Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân
Bộ giáo dục v đo tạo quốc phòng Học viện quân y Nguyễn văn đại Nghiên cứu giải phẫu- ứng dụng lâm sng vạt dép điều trị viêm khuyết hổng xơng v phần mềm 2/3 dới cẳng chân Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng Mà số: 01 21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2007 Công trình đợc hoàn thành tại: hoc viƯn qu©n y Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: GS.TSKH Ngun Văn Nhân Phản biện 1: PGS.TS Đào Xuân Tích Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Phản biện 3: PGS.TS Võ Văn Thành Luận án đợc bảo vệ Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Nhà nớc, họp Học viện Quân y Vào hồi: 14 00 ngày 11 tháng năm 2007 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y đặt vấn đề lý chọn đề ti Tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gÃy xơng nhiễm khuẩn, viêm khuyết xơng chày tổn thơng hay gặp nhiều nguyên nhân khác Việc điều trị tổn thơng nói thờng phức tạp, dai dẳng, dẫn đến giảm chức chi thể, phải cắt cụt chi thể Về nguyên tắc điều trị đa số tác giả thống nhất: - Giải triệt để ổ viêm - Cố định vững ổ gÃy xơng - Che phủ, trám độn lấp đầy ổ viêm khuyết xơng vạt - Dùng Liệu pháp kháng sinh nâng sức đề kháng thể Các vạt chỗ kế cận đợc đa số tác giả lựa chọn để che phủ tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gÃy xơng nhiễm khuẩn, trám lấp ổ viêm khuyết xơng Tuy nhiên điều lúc thực đợc, cẳng chân Đặc điểm bật giải phẫu cẳng chân phân bố phần mềm không đồng đều, đa số đợc phân bố phía sau cẳng chân vạt sinh đôi dép cuống trung tâm đà đợc nghiên cứu ứng dụng phổ biến lâm sàng để điều trị loại tổn thơng nói Hai vạt vơn tới 1/3 1/3 cẳng chân Đối với tổn thơng 1/3 dới cẳng chân vạt nói vơn tới Trong vài chục năm gần đây, số tác giả giới đà nghiên cứu sử dụng vạt nửa dép cuống ngoại vi để che phủ, trám độn ổ viêm khuyết 1/3 dới xơng chày Tuy nhiên, số lợng nghiên cứu Việt Nam vạt dép cuống trung tâm cha đợc sử dụng rộng rÃi đặc biệt cha có tác giả nghiên cứu giải phẫu vạt dép cuống ngoại vi đánh giá khả ứng dụng vạt lâm sàng mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu giải phẫu vạt dép ngời Việt Nam trởng thành - ứng dụng điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm đoạn 2/3 dới cẳng chân ý nghĩa luận án Đây công trình nghiên cứu đồng thời giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt dép với số lợng đáng kể, để giải loại tổn thơng khó, thờng gặp chấn thơng, chỉnh hình Dựa vào kết nghiên cứu giải phẫu, tác giả đà ứng dụng lâm sàng để thiết kế vạt nửa dép cuống trung tâm, vạt nửa dép cuống ngoại vi vạt nửa dép cuống ngoại viđợc an toàn Đa nhận xét lâm sàng sử dụng dạng vạt để điều trị tổn thơng viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 2/3 dới cẳng chân cấu trúc luận án Gồm chơng, phần đặt vấn đề, kết luận, danh sách bệnh nhân tài liệu tham khảo ( 40 tµi liƯu tiÕng ViƯt, 83 tµi liƯu tiÕng Anh, 13 tài liệu tiếng Pháp) Chơng Tổng quan 1.1 Các phơng pháp kinh điển điều trị tổn thơng khuyết hổng phần mềm, viêm khuyết xơng cẳng chân 1.1.1 Ghép da tự do: kỹ thuật đơn giản, dễ thực Tuy vậy, nhợc điểm đòi hỏi nhận phải đợc nuôi dỡng