BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ NGHI£N Cøu øng dông PhÉu thuËt c¾t méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n T¹i mét sè tØnh phÝa b¾c Quyết định số 4338/QĐ-BYT ngày 15/11/2005 CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : PGS. TS. HOÀNG THỊ MINH CHÂU 7520 22/11/2009 HÀ NỘI – 2009 2 1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại một số tỉnh phía bắc 2. Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y Tế 3. Cơ quan thực hiện đề tài : Bệnh viện Mắt Trung ương - Địa chỉ : 85 Bà triệu, quận Hai bà trưng, Hà nội - Điện thoại : 84-4-38263966 - Fax : 84-4-39438004 - Email : minhchau@vnio.vn 4. Chủ nhiệm đề tài : Hoàng Thị Minh Châu - Học hàm, học vị chuyên môn : Phó giáo sư, tiến sỹ - Chức vụ : Trưởng khoa Kết- Giác mạc, Phó giám đốc - Cơ quan : Bệnh viện Mắt Trung ương 5. Thời gian thực hiện : từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2007 6. Kinh phí được phê duyệt : 230.000.000 đ 7. Cơ quan phối hợp chính : - Trung tâm Mắt tỉnh Hà Tây - Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam - Trung tâm Mắt Hải Phòng - Bệnh viện Mắ t Thái Nguyên - Trung tâm Mắt tinh Thái Bình và khoa mắt BV tỉnh Thái Bình - Khoa mắt BV tỉnh Vĩnh Phúc - Khoa mắt BV tỉnh Ninh Bình và TT phòng chống bệnh XH Ninh Bình 3 8. Danh sách những người thực hiện chính : Họ và tên Học hàm, học vị Cơ quan Phụ trách Hoàng Thị Minh Châu PGS, TS BVMTƯ Chủ nhiệm đề tài Phạm Thị Khánh Vân PGS, TS ĐHYHN Nghiên cứu viên Phạm Ngọc Đông Thạc sỹ BVMTƯ Thư ký đề tài Lê Ngọc Lan Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên Vũ Tuệ Khanh Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên Trần Khánh Sâm Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên Lê Xuân Cung Thạc sỹ BVMTƯ Nghiên cứu viên 4 LỜI CẢM ƠN Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho chúng tôi thực hiện và hoàn thành đề tài này. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và lãnh đạo khoa mắt của các bệnh viện đa khoa Thái Bình, Ninh Bình, Vĩnh Phúc, bệnh viện Mắt của các tỉnh Hải Phòng, Hà Nam, Thái Nguyên, Thái Bình, Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Ninh Bình, trung tâm Mắt tỉnh Hà Tây (cũ), cùng toàn thể các bác sỹ và nhân viên các đơn vị trên đã rất nhiệt tình hỗ trợ, phối hợp cùng thực hiện đề tài với chúng tôi. Chúng tôi vô cùng cảm ơn phòng Hành chính- Quản trị bệnh viện Mắt Trung ương đã rất nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ nhóm nghiên cứu trong những đợt đi công tác địa phương. Cuối cùng xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em khoa Kết- Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình tham gia và giúp đỡ chúng tôi vô đi ều kiện trong quá trình tiến hành đề tài này. 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 8 PHẦN I : MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 9 PHẦN II : TỔNG QUAN 9 1. Lâm sàng và phân loại 9 2. Các yếu tố nguy cơ gây mộng mắt 12 3. Các phương pháp điều trị mộng 12 4. Điều trị mộng tại Việt nam 16 5. Một số đặc điểm của hệ thống chăm sóc mắt các tỉ nh phía Bắc……… 18 PHẦN III : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 1. Đối tượng nghiên cứu 21 2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22 3. Thời gian nghiên cứu 22 4. Phương pháp nghiên cứu 22 5. Phương tiện nghiên cứu 22 6. