NỘI CƠ SỞ Dựa trên cuốn sổ 200 triệu chứng của Y3 2 nd edition BIÊN SOẠN: NHÓM SINH VIÊN Y4, Y5, Y6 NỘI CƠ SỞ 2 NỘI CƠ SỞ 3 LỜI TỰA: Cuốn sách này chỉ là do 1 nhóm sinh viên biên soạn, nên chứa nhiều thiếu sót. Những thông tin được tổng hợp từ nhiều sách và chúng tôi đều có chú thích nguồn của những thông tin đó. Chúng tôi mong muốn nó sẽ có ích cho các bạn trong đợt thực tập lâm sàng sắp tới. Nếu các bạn phát hiện ra những lỗi sai trong sách, hoặc có chỗ nào thắc mắc, xin hãy phản hồi lại cho chúng tôi, để chúng tôi có thể sữa chữa kịp thời. Hoặc trong quá trình học môn Nội Khoa này, các bạn thấy có những thông tin nào hay muốn chia sẻ, những câu hỏi thi lâm sàng hay, thậm chí nếu bạn thấy triệu chứng nào chưa hài lòng và tâm huyết muốn soạn lại thì chúng tôi cũng sẵn sàng tiếp nhận, để cuốn sách ngày càng hoàn thiện, giúp đỡ tốt nhất cho các thế hệ sinh viên tiếp theo! Mọi ý kiến đóng góp gửi về email: khanhduong88@gmail.com 09/2010 NỘI CƠ SỞ 4 NỘI CƠ SỞ 5 Mục lục: Chương 1: Tổng quát 07 Chương 2: Tim mạch………………… 35 Chương 3: Hô hấp……………………… 101 Chương 4: Tiêu hóa………………………143 Chương 5: Huyết học…………………….197 Chương 6: Thận tiết niệu……………… 225 Chương 7: Cơ xương khớp……………….263 Phụ lục 1………………………………….281 Phụ lục 2………………………………….283 Phụ lục 3………………………………….291 NỘI CƠ SỞ 6 NỘI CƠ SỞ 7 CHƯƠNG I TỔNG QUÁT NỘI CƠ SỞ 8 NỘI CƠ SỞ 9 Thiếu Oxy mà không tím: thiế u máu Không thiếu oxy mà tím: đa hồ ng cầu 1. DA XANH TÍM – DA XANH BẠC THIẾU MÁU: DA XANH TÍM: ĐỊNH NGHĨA - Là tình trạng xuất hiện khi lượng Hb khử >5g/dl hoặc >33% (lưu ý, ứng với tình trạng Hb khử tăng thì lượng Hb ôxy hoá cũng giảm, tuy nhiên phải được Định nghĩa theo Hb khử, chỉ được ngầm hiểu là xanh tím xuất hiện trong tình trạng thiếu ôxy). - Chú ý con số tuyệt đối là >5g/dl là quan trọng và có giá trị hơn khi có sự thay đổi về hàm lượng Hb máu – chỉ số phần trăm chỉ để tham khảo. - Tình trạng xanh tím không tỉ lệ thuận với tình trạng thiếu oxy tổ chức. Vẫn có trường hợp giảm cung cấp oxy cho tổ chức mà không xanh tím và ngược lại. VÍ DỤ - Khi thiếu máu: do lượng Hb giảm nên không có đủ Hb để trao đổi Oxy tại phổi, dẫn đến giảm Hb02 trong máu động mạch. Khi đến các mô, tế bào tăng sử dụng oxy nên tỉ lệ Hb khử tăng cao, nhưng không có xanh tím vì nồng độ Hb khử thực ra vẫn thấp. (trường hợp này có triệu chứng Da bạc màu) - Bệnh đa hồng cầu: Do số lượng Hb cao nên khi lên phổi không trao đổi hết với oxy, dẫn đến tăng Hb khử ngay trong máu động mạch. Nếu có rổi loạn hô hấp thì rất dễ bị xanh tím hơn người bình thường, vì số lượng Hb khử vốn đã cao. PHÂN LOẠI Xanh tím trung ương:  Thể hiện sự kém bão hòa máu động mạch, SaO2 <85% xảy ra chủ yếu trong các tình trạng suy hô hấp cấp và mạn. Nguyên nhân do: rối loạn 1 trong 4 giai đoạn của quá trình trao đổi khí: - RL lưu thông khí (COPD, viêm phế quản mạn, HPQ, tắc phế qiản do dị vật, TD-TKMP,vv); - RL trao đổi qua màng khuếch tán (Viêm phổi, phù phổi do tim, phù phổi do nhiễm độc, bệnh mô liên kết, thay đổi tỷ V/Q,vv); - RL vận chuyển ôxy trong máu (bệnh Hb: Met Hb, Sulf Hb, các bất thường chuỗi Hb và các enzym; bệnh tim: các shunt bất thường; bệnh máu: đa hồng cầu,vv); - RL chuyển hoá oxy tế bào (thực ra đây là nguyên nhân thiếu ôxy nhưng không gây ra xanh tím) NỘI CƠ SỞ 10 HbCO không gây xanh tím vì HbCO không phải là Hb khử Lưu ý: HbCO không gây ra xanh tím, vì HbCO không phải là Hb khử, trên lâm sàng bệnh nhân bị ngộ độc CO da vẫn hồng hào như thường, thậm chí hồng hào hơn.  Nó xuất hiện đầu tiên ở các vùng da mỏng hoặc niêm mạc như môi, đầu lưỡi, dưới lưỡi, móng tay chân, mi mắt dưới, tuy nhiên nó có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trên da và niêm mạc. Xanh tím ngoại vi:  Thể hiện sự chậm chạp, giảm hoặc tắc tuần hoàn ngoại vi: - Shock (tất cả các loại shock trừ Shock nhiễm trùng giai đoạn đầu (shock nóng)) - Giảm cung lượng tim (nhất là suy tim mạn) - Co mạch (do lạnh, do Sốt, u tiết Adrenalin, rối loạn Thần kinh thực vật,vv) - Huyết khối tắt mạch – Thuyên tắc mạch máu  Không được nói xanh tím ngoại vi là loại xanh tím chỉ khu trú ở ngoại vi mà thôi vì nó có thể ảnh hưởng rộng (3 nguyên nhân đầu), tuy nhiên xanh tím ngoại vi không bao giờ ảnh hưởng niêm mạc. Điển hình, thường thường xanh tím ngoại vi thường xuất hiện ở những khu vực không được che đậy như ngón tay, ngón chân, mũi, tai. Còn mặt trong má và dưới lưỡi vẫn đỏ.  Đối với xanh tím ngoại vi: Cải thiện tuần hoàn tại chỗ (không để shock lạnh xảy ra, tăng tưới máu ngoại vi bằng cách tăng cung lượng tim ở bệnh nhân suy tim, làm giãn mạch, giải quyết huyết khối ) sẽ cải thiện được triệu chứng. Nguồn: SLB - YDH METHEHOGLOBIN: - Là 1 dạng Hb trong đó sắt trong nhân Heme ở dạng Fe3+ thay vì Fe2+ như mình thường. Vì thế, nó không có khả năng vận chuyển và phân phối O2 cho tổ chức. - Bởi vì Hb là 1 chất vận chuyển chính O2 của cơ thể, nên khi 1 lượng lớn Hb chuyển thành MetHb sẽ dẫn đến tình trạng XANH TÍM do thiếu O2. - Tuy nhiên, bình thường vẫn có 1 lượng nhỏ MetHb trong máu (<3%) và sẽ được hệ thống reductase chuyển về lại Hb bình thường ( Fe3+  Fe2+). NGUYÊN NHÂN - Di truyền: o Type 1: thiếu enzym reductase ở hồng cầu ( là 1 enzym khử có tác dụng chuyển Fe3+ về Fe2+). o Type 2: thiếu enzym reductase lan tỏa, tức là hoàn toàn không có enzym reductase trong cơ thể. [...]... theo 1 cơ chế riêng o Tăng bài tiết H+ sẽ dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa Từ đó ta suy ra các triệu chứng lâm sàng: o Tăng huyết áp do giữ muối o Tiểu nhiều và yếu cơ do hạ K+ máu o Cận lâm sàng có: Tăng Na+, hạ K+, nhiễm kiềm chuyển hóa HỘI CHỨNG BARTTER: - - - Dịch tễ học: thường gặp ở trẻ em Cơ chế bệnh sinh: o Rối loạn ở thận không có khả năng tái hấp thu Cl- ở bơm Clo ( Na+ - K+ - 2Cl-)  Cơ chế... NỘI CƠ SỞ 21 Kochar's Clinical Medicine for Students, 5th Edition 5 PHÙ DO SUY TIM MÔ TẢ - Giảm lượng máu về tim phải trong suy tim phải gây ứ máu ngoại vi  phù ngoại vi Giảm lượng máu về tim trái trong suy tim trái gây ứ máu ở phổi  phù phổi PHÙ TRONG SUY TIM PHẢI: CƠ CHẾ: (Trong mỗi triệu chứng Phù thường có nhiều cơ chế phối hợp, cần nắm Cơ chế chính và các cơ chế phụ để hiểu cho đúng) - Cơ chế... tiến triển, cần thăm khám các cơ quan khác để phát hiện xơ gan như tăng áp tinh mạch cửa, lách to, nôn ra máu, vàng da, ban đỏ… Tổng quan về Tình trạng mất nước và ứ nước trong cơ thể: Nước trong cơ thể tồn tại ở 2 khoang: Nội bào (trong tế bào) và Ngoại bào (máu,khoang cơ thể và khoảng kẽ) Ngoài ra còn ở khoang thứ 3 như: khoang màng phổi, màng bụng… Lượng nước trong cơ thể cũng có 2 dạng rối loạn... H+/K+ ATPase NỘI CƠ SỞ 19 HỘI CHỨNG CƯỜNG ALDOSTEROL TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN) - - Do u tuyến ở vùng cầu của vỏ thượng thận (vùng Thuốc lợi tiểu quai Furosemide (Lazix) là một loại thuốc được sử cầu tiết ra aldosterol) Cơ chế bệnh sinh của những rối loạn điện giải: dụng nhiều để điều trị suy tim Cơ tăng hoạt động của aldosterol chế tác dụng của thuốc là ức chế Cơ chế của các triệu chứng lâm sàng: hoạt... ngoại vi  Cơ chế chính + cơ chế khởi đầu Cơ chế phụ: Giảm tưới máu thận  hoạt hóa hệ RAA  tăng giữ nước giữ muối  tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào Những cơ chế khác: o Giảm áp lực keo do gan giảm tổng hợp Protid (giai đoạn sau – xơ gan tim) o Tăng tính thấm thành mao mạch ngoại vi – chủ yếu do thiếu O2, toan chuyển hóa và tổn thương tế bào biểu mô mạch máu về mặt vi thể, gây giãn mạch NỘI CƠ SỞ 22... suy tim phải Nguồn: Nội cơ sở - YHN, SLB – YHD 6 PHÙ DO SUY THẬN:  Phù trong suy thận cần phân biệt rõ 2 dạng, vì có cơ chế khác nhau, đó là phù do hội chứng thận hư và phù do viêm cầu thận (cấp hoặc mạn) PHÙ DO HỘI CHỨNG THẬN HƯ: Cơ chế: - - Cơ chế chính:Do giảm áp lực keo huyết tương o Do mất Protein qua thận  giảm áp lực keo trong máu  nước trong lòng mạch đi vào mô kẽ Cơ chế phụ: Từ đó  giảm... (trên nền có hay không có suy thận mạn trước đó), càng làm nặng thêm bệnh cảnh hiện tại Nguồn: Nội cơ sở - YHN, Bệnh học thân – SĐH 7 PHÙ DO XƠ GAN: CƠ CHẾ Cơ chế chính: - Do tăng áp tĩnh mạch cửa (nói chính xác là Tăng áp lực thuỷ tĩnh khu trú tại TM Cửa) Do giảm áp lực keo huyết tương (Giảm tổng hợp albumin) Cơ chế phụ: - Tăng áp lực trong ổ bụng do dịch báng nhiều gây phù 2 chân Chức năng gan suy yếu... giáp thứ phát NỘI CƠ SỞ 32 KHÁM LÂM SÀNG Cách 1: Đo góc giữa nền móng và móng: Bình thường : 160o Nếu nó lớn hơn 180o( 1 số sách ghi là 190o) thì đó là ngón tay dùi trống ( minh họa) Cách 2: Đo Tỉ số về chiều cao của đốt ngón xa (Distal phalangeal depth) và ở gian đốt ngón giữa – xa (interphalangeal depth) - Tỉ số này bình thường 1, thì đó là ngón tay dùi trống Cách 3: (lâm sàng) - Áp... LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI: HỘI CHỨNG ADDISON (Adrenal insufficiency): - Nguyên nhân thường gặp là do sự phá hủy vỏ thượng thận có nguồn gốc tự miễn Cơ chế bệnh sinh của những rối loạn điện giải: thiếu hụt Aldosterol và những hormon khoáng khác Lâm sàng: o Hạ Na+ máu và tăng K+ máu:  Do vai trò của Aldosterol là giữ Na+ và bài tiết K+, bây giờ thiếu Aldosterol sẽ gây mất Na+, và giữ K+ (xem minh... MEDICINENET NỘI CƠ SỞ 12 DA XANH BẠC THIẾU MÁU ĐỊNH NGHĨA - Là sự giảm lượng hemoglobin (giảm cả Hb ôxy hoá và Hb khử là những chất tạo ra màu đỏ cho máu) ở máu tưới đến khu vực da hoặc niêm mạc, tạo nên 1 màu tái Nguyên nhân có thể do bệnh lý, shock cảm xúc, stress, thiếu máu, di truyền Rõ nhất là ở mặt và lòng bàn tay Nó có thể phát triển từ từ hoặc đột ngột, phụ thuộc vào nguyên nhân CƠ CHẾ - Thiếu