tốt, thời gian chờ đợi để tổn thơng mọc tổ chức hạt kéo dài với tổn thơng lộ gân, xơng ghép da t đợc 1.1.2 Các vạt da có chân nuôi ngẫu nhiên: Không có nguồn mạch nuôi dỡng riêng biệt, sử dụng vạt chỗ kích thớc vạt hạn chế, vạt từ xa bất động sau mổ gò bó, thời gian điều trị kéo dài Do đó, dạng vạt này, ngày đợc sử dụng 1.1.3 Phơng pháp Papineau: Để điều trị ổ viêm khuyết xơng khớp giả đoạn xơng nhiễm khuẩn Phơng pháp có nhợc điểm thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ viêm rò tái phát cao Do đó, việc lựa chọn phơng pháp Papineau giải pháp tình 1.2 Phơng pháp sử dụng vạt tự với kỹ thuật vi phẫu Phơng pháp sử dụng vạt tự víi kü tht vi phÉu cho phÐp gi¶i qut phÉu thuật thì, lấy đợc vạt tổ chức có kích thớc lớn tuỳ theo ý muốn, cấu tạo đa dạng Nơi lấy vạt chủ động lựa chọn để ảnh hởng đến chức thẩm mỹ Tuy vậy, phơng pháp có hạn chế sở điều trị làm đợc đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt chuyên dụng, đội ngũ phẫu thuật viên phải thành thạo, có kinh nghiệm Vì vậy, nay, phơng pháp cha đợc phổ biến rộng rÃi sở điều trị 1.3 Một số vạt da cân có cuống mạch liền đợc sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm cẳng chân Vạt mắt cá đợc Masquelet A C., sử dụng vào năm 1988, để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dới cẳng chân quanh khớp cổ chân Tiếp đó, Valenti P., (1997) Voche P.(2001) đà sử dụng vạt với tỷ lệ thành công cao Năm 1990, Besse D đà thông báo sử dụng vạt bắp chân cuống ngoại vi bao gồm vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 2/3 dới cẳng chân, cổ chân gót chân Tuy nhiên, nhợc điểm vạt để lại thẩm mỹ xấu, nơi cho vạt phải ghép da diện rộng, khả xoay vạt hạn chế Năm 1992, Masquelet A C đà nghiên cứu giải phẫu động mạch tuỳ hành thần kinh cảm giác nông cẳng chân Từ kết nghiên cứu giải phẫu, tác giả đà sử dụng vạt da cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng quanh cổ chân gót chân cho kết tốt Việt Nam, từ năm 80 kỷ trớc trở lại đây, vạt tổ chức có cuống mạch liền đà đợc nghiên cứu sử dụng tuyến bệnh viên trung ơng để điều trị khuyết hổng phần mềm lộ gân , xơng vùng cẳng chân, cổ chân Nhìn chung, vạt da cân đợc sử dụng để che phủ tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ gân , xơng Đối với tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gÃy xơng nhiễm khuẩn, ổ viêm khuyết xơng vạt da cân có tác dụng che phủ nên giải triệt để ổ viêm, không trám lấp đợc ổ viêm khuyết xơng Các tổn thơng đòi hỏi phải sử dụng vạt để vừa che phủ, vừa trám lấp ổ viêm khuyết xơng 1.4 Tình hình nghiên cứu ứng dụng lâm sàng vạt dép Vạt dép đợc Stark báo cáo lần vào năm 1946 Tiếp sau đó, số tác giả đà tiếp tục nghiên cứu giẩi phẫu ứng dụng lâm sàng vạt để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm cẳng chân nh Pers M.(1973)., Lambeureau P J.(1984)., Gordon R.( 1984-1985) Fayman M S (1987) Ravvendran S S.