PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ NỘI DUNGNỘI DUNG Rủi ro là gì ? Các loại rủi ro Mục đích điều tra rủi ro Điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng Các định nghĩa Các bước phân tích nguyên nhân gốc rễ Các lời khuyên Để biết thêm thông tin Hãy dừng lại và tự hỏi… Bạn đã thực sự tìm ra những nguyên nhân gây hư hỏng hoặc tai nạn chưa ? Rủi ro là gì ?Rủi ro là gì ? Là một sự cố không theo kế hoạch xảy ra trong ít nhất một trong các trường hợp sau: • Làm bị thương con người, do hoạt động của máy móc gây ra. • Gây hư hại tài sản. • Gây bệnh nghề nghiệp cho con người. • Làm đình trệ hoạt động sản xuất. “Cái gì có thể trục trặc ?” Thiết bị hư hỏng Phần mềm bị lỗi Con người phạm sai lầm Con người làm sai lệch so với kế hoạch Nhiều thứ bị đe dọa! Sinh mạng con người Máy móc, thiết bị Tri thức khoa học Niềm tin của công chúng Các loại rủi roCác loại rủi ro Mars Climate Orbiter Challenger Columbia NOAA N Prime Helios Payload Canister Mục đích của việc điều tra rủi ro MụcMục đíchđích củacủa quáquá trìnhtrình điềuđiều tratra rủirủi roro làlà xácxác địnhđịnh nguyênnguyên nhânnhân vàvà đưađưa rara cáccác lờilời khuyênkhuyên đểđể phòngphòng ngừangừa sựsự cốcố xảyxảy rara Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro Hư hỏng bộ điều khiển Ngắn mạch Hư hỏng hệ thống Hư hỏng hệ thống điều khiển Các nhà điều tra thường: Xác định chi tiết hư hỏng. Xác định loại hư hỏng. Xác định ngay tức khắc nguyên nhân gây hư hỏng. Dừng ngay cuộc điều tra. Có vấn đề đối với cách giải quyết này: Những nguyên nhân tiềm ẩn có thể tiếp tục gây ra những sự cố hay rủi ro tương tự trong những điều kiện tương tự. Lắp đặt sai Kim bị cong Kim bị cong Cũng như các tảng băng, phần lớn vấn đề thường nằm dưới mặt nước ! Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro @ Khi điều tra cần xem xét nhiều chứ không chỉ một nguyên nhân thấy được, thường được gọi là nguyên nhân gần nhất. @ Có những nguyên nhân tiềm ẩn, khó thấy nhưng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, không mong muốn và nếu không được sửa sai, chúng sẽ tiếp tục gây ra những vấn đề tương tự. Đó là những nguyên nhân gốc rễ. @ Như vậy khi điều tra cần phải xác định những nguyên nhân gần nhất, nguyên nhân gốc rễ và yếu tố ảnh hưởng. Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro (tt) Các định nghĩa Ngun nhân gần nhất (Ngun nhân trực tiếp) • Sự cố xảy ra, trực tiếp gây ra hậu quả không mong muốn và nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, sẽ ngăn ngừa được hậu quả khơng mong muốn. • Những ví dụ về các ngun nhân trực tiếp: Thiết bị Con người Bị cong vênh • Ấn sai nút Rò rỉ • Té Q tải • Bò dụng cụ rơi trúng Q nhiệt • Bò điện giật Nguyên nhân gốc rễNguyên nhân gốc rễ •• MộtMột trongtrong nhữngnhững yếuyếu tốtố (sự(sự cố,cố, điềuđiều kiệnkiện hayhay yếuyếu tốtố tổtổ chức)chức) gópgóp phầnphần hayhay gâygây rara nguyênnguyên nhânnhân trựctrực tiếptiếp vàvà hậuhậu quảquả tiếptiếp theotheo khôngkhông mongmong muốn,muốn, vàvà nếunếu bịbị loạiloại bỏbỏ hayhay thaythay đổiđổi sẽsẽ ngănngăn ngừangừa đượcđược hậuhậu quảquả khôngkhông mongmong muốnmuốn CácCác nguyênnguyên nhânnhân gốcgốc rễrễ đềuđều gópgóp phầnphần gâygây rara mộtmột hậuhậu quảquả khôngkhông mongmong muốnmuốn CácCác yếuyếu tốtố tổtổ chứcchức •• Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý.nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý. Các định nghĩa (tt) [...]