Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 - 2005
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội nguyễn đức tiến nghiên cứu chẩn đoán v điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thợng thận lnh tính tại bệnh viện việt - đức giai đoạn 1998 - 2005 Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2007 Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. h văn quyết Phản biện 1 : GS. TS. Trần Quán Anh Phản biện 2 : PGS. TS Đặng Ngọc Hùng Phản biện 3 : PGS. TS Phạm Duy Hiển Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 14 giờ ngày 5 tháng 2 năm 20072006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. - Th viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ công bố 1. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thát Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thợng thận, Ngoại khoa ;tập 44, số.6, tr:13-17. 2. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), Laparocopic Adrenalectomy, 7th World Congress of Endo. Surg. pp 231-233 3. Nguyễn Đức Tiến (2002), Nghiên cứu ứng dụng mổ nội soi qua phúc mạc các u tuyến thợng thận tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học đaị học y Hà nội . 4. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Laparocopic Adrenalectomy 11th World Congress of Endo. Surg. 5. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến(2005), 100 trờng hợp cắt u tuyến thợng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức, Y học thực hành công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc, tr 246-249. 6. Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004), Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thợng thận, nhân 102 bệnh nhân, Y học thực hành công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị ngoại khoa toàn quốc .tr 590-594. 7. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), Phẫu thuật nội soi u tuyến thợng thận, Y học Việt nam số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, tr 326-331. 1 Những chữ viết tắt trong luận án ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hởng từ CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh ĐMCB : Động mạch chủ bụng. ĐM : Động mạch ĐMTT : Động mạch thợng thận FSH : Follicle-Stimulating-Hormone HA : Huyết áp LH : Luteinizing Hormone SA : Siêu âm TM : Tĩnh mạch TTT : Tuyến thợng thận TMTTC : Tĩnh mạch thợng thận chính TMTTP : Tĩnh mạch thợng thận phụ TMHD : Tĩnh mạch hoành dới TMCD : Tĩnh mạch chủ dới TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa. Đặt vấn đề Tuyến thợng thận (TTT) là tuyến nội tiết, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Sự tăng tiết các nội tiết tố do khối u TTT đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lí khó điều trị triệt để bằng nội khoa. Trớc đây việc phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh học rất phức tạp. Từ năm 1970 lại đây, chẩn đoán hình ảnh đã có bớc tiến tột bậc, làm đơn giản hơn việc chẩn đoán các u TTT. Can thiệp ngoại khoa đã có kết quả điều trị tốt. Do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật mổ mở u tuyến thợng thận vẫn còn là một thách thức, cũng vì thế cho đến nay, nó vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992 phẫu thuật nội soi ra đời đã khắc phục đợc những nhợc điểm của mổ mở và đợc ứng dụng trên nhiều quốc gia. Tại Việt nam trong giai đoạn hiện nay, khi các phơng tiện và hoá chất xét nghiệm còn thiếu sự đồng bộ thì siêu âm và cắt lớp vi tính đợc xem nh phơng pháp rất giá trị trong chẩn đoán các u tuyến thợng thận. Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nội 2 soi trong bệnh lý u tuyến thợng thận, việc đánh giá một cách có hệ thống vai trò của các yếu tố chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm và cắt lớp vi tính cũng nh ứng dụng của phẫu thuật nội soi với loại bệnh này là rất cần thiết. Vì vậy đề tài Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thợng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005 đợc thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh u tuyến thợng thận lành tính thờng gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Apert Gallais và u lành không chế tiết). 2. ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đờng qua phúc mạc và đánh giá kết quả điều trị các bệnh trên. Tính cấp thiết của đề tài Bệnh do u tuyến thợng thận gây ra rất đa dạng và ngày càng đợc phát hiện nhiều ở Việt Nam, nhng hiểu biết về loại bệnh lý này còn hạn chế, việc chẩn đoán và thái độ điều trị gặp nhiều khó khăn. Bệnh gây hậu quả nặng nề sức khoẻ, thâm chí nguy hiểm tính mạng nếu không đợc chẩn đoán sớm và can thiệp đúng chỉ định. Kỹ thuật mổ nội soi u TTT đã đợc áp dụng tại Việt Nam từ tháng 8 năm 1998 nhng cha phổ cập. Cho đến nay cha có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán bệnh cũng nh ứng dụng và kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị các u TTT. Vì vậy cần có những nghiên cứu toàn diện các bệnh lý do u TTT gây ra và ứng dụng của kỹ thuật mới để góp phần cải thiện kết quả chẩn đoán và điều trị. Những đóng góp mới của luận án * Trình bày một nghiên cứu tổng thể, bức tranh toàn cảnh về bệnh lý do u TTT gây ra, mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính) trong điều kiện kinh tế- xã hội- y tế hiện tại của Việt Nam. * Đánh giá tính u việt của phẫu thuật nội soi đờng qua phúc mạc trong điều trị các u TTT: kỹ thuật, chỉ định, yếu tố ảnh hởng và kết quả sau mổ. Khẳng định sự an toàn, tính khả thi và ứng dụng phơng pháp mới hoàn toàn phù hợp hoàn cảnh Việt Nam hiện nay. Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang) và phần kết luận (2 trang), còn có 4 chơng, bao gồm Chơng 1: Tổng quan tài liệu 34 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17 3 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chơng 4: Bàn luận 44 trang. Luận án gồm 49 bảng; 51 hình; 4 biểu đồ, 1 sơ đồ và 193 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 32; Tiếng Anh 134; Tiếng Pháp 27). Chơng 1: Tổng quan ti liệu 1.1. Các mốc lịch sử chẩn đoán và điều trị u tuyến thợng thận 1.1.1 Thế giới Năm 1855, Addison.T lần đầu tiên mô tả hội chứng lâm sàng của suy tủy thợng thận. Năm 1886 Frankel. F nêu triệu chứng lâm sàng của một u tuỷ thợng thận (Pheochromocytome). Năm 1937 Prizmetal [137] đã chứng minh epinéphrine là tác nhân gây cơn cao huyết áp. Năm 1912 Cushing. H mô tả "bệnh Cushing" do u tuyến yên. Năm 1937-1938, Lawrene phát hiện "hội chứng Cushing"[145], do u tuyến thợng thận. Năm 1960 Liddle dùng nghiệm pháp ức chế dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng Cushing [70]. Năm 1954Conn. J đã mô tả hội chứng cờng aldosterone tiên phát. Apert (1910) và Gallais (1912), phát hiện "hội chứng nam tính hoá" ở bệnh nhân nữ có biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing. Những tiến bộ về chẩn đoán sinh học và hình ảnh: siêu âm (1970) và chụp CLVT (1977), đặc biệt cộng hởng từ và xạ hình, đã nâng cao chất lợng chẩn đoán ngay cả u có kích thớc <10mm. Nhờ đó có thể đa ra một chẩn đoán chính xác các u tuyến thợng thận. Về điều trị phẫu thuật: Năm 1889 Thorton ngời đầu tiên mở trang lịch sử phẫu thuật u TTT bằng đờng mổ hình chữ T ở bụng nhng hậu phẫu phức tạp và kéo dài. Năm 1925 Roux và Mayor đã báo cáo điều trị khỏi pheochromocytome [55]. Thời kỳ đầu phẫu thuật u TTT có đờng mổ chung với mổ thận, đa phẫu thuật này đến tình trạng nặng nề đặc biệt. Năm 1960, R. Mornex [182] đã thu thập 500 trờng hợp cắt bỏ phéochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong < 3%, J.P. Luton (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u TTT trên 329 bệnh nhân Cushing. Năm 1994, J.C. Matinot thông báo 57 bệnh nhân cờng aldosterone tiên