Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng nội khoa cơ sở HVQY-Tập 2 Thần kinh
190 Ch−¬ng 9 triÖu chøng häc hÖ thÇn kinh 191 Phơng pháp khám các dây thần kinh sọ não 1. Mở đầu. 1.1. Đặc điểm của các dây thần kinh sọ não: + Về giải phẫu chúng cùng xuất phát hoặc kết thúc ở thân não (trừ dây I, II v dây XI). Phần lớn các dây thần kinh sọ tách khỏi não ở mặt bụng của thân não (trừ dây IV, tách khỏi não từ mặt lng của thân não). + Về chức năng chúng đều l các dây thần kinh ngoại vi nh các dây thần kinh tủy sống, có chức năng vận động, cảm giác, thực vật dinh dỡng v phản xạ. Tuy nhiên không phải dây thần kinh no cũng có đầy đủ các chức năng kể trên, có những dây chỉ có một trong các chức năng trên (các dây thuần vận động hoặc thuần cảm giác), cũng có các dây có nhiều chức năng (dây hỗn hợp). +Trên lâm sng những tổn thơng ở đoạn trên nhân sẽ gây liệt trung ơng, còn những tổn thơng từ nhân ra sẽ gây liệt ngoại vi các dây thần kinh sọ não tơng ứng. 1.2. Tên v chức năng của các dây thần kinh sọ não: Bảng 1. Tên v chức năng của các dây TK sọ não Dây TK Tên gọi Chức năng Việt Nam LaTinh I Dâ y khứu g iác Nervus Olfactorius N g ửi II Dâ y thị g iác N. O p ticus Nhìn III DTK vận nhãn chung N. Occulomotorius Vận độn g nhãn cầu lên, xuốn g v vo trong IV Dâ y cơ chéo lớn N.Trochlearis Vận độn g nhãn cầu ra n g oi v xuống dới V Dâ y tam thoa N. Tri g eminus Cảm g iác mặt, nhai , cắn VI Dâ y vận nhãn ngoì N. Abducens Vận độn g nhãn cầu ra n g o i (sang hai bên) VII Dâ y mặt N. Facialis Vị g iác, tiết lệ, tiết nớc bọt, vậ n động các cơ bám da mặt VIII Dâ y thính lực, tiền đình N. Vestibulocochlearis N g he, thăn g bằn g IX Dâ y thiệt hầu N. Glossopharyngeus Nuốt, vị g iác, tiết nớc bọt X Dâ y p hế vị N. Va g us Nuốt, nân g mn hầu, p hát âm , nôi tạng XI Dây gai N. Accessorius Qua y đầu, so vai XII Dâ y hạ thiệt N. H yp o g lossus Vận độn g lỡi 2. Phơng pháp khám các dây thần kinh sọ. 2.1. Dây thần kinh khứu giác (dây I): + Thao tác khám: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc bịt từng bên mũi bệnh nhân, đa ống nghiệm đựng chất có mùi (nh nớc hoa, c phê, dầu gió, thuốc lá đợc đựng trong ống nghiệm, không nên dùng các chất có mùi hắc, gắt nh amoniắc, dấm thanh ) từ xa vo gần lỗ mũi còn lại. Yêu cầu bệnh nhân khi no ngửi thấy mùi thì 192 nói l có. - Đánh giá kết quả: Bình thờng: bệnh nhân nhận biết đợc chính xác mùi của chất cần nhận biết. Triệu chứng tổn thơng dây I: giảm khứu (hyposmie) hoặc mất khứu giác (anosmie), ảo khứu (olfactive hallucination) thờng bệnh nhân cảm nhận đợc các mùi rất khó chịu (hôi, hắc ), ảo khứu thờng gặp trong các cơn động kinh thái dơng, u thùy trán hoặc u thùy thái dơng. Cần lu ý rằng nhận thức khứu giác v nhận thức vị giác có liên quan chặt chẽ với nhau. Mất vị giác (ageusie) có thể lm cho bệnh nhân có cảm giác nh mất khứu kèm theo v ngợc lại. 2.2. Dây TK thị giác (dây II): + Thao tác khám: - Khám thị lực: t thế bệnh nhân ngồi hoặc đứng, thầy thuốc khám từng mắt một của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân bịt một mắt, đọc các hng chữ trên bảng Snellen hoặc các dòng chữ trên sách báo từ lớn đến nhỏ. Nếu thị lực giảm bệnh nhân không đọc đợc thì yêu