuốc giãn cơ trong gây mê; botulinium toxin; phenytoin, procainamide, quinine, quinidine, lithium, thuốc ức chế bêta, verapamil, diltiazem, các muối Magne. 7 2.5.1. Thuốc ức chế acetylcholinesterase: - Điều trị cải thiện triệu chứng bằng cách gia tăng lượng acetylcholine trong khe synap bù trừ. - Dùng đơn độc trong nhược cơ nhẹ không kèm u tuyến ức, hoặc nhược cơ thể mắt. - Pyridostigmine bromide (Mestinon, viên 60mg): Liều khởi đầu: ở người lớn là 30-60mg, mỗi 6 giờ 1 lần; ở trẻ em là 1mg/kg. Tăng dần liều tùy theo nhu cầu, nhằm kiểm soát được các triệu chứng của nhược cơ, và tránh các tác dụng phụ. Đa số ở người lớn thường cần dùng liều trong khoảng 60-120mg, mỗi 4-6 giờ 1 lần. - Neostigmine (Prostigmine): uống 7,5 – 15 mg, mỗi 4 – 6 giờ một lần. - Pyridostigmine phóng thích từ từ (Mestinon Timespan, viên 180mg): thường được dùng 1 viên vào ban đêm trước khi ngủ cho các trường hợp triệu chứng nhược cơ trở nặng khi bệnh nhân thức giấc lúc sáng sớm. - Tác dụng phụ cholinergic do tích tụ acetylcholin khi dùng thuốc ức chế acetylcholinesterase: buồn nôn, nôn ói, đau quặn bụng, tiêu chảy, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, tăng tiết dịch phế quản, co đồng tử, nhịp tim chậm. - Cơn Cholinergic do quá liều thuốc ức chế acetylcholiesterase: yếu cơ tiến triển nhanh kèm với các biểu hiện của tác dụng phụ cholinergic. - Cần phân biệt cơn cholinergic do thuốc với cơn nhược cơ, ta dùng tensilon test, nếu yếu cơ có cải thiện rõ, chứng tỏ thuốc chưa đủ liều, ngược lại nếu yếu cơ tăng lên hoặc không thay đổi thì nguy cơ cơn cholinergic. Xử trí cơn cholinergic bằng cách ngưng thuốc ức chế acetylcholinesterase, dùng thuốc kháng cholinergic (atropine). 2.5.2. Corticosteroid - Corticosteroid được chỉ định trong các trường hợp: nhược cơ toàn thân từ trung bình đến nặng, thất bại khi điều trị thuốc ức chế acetylcholinesterase hoặc bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế acetylcholinesterase, chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, triệu chứng không thoái lui sau mổ cắt bỏ tuyến ức, nhược cơ thể mắt khi tình trạng nhìn đôi gây khó chịu cho bệnh nhân. - Có hai chiến lược dùng prednisone cho bệnh nhân nhược cơ: dùng liều cao tấn công mạnh ngay từ lúc bắt đầu, hoặc khởi đầu liều thấp và tăng từ từ. - Corticosteroid liều cao với prednisone 1-1,5mg/kg/ngày trong 2 tuần, rồi chuyển sang dùng cách nhật (ngày uống, ngày nghỉ). Duy trì liều cao prednisone cho tới khi sức cơ bình thường trở lại, hoặc khi sức cơ đã cải thiện ở mức ổn định rõ rệt. Sau đó, giảm dần liều prednisone, giảm 5mg mỗi 2-3 tuần cho đến mức 20mg uống cách nhật. Vào lúc này, có thể giảm đến 2mg mỗi 4 tuần, tuy nhiên ở liều thấp này bệnh nhân có thể bị tái phát. Phác đồ dùng liều cao này có thể làm trở nặng các triệu chứng nhược cơ trong vòng 5 ngày đến 2 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu corticosteroid liệu 8 pháp, do đó nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú khi bắt đầu dùng corticosteroid liều cao. - Corticosteroid liều thấp với prednisone