Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng
bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng học viện quân y Nguyễn trọng hoè nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung th phần giữa trực tràng Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62 72 07 01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học hà nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại Học viện quân y Cán bộ hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Quang Hùng Phản biện 1: GS.TS Đỗ Đức Vân Bệnh viên Bệnh viên Việt Đức Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị Bệnh viên E Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Phạm Duy Hiển Bệnh viện K Hà Nội Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp tại Học viện Quân y, Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 01 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y Những bài báo của tác giả đ công bố Có liên quan đến luận án 1. Hoàng Mạnh An, Nguyễn Trọng Hoè (2005), Một số kết quả phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt, Ngoại khoa, (4), tr.14-19 2. Nguyễn Trọng Hòe, Hoàng Mạnh An và cs (2007), Một số yếu tố liên tiên l-ợng sau mổ cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt kiểu Babcock Bacon cải tiến, Y học thực hành, (1), tr.79 24 Kết luận Qua nghiên cứu phân tích chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của 46 bệnh nhân ung th phần giữa trực tràng cho phép rút ra một số kết luận sau: 1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn điều trị ung th trực tràng áp dụng trong các trờng hợp: - Bờ dới khối u cách mép hậu môn trên 5cm, - Khối u còn khu trú ở thành trực tràng Quy trình kỹ thuật gồm 8 bớc, với các kỹ thuật chính: Cắt bỏ trực tràng, mạc treo trực tràng, da và niêm mạc ống hậu môn thành một khối qua đờng bụng và hậu môn, bảo tồn cơ thắt hậu môn. Hạ đại tràng qua ống hậu môn và nối với hậu môn kỳ đầu bằng tay 2 lớp mũi rời qua ngả hậu môn. Chống căng miệng nối bằng cách cắt động mạch mạc treo tràng dới ở gốc, để lại cung nối giữa các động mạch và cố định đại tràng vào ụ nhô. 2. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn, đáp ứng đợc yêu cầu về ngoại khoa: an toàn, có hiệu quả về ung th học: Không có tử vong phẫu thuật, biến chứng rò miệng nối 10,9%. Căng miệng nối, tổn thơng cung động mạch nuôi và áp xe khung chậu là nguyên nhân chính của rò miệng nối. Tỷ lệ bệnh nhân sống 5 năm toàn bộ là 55,3%, tái phát tại chỗ 26,1%. Những yếu tố tiên lợng tốt: giai đoạn bệnh sớm (Dukes A, B); khối u còn khu trú ở thành trực tràng; ung th biệt hóa cao. Những yếu tố tiên lợng xấu: giai đoạn bệnh muộn (Dukes C, D); khối u xâm lấn mô và cơ quan xung quanh; ung th biểu mô tuyến biệt hoá kém. Vị trí, kích thớc khối u ảnh hởng không rõ ràng đến thời gian sống thêm. Kết quả chất lợng cuộc sống: Tự chủ hậu môn độ I, II (tiêu chuẩn Kirwan) 68,2%, thời gian phục hồi tự chủ hậu môn trung bình là 12 tháng. Nhóm bệnh nhân tuổi dới 50, nữ giới phục hồi chức năng cơ thắt tốt hơn nhóm bệnh nhân khác, nhng sự khác biệt không có ý nghĩa so sánh. Hoạt động tình dục vẫn duy trì ở 74,1% bệnh nhân nam. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đã mang lại cuộc sống xã hội bình thờng cho 80,4% bệnh nhân, duy trì khả năng lao động ở các mức độ khác nhau 76,1%. 1 Phần mở đầu I. Đặt vấn đề Ung th trực tràng chiếm hơn 50% trong ung th đại trực tràng, là một trong những bệnh thờng gặp, có xu thế ngày càng gia tăng. ở những nớc phát triển, ung th đại trực tràng là một trong những ung th phổ biến nhất, đứng hàng đầu trong ung th đờng tiêu hoá và đứng hàng thứ hai về tỷ lệ tử vong do ung th. ở Việt Nam, năm 2003, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi của ung th đại trực tràng khu vực Hà nội là 12,9/100.000 dân, đứng hàng thứ 6 sau ung th gan, dạ dày, phổi, vú, cổ tử cung. Phẫu thuật là phơng pháp điều trị cơ bản nhất cho ung th trực tràng, nhng chỉ định phơng pháp phẫu thuật nào phụ thuộc vào vị trí khối u, giai đoạn bệnh. Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt hậu môn (PT Miles) là phơng pháp phẫu thuật phổ biến trong nhiều thập kỷ đối với ung th trực tràng giữa và thấp, vì bị bó buộc bởi nguyên tắc phải cắt xa bờ khối u ít nhất 5cm. Mặc dù đây là phẫu thuật triệt để, nhng ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống vì phải mang hậu môn nhân tạo. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của Babcock W. W và những cải tiến của Jinnai, Turnbull và đặc biệt là phẫu thuật của Parks A. G. đã mang lại cho bệnh nhân ung th trực tràng chất lợng cuộc sống tốt hơn vì không có hậu môn nhân tạo và thời gian sống thêm cũng không thua kém so với phẫu thuật khác. Nhờ kết quả nghiên cứu về xâm lấn ung th, ngời ta thấy rằng, cách xa bờ khối u 2cm thì không còn tế bào ung th, kết hợp với những kỹ thuật tiên tiến : khâu nối bằng máy, phẫu thuật nội soi, nên chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt càng tiến gần xuống trực tràng thấp, Vì vậy, bảo tồn cơ thắt đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất trong phẫu thuật ung th trực tràng trên phạm vi toàn cầu. ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn đã đợc nghiên cứu, ứng dụng và ngày càng phát triển ở một số trung tâm ung th nh bệnh viện K Hà Nội, bệnh viện Việt - Đức, nhng cha có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chỉ định, kỹ thuật cũng nh đánh giá kết quả của phẫu thuật này. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung th phần giữa trực tràng nhằm 2 mục tiêu: 2 1. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn. II. Những đóng góp mới của luận án. - Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn đợc chỉ định cho ung th trực tràng giữa với u điểm lớn nhất của phẫu thuật là tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, cải thiện chất lợng cuộc sống cho bệnh nhân. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ là 55,3%, tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1%, tự chủ hậu môn độ I,II theo tiêu chuẩn Kirwan là 68,2%, hoạt động tình dục ở nam giới vẫn duy trì đợc 74,1%, bệnh nhân trở lại lao động 76,1%. Thành công của phẫu thuật là sự cổ vũ, khích lệ tập thể thầy thuốc trong việc ứng dụng và cải tiến những phẫu thuật tiến bộ điều trị ung th trực tràng trên thế giới vào hoàn cảnh cụ thể của Việt nam. - Luận án này đã nghiên cứu, phân tích những u, nhợc điểm của phẫu thuật Babcock-Bacon và phẫu thuật Parks, để cho thấy phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn là sự kết hợp sáng tạo của 2 phẫu thuật trên, trong đó đã phát huy những u điểm và hạn chế những nhợc điểm của từng phẫu thuật. Luận án cũng đã nghiên cứu đánh giá những kết quả đã đạt đợc về mặt ung th học và chức năng, đồng thời cũng chỉ ra những mặt hạn chế cần phải khắc phục của phẫu thuật này. Trên 2 cơ sở đó, chúng tôi áp dụng chỉ định, xây dựng quy trình kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn. Hiện nay, phẫu thuật này vẫn không ngừng đợc cải tiến và đã trở thành phẫu thuật thờng quy trong hệ thống các phẫu thuật tiêu hoá đợc áp dụng tại bệnh viện 103-Học viện Quân y. III. Cấu trúc luận án. Luận án dày 124 trang, gồm có các phần: Đặt vấn đề - 2 trang ; Chơng 1 : Tổng quan tài liệu - 35 trang ; Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp - 24 trang ; Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu - 24 trang ; Chơng 4 : Bàn luận - 37 trang ; Kết luận : 2 trang. Luận án có 37 bảng, 6 biểu đồ, 14 hình ảnh minh hoạ và 225 tài liệu tham khảo (51 tài liệu tiếng Việt, 174 tài liệu tiếng Anh) 23 4.3.4 Chất lợng cuộc sống Tự chủ hậu môn là yếu tố quan trọng nhất của chất lợng cuộc sống. Kết quả của chúng tôi, Kirwan I, II là 68,2%; Kirwan III, IV 31,8%. Thời gian phục hồi tự chủ hậu môn cho KirwanI, II là 12 tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 36 tháng). Kết quả Kirwan I, II của Rullier E. là từ 57%79%. Gamagami R. thấy, tự chủ hậu môn hoàn toàn sau 4 năm là 50-80%. Chức năng tự chủ của hậu môn sẽ tốt hơn nếu đợc tạo hình đại tràng hoặc túi chữ J đại tràng. Lazorthes đạt tự chủ hậu môn sau cắt trực tràng thấp có túi chữ J là 86%. Chúng tôi thấy rằng tuổi trên 50, nam giới, u thấp dới 7cm phục hồi tự chủ hậu môn kém hơn. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa so sánh Yeatman T. J. cũng cho rằng, u càng gần vòng hậu môn trực tràng thì càng khó đạt tự chủ hậu môn. Chức năng sinh dục. Đánh giá chức năng tình dục thờng chỉ thực hiện ở nam giới với các tiêu chuẩn: khả năng cơng dơng vật, đạt cực khoái và xuất tinh. Theo Rullier E, tỷ lệ hoạt động tình dục bình thờng sau cắt th trực ung tràng giữa và thấp 55,6%. Santangelo cho thấy tỷ lệ liệt dơng của 2 nhóm phẫu thuật cắt cụt và cắt đoạn trực tràng là 51% so với 29%. Kết quả của chúng tôi: 74,1% bệnh nhân còn hoạt động tình dục. Chúng tôi thấy rằng, những suy giảm hoạt động tình dục sau mổ phụ thuộc vào yếu tố tuổi, mà không phụ thuộc yếu tố vị trí khối u. Theo Linsey I., khối u càng thấp tỷ lệ rối loạn hoạt động tình dục càng cao, nhng Phan Anh Hoàng không thấy có sự khác biệt này, mà phụ thuộc nhiều vào yếu tố tuổi. Phục hồi khả năng lao động và hoà nhập x hội. Chỉ 10 năm trớc, những bệnh nhân th trực ung tràng ở vị trí dới 8cm đều không tránh khỏi phải mang hậu môn nhân tạo, nhng hiện nay, hơn 50% trong số đó đã trút đợc gánh nặng này. Điều đó đã nói lên ý nghĩa nhân sinh cao cả của phẫu thuật. Kết quả cho thấy hơn 80% BN trở về cuộc sống bình thờng, tham gia các hoạt động xã hội. Mặc dù vẫn còn một tỷ lệ tự chủ hậu môn cha tốt nhng họ vẫn chấp nhận để tránh một hậu môn nhân tạo. Đó là kết quả rất đáng khích lệ, phần nào thể hiện sự thành công của phẫu thuật. William và Johnston thấy, 83% bệnh nhân sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trở lại làm việc, trong khi đó nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt chỉ là 40%. 