cầu bệnh nhân đếm các ngón tay do thầy thuốc đa ra trớc mặt. Nếu bệnh nhân vẫn không đếm đợc thì bịt mắt bệnh nhân sau đó mở ra hỏi xem bệnh nhân có phân biệt đợc sáng tối không. - Khám thị trờng: để khám chính xác cần có thị trờng kế (perimetrium), khám vận dụng thì cho bệnh nhân bịt mắt không khám lại, khám lần lợt từng bên. Thầy thuốc cầm vật đích di chuyển từ phía sau ra phía trớc bệnh nhân (từ ngoi vo trong thị trờng) v yêu cầu bệnh nhân khi no quan sát thấy vật đích thì nói l thấy. Ngoi ra để khám thị trờng ngời ta còn có phơng pháp đối chiếu (confrontation methode), hoặc yêu cầu bệnh nhân chia đôi đoạn dây đợc căng trớc mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh không. - Khám đáy mắt: để cho dễ khám ngời ta có thể nhỏ thuốc cho giãn đồng tử , tuy nhiên không phải bệnh nhân no cũng có thể nhỏ đợc thuốc, hoặc nếu đợc thì bệnh nhân cũng có nhiều giờ sau đó nhìn không rõ gây cảm giác khó chịu. Những thầy thuốc có kinh nghiệm thờng có thể khám đáy mắt m không cần sự hỗ trợ của thuốc giãn đồng tử. - Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết các mầu sắc khác nhau. + Đánh giá kết quả: - Thị lực: mất thị lực (amaurosis) do tổn thơng các môi tr ờng quang học (bị đục hoặc do tật khúc xạ) cũng nh giảm khả năng tiếp nhận của hệ thần kinh (từ võng mạc đến thùy chẩm). Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax) thờng do động kinh hoặc Migraine, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua. Giảm thị lực (amplyopia) do viêm dây TK thị giác. ảo thị có thể ở dạng ảo thị đơn giản (photoma) nh trong cơn động kinh hoặc Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đi = fortification la vauban), hoặc ảo thị ở dạng phức tạp ở các bệnh nhân tâm thần. - Thị trờng: bình thờng thị trờng thái dơng 90 o , thị trờng trán 60 o , thị trờng dới 70 o , thị trờng mũi 60 o ). Thị trờng có thể tổn thơng dới dạng hon ton gây mù ton bộ thị trờng hoặc không hon ton gây nên các ám điểm (scotom) hoặc bán manh (hemianopsia). Bán manh có 2 loại, bán manh đồng danh hay bán manh cùng tên v bán manh khác tên. - Nhìn mầu: rối loạn nhìn mầu (dyschromatopsie), mất nhìn mầu (achromatopsie). - Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét những thay đổi của võng mạc, điểm vng, mạch máu, gai thị Trong đó quan trọng nhất trong lâm sng thần kinh l những thay đổi của gai thị thần kinh. Gai thị thần kinh bình thờng có hình tròn hoặc bầu 193 dục, mu hồng nhạt hoặc hơi vng da cam, bờ gai rõ nhng phía thái dơng bạc hơn phía mũi. Trờng hợp bệnh lý sẽ thấy teo gai thị (mu gai thị bạc trắng, bờ gai sắc nét) hoặc phù nề gai thị thần kinh biểu hiện: mu gai hồng đỏ, bờ gai bị xoá nho hoặc mất, động mạch võng mạc co nhỏ, tĩnh mạch giãn v ngoằn nghèo, có thể có các đám xuất tiết v xuất huyết trên võng mạc. 2.3. Các dây TK vận động nhãn cầu: Có ba dây thần kinh vận nhãn l: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK dòng dọc hay dây TK cơ chéo lớn (dâyIV) v dây TK vận nhãn ngoi (dâyVI). + Thao tác khám: - Khám vận nhãn: khám v đánh giá đồng thời chức năng chung của ba dây, thầy thuốc di chuyển vật đích (ngón tay thầy thuốc hoặc cây bút chì) heo hình chữ H, trớc mặt bệnh nhân theo đờng