HƠN MÊ Ths Lê Văn Minh Mục tiêu: 1. Hiểu được thế nào là hơn mê và cơ sở giải phẩu học của hơn mê. 2. Cách tiếp cận chẩn đốn hơn mê. 3. Cách xử trí cơ bản trước một bệnh nhân hơn mê. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. ĐỊNH NGHĨA Ngủ gà (drowsy/lethargic): đáp ứng với lời nói. Lơ mơ (stupor): đáp ứng với kích thích đau. Hơn mê: là một tình trạng giống ngủ, trong đó bệnh nhân khơng đáp ứng có chủ đích với mơi trường và khơng thể đánh thức được. Mắt bệnh nhân nhắm và khơng tự mở được. Bệnh nhân khơng nói và khơng cử động tay chân và mặt có chủ đích. Gọi hỏi bệnh nhân khơng trả lời, kích thích cơ học có thể khơng gây đáp ứng hay có thể gây ra những cử động phản xạ khơng có chủ đích qua đường thân não hay tủy sống. Trạng thái thực vật: tình trạng thức tỉnh nhưng hồn tồn mất nhận thức. 1.2. CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA HƠN MÊ o Tổn thương cả hai bán cầu đại não (cấu trúc, do thuốc hoặc do chuyển hóa) do tổn thương lan toả (ngơ độc các bon, viêm não…) hoặc o Tổn thương một bán cầu chèn ép thân não (ví dụ: máu tụ ngồi màng cứng, u não, áp xe não) hoặc o Tổn thương thân não, chèn ép hệ thống lưới kích hoạt lên (ví dụ: xuất huyết cầu não hoặc nhồi máu tiểu não chèn ép vào, u thân não - hố sau) Hình 1.1: cơ sở giải phẩu của hôn mê 2. TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN 2.1. BỆNH SỬ Hơn mê khởi phát đột ngột gợi ý có nguồn gốc mạch máu, đặc biệt đột quỵ cuống não hay xuất huyết dưới nhện. Các biểu hiện của tổn thương bán cầu tiến triển nhanh đến hơn mê từ vài phút tới vài giờ là đặt trưng của xuất huyết trong não. 1 Một diễn tiến kéo dài hơn dẫn tới hôn mê từ (vài ngày tới vài tuần trở lên) gợi ý u não, áp xe não, tụ máu dưới màng cứng mạn tính. Trước khi hôn mê có biểu hiện lú lẫn hoặc mê sảng hay kích động và không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng một bên, có thể do rối loạn chuyễn hóa. 2.2. KHÁM TỔNG QUÁT 2.2.1. Những dấu hiệu chấn thương Quan sát và khám vùng đầu xem có các dấu hiệu của tổn thương đáy sọ hay không? Như mắt gấu trúc, dấu Battle (thay đổi màu sắc trên vùng xương chủm sau tai), xuất huyết màng nhĩ, chảy dịch não tủy ra ở tai hoặc mũi, gãy lún xương sọ hay sưng nề mô mềm… 2.2.2. Huyết áp Huyết áp tăng ở bệnh nhân hôn mê có thể do BN có HA tăng từ trước hoặc sau đột quỵ hay bệnh não cao huyết áp. 2.2.3. Nhiệt độ Hạ thân nhiệt có thể xảy ra trong hôn mê ngộ độc rượu, thuốc an thần, hạ đường máu, bệnh não Wernicke, bệnh não gan. Tăng thân nhiệt có thể gặp trong say nóng, trạng thái động kinh, ngộ độc anticholinergic, xuất huyết cầu não, thương tổn dưới đồi. 2.2.4. Dấu hiệu kích thích màng não Nếu xuất hiện gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, xuất huyết dưới nhện. 2.2.5. Đáy mắt Hình ảnh phù gai thị, xuất huyết võng mạc, gợi ý một tình trạng tăng HA mạn tính, cấp tính hoặc TALNS. Xuất huyết dịch kính gợi ý xuất huyết dưới nhện. 2.3. KHÁM THẦN KINH 2.3.1. Đồng tử o Đồng tử bình thường: có đường kính 3-4 mm, đều 2 bên, co mạnh đối xứng 2 bên khi kích thích ánh sáng. o Đồng tử