22 4.3.2. Thời gian sống thêm sau mổ Tỷ lệ sống thêm 1, 2 và 5 năm cho các giai đoạn là 91,1% và 73,7% và 55,3%; sống thêm 5 năm giai đoạn Dukes A là 100%, Dukes B là 60%, Dukes C là 47,1%. Kết quả của chúng tôi cũng tơng tự các tác giả khác: Park Y. J. là 72,1%; Koyama Y. cho các giai đoạn I, II, III, IV là 85,6%, 78,6%, 52,4%, 15,4% và chung cho các giai đoạn là 62%. Chúng tôi thấy rằng, khối u xâm lấn càng sâu thời gian sống thêm càng ngắn. Điều đó đợc giải thích do tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn. Đặc điểm mô học cũng ảnh hởng rõ rệt đến thời gian sống thêm: Ung th biểu mô biệt hóa cao có tỷ lệ sống thêm 5 năm cao hơn loại khác. Suda M. cũng thấy rằng, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của ung th biểu mô biệt hoá kém là 0% ung th biệt hoá cao là 61,2%. Heitland W. cũng thấy rằng thời gian sống thêm cho UTTT biệt hoá cao, trung bình và thấp là 80%, 60% và 25%. Nhiều tác giả cũng thấy rằng, ung th biểu mô kém biệt hoá và ung th biểu mô tuyến nhày phát triển nhanh hơn các loại ung th khác. Các yếu tố vị trí, kích thớc u không ảnh hởng rõ rệt đến thời gian sống thêm. Một yếu tố tiên lợng đợc quan tâm hiện nay là phẫu thuật viên. Đó là khả năng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), kỹ năng hoá trị và xạ trị, trong đó quan trọng nhất là TME. Nhiều nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân của phẫu thuật viên đại trực tràng có thời gian sống thêm tốt hơn của các phẫu thuật viên khác. 4.3.3. Tái phát tại chỗ Tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1% (12 bệnh nhân), gặp chủ yếu trong 12 tháng sau phẫu thuật 17,4% (8 bệnh nhân), giảm dần trong những năm sau; di căn xa đến gan, phổi, phúc mạc 17,5% (8 bệnh nhân). Kapiteijn, Martling cũng thấy rằng, tái phát trong 2 năm đầu sau mổ là 14-16%. Các yếu tố gây tái phát tại chỗ bao gồm: xâm lấn sâu T 3 , T 4 , ung th biệt hoá kém; vị trí u không ảnh hởng tái phát tại chỗ (Biểu đồ 3.3, Bảng 3.9, 3.10). Tỷ lệ tái phát tại chỗ của chúng tôi cũng tơng đơng với nhiều tác giả: Almeida 23%, Topal 26%, Yamada 5-35%. Phan Anh Hoàng cũng thấy rằng, tỷ lệ tái phát tại chỗ của xâm lấn T 3 , T 4 cao hơn giai đoạn khác. Một số biện pháp nhằm giảm tái phát tại chỗ gồm: phẫu thuật mở rộng khi xâm lấn T 4 , không để vỡ khối u trong mổ, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và vét hạch chậu, rửa sạch vùng mổ, điều trị hỗ trợ khi có chỉ định. 3 Chơng 1. Tổng quan tài liệu 1.1. Chẩn đoán ung th trực tràng Khi ở giai đoạn tiến triển, chẩn đoán ung th trực tràng (UTTT) dựa vào các triệu chứng lâm sàng: đại tiện phân nhày máu kéo dài, đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện nhiều lần trong ngày là những triệu chứng thờng gặp nhất, đặc biệt thăm trực tràng có thể sờ thấy khối u ở 80% UTTT. Các thăm khám cận lâm sàng : nội soi trực tràng giúp phát hiện UTTT cao, sớm và ở nhiều vị trí ; sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp thầy thuốc có kế hoạch điều trị thích hợp và tiên lợng bệnh; siêu âm qua nội soi trực tràng đánh giá xâm lấn tại chỗ. Các phơng pháp thăm dò khác nh, chụp đồng vị phóng xạ, CT scanner, các marker ung th có ý nghĩa tiên lợng và theo dõi bệnh. 1.2. Chỉ định điều trị ung th trực tràng Phẫu thuật là phơng pháp điều trị cơ bản nhất. Có nhiều phơng pháp phẫu thuật, nhng chỉ định phơng pháp nào phải căn cứ vào vị trí khối u và giai đoạn bệnh: - UTTT cách mép hậu môn trên 10cm, chỉ định cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt qua đờng bụng cho mọi giai đoạn. - UTTT cách mép hậu môn dới 6cm chỉ định cắt trực tràng và cơ thắt cho giai đoạn Dukes B, C, D. Giai đoạn Dukes A, có thể cắt khối u tại chỗ hoặc cắt trực tràng cùng với cơ thắt trong, nối đại tràng với cơ thắt ngoài. - UTTT cách mép hậu môn 6-10cm, có 2 thái độ: + Khối u còn khu trú ở thành trực tràng: Cắt trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt, nối đại-trực tràng qua đờng bụng bằng tay hoặc bằng máy, hoặc nối đại tràng-hậu môn qua ống hậu môn theo phơng pháp của Parks hoặc phẫu thuật Babcock-Bacon. + Khối u xâm lấn mô và cơ quan xung quanh: Cắt trực tràng và cơ thắt hậu môn (phẫu thuật Miles). 