thẳng ngang, ở hai bên thái dơng (phải v trái) theo hớng lên trên v xuống dới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo. Thầy thuốc quan sát v nhận xét vận động nhãn cầu của hai mắt bệnh nhân khi lên trên, xuống dới v vo trong có đều không, hỏi bệnh nhân xem có song thị không, có nhìn rõ không. - Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng (dây III): thao tác khám, đa đèn pin đã bật sáng từ phía thái dơng (từ bên ngoi) chiếu nhanh đột ngột vo đồng tử đồng thời quan sát xem đồng tử bên đó có co lại không v co có nhanh không (phản xạ trực tiếp). Vẫn kích thích bằng chiếu đèn nh vậy nhng quan sát đồng tử bên đối diện (bên không chiếu đèn), xem đồng tử bên đó có co không v co có nhanh không (phản xạ liên ứng). So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng của hai bên. - Khám chức năng hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đa vật đích trớc mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vo vật đích, sau đó di chuyển vật đích từ từ vo đỉnh mũi của bệnh nhân, đồng thời quan sát vận động của hai nhãn cầu vo đờng giữa. + Đánh giá kết quả: Xem bệnh nhân có lác, nhìn đôi, giãn đồng tử hoặc rối loạn hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa hai bên xem có nhậy v đều không. 2.4. Dây thần kinh tam thoa (dây V): + Thao tác khám: - Khám chức năng cảm giác: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng nhiệt, kim đầu tù hoặc tăm bông kích thích đều tay lên hai bên mặt bệnh nhân ở các mức khác nhau (trán, má v hm dới). Sau đó ấn các điểm xuất chiếu của 3 nhánh dây V (trên hốc mắt, dới gò má v ở hm dới) v hỏi bệnh nhân có cảm giác đau chói không. - Khám chức năng vận động: yêu cầu bệnh nhân cắn chặt hai hm răng, thầy thuốc nắn cơ cắn hai bên xem mật độ có chắc không, có cân đối không. Yêu cầu bệnh nhân há miệng xem cằm có lệch về bên no không. hoặc yêu cầu bệnh nhân vận động hm dới về hai bên chống lại sức cản do tay thầy thuốc ấn ngợc lại. - Khám phản xạ giác mạc (ví dụ khám phản xạ giác mạc mắt bên phải cuả bệnh nhân): thầy thuốc giơ tay trái của mình lm đích, yêu cầu bệnh nhân ngớc nhìn theo lên trên v sang bên phải của mình, tay phải thầy thuốc cầm tăm bông (đã đợc vê nhọn đầu) kích thích bằng cách đa tăm bông từ bên trái bệnh nhân vo (không để bệnh nhân nhìn thấy), chấm đầu bông nhọn vo rìa giác mạc (phần lòng đen của nhãn cầu). Phản xạ đáp ứng bằng cử động nhắm mắt. + Đánh giá kết quả: - Bình thờng trơng lực cơ nhai, cơ cắn khoẻ đều hai bên, vận động hm dới cân đối. V 194 - Triệu chứng tổn thơng dây V: . Tổn thơng từng nhánh thờng do lạnh, chấn thơng, thờng chỉ gây đau mức độ vừa phải, hay gặp nhất l đau nhánh 1, kèm theo cảm giác nhìn chói mắt. Đau bỏng buốt (causalgia) do tổn thơng các nhánh dây V (đau thnh cơn kịch phát, tính chất bỏng rát nh giằng xé, nh ca cắt, chảy nớc mắt, nớc bọt, nớc mũi, mắt đỏ, đau xuất hiện tự phát hoặc do những kích thích nhẹ). Nếu tổn thơng nhánh 1 còn có thể gây viêm giác mạc do liệt thần kinh (keratitis neuroparalytica). Nguyên nhân thờng l nguyên phát, Zona, viêm mng nhện nền sọ sau, các quá trình bệnh lý gây chèn ép dây thần kinh, các bệnh răng miệng, đái tháo đờng. . Tổn thơng nhánh 3 dây V gây liệt