... ra) Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) 7 Xác định các loại hư hỏng (Các nguyên nhân tức thời) 8 Tiếp tục hỏi “TẠI SAO” để xác định các nguyên nhân gốc rễ 9 Kiểm tra tính loâ gic và các số liệu của bạn Loại bỏ các mục không phải là nguỵên nhân hay các yếu tố tham gia 10 Đề xuất các giải pháp liên quan đến cả những nguyên nhân trực tiếp và những nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ. .. XX X TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân • Những mục còn lại trên cây là nguyên nhân có khả năng gây ra HQKMM Các nguyên nhân trực tiếp xảy ra ngay trước HQKMM Các nguyên nhân trung gian nằm giữa các nguyên nhân trực tiếp và gốc rễ Các nguyên nhân gốc rễ là những yếu tố tổ chức và những vấn đề thuộc về... HQKMM Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Ví dụ: Dòng thời gian xảy ra các sự cố đơn giản Vệ tinh bị thất thoát năng lượng Vệ tinh đi chệch hướng Vệ tinh không giương ăng ten ra được Tầm nhìn kém Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu bị mất (sứ mệnh thất bại) Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân (Thể hiện bằng sơ đồ để dễ thấy các nguyên nhân. .. kiểm soát bị hư hỏng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tiếp tục hỏi” Tại sao” đến khi bạn: 1 Tập hợp đầy đủ các nguyên nhân gốc rễ , bao gồm mọi yếu tố tổ chức kiểm soát các quá trình thiết kế, chế tạo, phát triển, bảo trì, vận hành và thanh lý hệ thống thiết bị 2 Tìm ra một vấn đề không thể sửa chữa, phục hồi được 3 Không có đủ dữ liệu để tiếp tục Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Cây... SAO Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Kiểm tra lô gic (luận lý) bằng cách xem xét chi tiết từng nguyên nhân tiềm ẩn Kiểm tra xem đó là yếu tố ảnh hưởng hay nguyên nhân Nếu hành động sự thiếu soát hay quyết định đang có vấn đề được phục hồi loại bỏ hay tránh đi, HQKMM có được ngăn ngừa hay tránh khỏi được không? nếu không, loại bỏ nó từ cây (xem hình trang sau) Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các...Các định nghĩa (tt) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) Một phương pháp nhằm xác định các nguyên nhân gốc rễ gây ra một hậu quả không mong muốn và những hành động thích hợp để ngăn ngừa sự cố RCA nên được tiếp tục cho đến khi xác định hết các yếu tố tổ chức và dữ liệu Các định nghĩa (tt) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) RCA là một... ra?  Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì? Kế hoạch hành động  Xác định các chiến lược mà tổ chức có ý định thực hiện nhằm thực hiện việc giảm thiểu những rủi ro của những sự kiện tương tự xảy ra trong tương lai lai - Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào) - Đo lường những hiệu quả tiếp theo Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ  Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ là tìm ra... pháp khắc phục thất bại Rơle của bộ khởi động bỉ hỏng Phá hoại Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân • Nếu bạn có dữ liệu chắn chắn cho thấy một trong số các nguyên nhân không xảy ra thì bạn có thể loại nguyên nhân này đi • Chú ý: Đừng quá hăng hái loại bỏ sớm Nếu có khả năng đây là một nguyên nhân thì hãy để lại và loại bỏ sau này khi có nhiều thông tin... trên cơ sở tri thức Sai lầm trên cơ sơ qui luật Sai lầm trên cơ sở kỹ năng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân Sau khi bạn đã nhận dạng tất cả nguyên nhân có thể, hãy tự hỏi: “TẠI SAO” mỗi nguyên nhân có thể xảy ra Hãy chắc chắn rằng các câu hỏi bạn tập trung vào vấn đề gốc rễ Ví dụ: “Tại sao phải tồn tại điều kiện này?”; “Tại sao phải xảy ra sự kiện... xảy ra TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng Các nguyên nhân trực tiếp Các nguyên nhân trung gian TẠI SAO Các nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Một số người còn để lại trên cây các yếu tố tham gia để thể hiện tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cố Yếu tố tham gia: Một sự kiện . theo. Mục đích của việc phân tích Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc r nguyên nhân gốc rễ  MụcMục đíchđích củacủa việcviệc phânphân tíchtích nguyênnguyên nhânnhân gốcgốc r rễ làlà tìmtìm rara. xuất các giải pháp liên quan đến cả những nguyên nhân trực tiếp và những nguyên nhân gốc rễ. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt)Các bước (tt) 1. Xác định. cáp” , “Máy ép phun nhựa không đủ áp lực kẹp khuôn”, “Công nhân bị gãy tay”. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt)Các bước (tt) 2. Thu 2. Thu thậpthập dữdữ