(2003) 1.4.1 Nghiên cứu giải phẫu Các nghiên cøu gi¶i phÉu cđa Gordon R., Fayman M S., Ginouves., Ravvendran S S., cho thấy: - Chiều dài trung bình dép: 30.7 cm - Cơ dép có hình thái kiểu xẻ lông chim hai bên với nửa nửa có kích thớc gần Nửa có nguyên uỷ đầu xơng chày bám tận mặt lng phía sau xơng gót Nửa có nguyên uỷ đầu xơng mác bám tận mặt lng phía sau xơng gót - Cơ dép thuộc loại II bảng phân loại dạng tuần hoàn cung cấp cho Cơ đợc cung cấp tuần hoàn từ động mạch chày sau động mạch mác, hai động mạch có kiểu cấp máu đến dép Mỗi động mạch cho nhánh mạch phía trên, nhánh mạch quan trọng nhánh mạch nhỏ thay đổi dọc 1/3 dới - Động mạch chày sau phân nhánh mạch vào nửa dép với số lợng trung bình 5,4 nhánh Nhánh mạch thấp vào phần dới dép, cách đỉnh mắt cá trung bình 6,5 cm Các nhánh mạch thứ 2, thứ từ dới lên tơng ứng cách đỉnh mắt cá trung bình 11,6cm 16,8 cm - Động mạch mác cho nhánh mạch tới nửa dép với số lợng trung bình 4,1 nhánh, chủ yếu vào phần Có 40% trờng hợp nhánh mạch xuất phát từ động mạch mác vào phần dới nửa dép - Hình thái kiểu xẻ lông chim hai bên với cấp máu, thần kinh độc lập tới nửa dép, cho phép phẫu thuật xẻ đôi sử dụng nửa nửa nh vạt 1.4.2 ứng dụng lâm sàng Trên sở nghiên cứu giải phẫu, vạt dép sử dụng dới dạng: - Vạt toàn dép cuống trung tâm, vạt nửa vạt nửa dép cuống trung tâm để che phủ, trám độn tổn thơng khuyết hổng tổ chức 1/3 cẳn chân Đà có nhiều tác giả nớc sử dụng cho kết tốt - Vạt nửa vạt nửa dép cuống ngoại vi, ( vạt nửa dép dựa vào cấp máu nhánh mạch thấp xuất phát từ động mạch chày sau), cho phép che phủ trám độn tổn thơng khuyết hổng tổ chức 1/3 dới cẳng chân cổ chân Dạng vạt này, tác giả nớc sử dụng lẻ tẻ 1.4.3 Việt Nam - Về nghiên cứu giải phẫu vạt dép: Có công trình nghiên cứu giải phẫu Ngô Xuân Khoa, với 52 tiêu ( 40 tiêu xác ớp, 12 tiêu xác tơi), với kết tơng tự nh kết tác giả nớc ngoài, mà tham khảo đợc - Về ứng dụng lâm sàng: Vạt dép đợc quan tâm cha có công trình công bố sử dụng vạt dép cuống ngoại vi để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 1/3 dới cẳng chận Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Đợc thực 35 cẳng chân tơi cắt rời ng−êi ViƯt Nam tr−ëng thµnh, bao gåm: 26 nam, nữ (Trong có 18 cẳng chân phải, 17 cẳng chân trái) Các cẳng chân nói đợc phẫu tích thêi gian: - Ngay sau c¾t rêi: 22 trờng hợp - Trong vòng ngày sau cắt rời (đợc bảo quản dung dịch phoocmôn 12%): 13 trờng hợp 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng đợc thực từ 3/1997 ®Õn 6/2004 ë 54 BN, ( 46 nam, n÷), cã ®é ti tõ 12 ®Õn 78 ( ti trung bình 32,9) Nguyên nhân: Tai nạn giao thông có 31 bệnh nhân( BN) Tai nạn lao động có BN Tai nạn thể thao có BN Viêm xơng tuỷ xơng( VXTX) đờng máu có 12 BN Viêm khuyết hổng xơng di chứng vết thơng hoả khí, chấn thơng có BN Khuyết hổng phần mềm ( KHPM) lộ xơng bỏng có BN Vị trí thơng tổn: !/3 cẳng chân có 21 BN 1/3 dới cẳng chân có 33 BN Đặc điểm thơng tổn: KHPM lộ xơng gÃy mở xơng cẳng chân (36 BN) KHPM lộ xơng, hoại tử phần mặt trớc xơng chày ( BN) Viêm khuyết xơng VXTX đơng máu, di chứng vết thơng hoả khí chấn thơng (17 BN) 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu cẳng chân cắt rời Kỹ thuật phẫu tích tiến hành theo phơng pháp phẫu tích kinh điển Trên dép đà đợc bộc lộ: Đo chiều dài, bề rộng, bề dày vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D dép t cẳng chân vuông góc với bàn chân Từ động mach( ĐM) kheo, bộc lộ dần ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác Trong trình bộc