1.3. Một số phẫu thuật bảo tồn cơ thắt qua đờng bụng-hậu môn Loại phẫu thuật này có đặc điểm chung là trực tràng đợc cắt qua đờng bụng và hậu môn, kéo đại tràng qua ống hậu môn đợc Babcock khởi xớng năm 1939. Đến nay, đã có nhiều tác giả đã cải 4 tiến kỹ thuật dựa trên cơ sở của phẫu thuật này: Bacon, Jinnai và Yasutomi, Parks * Phẫu thuật Babcock-Bacon: Kỹ thuật đợc thực hiện qua hai đờng: đờng bụng và tầng sinh môn. Trực tràng đợc cắt qua đờng bụng với kỹ thuật tơng tự nh phẫu thuật Miles, niêm mạc và da ống hậu môn đợc cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo đại tràng luồn qua ống hậu môn và để tự liền với cơ thắt hậu môn. Sau 7-10 ngày, đoạn đại tràng nằm ngoài hậu môn hoại tử và rụng đi tự nhiên, hoặc cắt đại tràng ngang lỗ hậu môn và khâu lại thành đại tràng với da hậu môn. Ưu điểm : Giảm tỷ lệ xì bục miệng nối- một biến chứng nặng khi thực hiện miệng nối đại, trực tràng. Vì đại tràng đợc kéo ra ngoài, nên có tác dụng dẫn lu phân nh một hậu môn nhân tạo, nên có thể phẫu thuật một thì cho những UTTT có biến chứng tắc ruột. Nhợc điểm : 1. Đoạn đại trực tràng nằm ở ngoài gây khó chịu cho bệnh nhân vì vớng víu và mùi hôi của đại tràng hoại tử. 2. Đoạn đại tràng hoại tử có thể vợt lên trên qua ống hậu môn và bị kéo tụt lên cao, gây viêm phúc mạc và hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là không thể tránh khỏi. 3. Niêm mạc đại tràng lộ ra ngoài gây tiết dịch làm cho BN cảm thấy khó chịu vì hậu môn luôn ẩm ớt, * Phẫu thuật Parks : Trực tràng đợc cắt bỏ qua đờng bụng ở vị trí tơng ứng với bờ trên ống hậu môn, niêm mạc ống hậu môn còn lại đợc cắt bỏ bằng kéo từ đờng lợc trở lên qua ống hậu môn sau khi đã tiêm nớc muối sinh lý có pha adrenalin vào tổ chức dới niêm mạc để việc cắt niêm mạc thuận lợi và không chảy máu. Đại tràng đợc kéo xuống và nối với ống hậu môn bằng tay qua ống hậu môn bằng các mũi khâu rời giữa đại tràng với cơ thắt và niêm mạc hậu môn. Mở thông đại tràng hoặc hồi tràng tạm thời để bảo vệ miệng nối. Sau khi miệng nối liền, phẫu thuật lại phục hồi lu thông tiêu hoá. Ưu điểm : Miệng nối đợc thực hiện kỳ đầu, nên bệnh nhân không phải mang bọc ruột ở hậu môn nh phẫu thuật Babcock-Bacon; bộ máy cơ thắt hậu môn ít bị tổn thơng, nên tự chủ hậu môn tốt hơn. Nhợc điểm : 1. Nguy cơ xì bục miệng nối do nhiễm khuẩn khung chậu và kỹ thuật khâu nối trong ống hậu môn gặp nhiều khó 21 Chống căng miệng nối là vấn đề luôn đợc các phẫu thuật viên quan tâm, yếu tố quan trọng đảm bảo không xảy ra biến chứng rò miệng nối. Nhiều tác giả cho rằng, chỉ cần cắt động mạch mạc treo tràng dới ở gốc là đủ. Nhng theo chúng tôi, cần phải kết hợp cắt động mạch mạc treo tràng dới ở gốc với cắt bỏ toàn bộ các động mạch sigma để loại bỏ hệ thống hạch đi theo động mạch này. Nh vậy, chúng tôi thấy rằng, biện pháp chống căng miệng nối tốt nhất là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Tuy nhiên, phải đánh giá cung cấp máu rất cẩn thận, tránh hoại tử miệng nối do thiếu máu. Goligher J. C. cũng kết luận Cung cấp máu thờng đủ, nhng đòi hỏi phải xác định về mặt lâm sàng rất cẩn thận. Cố định đại tràng vào ụ nhô là một biện pháp cố định đại tràng và miệng nối một cách tơng đối, không cho co về phía trung tâm nhằm giảm tỷ lệ rò miệng nối, tăng cơ hội khỏi bệnh khi có biến chứng này xảy ra, đồng thời đề phòng sa đại tràng sau mổ-biến chứng mà chúng tôi cha thấy các tác giả khác nhắc đến. Có lẽ, vì các tác giả này không thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ da và niêm mạc ống hậu môn, miệng nối vừa đủ căng, đại tràng không quá dài, nên không xảy ra biến chứng này 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 4.3.1. Biến chứng Biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là rò miệng nối. Tỷ lệ rò miệng nối của Rullier E. 9,4%-12%, Perez L. P. 9,3%, Kim N. K. 10,4%, Braun J. 9,5%, Eriksen M. T. 11,6%, Kapiteijn E. 12%. Tỷ lệ rò miệng nối của chúng tôi là 10,9% (5/46 bệnh nhân) ở các mức độ khác nhau, trong đó rò nhỏ do căng miệng nối 3 BN, điều trị bảo tồn bằng bơm rửa tại chỗ khỏi 2 BN, còn 1 BN trở thành rò mãn tính nhng không dồng ý phẫu thuật lại; 2 BN khác phải mổ lại làm hậu môn nhân tạo do bục hoàn toàn miệng nối mà nguyên nhân là do thiếu máu miệng nối nhng không đợc đánh giá thoả đáng trong mổ 1 BN, và áp xe khoang chậu do vỡ khối u trong mổ ở một bệnh nhân khác. Nh vậy, căng miệng nối là nguyên nhân gây rò hay gặp nhất. Vì vậy, chống căng miệng nối kết hợp với dinh dỡng mỏm cắt tốt và chống nhiễm khuẩn tốt sẽ giảm tỷ lệ rò miệng nối. 20 4.2.2. Những vấn đề về kỹ thuật mổ Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng khi cắt trực tràng ung th ở các nớc vùng Scandivanian, Hoa Kỳ, Hà Lan từ những năm 1980. Mục đích của kỹ thuật là cắt bỏ trực tràng cùng với tổ chức mỡ xung quanh và hệ thống hạch khu vực. Để đạt mục đích này, phải cắt trực tràng sát thành chậu, mà quan trọng nhất là thành bên và thành sau. Mặc dù đây là kỹ thuật khó, thời gian mổ dài, mất nhiều máu, nhiều biến chứng nặng nhng làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm. Phơng tiện tốt nhất cho kỹ thuật này, theo chúng tôi là sử dụng dao điện cờng độ thấp để phẫu tích, vừa cầm máu chính xác các mạch máu, vừa nhìn rõ diện cắt, nên an toàn và triệt để hơn bóc bằng tay. Với ứng dụng của phẫu thuật nội soi, việc tiếp cận chậu hông nhỏ thuận lợi hơn, nên đã mang lại nhiều lợi ích. Phẫu thuật đợc áp dụng trong nghiên cứu này, về nguyên tắc triệt để hơn các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng khác, vì toàn bộ trực tràng và mạc treo trực tràng đợc lấy bỏ, chứ không phải là cắt trực tràng dới u 2cm và cắt mạc treo dới mặt cắt 2cm. Phẫu tích qua ống hậu môn: Kỹ thuật của chúng tôi đã cách ly hoàn toàn lòng trực tràng với trờng mổ. Vì vậy, tránh nguy cơ lây nhiễm tế bào ung th vào tổ chức xung quanh và giảm tỷ lệ áp xe khung chậu. Parks A. G. chỉ cắt niêm mạc ống hậu môn từ trên đờng lợc, còn chúng tôi cắt từ rãnh liên cơ thắt; Parks cầm máu bằng tiêm nớc muối pha adrenalin dới niêm mạc, còn chúng tôi cắt bằng dao điện. Hiện nay, các tác giả Teramoto, Rullier, Vorobiev đã cắt trực tràng và toàn bộ cơ thắt trong cũng mang lại kết quả chức năng tốt. Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật của chúng tôi là sự kết hợp của phẫu thuật Babcock- Bacon và phẫu thuật Parks, trong đó đã phát huy những u điểm và hạn chế những nhợc điểm của 2 phẫu thuật này: Không có bọc ruột ở hậu môn nh phẫu thuật Babcock- Bacon, miệng nối ở mép hậu môn, giống nh một hậu môn nhân tạo nên không sợ rò; thực hiện miệng nối ở ngoài nên thuận lợi hơn phẫu thuật Parks, mà lại không phải làm hậu môn trên dòng để phòng biến chứng rò miệng nối. Phẫu thuật của chúng tôi cũng giống phẫu thuật Parks là để lại một ống cơ (nhng dài hơn) giống nh cái bao để miệng nối gối lên đó, làm tăng độ chắc chắn của miệng nối. 5 khăn, dân tới viêm phúc mạc hoặc áp xe khung chậu thì phẫu thuật lại làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là giải pháp thờng đợc lựa chọn. 2. Vì phải mổ đóng lại hậu môn nhân tạo, nên ảnh hởng đến sức khoẻ và tăng chi phí điều trị. *Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt trong, nối đại tràng với ống hậu môn : Đợc chỉ định cho ung th phần thấp trực tràng hoặc ung th khu trú ở niêm mạc ống hậu môn chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Gồm các bệnh nhân ung th biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát đợc điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn tại khoa Ngoại bụng Viện Quân y 103 từ tháng 05 năm 1996 đến tháng 4 năm 2006. Theo dõi đến tháng 10 năm 2006. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, can thiệp, không đối chứng 2.2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu - Triệu chứng lâm sàng: Đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện nhiều lần trong ngày, phân có nhày máu, đau hậu môn, sút cân - Thăm hậu môn trực tràng phát hiện khối u và xác định vị trí, kích thớc, độ di động của khối u; đánh giá trơng lực và sức co của cơ thắt hậu môn. - Thăm khám cận lâm sàng: Nội soi trực tràng xác định vị trí, kích thớc u, sinh thiết u làm giải phẫu bệnh, xét nghiệm máu, X quang phổi, siêu âm tổng quát - Kết quả giải phẫu bệnh: Phân loại mô học, phân chia giai đoạn bệnh theo Dukes và TNM. 2.2.2. Nghiên cứu chỉ định, quy trình kỹ thuật * Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt - Bờ dới u cách mép hậu môn 5-8cm. - Khối u còn khu trú ở thành trực tràng. 6 * Chống chỉ định - Toàn trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật lớn. - Xâm lấn cơ nâng và cơ thắt hậu môn. - Di căn lan tràn. * Quy trình kỹ thuật phẫu thuật gồm 8 bớc Bớc 1: Chuẩn bị bệnh nhân: Gồm làm sạch đại tràng, kháng sinh đờng ruột và chế độ dinh dỡng trớc mổ. Bớc 2: Vô cảm, t thế bệnh nhân: Bệnh nhân đợc gây mê nội khí quản. T thế nằm ngửa, nằm ngửa gác 2 chân lên giá, đùi gấp vào bụng (Lithotomy position). Bớc 3: Mở bụng và đánh giá tổn thơng: Rạch bụng theo đờng trắng giữa dới rốn mở rộng qua rốn. Đánh giá tổn thơng: Xác định vị trí, kích thớc, tính chất, độ di động, độ xâm lấn của khối u. Tình trạng di căn hạch và các tạng trong ổ bụng. Bớc 4: Phẫu tích cuống mạch mạc treo tràng dới và cuống mạch đại tràng sigma, chống căng miệng nối: 1. Khống chế di căn tạm thời bằng thắt cuống mạch trực tràng trên và thắt đại tràng sigma; 2. Cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dới ở gốc, cắt bỏ các mạch sigma, chỉ để lại cung nối; 3. Chống căng miêng nối bằng cắt động mạch đại tràng trái dới, giải phóng dây chằng lách đại tràng và mạc Told trái. Bớc 5: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nạo vét hạch vùng chậu: Bao gồm, thành sau đến cân trớc xơng cùng; thành bên đến sát động, tĩnh mạch chậu trong; thành trớc đến cân tiền liệt, phúc mạc; bờ dới đến bờ trực tràng của cơ nâng hậu môn. Bớc 6: Cắt bỏ da và niêm mạc ống hậu môn, cắt trực tràng qua ống hậu môn: Khâu 4 mũi chỉ căng vào bó dới da của cơ thắt ngoài để kéo rộng hậu môn. Dùng dao điện cờng độ thấp cắt bỏ toàn bộ da và niêm mạc ống hậu môn từ rãnh liên cơ thắt đến vòng hậu môn trực tràng. Cắt lớp cơ còn lại của thành trực tràng tại bờ trên ống hậu môn qua ống hậu