đồi thị: đồng tử phản ứng co nhỏ hơn nhưng không đáng kể, có lẽ do gián đoạn đường giao cảm đi xuống. o Đồng tử có kích thước trung bình (4-5mm), không đáp ứng với ánh sáng: Tổn thương cuống não. o Đồng tử co nhỏ, hầu như không đáp ứng với ánh sáng tổn thương cầu não, quá liều thuốc phiện, nhiễm độc phospho hữu cơ. o Đồng tử không cân xứng với sự khác biệt < 1mm hay ít hơn có thể gặp ở 20% những người bình thường (đồng tử co lại ở một mức độ tương tự khi đáp ứng với ánh sáng và vận nhãn không bị ảnh hưởng). Ngược lại, một đồng tử co lại chậm hơn so với đồng tử bên kia thường do thương tổn cấu trúc ảnh hưởng tới não giữa hay dây thần kinh số III. o Đồng tử một bên dãn và không đáp ứng với ánh sáng: tổn thương dây thần kinh số III (thoát vị thùy thái dương do tổn thương trên lều). o Đồng tử dãn hai bên không phản ứng: tổn thương có tính nặng nề hệ thần kinh trung ương khó hồi phục. 2.3.2. Vận nhản 2 2.3.2.1. Các đường dẫn truyền Hình 2. 2: Các đường dẫn truyền ở thân não liên quan tới vận động mắt. 2.3.2.2.Các phưong pháp đánh giá Cử động bình thường: Một bệnh nhân hôn mê, nếu không có bệnh lý thân não thường di chuyển liên ứng hoàn toàn 2 mắt theo phương nằm ngang trong thủ thuật mắt búp bê và luôn luôn có sự di chuyển liên ứng của 2 mắt về phía được kích thích bằng nước lạnh. Cử động phản xạ bình thường của mắt chứng tỏ thân não còn nguyên vẹn từ cầu não tới não giữa và giúp loại trừ thương tổn khối ở thân não. Phản xạ mắt búp bê: (phải đảm bảo cột sống cổ không bị tổn thương trước khi khám) a. Còn phản xạ mắt búp bê khi cả hai mắt cùng chuyển động ngược với hướng chuyển động của đầu b. Nếu mất phản xạ mắt búp bê, cố gắng thực hiện nghiệm pháp kích thích nhiệt: phải đảm bảo màng nhĩ còn nguyên vẹn trước khi khám, sau đó nâng đầu giường lên 30 độ, rồi bơm 50ml nước lạnh vào mỗi tai cách nhau 5’. c. Nếu phản xạ còn nguyên vẹn sẽ có nystagmus với chiều nhanh hướng về phía đối bên với bên bị kích thích. d. Nếu chiều trôi chậm về bên bị kích thích nhiệt vẫn còn, thì chứng tỏ chức năng thân não còn nguyên vẹn. Sự vận động bất thường a) Hai mắt lệch về bên tổn thương nói lên tổn thương bán cầu (tránh nhìn bên liệt ngó nhìn tổn thương). b) Hai mắt lệch bên đối diện tổn thương nói lên tổn thương thân não (ngó nhìn bên liệt tránh nhìn tổn thương). c) Tổn thương nhân hoặc dây III, thử nghiệm mắt tiền đình sẽ phát hiện một mắt khó nhìn vào trong mắt còn lại nhìn ra ngoài bình thường. d) Mất đáp ứng hoàn toàn trong phản xạ mắt tiền đình, chứng tỏ có thương tổn cấu trúc tại cầu não hay rối loạn chuyển hóa có ảnh hưởng ưu thế lên thân não, thường là do ngộ độc thuốc an thần. e) Sự lệch hướng xuống của một hoặc 2 mắt trong nghiệm pháp kích thích bằng nước lạnh ở một bên gợi ý nhiều đến ngộ độc thuốc an thần kinh. 3 2.3.3. Đáp ứng vận động với kích thích đau a. Khi mất chức năng não ở mức độ vừa phải, bệnh nhân mới có thể đáp ứng cử động với bên kích thích. b. Một tình trạng mất vỏ (A decorticate) (gấp cẳng tay, khép vai, duỗi chân) thường phối hợp với thương tổn ảnh hưởng trực tiếp tới đồi thị hoặc