lộ, quan sát, đếm số lợng, xác định vị trí, đo đờng kính nhánh mạch xuất phát từ thân ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác vào 1/3T, 1/3G, 1/3D dép tiêu đợc bơm thuốc chụp mạch máu urografiner 76% vào nhánh mạch chày mác đợc chụp X-quang Trên phim chụp mạch cơ, quan sát số lợng nhánh mạch xuất phát từ ĐM cháy mác, ĐM chày sau, ĐM mác vào dép tiếp nối nhánh mạch Xử lý số liệu nghiên cứu toán thống kê theo chơng trình EPIINFO 6.0 2.2.2 ứng dụng lâm sàng Các bớc tiến hành: - Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng - Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ - Lựa chọn phơng pháp vô cảm - Thực phẫu thuật - Theo dõi điều trị sau mổ, xử trí biến chứng - Đăng ký thu thập t liệu - Kiểm tra định kỳ bệnh nhân tháng, tháng - Xử lý phân tÝch sè liƯu Kü tht bãc v¹t thùc hiƯn theo kỹ thuật Masquelet A C mô tả năm 1995 Theo dõi, đánh giá kết vào tình trạng vạt, nơi lấy vạt, tình trạng liền sẹo vết mổ, chc thẩm mỹ chi thể Đối với trờng hợp KHPM lộ ổ gÃy xơng, đánh giá kết liền xơng thời gian liền xơng - Kết gần: Trong tháng đầu sau mổ - Kết xa: Trên tháng sau mổ 11 thấp nhất đỉnh mắt cá trong: 10,1 - 23,4 cm (trung bình: 18,0 3,66 cm), cao so với nhánh mạch vào 1/3 G nửa dép Đờng kính ĐM đo nguyên uỷ: 1,1 - 2,4 mm (trung bình: 1,63 0,48mm) Các nhánh mạch có độ dài: 2,1 - 4,3 cm (trung bình: 3,07 0,53 cm) Mỗi ĐM có TM tuỳ hành, đờng kÝnh TM: 1,1 - 2,6 mm (trung b×nh: 1,74 ± 0,46 mm) * 1/3 D cơ: 1/35 tiêu (2,94 %) có nhánh mạch 20/35 tiêu (58,82 %) có nhánh mạch 13/35 tiêu (38,24 %) nhánh mạch Trong có tiêu nhánh mạch vào 1/3 nửa dép Nhánh mạch cao nhất đỉnh mắt cá trong: 5,1 - 16cm (trung bình: 9,92 2,92cm) Đờng kính ĐM đo nguyên uỷ: 0,4 - 0,9mm (trung bình: 0,61 - 0,21mm) Chiều dài nhánh mạch: 2,1 - 3,5cm (trung bình: 2,71 - 0,44cm) Mỗi ĐM có TM tuỳ hành, ®−êng kÝnh TM: 0,4 - 1,0mm (trung b×nh: 0,71 ± 0,26mm) 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 3.2.1 Vị trí tổn thơng dạng vạt sử dụng Bảng 3.1 Vị trí tổn thơng dạng vạt sử dụng Vị trí cẳng chân 1/3 G 1/3 D Nửa dép cuống trung tâm 13 - Nửa dép cuống trung tâm phối hợp với sinh đôi - Nửa dép cuống ngoại vi - 31 Nửa dép cuống ngoại vi phối hợp với sinh đôi - Nửa dép cuống ngoại vi - 21 33 Dạng vạt Tổng 12 - Vị trí điểm xoay vạt (nơi nhánh mạch sinh từ ĐM chày sau vào phần dới nửa dép) 33 vạt nửa dép cuống ngoại vi đỉnh mắt cá trong: - 12cm (trung bình: 9,38 ± 1,02cm) - Cã 36 BN bÞ KHPM lé ổ gÃy xơng cẳng chân (có BN kết xơng ổ, BN đợc ghép xơng mác tự do) Trong có: + 25 BN đợc CĐN bên cân xứng CERNC + 10 BN đợc CĐN bên CERNC + BN giữ lại PTKX bên (nẹp vít) 3.2.2 Kích thớc vạt sử dụng nghiên cứu Bảng 3.2 Kích thớc vạt sử dụng nghiên cứu (n = 54) Kích thớc vạt(cm) (10-12) x (3,5-4) x 2,5 (12-15) x x 2,5 (>15) x 4x 2,5 20 x x 2,5 Céng Nửa dép cuống trung tâm 11 - 19 Nửa dép cuống ngoại vi 21 11 - 33 Nửa dép cuống ngoại vi - - - 2 Céng 28 22 2 54 Dạng vạt * (10-2), (12-15), (>15) chiều dài vạt * ( 3,5-4), (4) chiều rộng vạt * ( 2,5) chiều dày vạt 13 3.2.3 Kết gần (3 tháng đầu sau mổ) (bảng 3.3) - Vạt nửa dép cuống ngoại vi có tỷ lệ kết xấu 3/33 vạt (9,09%), đó: BN bị VXTX đờng máu, BN bị gÃy hở phức tạp xơng