môn. Kéo đại tràng qua ống hậu môn. Bớc 7: Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật này đợc thực hiện bằng tay, qua ống hậu môn, 2 lớp. Lớp trong: Khâu thanh mạc cơ đại tràng với cơ thắt ngoài hậu môn bằng các mũi rời cách nhau 0,5-0,7cm, chỉ Safil 3.0. Cắt đại tràng ở vị trí ngang mép hậu môn sau khi khâu xong lớp trong. Lớp ngoài: Khâu da hậu môn 19 44-83%. Kết quả giải phẫu bệnh của chúng tôi : 5 bệnh nhân xâm lấn T 4 số còn lại là xâm lấn T 2 , T 3 . Rullier E. chỉ định bảo tồn cơ thắt cho xâm lấn T 4 9,3%, Minsky B. D., Wagman 0%. Tuy nhiên, Wibe A. thấy rằng, ở mặt cắt xa khối u trên 1mm, chỉ có 5% trờng hợp còn tế bào ung th. Vì vậy, nếu ung th cha xâm lấn sâu vào tổ chức lân cận, thì cơ hội cắt triệt căn là rất cao. Giai đoạn bệnh : Việc lựa chọn bệnh nhân ở giai đoạn Dukes D vào nghiên cứu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Chúng tôi thấy rằng, những bệnh nhân Dukes D thờng chết do di căn lan tràn, mà không phải do bệnh tại chỗ. Mặt khác, những bệnh nhân di căn gan khu trú ở một thuỳ (H 1 ) vẫn có khả năng phẫu thuật triệt để. Nakamura S. thấy rằng, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm cho các bệnh nhân sau mổ cắt gan giai đoạn H 1 , H 2 lần lợt là 29,7% và 12,4%. Vậy thì, tại sao chúng ta không giúp bệnh nhân sống những ngày còn lại đợc sạch sẽ và tự nhiên. Đoàn Hữu Nghị cũng có chung quan điểm này. Tuổi và giới : Kết quả của chúng tôi cho thấy, tuổi trong nhóm nghiên cứu từ 17-73 trong đó 23,9% trên 60 tuổi, 4,3% trên 70 tuổi. Yeatman T. J. cho rằng, khả năng thích nghi với thói quen ruột ở tuổi cao kém hơn tuổi trẻ. Vì vậy, cần cân nhắc bảo tồn cơ thắt cho bệnh nhân tuổi cao. Nhng Gamagami R., Rullier E. vẫn chỉ định bảo tồn cơ thắt cho những bệnh nhân trên 70 tuổi. Chúng tôi cũng thấy rằng, phẫu thuật trực tràng ở nữ thuận lợi hơn nam giới, vì khung chậu nữ rộng hơn và nông hơn nên khả năng phẫu thuật mở rộng cao hơn. Quan điểm của chúng tôi cũng trùng với quan điểm của Corman M. L. và Yeatman T. J. Qua những phân tích trên, chúng tôi đã áp dụng chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn cho những trờng hợp sau: Bờ dới khối u cách mép hậu môn 5-8cm ; khối u còn khu trú ở thành trực tràng. Chống chỉ định của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: + Chống chỉ định tuyệt đối: Mất tự chủ hậu môn ; xâm lấn mô và cơ quan xung quanh; di căn lan tràn ; bệnh lý toàn thân nặng. + Chống chỉ định tơng đối: Những khối u ở thấp 3-5cm ; xâm lấn sâu T 4 ; khung chậu quá hẹp, khối u quá to, tiền liệt tuyến quá to. 18 Về kết quả giải phẫu bệnh học: Chúng tôi gặp 95,7% là ung th biểu mô tuyến và chỉ có 4,3% là ung th biểu mô tuyến nhầy, trong đó ung th biểu mô tuyến biệt hóa cao là 52,2%, biệt hoá vừa là 26,1% và kém biệt hoá là 17,4%. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác nh Phan Anh Hoàng, Nguyễn Văn Hiếu, còn theo Heitland W. các tỷ lệ là 20%, 60% và 20%. Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, giai đoạn Dukes A 10,9%; Dukes B 41,3%; Dukes C 41,3% và Dukes D 6,5% (Biểu đồ 3.2); Tỷ lệ Dukes A,B/C,D là 1,09 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh muộn cao và sự mở rộng phẫu thuật cắt trực tràng ở bệnh nhân giai đoạn muộn. Tỷ lệ này của Kim N. K. là 1,13; Braun J. là 2,3; Gamagami R. là 2,0-3,87. 4.2. Chỉ định và kỹ thuật mổ 4.2.1. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt Vị trí khối u: Trong một thời gian dài, cắt trực tràng qua đờng bụng đợc chỉ định cho th trực ung tràng cách mép hậu môn trên 8 cm, còn th trực ung tràng cách mép hậu môn 5-8cm vẫn còn nhiều ý kiến: bảo tồn cơ thắt hay cắt bỏ cơ thắt. Trong hoàn cảnh đó, chúng tôi đã chỉ định phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt cho th trực ung tràng ở vị trí 8 cm trở xuống. Nhng nhờ vào kết quả nghiên cứu xâm lấn ung th của Nguyễn Hồng Tuấn, Ueno H., Rullier E., Renner K., Teramoto T đã xác nhận rằng tế bào ung th hiếm khi lan xa quá 1cm từ bờ khối u và cắt xa 2cm từ bờ khối u là đảm bảo an toàn về ung th, mà phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đợc chỉ định cho th trực ung tràng cách hậu môn 5-8cm. Hiện nay, Nhật Bản và các nớc châu âu đã chỉ định bảo tồn cơ thắt cho ung th trực tràng cách hậu môn 3-5cm. Xâm lấn tại chỗ: là căn cứ rất quan trọng để chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hay phá huỷ cơ thắt. Hiện nay, đánh giá xâm lấn có giá trị nhất là siêu âm qua nội soi trực tràng. Tuy nhiên, phơng tiện này cha đợc phổ biến, nên đánh giá xâm lấn qua độ di động khối u vẫn là cách thờng dùng. Bảng 3.2 và 3.3 cho thấy, 82,6% u di động, 17,4% u cố định, đánh giá độ xâm lấn qua thăm trực tràng chính xác 84,8%. Nhiều tác giả cũng xác nhận, đánh giá xâm lấn xung quanh qua thăm trực tràng bằng ngón tay chính xác 7 với niêm mạc đại tràng mũi rời chỉ catgut 3.0. Khâu cố định