khối u lớn ở bán cầu não gây chèn ép đồi thị. c. Phản ứng mất não(A decerebrate response):(duỗi tay, duỗi chân) xảy ra khi chức năng não giữa bị tổn hại d. Mất cử động đối xứng hai bên có thể gặp trong tổn thương hai bán cầu hoặc do rối loạn chuyển hóa. e. Mất cử động một bên hoặc không đối xứng có thể gặp tổn thương bán cầu đối bên hoặc thân não. f. Những bệnh nhân tổn thương cầu và hành não, thường không đáp ứng với kích thích đau, nhưng thỉnh thoảng có vài phản xạ gối được ghi nhận. Hình 2.3: Các dấu hiệu thần kinh trong hôn mê với thoát vị qua lều: trong giai đoạn não trung gian sớm; não trung gian giai đoạn muộn; khi ảnh hưởng tới não giữa; khi ảnh hưởng tới cầu não hoặc hành não. Bảng 2.1: Phân biệt tổn thương trên liều, dưới liều bệnh não lan tỏa Thương tổn trên lều Thương tổn dưới lều Bệnh não lan tỏa/viêm màng não Kích thước đồng tử Và phản xạ AS - Thường có KT bình thường(3-4mm) và đáp ứng PXAS. - > 7mm và không PXAS sau khi thoát vị qua lều. -KTTB(5mm) &không đáp ứng khi thương tổn não giữa. -Nhỏ như đinh ghim và không PXAS khi thương tổn cầu não. -KT bình thường & PXAS. -Như đinh ghim & đôi lúc không PXAS khi ngộ độc thuốc phiện. ->7mm & không PXAS khi dùng anticholinergic. Phản xạ cử động mắt Bình thường -Aûnh hưởng đưa mắt vào trong khi tổn thương não giữa. -Aûnh hưởng đưa mắt vào trong và ra ngoài khi tổn thương cầu não. -Thường bình thường. -Suy giảm với thuốc ngủ hoặc bệnh não Wernicke. 4 Các đáp ứng vận động -Thường không đối xứng. -Có thể đối xứng khi thóat vị qua lều. -Không cân xứng (TT một bên). Cân xứng (TT 2 bên) -Thường đối xứng. -Có thể không đối xứng với hạ đường huyết, tăng đường huyết không ceton hoặc bệnh não gan. 3. NGUYÊN NHÂN 3.1. TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU 3.1.1.Tụ máu dưới màng cứng Thường xảy ra ở người lớn tuổi, sau một chấn thương vùng đầu. Tuy Nhiên, 25% trường hợp không có tiền sử chấn thương. Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu và RLYT. Cá triệu chứng khác có thể gặp: nôn, lú lẫn, co giật, yếu ½ người, giãn đồng tử… Chẩn đoán xác định nhờ chụp CT Scan sọ não hay MRI. 3.1.2.Tu ïmáu ngoài màng cứng Thường xảy ra sau chấn thương đầu Thường có khoảng tỉnh vài giờ trước khi hôn mê Các triệu chứng có thể gặp như: Đau đầu, co giật, lú lẫn, và các dấu hiệu thần kinh cục bộ. Chẩn đoán xác định nhờ chụp CT Scan sọ não hay MRI. 3.1.3.Dập não. Xảy ra sau chấn thương đầu. Lúc đầu BN mất ý thức nhưng sau đó bệnh nhân tỉnh lại. Có thể thay đổi ý thức dao động và có thể có co giật, và dấu hiệu thần kinh cục bộ. Chẩn đoán xác định nhờ chụp CT Scan sọ não hay MRI. 3.1.4.Xuất huyết trong não; Nhồi máu não: (xem bài đột quỵ) 3.1.5.