theo liều khởi đầu là 15- 20mg/ngày và tăng dần 5mg mỗi 2-4 ngày. Phác đồ dùng liều ban đầu thấp sau đó tăng dần có ưu điểm là không tạo ra các tình trạng trở nặng triệu chứng nhược cơ như phác đồ dùng liều cao ngay từ đầu. Tuy nhiên không thuận lợi với những bệnh nhân nặng và hiệu quả điều trị xuất hiện chậm, phải sau 6-7 tuần điều trị, và phải duy trì điều trị ít nhất là 3 tháng liên tục trước khi ngưng thuốc. - Lưu ý các tác dụng phụ và thận trọng khi dùng corticosteroid. Cần loại trừ lao phổi trước khi dùng thuốc. Bổ sung Calcium (1g/ngày) và vitamin D (400-800UI/ngày) dự phòng loãng xương do steroid. Dự phòng loét dạ dày tá tràng bằng thuốc ức chế thụ thể histamin H2. Chế độ ăn ít muối, ít carbohydrat và giàu protein. Theo dõi huyết áp, kiểm tra định kỳ mắt phát hiện đục thủy tinh thể hoặc glaucom. Xét nghiệm kiểm tra định kỳ đường huyết và kali máu, nếu có hạ kali máu cần bổ sung kali cho bệnh nhân. 2.5.3. Thuốc ức chế miễn dịch - Dùng cho bệnh nhân bị nhược cơ trung bình hoặc nặng không được kiểm soát tốt bằng prednisone và mestinon. - Azathioprine (Imurel viên 50mg): liều 50mg/ngày cho người lớn, và tăng dần lên cứ 50mg mỗi tuần, cho đến tổng liều 2-3 mg/kg/ngày. Thuốc chậm có công hiệu (6 tháng hoặc lâu hơn). Phản ứng phụ: sốt, đau bụng, buồn nôn, nôn, biếng ăn, giảm bạch cầu, độc tính gan. Các phản ứng phụ đau bụng, nôn, biếng ăn có thể xảy ra trong vài tuần đầu tiên dùng thuốc và biến mất trong vài ngày sau khi ngưng thuốc. Cần theo dõi công thức máu toàn bộ và xét nghiệm chức năng gan hàng tuần, cho đến khi bệnh nhân đạt được liều azathioprine ổn định, sau đó theo dõi 3 tháng 1 lần. Nếu số lượng bạch cầu giảm dưới 4000/mm 3 thì giảm liều thuốc. Tạm ngưng thuốc nếu bạch cầu giảm đến 2500/mm 3 , hay men gan tăng cao gấp 2 lần. Chứng giảm bạch cầu có thể xuất hiện rất sớm ngay trong 1 tuần đầu dùng thuốc, hoặc rất muộn sau 2 năm dùng thuốc. Chứng hạ bạch cầu có thể hết đi trong vòng 1 tháng, và sau đó có thể dùng lại azathioprine cho bệnh nhân không bị tái phát hạ bạch cầu nặng. Thuốc thường có độc tính gan trong vài tháng đầu, và có thể mất vài tháng mới hết triệu chứng. Đôi khi có thể dùng lại azathioprine thành công cho bệnh nhân sau khi xét nghiệm chức năng gan đã trở về mức cơ bản và không tái phát rối loạn chức năng gan. - Cyclosporine (Sandimmun, viên 25 và 100mg): ức chế các phản ứng miễn dịch phụ thuộc tế bào T nguyên phát, dùng cho bệnh nhân đề kháng với prednisone và azathioprine. 9 Thuốc có công hiệu nhanh hơn (khoảng 2-3 tháng) so với azathioprine. Liều khởi đầu 3-4 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần, và tăng dần liều cho đến 6 mg/kg/ngày nếu cần. Tác dụng phụ: đau đầu, tăng huyết áp, độc thận, rối loạn chức năng gan, bệnh não, động kinh, rậm lông. - Mycophenolate mofetil (Cellcept, viên 250 và 500mg): là thuốc ức chế miễn dịch mới, ức chế phát triển lympho B và T, bằng cách phong bế tổng hợp purine chỉ trong các lympho. Thuốc có hiệu quả thuyên giảm bệnh sớm ngay vào khoảng 2 tuần, thường nhất là vào khoảng 3 tháng