cơ nhai, co cứng cơ nhai (chứng khít hm, trismus). . Tổn thơng nhân không hon ton gây rối loạn cảm giác kiểu khoanh hnh. Tổn thơng phần trên nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh hnh trong cùng quanh miệng, tổn thơng giữa nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh tiếp theo; tổn thơng phần dới nhân gây rối loạn cảm giác ở khoanh ngoi cùng. . Tổn thơng hạch Gasser gây đau cả 3 nhánh dây V: giảm hoặc mất cảm giác giác mạc, viêm giác mạc do liệt thần kinh có thể gây loét giác mạc. Nguyên nhân th ờng do Zona, giang mai. 2.5. Dây TK mặt (dây VII): + Thao tác khám dây VII: - Khám chức năng vận động: quan sát tĩnh xem các nếp nhăn trán, mép, góc cánh mũi v nhân trung có cân đối không, quan sát khi bệnh nhân cử động (nói, cời, chớp mắt ) xem vận động cơ mặt hai bên có cân đối không. Sau đó thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động nh; nhăn trán, nhíu my, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi lửa v quan sát xem vận động của hai bên mặt có cân đối không. - Khám chức năng cảm giác (vị giác): bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng các chất có vị ngọt, mặn, đắng đặt lần lợt lên từng bên lỡi cuả bệnh nhân v yêu cấu bệnh nhân viết ra giấy trả lời đó l vị gì. - Khám phản xạ: dây VII l nhánh ly tâm của các phản xạ đáp ứng bằng cử động nhắm mắt (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị- mi) nên cần phải khám cả các phản xạ trên. - Kiểm tra chức năng thực vật bằng cách hỏi bệnh nhân xem tiết nớc bọt v nớc mắt tăng hay giảm. + Triệu chứng tổn thơng dây VII: - Liệt dây VII trung ơng (đoạn trên nhân): biểu hiện lâm sng l liệt 1/4 dới của mặt. Nguyên nhân do các quá trình bệnh lý gây tổn thơng bán cầu đại não (đột qụy não, u não, viêm não ). - Liệt dây VII ngoại vi l liệt nửa mặt (phải hoặc trái) trong đó đi điển hình l có dấu hiệu Charles - Bell. Dấu hiệu Charles Bell dơng tính biểu hiện: khi yêu cầu nhắm mắt thì mắt bên bệnh của bệnh nhân nhắm không kín, đồng thời nhãn cầu vận động lên trên v ra ngoi. Nguyên nhân thờng do các quá trình bệnh lý gây tổn thơng dây VII ở đoạn từ cầu não ra tới ngoi (đột qụy cầu não, u góc cầu tiểu não, viêm tai, lạnh). 2.6. Dây TK tiền đình - thính giác (dây VIII): + Thao tác khám: - Khám thính lực: bệnh nhân đứng cách xa thầy thuốc khoảng 3 m, thầy thuốc nói những cặp từ ngắn với những cờng độ khác nhau v yêu cầu bệnh nhân 195 nhắc lại. Cũng có thể cho bệnh nhân nghe tiếng tích tắc đồng hồ đeo tay họăc đặt hai ngón tay 1 v 2 của mình sát tai bệnh nhân v vê vo nhau rồi hỏi bệnh nhân có nghe thấy không v tiếng nghe có đều nhau ở hai bên không. Khám nh vậy với các khoảng cách khác nhau. Ngoi ra còn kiểm tra dẫn truyền âm thanh bằng âm thoa: . Nghiệm pháp Rinne: lm rung nhánh âm thoa sau đó đặt gốc âm thoa lên xơng chũm (dẫn truyền theo đờng xơng), khi bệnh nhân không thấy âm thoa rung nữa thì tiếp tục để âm thoa gần lỗ tai (dẫn truyền theo đờng không khí), hỏi xem bệnh nhân còn nghe thấy không. Bình thờng bệnh nhân vẫn còn nghe thấy do dẫn truyền theo đờng không khí di hơn v rõ hơn (nghiệm pháp Rinne dơng tính). . Nghiệm pháp Weber: lm rung âm thoa v đặt lên giữa đỉnh đầu, bình thờng hai bên nghe