Ápxe não Các bệnh lý thường gặp dẫn tới apxe não như: các nhiễm trùng hệ thống ở xa, từ vị trí cạnh màng não, tiền sử giải phẫu mở hộp sọ, bệnh tim bẩm sinh… Hội chứng nhiễm trùng. Hội chứng TALNS. Dấu hiệu thần kinh định vị. Rối loạn ý thức. Chẩn đoán chắc chắn khi: chụp angioraphy thấy có một khối không có mạch máu, hoặc chụp CT-Scan hay MRI thấy có một khối có bờ băng tỉ trọng. Chọc DNT có thể góp phần thêm chẩn đoán, tuy nhiên lâm sàng có thể xấu hơn khi chọc DNT cho BN, vì vậy không nên chọc DNT khi nghi ngờ apxe não. 3.1.6.U não: Hôn mê chỉ xảy ra trong giai đoạn muộn của u não. Thường bệnh nhân có triệu chứng và hội chứng: TALNS, dấu thần kinh định vị, rối loạn ý thức. 5 Nếu nghi ngờ u não nên chụp CT-Scan hay MRI não. XQ ngực là cần thiết vì ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất của di căn nội sọ và vì các khối u khác khi di căn tới não thường di căn tới phổi trước tiên. 3.2. TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU 3.2.1.Tắt động mạch thân nền do huyết khối hoặc do lấp mạch.(xem thêm bài đột quỵ) Tùy theo mạch máu bị tắt sẽ cho những biểu hiện lâm sàng tương ứng với mạch máu đó. Thường bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, TIAs. 50% bệnh nhân hôn mê khi khám lần đầu. Các bất thường về đồng tử hay vận nhản tùy theo vị trí thương tổn. 3.2.2.Xuất huyết cầu não: Hôn mê thường xảy ra sớm và đột ngột. Lâm sàng gần giống như nhồi máu động mạch nền, nhưng không gặp các cơn TIAs trước đó. Các đặc điểm gợi ý tổn thương cầu não như: nhãn cầu lắc lư, đồng tử nhỏ như đinh ghim, mất vận động nhản cầu ra bên ngoài, tăng thân nhiệt. Chẩn đoán xác định bằng MRI hay CT Scan. 3.2.3.Nhồi máu hay xuất huyết tiểu não Hôn mê đột ngột và tiến triển nhanh tới tử vong (vài giờ tới vài ngày). Chẩn đoán xác định nhờ vào MRI và CT Scan. 3.2.4.Xuất huyết dưới màng cứng và ngoài màng cứng hố sau. Bệnh sử thường là có chấn thương vùng chẩm xảy ra trước khi xuất hiện thương tổn thân não vài giờ tới vài tuần. Có dấu hiệu của tổn thương vùng thân não. Cứng gáy có thể hiện diện cũng như phù gai thị trong nhiều trường hợp mạn. Chụp CT Scan sọ thấy có những đường rạn sọ ngang qua các xoang. 3.3. BỆNH NÃO LAN TỎA 3.3.1.Kích thích màng não Viêm màng não & não Xuất huyết dưới nhện 3.3.2.Hạ đường máu Phần lớn nguyên nhân là do quá liều thuốc hạ đường huyết. Các nguyên nhân khác như nghiện rượu, bệnh gan nặng, u đảo tụy, khối u lớn sau màng bụng. Khi Glucose trong máu giảm, các dấu hiệu tăng hoạt động quá mức của hệ thống thần kinh giao cảm (nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, lo âu) có thể cảnh báo bệnh nhân sắp xảy ra hạ Glucose máu. Các dấu hiệu thần kinh trong hạ Glucose máu như co giật, dấu thần kinh cục bộ thay đổi các bên, mê sảng, lơ mơ. Hạ thân nhiệt tiến triển phổ biến trong lúc hôn mê. Không có sự tương quan rõ ràng tương ứng giữa nồng độ Glucose máu và các triệu chứng. vì vậy mức Glucose 30 mg/dL có thể gây hôn mê ở một bệnh nhân, nhưng gây mê sảng BN thứ 2, và ý thức bình thường ở bệnh nhân thứ 3. 