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 23 7. Kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, chăm sóc sau mổ 23 8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 25 PHẦN IV- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 1. Việc chuẩn hoá quy trình phẫu thuật tại BVMTƯ 27 2. Kết quả đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ 27 3. Kết quả phẫu thuật tại các tỉnh 28 3.1. Tình hình đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28 3.2. Kết quả thị lực sau PT 30 3.3. Kết quả về thời gian biểu mô hoá giác mạc 30 6 3.4. Kết quả phẫu thuật theo thời điểm theo dõi 31 3.5. Kết quả tình trạng giác mạc sau PT 31 3.6. Kết quả phẫu thuật theo từng tỉnh ở thời điểm theo dõi 6 tháng 32 3.7. Biến chứng trong và sau PT 32 PHẦN V- BÀN LUẬN 33 KẾT LUẬN - ĐỀ NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 PHỤ LỤC 47 7 DANH SÁCH NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT 1. PT : Phẫu thuật 2. PTV : Phẫu thuật viên 3. KM : Kết mạc 4. GM : Giác mạc 5. TTT : Thuỷ tinh thể 6. BVMTW: Bệnh viện Mắt Trung ương 7. XHKM : Xuất huyết kết mạc 8. CSMBĐ : Chăm sóc mắt ban đầu 9. BS : Bác sỹ 10. MP : Mắt phải 11. MT : Mắt trái 12. ĐNT : Đếm ngón tay 13. BMNC : Bề mặt nhãn cầu 14. CM : Củng mạc 15. KT : Kỹ thuật 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt ở mắt là một trong những bệnh phổ biến. Bệnh gặp chủ yếu ở các quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới. Nhiều yếu tố được cho rằng góp phần vào nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, như gió, bụi, ánh nắng mặt trời. Tỷ lệ mộng mắt theo thống kê của các tác giả từ 0,3% đến 29% tùy theo từng vùng trên thế giới [tdt 1,3]. Mộng mắt có th ể gây kích thích đỏ mắt, chảy nước mắt, giảm thị lực, làm mất thẩm mỹ đối với người bệnh. Nếu không được phẫu thuật sẽ có những biến chứng nặng nề hơn như loét giác mạc, dính mi cầu gây hạn chế vận nhãn, và có thể gây mù loà. Trên thế giới qua rất nhiều năm nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và những hiểu biết về bề mặt nhãn cầu, phẫu thuật điều trị mộng mắt đã có những kết quả tốt, tỷ lệ tái phát còn từ 2% cho đến 5% đối với mộng mắt nguyên phát tùy theo từng báo cáo và hoàn thiện về mặt kỹ thuật /5,14,17, 21/ . Tại Việt nam, theo số liệu của bệnh viện Mắt trung ương năm 1996 tỷ lệ mắc bệnh mộng mắt ở người Việt nam là 5.24% trong tổng s ố dân điều tra và tỷ lệ tái phát mộng mắt sau phẫu thuật cao với những phương pháp phẫu thuật cổ điển. Từ năm 1996, tại bệnh viện Mắt trung ương chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân có hoặc không sử dụng áp Mitomycin C tỷ lệ thành công 96-98% trong điều trị mộng nguyên phát và 95% trong điều trị mộng tái phát /1,3,4/. Tuy nhiên, hàng năm tại tuy ến trung ương đã tiếp nhận hàng nghìn phẫu thuật mộng mắt nguyên phát cũng như tái phát từ các tuyến địa phương chuyển lên. Để giảm bớt khó khăn cho bệnh nhân, bệnh nhân được chăm sóc tốt ngay tại địa phương và góp phần nâng cao chuyên môn tay nghề cho các bác sỹ tuyến tỉnh nơi vi phẫu thuật có thể thực hiện được, việc chuyển giao công nghệ và phổ biến kỹ thuật phẫu thuậ t mộng mắt nguyên phát có ghép kết mạc rìa tự thân là rất cần thiết và là nhu cầu cấp thiết của ngành mắt hiện nay. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau. 9 I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu 1 . Nghiên cứu ứng dụng và chuyển giao phẫu thuật cắt mộng có ghép kết mạc rìa tự thân tại một số cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh. Mục tiêu 2. Đánh giá kết quả điều trị mộng bằng phẫu thuật cắt mộng có ghép kết mạc rìa tự thân tại tuyến tỉnh. II. TỔNG QUAN Mộng thịt là bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, có điều kiện khí hậu nóng ẩm, nắng nhiều, đặc biệt nơi có gió cát như vùng biển /18,25,29/. Theo các thống kê khác nhau tỷ lệ mộng dao động từ 6% đến 20%. Năm 1996 nghiên cứu điều tra của Viện Mắt trung ương trong 26.606 người ở 13 tỉnh thành cho thấy tỷ lệ bị bệnh mộng là 5,24%, ở vùng biển và đồng bằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở miền núi [tdt 3]. Bệnh xuất hiện sau 20 tuổi và tăng theo hướng tỷ lệ thuận với tuổi. 1. Lâm sàng và phân loại : 1.1. Lâm sàng : Mộng là một tổ chức tân tạo của kết mạc có hình tam giác kèm theo xơ mạch, thương gặp ở vùng khe mi nơi nhãn cầu tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, chủ yếu ở góc phía mũi hơn phía thái dương. (hình 1) - Phần lưỡi trai mỏng đi trước mộng: phần này có màu xám như sương mù dính vào giác mạc không chặt, có thể bóc tách dễ dàng. - Đầu mộng: là phần đặc chắc, gồ cao trên giác mạc, dính chặt vào giác m ạc và các mạch máu của mộng thường kết thóc ở phần này. - Cổ mộng: là phần kết mạc chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc nhãn cầu - Thân mộng: trải dài từ vùng rìa tới nếp bán nguyệt (nếu là mộng góc trong), hoặc tới góc mi ngoài (mộng góc ngoài). Thân mộng dày hay mỏng tuỳ theo sự tăng sinh của mô xơ mạch dưới kết mạc, nó có thể đỏ hoặc nhạt màu tuỳ theo tình trạ ng mạch máu trên thân mộng cương tụ hay không. 10 Hình 1. Cấu tạo mộng 1.2. Phân loại : Có nhiều cách phân loại, chúng tôi sử dụng cách phân loại của Viện Mắt Trung ương dựa vào bán kính của giác mạc làm chuẩn, mộng được chia làm bốn độ (hình 2): - Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm - Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc - Độ III: đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc - Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc Độ I Độ II Độ III Độ IV Hình 2. Các mứ c độ mộng Đầu mộng Cổ mộng Thân mộng Lưỡi trai trước đầu mộng [...]... tích tương đương với diện cần ghép mà không gây thiếu kết mạc cùng đồ trên Cắt dọc thân mộng Cặp cầm máu+ cắt bỏ thân mộng Cắt KM rìa tự thân Kéo trượt mảnh KM rời từ cực trên xuống Gọt đầu mộng Khâu cố định mảnh KM ghép Hình 5 Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân 23 10) Khâu mảnh ghép kết mạc bằng chỉ 9-0: 2 mũi ở đầu mảnh ghép sát rìa, 2 mũi đầu mảnh ghép xa rìa (4 mũi /4 góc); 1 mũi ở giữa... vào GM để tiết kiệm tổ chức kết mạc thân mộng 22 5) Phẫu tích tổ chức xơ mạch thân mộng: Cặp tổ chức xơ thân mộng và phẫu tích tách thân mộng rời khỏi thân cơ trực phía dưới Sau đó, tiến hành phẫu tích tổ chức xơ mạch thân mộng dưới kết mạc và bộc lộ toàn bộ khối xơ mạch Chú ý tránh làm thủng, rách kết mạc, và cắt bỏ được toàn bộ tổ chức xơ mạch 6) Kẹp, cắt tổ chức xơ thân mộng đến sát cục lệ, đốt cầm... bệnh nhân trước phẫu thuật a Hình thái mộng : • Mộng xơ • Mộng máu b Độ mộng: • Độ I: đầu mộng quá rìa giác mạc 1mm • Độ II: đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc • Độ III: đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc • Độ IV: đầu mộng tới trung tâm giác mạc 7 Kỹ thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân; chăm sóc sau mổ: Các PTV sẽ thực hiện các quy trình phẫu thuật được thống nhất áp dụng cho đào tạo... của hầu hết các phẫu thuật viên khi điều trị mộng Việc nghiên cứu áp dụng thành công phẫu thuật mổ mộng mới, có tỷ lệ thành công cao, hạn chế được tái phát mộng tại bệnh viện Mắt trung ương đã mở ra một hướng phát triển mới trong điều