Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án tâm thần
BỆNH ÁN TÂM THẦNTrình bày:4. Nguyễn Thị Ngọc Ánh 5. Lâm Ngọc Bích6. Lê Thị Mỹ Dung7. Nguyễn Văn Hà8. Trần Ngọc Thiên Hương9. Trần Bửu Huy10.Võ Văn Long11.Nguyễn Thị Hùynh Mai12.Lê Kiều Nguyệt Minh13.Văn Trấn Phiên11. Nguyễn Văn Thắng12. Mã Thanh Trang13. Nguyễn Thành Trung14. Phan Thành Tài15. Nguyễn Kim Vượng1 1. Hành chánh:-Họ và tên: HNN-Tuổi: 17-Giới tính: Nữ-Nghề nghiệp: học sinh-Địa chỉ: 70/5/10 Hương Lộ 2 P. Bình Trị Đông Q. Bình Tân.-Dân tộc: Kinh-Ngày nhập viện: 02-11-20112. Lý do nhập viện:Dễ kích động2 3. Bệnh sử:-Người khai bệnh: Mẹ ruột của Bn .-Bệnh nhân sinh sống ở Mỹ, định cư từ năm 12 tuổi (được 05 năm) sống cùng cha mẹ và anh trai.trong quá trình nhập cư sinh sống tại Mỹ chưa ghi nhận được sự thích nghi hòa nhập cộng đồng cũng như tình cảm gia đinh của bệnh nhân.Cách nhập viện 1 năm bn thường khó ngủ những lúc khó ngủ bn thường nghe nhạc,hay ca hát về đêm, thích diễn thuyết,thích đi du lịch, làm từ thiện, gặp ai cũng ôm và khóc vì nhớ ngoại.bn đi khám được chẩn đoán : Suy Nhược Thần Kinh cho thuốc uống,không rõ loại được 03 ngày.Bn theo gia đình về Việt Nam .-Cách nhập viện 5 ngày, lúc bn xuống máy bay bn ôm cậu và khóc ,sau khi về nhà bn cảm thấy nóng nên tắm nhiều lần trong ngày ( 15 lần / ngày) đánh răng, súc miệng liên tục , nói nhiều, không chịu tù túng, dễ cáu gắt, kèm đập phá đồ đạt khi nói gì không thích, nóng bên trong mắt, Bn tự đắp nước đá lên mắt làm cho mắt không mở ra được, thấy tình hình bệnh ngày càng nặng nên người nhà để bn nhập BV Nguyễn tri Phương.3 -Diễn tiến bệnh:+ Ngày 1: bệnh tỉnh,tiếp xúc được,kích thích,không ngủ được,tim đều phổi không ran,bụng mền.chẩn đoán: Rối loạn lưỡng cực hiện hưng cảm • Depakine CR 500mg 1 v x 2 lần / ngày (sáng,tối)•Oleauz Rapitab 10 mg 1 v x 2 lần/ ngày (sáng,tối)•Lexomil 6mg ½ v x 2 lần/ngày (sáng,tối)+ Ngày 2: 8h45 phút bệnh nhân kích động la hét,đánh người thân và nhân viên bệnh viện•Haldol 5mg ½ ống TB•Diazepam 10 mg 1 ống TBSau một khoảng thời gian bn tỉnh,giảm kích động.Và được bs cho tiếp thuốc như ngày 1.4 + Ngày 3:•Bn tỉnh,bớt kích động,nói nhiều,ngủ ngày,đê m thức, không ảo giác, không hoang tưởng,•Tim đều,phổi trong,bụng mềm,than đau lưng•Thuốc như mọi ngày thêm Paracetamol 0,5g 1v x 1 lần/ngày+ Ngày 4: Bn tỉnh•Bực tức,nói nhiều•Ngủ ít,gia tăng hành vi•Thuốc như ngày 3+ Ngày 5: bn tỉnh,tiếp xúc được,bớt kích động,ăn ngủ khá,không có áo giác,hoang tưởng•Thuốc như ngày 4-Hiện tại lúc khám ngày 7/11/11 Bn nói nhiều, đòi tắm gội đánh răng, đòi đi chơi, cho rằng mình không có bệnh gì, thường viết thư, ngủ ít5 4. Tiền sử:b. Gia đình: con 2/2-Gia đình không ai mắc bệnh tâm thần, thần kinh.b. Bản thân:-Thời thơ ấu - thiếu niên:+ Mẹ thai sản bình thường, sanh thường, đủ tháng,khóc sau sinh,không nằm dưỡng nhi.+ Tâm thần vận động phát triển : thời kỳ phát triển lúc trẻ chưa ghi nhận bất thường. -Học tập, hướng nghiệp: Học lớp 12, không đi làm thêm.Học lực GiỏiQuan hệ gia đình – xã hội: Cha mẹ: có quan tâm,chăm sócBạn bè: chưa ghi nhận-Tiền căn bệnh lý, nghiện chất: Không uống rượu và hút thuốc lá.6 5. Khám lâm sàng:5.1: Khám tổng quát:Bệnh tỉnh, không tiếp xúc. Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to, không co kéo cơ hô hấp phụ, các dấu chích ma túy không có.HA: 120/70 mmHg Mạch: 100 l/pNT: 22 l/p SpO2 : 90%Chiều cao: 155cm CN: 42 Kg7 5.2 Khám nội khoa:-Hệ tuần hoàn-Hệ hô hấp-Hệ tiêu hóa => chưa phát hiện bệnh lý-Hệ tiết niệu-Bệnh lý khác5.3. Khám 12 đôi dây thần kinh:chưa phát hiện bệnh lý8 5.4 Khám tâm thần:5.4.1 Hình dạng bên ngoài:-Thể trạng trung bình-Ăn mặc gọn gàng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ -Dáng điệu nhanh 5.4.2 Ý thức:-Tỉnh táo, không hợp tác khi khai thác bệnh-Trạng thái dễ kích động9 5.4.3 Định hướng lực: Thời gian: nhận biết đúng buổi,ngày,giờ,tháng,nămKhông gian:biết đag ở tp.HCM,tại bvBản thân:biết được tên,tuổi,còn đi họcNgười xung quanh; nhận biết được người thân,người xung quanh.5.4.4 Cảm xúc, khí sắc:-Khí sắc: hưng cảm-Cảm xúc: dễ kích động,-5.4.5 Tập trung, chú ý:-Nghiệm pháp 100 - 7, đếm ngược, đánh vần chữ THANG ngược => BN không hợp tác10 [...]... đoạn hưng cảm 9 Chẩn đoán phân biệt: Tâm thần phân liệt 10 Biện luận: - Bệnh nhân này có khí sắc tăng,tư duy phi tán,gia tăng hoạt động tâm thần vận động nên nghĩ nhiều về rối loạn lưỡng cực.Do không có có ảo tưởng,ảo giác,hoang tưởng,nên loại tâm thần phân liệt 11 Chẩn đoán xác định: Rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm 15 12 Hướng điều trị: - ổn định khí sắc : - An thần - Tâm lý trị liệu 13 Tiên... hành vi của mình và cho rằng mình không bệnh 12 6 Chẩn đoán: 5 Trục theo DSM – IV 6.1 Trục 1: - Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm - Chẩn đoán phân biệt: Tâm thần phân liệt 6.2 Trục 2: - Không RL nhân cách - Không chậm phát triển tâm thần vận động 6.3 Trục 3: Chưa phát hiện các bệnh lý nội khoa tổng quát, thần kinh 6.4 Trục 4: - Được sự quan tâm của XH, gia đình, - Có mối quan hệ... 13 7 Tóm tắt bệnh án: BN nữ 17 tuổi nhập viện được 5 ngày với triệu chứng: hay kích động và khó ngủ - Hình dạng bên ngoài: Dáng điệu nhanh - Ý thức: Tỉnh táo, - Khí sắc: hưng cảm, Cảm xúc: không hợp tác khi khai thác bệnh, - Tư duy phi tán - Hành vi: Đứng ngồi không yên,bức rức,đi lại nhiều - Nhận thức bệnh: BN không ý thức được hành vi của mình và cho rằng mình không bệnh 14 8.Chẩn đoán sơ bộ: Rối... nhớ: bệnh nhân không hợp tác - Tức thì: - Gần: - Xa: 5.4.7 Trí năng: không hợp tác - Kiến thức chung - Tính toán - So sánh - Đọc viết - Phán đoán tình huống 5.4.8 Tư duy: - Hình thức: nói nhanh nói nhiều, - Nội dung: không liên quan đến nội dung nói 11 5.4.9 Tri giác: Không có ảo tưởng, ảo giác 5.4.10 Hành vi, tác phong: - Đứng ngồi không yên,bức rức,đi lại nhiều - Không hợp tác 5.4.11 Nhận thức bệnh: . đánh răng, đòi đi chơi, cho rằng mình không có bệnh gì, thường viết thư, ngủ ít5 4. Tiền sử:b. Gia đình: con 2/2-Gia đình không ai mắc bệnh tâm thần, thần. => chưa phát hiện bệnh lý-Hệ tiết niệu -Bệnh lý khác5.3. Khám 12 đôi dây thần kinh:chưa phát hiện bệnh lý8 5.4 Khám tâm thần: 5.4.1 Hình dạng bên