6 Hôn mê do hypoglycermia có thể dung nạp trong 60-90 phút, nhưng một khi giai đoạn mềm nhũn và giảm phản xạ, thì Glucose phải được cho trong khoảng 15 phút khi đó mới có thể hy vọng phục hồi. 3.3.3.Thiếu máu não toàn bộ Thường xảy ra sau ngưng tim. Tiên lượng tùy thuộc vào có sự phục hồi nhanh chống chức năng hệ thống thần kinh trung ương hay không. Các bệnh nhân không đáp ứng đồng tử trong khoảng 1 ngày hay ý thức không trở lại trong 4 ngày đều có tiên lượng xấu về phục hồi chức năng. 3.3.4.Ngộ độc thuốc Thuốc an thần-thuốc ngủ (Sedative-hypnotic drugs): Trước hôn mê là giai đoạn của sự nhiễm độc, được đánh dấu bằng nystagmus mọi hướng, dysarthria, ataxia. Đặc trưng của quá liều thuốc ngủ an thần là không có vận động cơ vận nhản ngoài bằng thử nghiệm oculocephalic, với sự bảo tồn của phản xạ động tử với ánh sáng. Ethanol Giãn mạch ngoại biên là nổi bật, gây ra nhịp nhanh, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt. Trạng thái sửng sờ thường được tương ứng với nồng độ rượu trong máu là 250- 300 mg/dL và hôn mê ở mức 300-400mg/dL. Thuốc gây nghiện (Opioids) Quá liều thuốc phiện đặc trưng bởi co đồng tử như xuất huyết cầu não. Chẩn đoán ngộ độc thuốc phiện khẳng định bởi giãn đồng tử nhanh và tỉnh giấc sau khi truyền tĩnh mạch 0,4-1,2 mg Naloxone. 3.3.5.Bệnh lý não gan 3.3.5.1.Lâm sàng: Bệnh lý gan trước đó. Hôn mê có thể xảy ra bởi đợt cấp, đặc biệt có xuất huyết tiêu hoá và tạo ra amoniac từ các vi khuẩn có trong ruột, chính điều này góp phần gây nên hôn mê. Như những bệnh não do chuyển hoá khác, bệnh nhân thường có biểu hiện mê sảng, lú lẩn, kích thích. Đặc biệt kèm theo triệu chứng asterisis. Trương lực cơ tăng. Tăng phản xạ gân cơ. Co giật toàn thể hay cục bộ có thể xảy ra nhưng không phổ biến. 3.3.5.2.Cận lâm sàng: Khí máu:Kiềm hô hấp. Dịch não tuỷ: DNT màu vàng, glutamin tăng. 3.3.5.3.Điều trị: xem bài hôn mê gan. 3.3.6.Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu Thường bệnh nhân có tiền sử tiểu đường type II. Thường kèm theo tình trạng co giật. 3.3.7.Hạ natri máu: 3.3.7.1.Lâm sàng Thường hôn mê có xảy ra khi natri huyết thanh hạ dưới mức 120 mEq/L. Lú lẫn,mê sảng, buồn nôn, nôn và cơn co giật thường xảy ra. 7 Đôi khi hạ natri máu gây dấu hiệu thần kinh khu trú. 3.3.7.2.Điều trị: Điều trị hiệu hiệu quả nhất là khi nguyên nhân được điều chỉnh. Hạn chế nước hay chuyền natri ưu trương, tuỳ trường hợp có thể kết hợp với tiêm tĩnh mạch furosemide. Chú ý điều chỉnh hạ natri máu nhanh quá gây ra huỷ myelin vùng cầu não. Khi điều chỉnh ước lượng tăng không quá 8 mmol/L/ngày. 3.3.8.Hạ thân nhiệt 3.3.8.1.Lâm sàng: Các nguyên nhân gây hạ thân nhiệt như hypoglycemia, nhiễm độc thuốc an thần kinh, bệnh não Wernicke, phơi trần. Tất cả các bệnh nhân hôn mê khi thân nhiệt hạ thấp dưới 26 0 C. Khám thấy thân nhiệt giảm, không phản ứng với kích thích đau, tăng trương lực cơ toàn thân, phản xạ đồng tử với ánh sáng chậm hoặc mất phản xạ. 3.3.8.2.Cận lâm sàng: ECG: nhịp tim chậm, PR,QRS, QT kéo dài SHM: CPK tăng, amylase tăng 3.3.8.3.Điều trị: Phương pháp tốt nhất và tốc độ làm ấm lại còn đang bàn cãi, nhưng làm ấm thụ động với chăn trong một căn phòng ấm là một điều trị hữu hiệu và đơn giản. Rung thất có thể xảy ra trong lúc ấm trở lại. Do ấm gây ra giãn mạch dẫn tới hạ huyết áp, có thể cần truyền dịch cho bệnh nhân. 3.3.9.Tăng thân nhiệt 3.3.9.1.Lâm sàng Nguyên nhân tăng thân nhiệt hầu hết gặp trong phơi trần khi nhiệt độ môi trường tăng cao, status epilepticus, anticholinergic, thương tổn vùng hypothalamic. Khi nhiệt độ cơ thể trên 42-43 0 C, sẽ kích thích chuyển hóa của hệ thống thần kinh trung ương và cơ thể không cung cấp cho sự đòi hỏi của gia tăng nhiệt lượng và hôn mê xảy ra. 3.3.9.2.