phát. Năm 1992, Gargner [73] thực hiện thành công phầu thuật nội soi u TTT lần đầu tiên trên thế giới. Cuối năm 1997 Smith [147] đã thống kê có khoảng 600 trờng hợp u TTT đợc mổ qua nội soi. Năm 2006 Brunt thông báo một thống kê từ năm 1977 đến 2003 của 10 tác giả có 1080 u tuyến thợng thận đợc phẫu thuật nội soi [43] . Phẫu 4 thuật nội soi đợc biết đến là một tiến bộ mới với u thế và lợi ích vợt bậc, hứa hẹn tơng lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u TTT 1.1.2. Việt Nam Một số nghiên cứu về chẩn đoán, đặc biệt giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đã đợc công bố: Đặng Văn chung năm 1971[3] , Nguyễn Mời [17] năm 1986, Lê Huy Liệu [15] năm 1991, Đỗ Trung Quân [19] năm 1995; Hoàng Đức Kiệt [13] năm 1996; Đỗ Ngọc Giao [9] năm 1999; Nguyễn Đình Minh [18] năm 1999 và Nguyễn Duy Huề [11] năm 2004. Phẫu thuật cắt bỏ u TTT theo phơng pháp kinh điển đợc thực hiện vào những năm 1960 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn Bửu Triều [4],[5],[26]. Năm 1972, Nguyễn Thuyên thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thợng thận tại Bệnh viện Việt Đức [24]. Năm 1977, Lê Ngọc Từ công bố điều trị phẫu thuật thành công cho 19 trờng hợp [27]. Năm 1990, Nguyễn Đình Hối [10], thông báo 1 trờng hợp pheochromocytome ngoài thợng thận. Năm 1995, Nguyễn Bửu Triều [23] công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 trờng hợp nam tính hóa. Năm 2001, Vũ Đức Hợp [12] thông báo một số nhận xét về điều trị u tuyến thợng thận tại Bệnh viện Bình Dân. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều [25] công bố kết quả điều trị u tuyến thợng thận bằng phơng pháp kiểm soát mạch máu qua 52 trờng hợp. Phẫu thuật nội soi u TTT đợc triển khai lần đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức năm 1998. Năm 2000, Trần Bình Giang báo cáo 30 trờng hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu á thái bình dơng (singapore). Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [2] thông báo 30 trờng hợp cắt bỏ bớu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2006, Trần Bình Giang và Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trờng hợp phẫu thuật nội soi u tuyến thợng thận Hội nghị nội soi thế giới tại Hawai (Mỹ). Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Gồm 95 bệnh nhân, u tuyến thợng thận lành tính, đ ợc chẩn đoán và phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi trong thời gian bảy năm từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 4 năm 2005 tại Bệnh vịên Việt-Đức. 5 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Công trình đợc tiến hành theo phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang phối hợp hồi cứu và tiến cứu. 2.3. Thiết kế nghiên cứu 2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Dựa theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với test kiểm định cho tơng quan từ hai phía 2 2 2/1 )1( d ppZ N ì = Trong đó: N = Cỡ mẫu. Z 2 1- /2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%). d (Sai số ớc lợng mong muốn) = 0,05. P Tỷ lệ mổ khó phải chuyển mổ mở, 3 năm tại bệnh viện Việt Đức ( 1998-2001)= 0,05. Thay số vào ta có: 2 2 )05,0( 95,005,0)96,1( ìì =N = 73 bệnh nhân 2.3.2 Phơng tiện và máy móc Máy xét nghiệm cortisol hiệu Cobas của hiệp hội Roche đặt tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai, máy thử catécholamine hiệu "ScreenMaster 3000" đặt tại viện Quân y 103, máy siêu âm hiệu "Logiq- 500 pro" của hãng GE và máy chụp CLVT hiệu Prospeeds đặt tại Bệnh viện Việt Đức. Hệ thống mổ nội soi gồm: camera, nguồn sáng, mornitor, máy bơm hơi, ống kính quang học Hopkins II và dụng cụ mổ . 2.3.