nh nhau. Khi có điếc tai giữa thì bên bệnh nghe rõ hơn, ngợc lại khi điếc do nguyên nhân thần kinh thì bên tai lnh nghe rõ hơn. . Nghiệm pháp Schwabach: lm rung âm thoa sau đó đặt lên đỉnh đầu, bình thờng ngời ta có thể nhận biết đợc âm thoa rung trong khoảng 20 giây. - Khám thăng bằng: . Nghiệm pháp Romberg: xem phần khám cảm giác. . Nghiệm pháp dáng đi hình sao (nghiệm pháp Babinski- Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt tiến thẳng 6 bớc sau đó lại lùi thẳng 6 bớc, cứ nh vậy 5 lần. Ngời bình th ờng có thể đi tiến v lùi nh vậy luôn luôn trên một đờng thẳng. Bệnh nhân có hội chứng tiền đình sẽ bị chệch hớng trong khi đi v các đờng đi của bệnh nhân sẽ tạo thnh hình ngôi sao trên mặt đất. . Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu (nystagmus): cách khám nh khám vận động nhãn cầu v quan sát nhãn cầu xem có biểu hiện rung giật không. + Đánh giá kết quả: hội chứng tiền đình gồm có các triệu chứng chóng mặt, rung giật nhãn cầu v mất thăng bằng (dấu hiệu Romberg dơng tính). 2.7. Dây TK lỡi- hầu (dây IX), dây TK phế vị (dây X): + Thao tác khám: - Khám vận động: yêu cầu bệnh nhân phát âm, thầy thuốc nhận xét tiếng nói của bệnh nhân có bình thờng không, hay bệnh nhân nói giọng mũi, cho bệnh nhân nuốt xem có bị nghẹn đặc, sặc lỏng khi ăn uống không. Yêu cầu bệnh nhân há miệng, v phát âm a thầy thuốc dùng đèn soi quan sát xem mn hầu hai bên của bênh nhân nâng có đều không. - Khám phản xạ nâng mn hầu: bệnh nhân ở t thế ngồi hoặc nằm, miệng há rộng, thầy thuốc dùng đèn soi họng bệnh nhân cho dễ quan sát v dùng tăm bông kích thích nhẹ thnh sau mn hầu, đáp ứng l động tác nâng mn hầu. + Đánh giá kết quả: biểu hiện bệnh lý l bệnh nhân có nghẹn đặc, sặc lỏng, giọng nói không gọn, nói giọng mũi, ứ đọng nớc bọt, dãi. 2.8. Dây gai (dây XI): + Thao tác khám dây XI: bệnh nhân ở t thế ngồi. - Khám sức cơ thang: bệnh nhân so vai v giữ nguyên t thế, thầy thuốc đặt hai bn tay lên vai bệnh nhân v ấn xuống kiểm tra sức cơ thang hai bên của bệnh nhân có cân đối không . - Khám sức cơ ức- đòn- chũm: thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân quay mặt về một bên v giữ nguyên t thế, thầy thuốc kéo cằm bệnh nhân theo hớng ngợc lại, kiểm tra lần lợt hai bên, đánh giá sức cơ từng bên v so sánh sức cơ hai bên với nhau. 196 + Đánh giá kết quả: khi tổn thơng dây XI có thể ở dạng kích thích (co giật quay đầu) hoặc co cứng gây vẹo cổ cũng nh co cứng cơ vùng vai, liệt cơ thang gây lõm sâu hố thợng đòn, mỏm vai hạ thấp. 2.9. Dây hạ thiệt (dây XII): + Thao tác khám dây XII: quan sát, yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát lỡi ở trạng thái yên tĩnh v nhận xét xem hai bên lỡi có cân đối không, đầu lỡi có lệch về bên no không v có cơ lỡi bên no bị teo hoặc rung thớ cơ không. Khám vận động cơ lỡi: yêu cầu bệnh nhân thè lỡi ra v rụt lỡi lại, quan sát đu lỡi xem có lệch không v lệch về bên no (phải hoặc trái), sau đó yêu cầu bệnh nhân ấn đầu lỡi vo thnh má hai bên của họ v thầy thuốc dùng các ngón tay của mình đè ngợc lại để kiểm tra sức cơ lỡi từng bên của bệnh nhân, đánh giá sức cơ lỡi từng bên v so sánh sức cơ hai bên với nhau. + Đánh giá kết quả khám: bình thờng lỡi nhìn đầy đặn cân