Điều trị: Cần giảm ngay thân nhiệt của cơ thể với lau bệnh nhân bằng nước đá, rượu, quạt lạnh. Khi điều trị cần chú ý thừa dịch gây phù phổi do tăng thể tích. 4. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Nên thận trọng với những hội chứng giống hôn mê: 1) Hội chứng khoá trong: liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh (tổn thương phần bụng cầu não hai bên do đột quị, viêm não). 2) Chứng lặng thinh bất động: không thể cử động nhưng hoàn toàn tỉnh táo (thường do tổn thương thuỳ trán hai bên). 5. ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ KHẨN CẤP CHUNG 8 1. Bảo đảm đường khí đạo thơng thống (patency of the airway) và tuần hồn đầy đủ, thơng khí bệnh nhân được đảm bảo đầy đủ. 2. Đặt một catheter tỉnh mạch và rút máu làm những xét nghiệm. Các xét nghiệm bao gồm: glucose, ion đồ, thời gian prothrombin, thời gian throboplastin, cơng thức máu, khí máu. 3. Khởi đầu bằng một đường truyền TM và xem xét dùng dextrose, thiamine, and naloxone. 4. Tiến hành điều trị những cơn co giật nếu xảy ra. Khi có những cơn co giật liên tục trên bệnh nhân hơn mê cần phải nghĩ là status epilepticus và phải xử trí thích hợp. 6. TĨM LẠI Hơn mê xảy ra do tổn thương hai bán cầu hoặc tổn thương hệ thống kích hoạt lưới thân não. Những ngun nhân có khả năng gây hơn mê thường gặp: ổ tổn thương lớn, bệnh não do rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng não (viêm não hay viêm màng não), và xuất huyết dưới nhện. Việc khám bệnh nhân hơn mê nên khu trú và ngắn gọn (focused and brief): đánh giá xem có phản xạ của đồng tử với ánh sáng hay khơng, có vận động nhản cầu khi xoay đầu khơng (doll’s-head maneuver) hoặc rửa màng nhỉ với nước lạnh (caloric stimulation), đáp ứng vận động của bệnh nhân với kích thích đau, và có hay khơng dấu hiệu kích thích màng não. Cần nhanh chóng loại trừ khả năng hạ đường máu. Những bệnh nhân có thể mở mắt được thì khơng thể gọi là hơn mê. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Aminoff MJ, Greenberg DA, Clinical Neurology, 5 th edition, McGraw - Hill companies, 2002. 2. Victor M, Principle of Neurology, 7 th edition, McGraw - Hill companies, 2001. 3. Vũ Anh Nhò, Sổ tay lâm sàng Thần Kinh, NXB Y học, 2005. 9 . thần kinh trung ương khó hồi phục. 2. 3 .2. Vận nhản 2 2.3 .2. 1. Các đường dẫn truyền Hình 2. 2: Các đường dẫn truyền ở thân não liên quan tới vận động mắt. 2. 3 .2. 2.Các phưong pháp đánh giá Cử động. anticholinergic, xuất huyết cầu não, thương tổn dưới đồi. 2. 2 .4. Dấu hiệu kích thích màng não Nếu xuất hiện gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, xuất huyết dưới nhện. 2. 2.5. Đáy mắt Hình ảnh phù gai thị, xuất huyết. huyết dịch kính gợi ý xuất huyết dưới nhện. 2. 3. KHÁM THẦN KINH 2. 3.1. Đồng tử o Đồng tử bình thường: có đường kính 3 -4 mm, đều 2 bên, co mạnh đối xứng 2 bên khi kích thích ánh sáng. o Đồng tử