cẳng chân, đà trải qua nhiều lần phẫu thuật Bảng 3.3 Kết gần (n = 54) Dạng Nưa Nưa Nưa Nưa Nưa Tỉng c¬ dÐp cơ dép cộng vạt dép cuống dép cuống dép cuống t/tâm cuống ngoại vi cuống trung sinh đôi ngoại vi sinh đôi ngoại vi tâm trong Kết Tốt 13 27 2 50 Võa - - - - XÊu - - - - Tæng céng 13 31 2 54 - 19/19 (100 %) vạt nửa dép cuống trung tâm đạt kết tốt, vết mổ liền sẹo, hết viêm rò - 2/2 vạt nửa dép cuống ngoại vi sống hoàn toàn - 8/8 vạt sinh đôi kết hợp với vạt dép sống hoàn toàn - Cả 35 BN có gÃy xơng cẳng chân đợc cố định ổ gÃy khung CĐN đạt kết quả, hết di lệch 3.2.4 Kết xa Các BN đợc kiểm tra định kỳ, thời gian kiểm tra sớm tháng, lâu sau năm Trong tổng số 54 BN nghiên cứu, kiểm tra đợc 52 BN Còn BN cha kiểm tra đợc, BN bị KHPM lộ ổ gÃy 1/3 G xơng cẳng chân đợc cố định CERNC che phủ vạt nửa dép cuống trung tâm 14 Kết kiểm tra (trừ BN bị hoại tử phần vạt cơ): 49/49 BN lại có kết tốt, không viêm rò, vạt che phủ đà thu nhỏ, chức chi thể sau lấy bị ảnh hởng Không có trờng hợp có kết xấu * Kết theo thời gian liền xơng Bảng 3.4 Thời gian liền xơng vị trí Thời gian Thời gian liền xơng ( tuần) Vị trí 20 - 24 28 - 32 36 - 40 > 40 Céng 1/3 G 15 1/3D 3 16 Céng 16 4 31 - 30/31 (96,77%) BN liền xơng đạt kết tốt - /31 ( 3,23%) BN đạt kết vừa (xơng liền, nhng lệch trơc më gãc sau kho¶ng 200) * KÕt qu¶ theo tình trạng nhiễm khuẩn tổn thơng: - 36 trờng hợp bị KHPM lộ ổ gÃy xơng chày trờng hợp bị bỏng, tổn thơng tình trạng viêm bán cấp tính mạn tính (10 BN đà đợc cấy khuẩn) - 12 BN bị VXTX đờng máu BN viêm khuyết hổng xơng hoả khí, chấn thơng ( BN đà đợc cấy khuẩn) - Nh tất BN vào thời điểm tạo hình phủ, độn vạt dép vùng tổn thơng tình trạng nhiễm khuẩn, 52 BN đà đợc kiểm tra kết xa Cả 52 BN cho kết tốt, vết thơng liền sẹo, không viêm rò * Đánh giá thẩm mĩ: Sau phẫu thuật, trừ trờng hợp bị khuyết hổng xơng đà trám lấp vạt vào ổ khuyết, khép đợc vạt da; trờng hợp tạo hình phủ, vùng 15 che phủ tổn thơng thờng bị lồi, cộm, to xấu Tuy nhiên, kiểm tra sau tháng thời gian dài hơn, tổ chức lồi cộm tổn thơng đà thu nhỏ lại, số trờng hợp gần nh bình thờng, phù hợp với hình dáng cẳng chân (nhất 1/3 D) 52 BN đà kiểm tra, có trờng hợp thẩm mỹ vùng vết thơng xấu * Kiểm tra ảnh hởng chức chi sau lấy vạt dép (bảng 3.10) Bảng 3.5 Chức chi thể sau lấy vạt dép (n = 49) Chức Tèt Trung b×nh XÊu Céng VXTX G X, báng VXTX G·y x−¬ng VXTX G·y x−¬ng Nưa c¬ dÐp cng trung t©m 10 - - - - 13 Nưa dép cuống t/tâm + sinh đôi 2 - - - - Nưa c¬ dÐp cuèng ngo¹i vi 11 - 28 Nửa dép cuống ngoại vi + sinh đôi - 1+1 (bỏng) - - - - Nửa dép cuống ngoại vi - - - - - Céng 15 25 49 D¹ng v¹t - 40/49 (81,64%) BN cã chức chi thể phục hồi hoàn toàn, BN lại bình thờng, chạy nhảy đợc, ngồi xổm bình thờng, gấp duỗi cổ chân tốt - 5/49 (10,20%) BN có chức chi thể hồi phục tốt, lại đợc, ngồi xổm kiễng gót Tuy lên dốc, lên cầu thang cảm thấy vớng, mỏi bắp chân 16 - 4/49 (8,16%) BN có chức chi thể bị ảnh hởng, khớp cổ chân cứng, thuổng nhẹ, BN bị KHPM lộ ổ gÃy xơng cẳng chân phức tạp, phạm khớp cổ chân, bị viêm thối hai đầu xơng gÃy, phải cắt đoạn xơng, đợc điều trị phơng pháp kết xơng ổ, đóng cứng khớp, thời gian giữ phơng tiện cố định lâu, nên ảnh hởng phần đến khả tập