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu 2.3.3.1. Chẩn đoán Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng đặc trng của từng loại u. Mô tả đặc điểm của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán u TTT lành tính. Khai thác thông tin về khả năng phát hiện, đặc điểm kích thớc, đặc điểm âm học, đậm độ và các dấu hiệu. Kết quả đợc đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh. 2.3.3.2. Kỹ thuật: Sử dụng kỹ thuật mổ nội soi đờng trong phúc mạc 2.3.3.4. Đánh giá trong và sau mổ * Đánh giá trong mổ: dựa trên các chỉ số: biến đổi huyết động, số lợng máu mất, biến chứng trong mổ (tai biến mạch, trụy mạch, chảy máu, tổn thơng tạng), thời gian mổ, chuyển mổ mở. 6 * Đánh giá sau mổ: kết quả 24h đầu và những ngày sau mổ đợc so sánh với các tác giả khác, cũng nh các phơng pháp phẫu thuật khác để thấy đợc hiệu quả của phẫu thuật * Kiểm tra lại sau mổ: tiêu chuẩn đánh giá dựa lâm sàng và cận lâm sàng (cortisol, catécholamine, Kali máu, SA, CLVT). - Tốt : Lâm sàng các triệu chứng giảm ổn định dần, đặc biệt huyết áp. Siêu âm và CLVT khẳng định không có u tái phát - Trung bình: một số dấu hiệu lâm sàng có thể cha ổn định, sinh hoá bình thờng, SA và CLVT khẳng định không có u tái phát - Xấu: Lâm sàng không giảm, phải điều trị nội khoa. Xuất hiện biến chứng. Kết quả kiểm tra SA và CLVT có u tái phát. 2.3.4. Phơng pháp sử lý số liệu Số liệu đợc sử lý thống kê theo chơng trình toán thống kê y học chuẩn SPSS 13.0. Chơng 3 : kết quả nghiên cứu 3.1. Số liệu tổng quát 95 bệnh nhân u tuyến thợng thận thuộc đối tợng nghiên cứu của đề tài có tuổi trung bình là 35,6 11,8 tuổi (10-75 tuổi). Nữ mắc bệnh là 69,5% và nam là 30,5%. 3.1.2. Kích thớc u (mm) Theo bảng 3. 2 cho thấy: Kích thớc trung bình của u TTT là 40,25mm, trong đó nang TTT có kích thớc khá lớn là 59,70mm, hội chứng Conn u có kích thớc nhỏ nhất là 20,82 12,97mm. Bảng 3.2: Kích thớc các u U tuyến thợng thận n Trung bình Chung các u tuyến thợng thận 95 40,25 23,05 U vỏ Cushing Conn Apert-Gallais Vỏ không chế tiết 15 17 1 8 31,28 14,55 20,82 12,97 (40 x 45) 44,00 10,35 U tủy Pheochromocytome Tủy không chế tiết 40 4 45,58 25,64 49,00 8,28 Nang 10 59,70 22,79 7 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Hội chứng Cushing Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing Lâm sng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng cân 14 93 Béo cục bộ 15 100 U mỡ sau gáy 13 86 Mặt tròn đỏ 15 100 Đỏ da 14 93 Rạn da 12 80 Thâm tím 5 33 Trứng cá 13 86 Rậm lông 12 80 Giảm trí nhớ 14 93 Trầm cảm-Rối loạn nhân cách 7 46 Đau đầu 15 40 Mệt mỏi 15 100 Teo cơ 6 40 Mất-rối loạn kinh nguyệt 12 80 Âm vật to 2 13 Tăng huyết áp 7 47 Đái tháo đờng 2 13 Theo bảng 3. 4: Hội chứng Cushing có 15 bệnh nhân trong đó các dấu hiệu: tăng cân, béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, giảm trí nhớ gặp với tỷ lệ khá cao (90-100%) 8 3.2.1.2. Cận lâm sàng + Sinh hoá Theo bảng 3. 5: 15 bệnh nhân có cortisol máu tăng và thay đổi nhịp ngày đêm: 499 173,412 nmol/l (8h) và 238 85,450 nmol/l (20h). Bảng 3. 5: Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h) Xét nghiệm n 8 h X 20h ( X ) ELISA 15/15 499173,412 nmol/l 238 85,450 nmol/l + Kết quả giải phẫu bệnh: 15/15 bệnh nhân u vỏ thợng thận lành tính. 3.2.2. Hội chứng Conn: có 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 17,89%. 3.2.2.1. Lâm sàng Bảng 3.7: Lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn Lâm sàng Số bệnh nhân (n=17) Tỷ lệ % Cao huyết áp Co rút cơ Đái nhiều Khát nhiều Suy nhợc cơ thể Rối loạn nhịp tim 17 5 2 2 4 3 100 29 11 11 23 17 Kết quả bảng 3.7 cho thấy: Có 100% trờng hợp cao huyết áp. Co rút cơ gặp không nhiều chiếm tỷlệ 29% trờng hợp. 3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa Bảng 3.8: Xét nghiệm điện giải đồ (mmol/l) Bình thờng Không bình thờng Xét nghiệm n n % X n % X Natri 17 17 100 133 2,5 0 0 0 Kali 17 2 11,8 4,3 0,5 15 88,2 2,6 0,25 Canxi 17 17 100 2,3 0,3 0 0 0 Clo 17 17 100 105,6 6,8 0 0 0 9 Theo bảng 3. 