đối, không có run thớ cơ, sức cơ hai bên khoẻ đều. Khi có tổn thơng dây XII có thể có vận động bất thờng của lỡi (trong bệnh Parkinson, liệt ton thể do giang mai có thể quan sát thấy động tác thò ra rụt vo nhanh của lỡi), ở các bệnh nhân múa giật (Sydenham hoặc Huntington) cũng thấy các động tác bất thờng của lỡi giống nh ở chi. 197 Khám hội chứng mng não 1. Một số đặc điểm về cấu tạo v chức năng của mng não. + Cấu tạo mng não: Mng não (meninx) gồm có 3 lớp: - Mng cứng (dura mater): l một mng xơ dy, dính chặt vo mặt trong xơng sọ v gồm có hai lá. Trong khoang sọ hai lá ny dính với nhau, chúng chỉ tách ra ở những chỗ tạo thnh xoang tĩnh mạch. - Mng nhện (arachnoidea) l một mng mỏng, gồm những sợi lỏng lẻo. Mng nhện nằm sát mặt trong của mng cứng. - Mng nuôi, hay còn gọi l mng mềm (pia mater): dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu. Giữa mng nhện v mng nuôi có khoang dới nhện chứa dịch não tủy. + Chức năng của mng não l bao quanh v bảo vệ não bộ, tủy sống v phần đầu của các dây thần kinh sọ não. Khi mng não bị tổn thơng do nhiều nguyên nhân khác nhau, trên lâm sng sẽ thấy biểu hiện của hội chứng mng não (meningismus). Cần chú ý phân biệt với triệu chứng của đau cột sống cổ; ở ngời gi, trẻ em v bệnh nhân hôn mê mặc dù có kích thích mng não nh ng các dấu hiệu thờng biểu hiện không rõ hoặc thậm chí không có. Hình 9.1. Sơ đồ mng não. 2. Phơng pháp khám hội chứng mng não. 2.1. Triệu chứng chức năng: + Ngời bệnh mệt mỏi, vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lỡi bẩn, tăng cảm ton thân, khát nớc, đái ít. 198 + Thân nhiệt thay đổi, mạch chậm, không đều, da v niêm mạc khô nóng, ăn uống kém. + Quan sát: các trờng hợp có hội chứng mng não điển hình sẽ thấy bệnh nhân nằm t thế cò súng (nằm nghiêng, đầu ngửa ra sau, hai tay co, hai đầu gối co sát bụng, lng cong ra sau). + Đau đầu l triệu chứng hay gặp nhất, thờng đau ở trán v sau gáy, đau tăng khi có tiếng động v ánh sáng, có lúc đau dữ dội. Đôi khi ngời bệnh hôn mê nhng vẫn rên rỉ vì nhức đầu, trẻ em đang ngủ bỗng kêu thét lên. + Nôn dễ dng, nôn vọt đột ngột không liên quan tới bữa ăn. + Táo bón thờng xuất hiện từ ngy thứ 3-4 trở đi. 2.2. Triệu chứng thực thể: + Dấu hiệu cứng gáy: - Ngời bệnh nằm ngửa. - Thầy thuốc đặt tay vo vùng chẩm của ngời bệnh v gấp đầu bệnh nhân về phía trớc. - Bình thờng cằm của bệnh nhân đa sát đợc vo ngực, dấu hiệu dơng tính khi cằm bệnh nhân không đa sát đợc vo ngực, do các cơ ở gáy bị cứng nên gấp cổ hạn chế v gây đau. Chú ý: ở trẻ nhỏ bình thờng trơng lực cơ cũng tăng nên khi khám cứng gáy, dấu hiệu cứng gáy ít có giá trị; m ngời ta nhấc bổng đứa bé lên, bình thờng trẻ co hai chân v đạp chân tay nhng trẻ viêm mng não thì cứ co chân mãi. + Dấu hiệu Kernig: - Ngời bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình. - Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bệnh nhân lên thẳng trục với đùi. - Trờng hợp tổn thơng mng não, các cơ sau đùi v cẳng chân co cứng, không nâng cẳng chân lên đợc hoặc nâng lên đợc rất ít, hay bệnh nhân nhăn mặt kêu đau. Đó l dấu hiệu Kerrnig dơng tính, đợc tính bằng góc tạo bởi cẳng chân v đùi. + Dấu hiệu Brudzinski trên hay Brudzinski