luyện phục hồi chức chi thể 3.2.5 Thất bại Trong nghiên cứu chúng tôi, có 3/54 (5,56 %) trờng hợp thất bại Cả trờng hợp vạt nửa dép cuống ngoại vi Nguyên nhân : trờng hợp lỗi kỹ thuật trờng hợp lại cha đánh giá hết mức độ tổn thơng, định phẫu thuật cha xác Chơng Bn luận 4.1 Về giải phẫu 4.1.1 Kích thớc dép Nghiên cứu giải phẫu 35 tiêu bản, dép có chiều dài trung bình: 27,12 1,41cm (đây chiều dài nửa dép) Nửa dép ngắn nửa 2,1 - 2,5cm, chiều dài trung bình nửa dép là: 24,82 1,18cm, dép hẹp mỏng dần đầu cơ, 1/3 D hẹp mỏng 1/3 T vị trí 1/3 T tiếp giáp 1/3 G, có kích thớc rộng dày Cơ dép dày rộng phía trên, hẹp mỏng phía dới nên sử dụng vạt dạng cuống ngoại vi cung cấp khối lợng lớn đầu vạt Trong đó, sử dụng vạt dạng cuống trung tâm đầu vạt có kích thớc mỏng nhỏ phần cuống vạt 17 Khi sử dụng vạt nửa hay nửa dép cuống ngoại vi, nguyên uỷ dép đợc giải phóng Khi đó, vạt có cung xoay rộng rÃi, phần nguyên uỷ dày rộng tạo cho đầu vạt có khối lợng lớn Đây u điểm vợt trội vạt nửa vạt nửa dép cuống ngoại vi 4.1.2 Sự cấp máu cho dép Trong nghiên cứu, gặp 1/35 (2,86%) tiêu ĐM chày sau ĐM mác, mà có thân ĐM chày - mác chung xuống vùng sau cẳng chân 34/35 tiêu lại, nhánh mạch vào nuôi dép xuất phát từ ĐM chày - mác, ĐM chày sau ĐM mác Các kết nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu Gordon R., Tobin G R Yajima H., Raveedran S S., Ngô Xuân Khoa Nh vậy, nửa nửa dép đợc cấp máu nhánh mạch độc lập Dựa vào đặc điểm giải phẫu mà xẻ đôi dép làm nửa, nửa đợc cấp máu nhánh mạch khác 4.1.2.1 Nguồn cấp máu cho vạt dép cuống trung tâm Mỗi nửa dép có nhánh mạch (đờng kính lớn hơn) vào 1/3 T cơ, nhánh mạch phụ (đờng kính nhỏ hơn) vào 1/3 G 1/3 D Nh nửa dép đợc cấp máu theo dạng II (phân loại Mathes J S., Nahai F.) Dạng cấp máu định 35/35 tiêu Khi giữ lại nguyên uỷ cơ, cung cấp máu nhánh mạch vào phần nửa cơ, vạt nửa dép cuống trung tâm đợc cấp máu từ nửa đối diện qua nhánh nối thông nửa nửa Lúc vạt nửa dép cuống trung tâm đợc cấp máu nhánh mạch cấp máu cho vạt toàn dép Do vậy, vạt có độ an toàn cao, đáng tin cậy 18 4.1.2.2 Nguồn cấp máu cho vạt dép cuống ngoại vi hầu hết tiêu nghiên cứu thấy có nhánh mạch vào 2/3 D dép Tuy nhiên, số lợng tiêu nhánh mạch không hiếm, đặc biệt nửa dép * Đối với vạt nửa dép cuống ngoại vi: Trong nghiên cứu này, vị trí nhánh mạch thấp vào 1/3 G nửa dép đỉnh mắt cá khoảng 12,9cm (khoảng cách nghiên cứu Raveendran S S 11,6cm [108] ) Chiều dài trung bình nửa dép 24,82 1,18cm Nh vậy, vạt nửa dép cuống ngoại vi dựa vào nhánh mạch vào 2/3 D có đủ chiều dài để vơn tới 1/3 D cẳng chân Vạt dép cuống ngoại vi dựa vào nhánh mạch vào 1/3 D dép có điểm xoay thấp (vị trí nhánh mạch đỉnh mắt cá 8,15 1,02cm) nên vơn tới vùng thấp cẳng chân Vị trí nhánh mạch nghiên cứu Ngô Xuân Khoa 8,7cm., Yajima H 11,2cm., Raveendran S.S 6,5cm., Theo Masquelet A C cần có nhánh mạch vào 1/3 D nửa dép để đảm bảo an toàn cho vạt * Đối với vạt nửa dép vạt toàn dép cuống ngoại vi: Trong nghiên cứu có 17/35 (48,57%) tiêu nhánh mạch vào 1/3 G 1/3 D nửa Nh vậy, có tới 17/35 trờng hợp sử dụng vạt nửa dép cuống ngoại vi thiết kế vạt dựa vào nhánh mạch vào 1/3 G 1/3 D Vạt toàn dép cuống ngoại vi lại tin cậy có tới 20/35 (57,14%) tiêu nhánh mạch vào 1/3 G 1/3 D nửa nửa dép Một dạng vạt nửa cuống ngoại vi sử dụng: dạng vạt đợc thiết kế dựa vào nhánh mạch vào 1/3 T (nhánh mạch đợc sử dụng để thiết kế vạt có cuống trung tâm) Để xoay vạt xuống vùng thấp cẳng chân bắt buộc phải cắt thắt ĐM mác lấy theo vạt (dòng máu đợc bơm 19 ngợc từ dới lên qua vòng nối cổ chân) Trong nghiên cứu, có 18/35 (51,42%) tiêu bản, ĐM mác cho nhánh vào 1/3 T nửa dép (Yajima H gặp 40%, Ngô Xuân Khoa gặp 41% trờng hợp) Có 1/35 (2,85%) tiêu có ĐM chung tiếp nối với ĐM khoeo để xuống cẳng chân Nh vậy, có tới 17/35 (48,57%) trờng hợp sử dụng vạt nửa dép cuống ngoại vi có lấy ĐM mác theo vạt Kết cho thấy vạt nửa dép cuống ngoại vi có độ tin cậy thấp 4.2 Kết ứng dụng lâm sàng 4.2.1 Độ tin cậy an toàn vạt dép lâm sàng Trong 54 BN nghiên cứu, đà sử dụng 19 vạt nửa dép cuống trung tâm, 33 vạt nửa dép cuống ngoại vi, vạt nửa dép cuống ngoại vi 4.2.1.1 Vạt nửa dép cuống trung tâm 19 vạt nửa dép cuống trung tâm đợc sử dụng nghiên cứu này, có vạt đợc sử dụng phối hợp với vạt sinh đôi Tất 19 vạt sống hoàn toàn 17/19 vạt đợc kiểm tra đánh giá kết xa, vạt bị thiểu dỡng Vạt nửa dép cuống trung tâm có độ tin cậy cao, kích thớc đủ lớn để che phủ tổn thơng KHPM lộ xơng 1/3 G cẳng chân hay trám lấp ổ viêm khuyết xơng 1/3 G xơng chày Đối với tổn thơng có kích thớc lớn, sử dụng vạt nửa dép cuống trung tâm phối hợp với vạt sinh đôi Chúng đà sử dụng dạng vạt phối hợp để điều trị tỉn th−¬ng KHPM cã kÝch th−íc 20 x 10cm Víi tổn thơng có kích thớc nh thông thờng phải sư dơng d¹ng v¹t tù 4.2.1.2 V¹t nưa dép cuống ngoại vi Trong nghiên cứu, có 33 vạt nửa dép cuống ngoại vi đợc sử dụng, có vạt đợc sử dụng phối hợp với vạt sinh đôi 30/33 (90,9%) vạt sống hoàn toàn, liền vết mổ, không viêm rò 3/33 vạt bị hoại tử phần Đó trờng hợp có KHPM lộ ổ gÃy 1/3 D xơng chày nhiễm khuẩn trờng hợp VXTX 1/3 D xơng chày 20 Kết cho thấy vạt nửa dép cuống ngoại vi có sức sống tốt, tỷ lệ thành công cao 21 vạt đợc sử dụng để che phủ phần xơng lộ bỏng, ổ gÃy xơng nhiễm khuẩn Da ghép lên vạt sống hoàn toàn nhờ đợc cấp máu tốt từ vạt Ngoại trừ trờng hợp vạt bị hoại tử phần vạt, trờng hợp lại, tổn thơng liền sẹo 30 trờng hợp đợc kiểm tra đánh giá kết xa, vạt bị thiểu dỡng Những kết lần khẳng định sức sống vạt nửa dép cuống ngoại vi Vạt có độ an toàn, đáng tin cậy 4.2.1.3 Vạt nửa dép cuống ngoại vi Các kết nghiên cứu giải phẫu cho thấy việc sử dụng vạt nửa dép cuống ngoại vi cần đợc cân nhắc diện nhánh mạch nuôi vào nửa dép nguồn gốc chúng không định Chúng đà thành công 2/2 trờng hợp sử dụng vạt nửa dép cuống ngoại vi nhng không chủ trơng sử dụng vạt điều trị Nếu sử dụng dạng vạt thiết phải tiến hành chụp ĐM kiểm tra trớc mổ 4.2.2 Sử dụng vạt dép điều trị viêm xơng tuỷ xơng Trong nghiên cứu có 17/54 trờng hợp bị VXTX.Trong số có: - 10/17 BN đợc điều trị vạt nửa dép cuống ngoại vi - 5/17 BN đợc điều trị vạt nửa dép cuống trung tâm - 2/17 BN đợc điều trị vạt nửa dép cuống ngoại vi Có 16 vạt sống hoàn toàn, vạt nửa dép cuống ngoại vi bị hoại tử phần vạt Kiểm tra kết xa, trừ vạt bị hoại tử phần vạt, vạt lại sống tốt, không thấy viêm rò tái phát, đạt đợc yêu cầu điều trị Kết sử dụng vạt dép điều trị VXTX cẳng