đầu sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng hiệu quả thực sự có thể chậm khoảng 12 tháng. Liều khởi đầu 0,5g x 2 lần/ngày, tăng liều dần với 500mg mỗi tháng, cho đến liều 1g x 2 lần/ngày. Bệnh nhân suy thận liều không được quá 1g/ngày. Thuốc không có độc tính với thận hay gan. Tác dụng phụ chủ yếu là tiêu chảy, buồn nôn, phù ngoại vi, sốt, giảm bạch cầu. 2.5.4. Immunoglobulin tĩnh mạch (Humaglobulin 2,5g, GammaIV 5g) - Thường dùng cho cơn nhược cơ nguy kịch, hoặc để tăng sức cơ trước khi phẫu thuật cắt tuyến ức, hoặc những bệnh nhân đề kháng với trị liệu ức chế miễn dịch, hoặc phối hợp với prednisone nhằm mục đích hạn chế dùng nhiều steroid. - Liều: 0,4g/kg/ngày x 5 ngày. - Tác dụng phụ: đau đầu, đau cơ, sốt, rét run, nôn, shock phản vệ, suy thận. - Cần kiểm tra nồng độ IgA cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị, vì nồng độ IgA thấp có thể có nguy cơ phản vệ. - Cần kiểm tra chức năng thận vì nguy cơ bị suy thận do immunoglobulin tĩnh mạch gây ra. - Tránh dùng cho bệnh nhân bị tăng đông máu và có bệnh tim mạch do vữa xơ rõ rệt. 2.5.5. Thay huyết tương - Chỉ định cho cơn nhược cơ nguy kịch, bệnh nhân bị yếu cơ mức độ trung bình trước khi mổ cắt bỏ tuyến ức nhằm tăng tối đa sức cơ sau mổ. - Cách thực hiện là thay 2-3 lít huyết tương, 3 lần trong 1 tuần, cho đến khi sức cơ có tiến bộ rõ rệt, ít nhất là 5-6 lần thay toàn bộ. - Thay huyết tương có hiệu quả ngay sau 24 giờ, có thể có thuyên giảm sau 2-4 lần thay. - Trong vòng 1 tuần sau khi thay huyết tương, các tự kháng thể gây bệnh tăng dần trở lại, vì vậy vẫn cần cho bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch 2.5.6. Cắt bỏ tuyến ức - Chỉ định cho bệnh nhân bị u tuyến ức trong lứa tuổi từ lúc dậy thì đến 55 tuổi 10 [...]... máy thở TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Hữu Công (2006), Thần Kinh Học, NXB Đại Học Quốc Gia TP HCM, tr 41-55 2 Lê Minh (2002), Bệnh nhược cơ 3 Greenberg D.A, Aminoff M.J, Simon R.P (2002), Clinical Neurology, 5th edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, p 183-193 4 Martin A.Samuels (2004), Manual of Neurologic Therapeutics, 7th edition, Lippincott Williams and Wilkins, p 260-266 5 Richard T Johnson,...- Vai trò trên nhược cơ không có u tuyến ức còn chưa rõ, nhưng đây là một chọn lựa tốt làm tăng khả năng thuyên giảm bệnh - Đáp ứng của bệnh đối với phương pháp điều trị phẫu thuật này chỉ xuất hiện nhiều . 2 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu corticosteroid liệu 8 pháp, do đó nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú khi bắt đầu dùng corticosteroid liều cao. - Corticosteroid liều thấp với prednisone. máu nhưng nồng độ kali máu bình thường. 2. BỆNH SYNAP THẦN KINH - CƠ Bệnh lý của synap thần kinh – cơ còn gọi là bệnh lý của chuyển tiếp thần kinh – cơ (disorsers of neuromuscular transmission),. và 70-74 tuổi. 2.2. Sinh bệnh học - Tại synap thần kinh – cơ, các khe synap thứ cấp bị biến mất hoặc bị rộng ra một cách bất thường, trở nên thưa hơn, khe synap sơ cấp cũng bị 4 rộng ra. Số lượng