8: Hạ kali máu chiếm 88,2%, với trị số trung bình là 2,6 0,25 mmol/l, điện giải đồ khác bình thờng. 3.2.3. Hội chứng Apert-Gallais Đặc trng bởi sự thay đổi bộ phận sinh dục ngoài. Xét nghiệm hormon hớng sinh dục tăng cao. SA và chụp CLVT phát hiện u tuyến thợng thận bên trái, kích thớc 40x45mm. 3.2.4. Pheochromocytome: có 40/95 bệnh nhân (42,10%). 3.2.4.1. Lâm sàng Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng ở 40 bệnh nhân Pheochromocytome Lâm sàng Số bệnh nhân(n=40) Tỷ lệ % - Cao huyết áp thờng xuyên - Cao huyết áp kịch phát - Đau đầu - Ra mồ hôi - Nhịp nhanh lo lắng - Run chân tay - Mệt mỏi, suy nhợc - Khó thở - Thay đổi thị lực - Gầy xút 25 15 30 29 28 22 12 10 6 4 62,50 37,50 75,00 72,50 70,00 55,00 30,00 25,00 15,00 10,00 Bảng 3.10: Cao huyết áp là dấu hiệu gợi ý bệnh nhân đi khám, gặp 100% trờng hợp, trong đó cao thờng xuyên chiếm 62,5%. 3.2.4.23. Sinh hoá Bảng 3.11: Kết quả catécholamine máu ở 34 bệnh nhân Xét nghiệm n X Dao động Catécholamine 34 0,151(mmol /L) 0,009 0,0568 -Theo bảng 3.11: Catécholamine cao đều cả 34 bệnh nhân với trị số trung bình 0,151 mmol/l. 3.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thợng thận: Chủ yếu đợc phát hiện tình cờ khi khám siêu âm và cắt lớp vi tính. Sinh hoá cho kết quả bình thờng. SA và chụp CLVT phát hiện đợc 100% các trờng hợp. chẩn đoán đúng với giải phẫu bệnh là 100% trờng hợp. 10 3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 3.3.1. Siêu âm 3.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của siêu âm Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của SA Giải phẫu bệnh Siêu âm Có u tuyến thợng thận Có u tuyến thợng thận 90 Không có u tuyến thợng thận 5 Tổng số 95 SA chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là 90/95 trờng hợp, với độ nhạy 94,7%. SA chẩn đoán âm tính có 5 trờng hợp * Đặc điểm âm học u tuyến thợng thận Bảng 3. 15: Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thợng thận Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp âm Tổng số SA u TTT n % n % n % n % U vỏ 9 9,78 13 14,13 9 9,78 31 33,70 U tủy 12 13,04 15 16,30 12 13,04 39 42,39 Không bi tiết 4 4,35 5 5,43 3 3,26 12 13,04 Nang TTT 10 10,87 Tổng số 25 27,18 33 35,88 24 26,09 92 100 Theo bảng 3. 15: Tỷ lệ tăng âm có 27,18%, giảm âm chiếm tỷ lệ cao nhất 35,88%. Nang tuyến thợng thận có cấu trúc rỗng âm. * Đặc điểm các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thợng thận Bảng 3. 16: Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thợng thận Dấu hiệu Có Tỷ lệ (%) Hoại tử 23/92 25 Vôi hóa 2/92 2,17 Hạch ổ bụng 2/92 2,17 Đè đẩy 14/92 15,21 Xâm lấn 4/92 4,35 Bảng 3.16 các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp đối u lành tính. Dấu hiệu đè đẩy 14/90 (15,56%) chủ yếu gặp ở u >50mm-100mm. 11 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính 3.3.2.1. Khả năng phát hiện u TTT của CLVT Bảng 3.17: Khả năng phát hiện u TTT của CLVT Giải phẫu bệnh CLVT Có u tuyến thợng thận Có u tuyến thợng thận 92 Không có u tuyến thợng thận 3 Tổng số 95 Theo bảng 3. 18: chụp CLVT chẩn đoán đúng 92/95 trờng hợp, với độ nhạy 96,8%, có 3 trờng hợp sai với giải phẫu bệnh. 3.3.2.2. Một số đặc điểm CLVT của u tuyến thợng thận * Đặc điểm cấu trúc Bảng 3.19: Đặc điểm cấu trúc các u tuyến thợng thận Đặc Nang Hỗn hợp Tổng Cấu trúc U TTT n % n % n % số U vỏ 26 27,37 1 1,10 6 6,32 33 U tủy 21 23,33 0 0 19 20,00 40 Không bài tiết 5 5,26 0 0 7 7,61 12 Nang 0 0 10 10,53 0 0 10 Tổng số 52 54,74 11 11,58 32 33,68 95 Cấu trúc đặc chiếm tỷ lệ cao (54,74%), cấu trúc hỗn hợp chiếm 33,68%. Trong đó u vỏ lành tính cấu trúc đặc có 26/95 (27,37%). * Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn Bảng 3.20: Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Hoại tử 15 15,79 Vôi hoá 8 8,42 Chảy máu 3 3,16 Gan 12 12,63 Thận 18 18,95 Lách 4 4,35 Đè đẩy Tụy 8 8,42 Gan 6 6,32 Thận 4 4,35 Lách 2 2,11 Xâm lấn Tụy 1 1,10 12 Theo bảng 3.20 : các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp trong u lành tính. 2 dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn thờng gặp khi u có kích thớc >50-100mm. 3.4. Kết quả phẫu thuật 3.4.2.1. Cách phẫu thuật: Cắt toàn bộ TTT do u chiếm 92,63%, Cắt chọn lọc u chỉ chiếm 7,37%. 