thanh mạc-cơ của đại tràng vào ụ nhô bằng hai mũi chỉ line, để cố định miệng nối và dự phòng sa đại tràng sau mổ. Dẫn lu đợc đặt ở trớc xơng cùng ra thành bụng bên ở hố chậu phải. Bớc 8: Kết thúc cuộc mổ: Khâu phục hồi phúc mạc đáy chậu để cách ly hoàn toàn ổ bụng với khoang trớc xơng cùng. Đóng thành bụng 2 lớp. * Điều trị và săn sóc theo dõi sau mổ - Kháng sinh: Phác đồ thờng dùng: Peflacin 400 mg x 2 ống, Metronidazol 500 mg x 2 lọ truyền tĩnh mạch, trong 7-10 ngày sau mổ. - Dinh dỡng: Nhịn ăn, nuôi dỡng đờng tĩnh mạch 5- 7 ngày. - Theo dõi, ghi chép những diến biến và biến chứng sau mổ. - Thay băng, theo dõi hàng ngày vết mổ bụng và vùng tầng sinh môn để theo dõi tiến triển của miệng nối. - Điều trị hỗ trợ: Phác đồ FU-FA cho bệnh nhân giai đoạn Dukes C, D; bệnh nhân Dukes B có xâm lấn T 4 , tuổi dới 40, ung th biểu mô tuyến kém biệt hoá và ung th biểu mô tuyến nhày. 2.2.3. Đánh giá kết quả sau mổ - Tử vong sau mổ: Đợc tính trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. - Tai biến, biến chứng, nguyên nhân, cách xử trí và kết quả - Hẹn tái khám bệnh nhân sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 5 năm, hoặc bất kỳ thời gian nào nếu có triệu chứng bất thờng. Những bệnh nhân không đến khám thì gửi phiếu điều tra đến bệnh nhân và gia đình, - Xét nghiệm kiểm tra: Xét nghiệm công thức máu, siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi, sinh thiết tại miệng nối. Theo dõi kết quả xa - Đánh giá tình trạng chung: Còn sống hay đã chết, lý do chết. - Đánh giá kết quả ung th học + Tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn ung th: Thời gian, vị trí tái phát, di căn, phơng pháp phẫu thuật lại, thời gian sống thêm sau phẫu thuật lại. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến tái phát tại chỗ. + Tỷ lệ (%) sống thêm 5 năm theo giai đoạn Dukes và sống thêm toàn bộ. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống thêm. 8 - Đánh giá kết quả về mặt chức năng + Chức năng tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Kirwan, có 5 độ: I: Tự chủ hoàn toàn; II: Không tự chủ đợc hơi; III: Thỉnh thoảng són ít; IV: Thờng xuyên són nhiều; V: Đòi hỏi làm hậu môn nhân tạo. Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến tự chủ hậu môn. + Hoạt động tình dục: Đánh giá ở bệnh nhân nam với 3 mức độ: * Bình thờng: Cơng bình thờng, đạt cực khoái và xuất tinh. * Giảm: Không đạt đợc ít nhất một điều kiện trên. * Mất: Không còn khả năng cơng dơng vật. Các yếu tố ảnh hởng đến phục hồi hoạt động tình dục. + Khả năng lao động: Bình thờng, giảm, mất. + Hoà nhập xã hội: Tích cực, bình thờng, không tham gia. + Tình trạng sức khoẻ chung: Bình thờng hay bệnh tật. + Đánh giá của bệnh nhân về kết quả PT: Hài lòng, có thể chấp nhận đợc, không hài lòng. 2.2.4. Phơng pháp xử lý thống kê. Các số liệu đợc xử lý bằng phần mềm Epi Info 6.04 và SPSS 11.5. Chơng 3. kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi giới, thời gian mắc bệnh Tổng số 46 BN, trong đó có 32 nam (69,6%) và 14 nữ (30,4%) tỷ lệ nam/ nữ là 2,3/1. Tuổi trung bình là 50,512,0 cao nhất là 73, thấp nhất là 17. Nhóm tuổi 40-59 gặp nhiều nhất (56,5%). 19,6 23,9 32,6 19,6 4,3 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 <40 40-49 50-59 60-69 >70 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 2/46 Tỷ lệ (%) 17 Một số liệu rất đáng quan tâm với 80,4% bệnh nhân trở về với xã hội bình thờng, 6,5% trong đó tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội nh: Chủ tịch hội cựu chiến binh, tổ trởng dân phố Với phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, 76,1% bệnh nhân có sức khoẻ bình thờng sau mổ, 23,9% cảm thấy tình trạng bệnh tật. Bảng 3.16. Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ % Hài lòng 30 65,2 Có thể chấp nhận đợc 15 32,6 Không hài lòng 1 2,2 Cộng 46 100,0 97,8% bệnh nhân chấp nhận ở các mức độ khác nhau với kết quả phẫu thuật, chỉ có 2,2% bệnh nhân không hài lòng Chơng 4. Bàn luận 4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 50,512, thấp hơn so với các tác giả trong nớc và thế giới: Võ Tấn Long (2002) và Moriya (1997) là 58 tuổi, Manfredi (2001): số bệnh nhân dới 70 tuổi tơng đơng số bệnh nhân trên 70 tuổi. ở giai đoạn sớm, ung th trực tràng thờng đợc phát hiện tình cờ hoặc qua khám định kỳ. Nhng ở giai đoạn muộn, các triệu chứng thờng điển hình: phân nhày máu, thay đổi thói quen ruột và triệu chứng quan trọng nhất là thăm trực tràng sờ thấy u ở hầu hết bệnh nhân ung th trực tràng giữa và thấp. Corman M. L. cũng thấy rằng triệu chứng sớm của ung th trực tràng là đại tiện nhày máu, còn đau trớc xơng cùng khi bệnh ở giai đoạn muộn. Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vào viện với các triệu chứng điển hình của UTTT (Bảng 3.1), đồng nghĩa với bệnh không còn sớm. Bằng chứng đã cho thấy khối u đã xâm lấn sâu và đã có di căn: Xâm lấn T 3 , T 4 80,4%; di căn hạch 45,6%. Vì vậy, chỉ có sàng lọc ung th là biện pháp duy nhất để phát hiện ung th nói chung và ung th trực tràng nói riêng ở giai đoạn sớm. Còn khi đã có triệu chứng lâm sàng, bệnh thờng ở giai đoạn muộn. [...]... chậu 1 BN, thiếu máu miệng nối 1 BN; hẹp hậu môn do vòng sẹo da 3 BN (6,5%) + 3 BN rò miệng nối do căng miệng nối đợc điều trị bảo tồn khỏi 2 BN, bệnh nhân còn lại trở thành rò mãn tính nhng không đồng ý phẫu thuật lại 2 BN rò lớn buộc phải mổ lại làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Các biến chứng chảy máu ở mức độ nhẹ, chỉ cần bơm rửa tại chỗ là khỏi; hẹp hậu môn sau mổ chỉ cần nong hậu môn bằng tay, kết. .. nhân, xử trí, kết quả 50 40 Biến chứng Chảy máu Hẹp hậu môn Xử trí Rửa tại chỗ Căng miệng nối Rò miệng nối Nguyên nhân Chảy máu khoang chậu Rửa khoang chậu áp xe khoang chậu Thiếu máu miệng nối Vòng sẹo da hậu môn Kết quả Khỏi 2/2 Khỏi 2/3 Rò 1/3 Làm HMNT vĩnh viễn 2/2 HMNT Nong hậu môn Khỏi + Biến chứng sau mổ gồm chảy máu khoang chậu qua dẫn lu 2 BN (4,3%); rò miệng nối 5 BN (10,9%), trong đó rò do... so sánh (X2= 0,45, p> 0,05) Điều trị tái phát tại chỗ + 5/12 bệnh nhân (41,7%) tái phát tại chỗ đợc phẫu thuật lại: cắt tại chỗ 2 bệnh nhân; phẫu thuật Miles 2 bệnh nhân; làm hậu môn nhân tạo 1 bệnh nhân + Thời gian sống thêm trung bình sau phẫu thuật lại 13,88,7 tháng 3.3.4 Thời gian sống thêm + Có 20 bệnh nhân đã chết, 26 bệnh nhân (56,5%) còn sống Các bệnh nhân đã chết trong ba năm đầu tiên là 14/20... quặn, mót đại tiện Phân nhầy máu Gầy sút cân nhanh Đau hậu môn Sờ thấy u qua hậu môn Số bệnh nhân 41 46 31 17 46 Tỷ lệ (%) 89,1 100,0 67,4 37,0 100,0 Phân nhầy máu, đau quặn hố chậu trái, hạ vị sờ thấy u qua thăm trực tràng là những triệu chứng thờng gặp nhất * Vị trí, kích thớc khối u Vị trí: Bờ dới khối u cách mép hậu môn 5-6cm chiếm 17,4%; trên 6-7cm chiếm 56,5%; trên 7-8cm chiếm 26,1%; trung bình... nghĩa so sánh (p< 0,05) - Tỷ lệ sống thêm 5 năm của ung th biểu mô biệt hoá cao cao hơn ung th khác Sự khác nhau có ý nghĩa so sánh (p < 0,05) - Tỷ lệ sống thêm 5 năm của các giai đoạn Dukes A, B, C khác nhau có ý nghĩa so sánh - Tỷ lệ sống thêm 5 năm của khối u ở các vị trí và kích thớc khác nhau không có ý nghĩa so sánh (p > 0,05) 3.3.5 Chất lợng cuộc sống - Tự chủ hậu môn: Theo tiêu chuẩn Kirwan: độ... tái phát tại chỗ + Tỷ lệ di căn và tái phát tại chỗ 43,5%, trong đó di căn xa 17,4%, tái phát tại chỗ 26,1% + Tái phát tại chỗ gặp nhiều nhất trong 12 tháng sau mổ (17,4%) Tái phát thành bên gặp nhiều nhất (58,3%) 3.3 Kết quả phẫu thuật Tỷ lệ (%) 3.3.1 Tử vong sau mổ: Không có tử vong sau mổ 70 3.3.2 Tai biến, biến chứng, cách xử trí v kết quả Không có tai biến xảy ra trong mổ 60 Bảng 3.8 Các biến chứng... Liên quan giữa xâm lấn với độ di động của khối u Bảng 3.11 Một số yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống thêm Xâm lấn Có Không Cộng Di động Số BN Tỷ lệ (%) 2 40,0 36 87,8 38 82,6 Không di động Số BN Tỷ lệ (%) 3 60,0 5 12,2 8 17,4 So sánh (p) < 0,05 + Tỷ lệ những khối u không di động xâm lấn tổ chức xung quanh nhiều hơn khối u di động Sự khác nhau có ý nghĩa so sánh, với p< 0,05 + Kỹ thuật thăm trực tràng. .. di căn hạch, trong đó 21,7% di căn N1 ; 23,9% di căn N2 ; 6,5% di căn xa Bảng 3.6 Liên quan giữa độ xâm lấn sâu v di căn Xâm Không di căn Có di căn p lấn sâu Số BN Tỷ lệ(%) Số BN Tỷ lệ(%) T2 5 55,6 4 44,4 p>0,05 T3 17 53,1 15 46,9 T4 2 40,0 3 60,0 Cộng 24 52,2 22 47,8 3.2 Một số chi tiết kỹ thuật 3.2.1 Chống căng miệng nối Bảng 3.7 Thủ thuật chống căng miệng nối Thủ thuật Số BN Tỷ lệ (%) Hạ ĐT góc lách... lấn của khối u với độ chính xác là 84,8%, độ nhạy là 60%, độ đặc hiệu 88% * Các xét nghiệm cận lâm s ng Bảng 3.4 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm X quang phổi SA gan Nội soi TT Số BN 46 46 46 Tỷ lệ (%) 100 100 100 Trớc mổ Di căn Tỷ lệ % 0 0 0 0 - Sau mổ Di căn Tỷ lệ % 2 4,3 - * Tổn thơng giải phẫu bệnh - Hình ảnh đại thể của khối u: 60,9% bệnh nhân có khối u đã bị loét và hoại tử trung tâm, chỉ. .. sau mổ chỉ cần nong hậu môn bằng tay, kết hợp với mỏ vịt, không phải phẫu thuật lại 60,0 30 20 10 25,0 11.1 0 T2 T3 T4 Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa tái phát tại chỗ với độ xâm lấn + Tái phát tại chỗ của T4: 60%, T3: 34%, T2:14% U càng xâm lấn sâu, tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao Sự khác nhau có ý nghĩa (p< 0,05) Bảng 3.9 Liên quan giữa tái phát tại chỗ với loại mô học Loại mô học UTBM BH cao UTBM BH . cứu áp dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn. II tài Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung th phần giữa trực tràng nhằm 2 mục tiêu: 2 1. Nghiên cứu. chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của 46 bệnh nhân ung th phần giữa trực tràng cho phép rút ra một số kết luận sau: 1. Phẫu thuật bảo tồn cơ