chẩm: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. - Thầy thuốc đặt tay trái vo ngực bệnh nhân, tay phải nâng đầu bệnh nhân. - Dấu hiệu dơng tính khi bệnh nhân đau gáy v hai chân co lại. + Dấu hiệu Brudzinski đối bên: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. - Thầy thuốc gấp cẳng chân một bên của bệnh nhân vo đùi, gấp đùi vo bụng. - Bình thờng chân duỗi thẳng vẫn giữ nguyên t thế, dấu hiệu dơng tính khi chân đó cũng co lại. + Dấu hiệu Brudzinski mu: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. - Thầy thuốc ấn mạnh lên bờ trên xơng mu của bệnh nhân. - Dấu hiệu dơng tính khi bệnh nhân khép v co chi dới vo bụng. + Tăng cảm giác đau: gãi vo da hay châm nhẹ kim vo da, ngời bệnh kêu đau v phản ứng lại rất mạnh. ấn vo các điểm xuất chiếu của dây thần kinh V, dây thần kinh chẩm bệnh nhân đau tăng lên. + Sợ ánh sáng nên ngời bệnh thích quay mặt vo phía tối, tiếng động mạnh lm bệnh nhân khó chịu. 199 + Khám phản xạ gân xơng: tăng đều ở tứ chi. + Rối loạn thần kinh giao cảm: mặt khi đỏ, khi tái, đôi khi vã mồ hôi lạnh. + Dấu hiệu vạch mng não (dấu hiệu Trousseau): - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng ngực, bụng. - Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch các đờng trên da ngực, bụng bệnh nhân ở cả hai bên. - Dấu hiệu dơng tính khi khi vạch đỏ thẫm hơn, thời gian tồn tại lâu hơn so với ngời bình thờng. Cần chú ý phân biệt với những ngời có tạng dị ứng, có dấu hiệu vẽ da nổi gần tơng tự nh dấu hiệu vạch mng não. ở giai đoạn cuối các triệu chứng kích thích sẽ giảm đi, bệnh nhân đi vo trạng thái vật vã, co giật, rối loạn thần kinh thực vật v hôn mê. [...]... bo thần kinh ở vỏ não gặp ở trạng thái cân bằng thần kinh + Bệnh lý: mất đối xứng về tần số giữa 2 bán cầu, mất phản ứng Berger, tính đối xứng 2 bán cầu, mất dạng thoi hoặc biến dạng nhọn 2. 2 Nhịp beta (): + Tần số dao động từ 14-30 ck/gy, biên độ khoảng 20 V 22 4 + Thờng thấy ở vùng trớc não + Sự tăng cờng nhịp beta đợc đánh giá nh sự tăng hng phấn của vỏ não + Nhịp beta chiếm u thế khi căng thẳng thần. .. xám, liệt não ) - Chẩn đoán phân biệt: Teo cơ do bệnh cơ Teo cơ do thần kinh + Có tính chất gia đình + Không có tính chất gia đình + Teo cơ ở gốc chi + Teo cơ ở ngọn chi + Mất phản xạ cơ + Không mất phản xạ cơ + Không rối loạn phản xạ gân xơng + Có rối loạn phản xạ gân xơng + Không rối loạn cảm giác + Có rối loạn cảm giác + Không có rung thớ cơ + Hay rung thớ cơ + Không có phản ứng thoái hoá điện + Có... lực cơ 2. 2.3 Nguyên nhân: + Xơ não rải rác + U góc cầu tiểu não, u tiểu não + Rối loạn tuần hon não + Teo não 21 6 Chẩn đoán định khu hệ thần kinh 1 Mở đầu Hệ thần kinh có cấu trúc giải phẫu rất phức tạp v phong phú, nhng tính biệt hóa v phân định chức năng rất cao Từ các triệu chứng lâm sng có thể xác định vị trí tổn thơng của hệ thần kinh một cách chính xác, phép suy luận nh vậy trong chuyên ngnh thần. .. tổn thơng các dây thần kinh sọ v các đám rối thần kinh tủy sống) 21 9 Chọc ống sống thắt lng v xét nghiệm dịch não tủy 1 Mở đầu + Ngời lớn bình thờng có khoảng 150 - 180 ml dịch não tủy (DNT) đợc chứa trong các não thất, khoang dới nhện v các bể não + Dịch não tủy có ba chức năng chính: - Bảo vệ hệ thần kinh trung ơng trớc các sang chấn cơ học - Đảm bảo sự tuần hon của các dịch thần kinh, các hormon,... thơng dây thần kinh đùi 2. 