3.4.2.2. Thời gian mổ (phút) Bảng 3. 23: Thời gian mổ liên quan các u tuyến thợng thận Theo bảng 3.23: thời gian mổ trung bình là 85,79' 45,63 phút. 3.4.2.3. Số lợng máu mất trong mổ Lợng máu mất trung bình trong mổ là 66,63 97,91 ml (10-700 ml). Bên phải nhiều hơn bên trái (72 ml so với 62 ml); p>0,05 3.4.2.4. Tai biến Bảng 3.24: Tai biến trong mổ Tai biến n Tỷ lệ % Phát hiện trong mổ. 4 4,2 Chảy máu Phát hiện sau mổ. 2 2,1 Tràn khí dới da 8 8,4 Tổn thơng tạng 0 0 Tổn thơng mạch 0 0 Tổng số 14 14,7 Theo bảng 3.24: Có 6 trờng hợp chảy máu: 4 phát hiện trong mổ và 2 sau mổ. Tràn khí gặp ở 8 bệnh nhân (8,4%), đều là tràn khí dới da, không có tràn khí màng phổi. Loại u Tối thiểu Trung bình (Phút) Tối đa Các u tuyến thợng thận 30' 85,79 45,63 300 Hội chứng Cushing 30 93,33 56,90 240 Hội chứng Conn 30 80,59 27,72 130 Phéochromocytome 40 96,75 52,39 300 U Không bài tiết 30 60 21,38 100 Nang tuyến thợng thận 30 67 34,6 140 13 3.4.2.5. Rối loạn huyết động trong và sau mổ Rối loạn huyết động trong mổ chủ yếu xảy ra với bệnh nhân pheochromocytome (70%): tăng huyết áp khi phẫu tích gặp 8,8%, tụt huyết áp gặp sau kẹp TMTTC là 41,2%. 3.4.2.6. Chuyển mổ mở : Có 2 trờng hợp xâm lấn và dính, 4 trờng hợp do chảy máu. 3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật Hạ kali máu có 4/95 bệnh nhân, điều trị ổn định. Hạ đờng máu có 1 bệnh nhân đợc điều trị ổn định, huyết áp còn cao ngay sau mổ có 12 bệnh nhân. Trung tiện trung bình 1,8 ngày. 3.4.4. Thời gian nằm điều trị Trung bình là 5 ngày (3-13 ngày), 3.4.5. Tử vong: Không có tử vong trong và ngay sau mổ. 3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thớc u Bảng 3. 28: Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u Kích thớc u Vị trí u Yếu tố liên quan 50mm >50-100mm P Phải Trái P Thời gian mổ 79 102 0,03 105 80 0,5 Rối loạn huyết động 7 17 0,001 16 8 0,22 Tai biến 3 9 0,001 8 4 0,37 Lợng máu mất 40 122 0,001 72 62 0,6 Chuyến mổ mở 1 3 0,05 3 1 0,56 Biến chứng 5 8 0,004 7 6 0,48 Liên quan nhóm u 50mm và nhóm u>50-100mm có sự khác biệt rõ. Vị trí u không có sự khác biệt giữa nhóm u bên phải và bên trái. 3.4.7. Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3. 29: Đối chiếu chẩn đoán trớc mổ và giải phẫu bệnh U vỏ U tuỷ Nang Tổng số U TTT Chẩn đoán n % n % n % n % Trớc mổ 45 46,84 40 42,11 10 10,53 95 100 Sau mổ 41 43,16 44 46,32 10 10,53 95 100 Theo bảng 3. 29: u vỏ có 4 trờng hợp sai so giải phẫu bệnh, u tủy có 4 trờng hợp sai. Nang TTT đúng 100% so với giải phẫu bệnh. 14 3.5. Kết quả khám kiểm tra sau mổ 3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra Bảng 3.30: Số bệnh nhân các u tuyến thợng thân gọi kiểm tra Bảng 3. 30 cho thấy: Thời gian theo dõi trung bình 36 tháng (10- 62 tháng). 67/95 bệnh nhân đến kiểm tra sau mổ, chiếm 70,5%. 3.5.2. Lâm sàng * Hội chứng Cushing: có 12/15 bệnh nhân kiểm tra, trung bình là 31 tháng. Giảm cân rõ (100 %), mặt đỏ cổ trâu hết sớm, rậm lông và các dấu hiệu khác một thời gian lâu sau mới hết. Có 1 bệnh nhân nhảy lầu tự sát do hoang tởng (số 26). * Hội chứng Conn: 13/17 bệnh nhân gọi kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình là 37,5 tháng. Kết quả có 2 bệnh nhân huyết áp còn cao. Các dấu hiệu lâm sàng khác trở về bình thờng. * Hội chứng Apert-Gallais: Bệnh nhi đã đợc mổ chuyển khẳng định giới tính nữ. Khám kiểm tra lại xuất hiện u bên đối diện 35 mm. * Phéochromocytome: 28/40 pheochromocytome đợc kiểm tra (70%). Thời gian theo dõi trung bình 35,2 tháng, 4 bệnh nhân huyết áp còn cao. 1 bệnh nhân xuất hiện u bên đối diện (số 28). * U không chế tiết và nang: 8/12 u không chế tiết và 5/10 nang TTT có kết quả lâm sàng bình thờng. 3.5.3. Sinh hóa máu Cortisol thực hiện trên tất cả bệnh nhân đợc gọi kiểm tra nhằm phát hiện tái phát u và suy tuyến thợng thận sau mổ. Catécholamine máu làm chọn lọc trên bệnh nhân u tủy để phát hiện trờng hợp phéochromocytome tái phát. Kali máu làm chọn lọc trên bệnh nhân hội chứng Conn để phát hiện trờng hợp hội chứng Conn tái phát. Loại bệnh Số bệnh nhân kiểm tra Tỷ lệ % U vỏ 26/33 78,78 Pheochromocytome 28/40 70 U không chế tiết 8/12 66,67 Nang 5/5 50 Tổng số 67/95 70,5 15 Bảng 3 .34: Xét nghiệm Cortisol máu gọi kiểm tra sau mổ Cortisol (X-nmol) Sinh hóa U TTT Số bệnh nhân 8 h 20h H/ch Cushing 12 377,7 97,4 156,3 79,6 H/ch Conn 13 339 80,9 238 85,4 H/ch Apert-Gallais 1 55,59 106,0 Pheochromocytome 28 515,4 168,4 174,5 75,8 U không chế tiết 8 480 111,8 267 87,8 Nang tuyến thợng thận 5 540 144,8 113,1 399 Bảng 3. 30 cho thấy: Có 2 bệnh nhân Cushing cortisol máu thấp hơn so giới hạn bình thờng (8h: 100 và 98 nmol/l; 24h: 67 và 55 nmol/l). Bảng 3 . 34: Các trờng hợp khác kết quả trong giới hạn bình thờng. Bảng 3. 35: Kết quả catécholamine và kali (máu) Xét nghiệm Số BN X Dao động Catécholamine (mmol) 26 0,088 0,009 0,0152 Kali (mmol) 13 3,563 0,1483 0,5345 Kết quả bảng 3. 35 catecholamine máu có 1 trờng hợp tăng cao (0,14mmol/l), kali máu trở về bình trong 100% trờnghợp. 3.5.4. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 95/95 bệnh nhân, SA khi ra viện kết quả hình ảnh hố TTT bình thờng không có u trong 100% trờng hợp. 2/67 bệnh nhân có u TTT bên đối diện (số 27 và 28). Số còn lại SA và CLVCT có kết quả bình thờng. Chơng 4 : Bn luận 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thợng thận Bệnh lý gây ra hai vùng vỏ và tuỷ thợng thận rất khác nhau, chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn kinh điển [58]. 4.2.1. Hội chứng Cushing 4.2.1. 1. Lâm sàng - Biểu hiện hình thể: bảng 3. 4, tăng cân chúng tôi gặp 93%. Aron [39] và cộng sự gặp 85%, biểu hiện béo cục bộ, mặt tròn đỏ, chúng tôi gặp 100%, kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu của Orth 16 [121], có 100% trờng hợp mặt tròn, 86% u mỡ gáy, 96% tăng cân. Đỗ Trung Quân [20] gặp 91,5% trờng hợp tăng cân, 100% trờng hợp béo cục bộ và mặt tròn đỏ. Sự thay đổi hình thể là dấu hiệu đặc trng của hội chứng Cushing đó là dấu hiệu lâm sàng đặc thù hớng tới chẩn đoán bệnh. - Biểu hiện ở da: đỏ da có màu đỏ sẫm do giãn mao mạch và thoát hồng cầu [140] tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực. Nhóm nghiên cứu gặp 93%, Lynnette [111] 85%, Đỗ Trung Quân [20] 96,6%. Rạn da chúng tôi gặp 80% chủ yếu vùng bụng dới và mặt trong đùi, Ross gặp 52%, Mai Thế Trạch 50-70%. Rậm lông, chứng cá có tính chất khu trú (mép, tay, ngực, bụng) chúng tôi gặp 80-86% phù hợp kết quả của Đỗ Trung Quân là 78-94% - Cao huyết áp: nhóm nghiên cứu gặp 47%. Đỗ Trung Quân gặp 50,2%, thấp hơn tỷ lệ cao huyết áp theo nghiên cứu của tác giả nớc ngoài: Gordon [117] là 82% và Boscaro [58] là 80%. Điều này có thể giải thích do đặc điểm ngời Việt Nam và phù hợp tỷ lệ cao huyết áp nói chung của ngời Việt Nam. * Biểu hiện hình thể và da là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng Cushing, cao huyết áp không phải dấu hiệu thờng gặp ở ngời Việt Nam. 4.2.1.2. Xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu Định lợng nồng độ cortisol toàn phần huyết thanh nhịp ngày đêm bằng phơng pháp ELISA là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán xác định hội chứng Cushing [70],[128]. Kết quả định lợng cortisol (bảng 3.6) của nhóm nghiên cứu thực hiện đợc ở 15/15 bệnh nhân có 100% cao hơn mức bình thờng và rối loạn nhịp tiết phù hợp kết quả nghiên cứu của Đỗ Trung Quân [20], Christine [59], và Hau Liu [88] là 100%. 4.