trị mộng, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho những người bệnh bị mộng thịt Mặc dù kỹ thuật và kết quả phẫu thuật mổ mộng có ghép kết mạc rìa tự thân đã được báo... trị mộng thịt Nhiều kỹ thuật đã được áp dụng để cắt mộng Các kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, với các trường hợp mộng nguyên phát, phẫu thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân là phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao hơn cả, hạn chế được tỷ lệ tái phát [16,17,19,26,27] Tuy nhiên, để có thể thực hiện được phẫu thuật này, cần có hiển vi phẫu thuật, dụng cụ, kim chỉ vi phẫu Những phương tiện... giữa bờ xa; 2 mũi bổ xung bờ xa Yêu cầu về kỹ thuật là mảnh ghép áp sát mặt củng mạc; khâu đính vào củng mạc và nối tiếp với kết mạc thân mộng còn lại Phải đảm bảo phần kết mạc vùng rìa sẽ ghép ở phía vùng rìa, phần kết mạc phía cùng đồ sẽ ghép nối với phần kết mạc của thân mộng Đảm bảo chắc chắn để phần biểu mô kết mạc không bị khâu dính vào bề mặt củng mạc 7.2 Chăm sóc sau mổ: - Dùng kháng sinh, giảm... Sato) : Các tác giả đã tạo vạt kết mạc có cuống để che phủ vùng củng mạc sau khi cắt bỏ thân mộng Kỹ thuật này vẫn bị căng mép khâu và kết mạc bị co kéo nhiều làm lệch lạc cấu trúc giải phẫu của kết mạc nhãn cầu.(hình vẽ) + Cắt mộng kết hợp tạo hai vạt kết mạc (Hervouet) : Sau khi cắt bỏ mộng tạo hai vạt kết mạc bằng đường cắt ứng dọc sát cục lệ và hai đường cắt phụ tại vị trí 6 và 12 giờ Kéo hai... khoa lớn, tại các cơ sở có phòng mổ mắt ở nước ta Tại cộng đồng, nhiều nơi, các đội phẫu thuật mổ đục TTT lưu động, có thể mổ vi phẫu tại tuyến huyện, thậm chí tuyến xã Vì vậy việc đào tạo và triển khai kỹ thuật mổ mộng có ghép kết mạc rìa tự thân tại cộng đồng là hoàn toàn có thể và sẽ có ý nghĩa quan trọng trong công tác chăm sóc mắt cho nhân dân Phẫu thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân có thể... nghiên cứu áp dụng phương pháp mổ cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy phẫu thuật có kết quả ổn định, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có mộng nguyên phát là 98%; ở tất cả các loại mộng (bao gồm cả mộng tái phát) là khoảng 95% [1] Do phẫu thuật đạt kết quả cao nên mặc dù phẫu thuật có khó khăn hơn, cần nhiều trang thiết bị, thời gian mổ dài hơn các kỹ thuật kinh điển... sẹo giác mạc - Cắt chỉ sau mổ từ 10 đến 14 ngày 8 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: 8.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật: 8.1.1 Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật Bảng 1 Tiêu chí đánh giá kết quả TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ BIÊU HIỆN LÂM SÀNG Cương tụ mạch 1 KẾT MẠC THÂN MỘNG Dày, gồ lên Phẳng, hồng Kết mạc viêm, u hạt 2 MẢNH GHÉP KẾT MẠC Phẳng, hồng, áp tốt Tân mạch Đầu mảnh ghép 3 TĂNG SINH XƠ MẠCH Trên mảnh ghép Bề . 1 . Nghiên cứu ứng dụng và chuyển giao phẫu thuật cắt mộng có ghép kết mạc rìa tự thân tại một số cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh. Mục tiêu 2. Đánh giá kết quả điều trị mộng bằng phẫu thuật cắt mộng. 7520 22/11/2009 HÀ NỘI – 2009 2 1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại một số tỉnh phía bắc 2. Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y Tế 3. Cơ quan. bắt đầu nghiên cứu áp dụng ph- ương pháp mổ cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân. Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy phẫu thuật có kết quả ổn định, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có mộng nguyên