2 Tổn thơng chức năng các rễ thần kinh: + Rối loạn vận động: khám chức năng vận động các nhóm cơ đích do các rễ thần kinh của đám rối thắt lng cùng phân bố Trong hội chứng thắt lng hông lu ý khám chức năng vận động của rễ L5 v rễ S1 vì hai rễ ny rất hay bị tổn thơng trong thoát vị đĩa đệm + Rễ L5: chi phối vận động cho nhóm cơ chy trớc, chức năng gấp bn chân v gấp ngón 1, 2 về... giác của các rễ thần kinh thắt lng cùng Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lng cùng, trong đó quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm l các rễ L4, L5 v rễ S1 + Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh, đáng lu ý l các phản xạ sau: - Phản xạ da đùi bìu: rễ L1, L2 - Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: rễ L3, L4 - Phản xạ gân gót: rễ S1 + Rối loạn thần kinh thực vật dinh... ngã, gây tai nạn 2. 2 .2 Khám cảm giác áp lực: Thao tác khám: thầy thuốc bóp mạnh vo các bắp cơ của bệnh nhân so sánh nhận biết cảm giác giữa hai bên cơ thể, v của các bắp cơ khác nhau Ngoi ra còn có thể kiểm tra cảm giác đau của nhãn cầu, thanh quản v tinh hon; cũng có thể bóp hoặc ấn dọc các dây thần kinh, trong khi khám có thể thấy dấu hiệu Tinel (khi ấn hoặc gõ vo mỏm cụt của dây thần kinh bệnh nhân... giải của hệ thần kinh trung ơng + Khi hệ thần kinh trung ơng bị tổn thơng dịch não tủy sẽ có những thay đổi tơng ứng 2 Phơng pháp chọc ống sống thắt lng (lumbal puncture) 2. 1 Chỉ định: + Trong chẩn đoán: - Nghiên cứu về áp lực DNT, sự lu thông DNT - Xét nghiệm DNT (sinh hoá, tế bo, vi sinh vật, độ pH, định lợng các men, các chất dẫn truyền thần kinh, các marker ) - Chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm... nghiêng, bình thờng cột sống nghiêng đợc 29 -31o về hai bên v xoay đợc từ 30 - 32o 2 Khám hội chứng rễ thần kinh 2. 1 Các dấu hiêụ căng rễ: + Điểm đau cạnh sống: - Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, t thế thoải mái Thầy thuốc ấn trên 20 1 đờng cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải v trái) ngang mức điểm giữa khoảng cách liên gai Các rễ thần kinh bị tổn thơng sẽ có cảm giác đau khi... giật sợi cơ (fibrillation) l hiện tợng co giật nhẹ các bó cơ m mắt thờng có thể quan sát đợc (hoặc các sợi cơ) Cách khám: bệnh nhân ở trạng thái yên tĩnh, thầy thuốc quan sát các bắp cơ của bệnh nhân xem có hiện tợng các bó cơ co giật tự phát không Có thể gợi ra hiện tợng co giật bó cơ bằng cách dùng ngón tay gõ nhẹ vo bắp cơ của bệnh nhân Nguyên nhân l các quá trình bệnh lý gây mất phân bố thần kinh (xơ . Ch−¬ng 9 triÖu chøng häc hÖ thÇn kinh 191 Phơng pháp khám các dây thần kinh sọ não 1. Mở đầu. 1.1. Đặc điểm của các dây thần kinh sọ não: + Về giải phẫu chúng cùng xuất. dây thần kinh sọ tách khỏi não ở mặt bụng của thân não (trừ dây IV, tách khỏi não từ mặt lng của thân não). + Về chức năng chúng đều l các dây thần kinh ngoại vi nh các dây thần kinh tủy. vng, mạch máu, gai thị Trong đó quan trọng nhất trong lâm sng thần kinh l những thay đổi của gai thị thần kinh. Gai thị thần kinh bình thờng có hình tròn hoặc bầu 193 dục, mu hồng nhạt hoặc