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron (hội chứng Conn) 4.2.2. 1. Lâm sàng - Cao huyết áp: đó là dấu hiệu thờng gặp, dẫn bệnh nhân tới khám [83],[161],[165]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% có cao huyết áp phù hợp kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [5], Nguyễn Bửu Triều [27], I Gockel [72], Young [161] gặp 100% . - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Kết quả trong nhóm nghiên cứu theo bảng 3. 7, các biểu hiện lâm sàng khác đều gặp tỷ lệ không cao và phù hợp với nghiên cứu của I. Gockel (bảng 4.1). [...]... thuật nội soi đờng qua phúc mạc trong đi u trị các u tuyến thợng thận 4.3.1 Ph u thuật nội soi trong đi u trị các u tuyến thợng thận 4.3.1.1 Lựạ chọn ph u thuật nội soi hay ph u thuật mở Năm 1992 Gagner [72] thông báo 2 trờng hợp cắt bỏ u tuyến thợng thận đ u tiên qua nội soi Về kỹ thuật, ph u thuật nội soi thừa hởng u thế về hình ảnh qua khả năng phóng đại của camera, giúp ph u thuật viên có trờng nhìn... chứng Cushing, 12 u tuyến thợng thận không bài tiết và 10 nang tuyến thợng thận Giải ph u bệnh 100% lành tính 4.3.3 Những đi u kiện đảm bảo sự thành công ph u thuật 4.3.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân Đi u trị nội khoa là một nguyên tắc không thể thi u trong chiến lợc chung đi u trị ph u thuật các u TTT Có sự chuẩn bị tốt về nội tiết sẽ hạn chế tác dụng x u của sự tăng hormon trên cơ quan đích 4.3.3.3 Các biện... kiểm tra sau mổ với thời gian theo dõi trung bình là 36 tháng, tỷ lệ kiểm tra đạt >70% Kết quả tốt 91%, trung bình 9% và x u là 0% Kết luận Kết quả nghiên c u 95 trờng hợp u tuyến thợng thận đợc chẩn đoán và ph u thuật nội soi đờng trong phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức, thời gian bảy năm; tháng 8 /1998 đến tháng 4 /2005, nghiên c u cho thấy một số kết luận sau: 1 Chẩn đoán: bên cạnh những d u hi u kinh điển... mổ nội soi biến chứng là 12%, tử vong là 0,3% Nhóm mổ mở là 41,9% và 0,9% với độ tin cậy p70%, với thời gian trung bình 36 tháng, nghiên c u của Lihaza 16 tháng [43] và. .. d u hi u có thể hớng tới bản chất của khối u Tuy nhiên nó là phơng pháp thăm dò có xâm hại, chi phí cho một lần thăm khám cao so với si u âm (20.000 đồng Việt Nam so với 800.000 đồng Việt Nam) 2 Sử dụng ph u thuật nội soi đờng trong phúc mạc với u thế hơn hẳn ph u thuật mở cũng nh mổ nội soi sau phúc mạc, chỉ định tốt cho các u tuyến thợng thận lành tính 100mm * Ph u thuật nội soi là ph u thuật an... giúp các thầy thuốc lâm sàng sơ bộ hớng tới chẩn đoán bản chất của khối u hiện nay nó là phơng pháp lý tởng trong chẩn đoán các u tuyến thợng thận Trong khi lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá giúp ta có chẩn đoán sơ bộ về bệnh lý do u tuyến thợng thận gây ra, thì SA và CLVT là y u tố quyết định xác nhận sự có mặt của u tuyến thợng thận và quyết định chẩn đoán 4.3 Bàn luận về ứng dụng của ph u thuật nội soi. .. Nguyễn Duy Huề [11] và Hoàng Đức Kiệt các d u hi u trên gặp nhi u ở u ác tính Nh vậy nhờ có chẩn đoán SA và CLVT, việc chẩn đoán u tuyến thợng thận đã trở nên thuận lợi hơn SA là thăm khám ban đ u có hi u quả, kết quả nhanh, chính xác, nó đợc đánh giá cao có tính chất xàng lọc chẩn đoán ban đ u các u tuyến thợng thận CLVT có khả năng phát hiện đợc những khối u . ph u thuật nội soi đờng qua phúc mạc trong đi u trị các u tuyến thợng thận 4.3.1. Ph u thuật nội soi trong đi u trị các u tuyến thợng thận 4.3.1.1. Lựạ chọn ph u thuật nội soi hay ph u thuật. học y h nội nguyễn đức tiến nghiên c u chẩn đoán v đi u trị ph u thuật nội soi các u tuyến thợng thận lnh tính tại bệnh viện việt - đức giai đoạn 1998 - 2005 Chuyên ngnh. thuật nội soi các u tuyến thợng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 199 8- 2005 đợc thực hiện với hai mục ti u sau: 1. Nghiên c u chẩn đoán một số bệnh u tuyến thợng thận lành tính thờng