chân hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu đánh giá vai trò vạt điều trị VXTX mạn tính nói chung Trong nghiên cứu này, ổ viêm khuyết xơng giai đoạn nhiễm khuẩn sau đợc trám lấp vạt dép tình trạng nhiễm khuẩn bị đẩy lùi ổn định, tổn thơng liền sẹo, không thấy viêm rò tái phát Kết đà khẳng định 21 sức sống tốt dạng vạt dép Vạt nửa dép cung cấp khối lợng đủ lớn để trám, độn kín ổ viêm, khuyết xơng Vạt dép đà làm tăng nguồn nuôi dỡng, làm ổ khuyết, góp phần chống nhiễm khuẩn chỗ, nhờ tình trạng nhiễm khuẩn ổ viêm khuyết xơng đà bị đẩy lùi dập tắt, đảm bảo cho kết lâu dài Đây u điểm vợt trội vạt điều trị ổ viêm khuyết xơng, tổn th−¬ng KHPM lé ỉ g·y x−¬ng nhiƠm khn so víi phơng pháp điều trị kinh điển vạt da cân 4.2.3 Sử dụng vạt dép điều trị khuyết hổng phần mềm lộ ổ gy xơng nhiễm khuẩn Trong 54 vạt dép đợc sử dụng nghiên cứu, có 36 vạt đợc sử dụng để che phủ KHPM lộ ổ gÃy xơng cẳng chân Trong 31 trờng hợp đợc đánh giá kết xa có: 30/31 trờng hợp đợc sử dụng vạt nửa dép để che phủ KHPM lộ ổ gÃy xơng cẳng chân đạt kết liền xơng tốt Một trờng hợp liền xơng, nhng trục xơng mở góc sau kho¶ng 200 31/36 BN cã thêi gian lé ỉ gÃy xơng 15 ngày, ổ gÃy xơng thời kỳ nhiễm khuẩn bán cấp tính mạn tính Thời gian lộ ổ gÃy xơng kéo dài đà làm cho phần xơng lộ bị hoại tử, ổ gÃy nhiễm khuẩn; nhng sau đợc đục bỏ phần xơng hoại tử, dọn ổ viêm che phủ vạt dép; tổn thơng đà liền sẹo, ổ gÃy liền xơng Với kinh nghiệm sử dụng 36 vạt dép để điều trị tổn thơng KHPM, lộ ổ gÃy xơng cẳng chân nhiễm khuẩn nghiên cứu này, thấy, để đạt đợc kết nh cần thực bớc: - Đục bỏ phần xơng hoại tử, dọn ổ viêm, lựa chọn vạt phù hợp để che phủ tổn thơng - Lựa chọn phơng tiện kết xơng phù hợp để cố định ổ gÃy (thờng khung cố định ngoài) 22 Kết luận Qua nghiên cứu giải phẫu dép 35 cẳng chân cắt rời ứng dụng lâm sàng vạt dép để điều trị tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gÃy xơng nhiễm khuẩn, viêm khuyết xơng 2/3 D cẳng chân 54 BN, thấy rằng: Về giải phẫu dép Cơ dép đợc cấp máu từ thân động mạch chày - mác, động mạch chày sau động mạch mác: - Động mạch chày sau cấp máu cho nửa dép - Động mạch mác cấp máu cho nửa dép - Mỗi động mạch cho nhánh mạch có tính định vào 1/3 T dép (34/35 tiêu bản), nhánh mạch vào 1/3 G dép nhánh mạch nhỏ vào 1/3 D dép Sự cấp máu chi phối thần kinh độc lập tới nửa dép cho phép phẫu thuật xẻ đôi sử dụng nửa này, nửa cách độc lập để tạo nên vạt nửa hay nửa ngoài, nửa lại đảm bảo chức Các nhánh mạch vào 1/3 T dép có đờng kính lớn, định, đảm bảo cấp máu cho toàn dép nửa dép thắt nhánh mạch nhỏ phía dới Dựa vào nhánh mạch sử dụng vạt toàn dép vạt nửa dép cuống trung tâm Vạt toàn dép cuống ngoại vi có độ tin cậy thấp, nhánh mạch vào phần dới dép nhỏ không thờng xuyên có mặt Chỉ có 21/34 tiêu có nhánh mạch nhỏ vào phần dới nửa dép Trong có 33/34 tiêu bản, nửa dép có nhánh mạch 23 Các nhánh mạch nhỏ vào phần dới dép đủ cấp máu cho vạt nửa dép cuống ngoại vi Chỉ có 1/35 tiêu nhánh mạch này, trờng hợp sử dụng vạt Để đảm bảo an toàn, vạt nửa dép cuống ngoại vi phải đợc lấy động mạch mác thành khối Tuy nhiên, vạt tin cậy có 18/34 (52,94 %) tiêu có nhánh mạch sinh từ động mạch mác vào 1/3 dép, tiêu lại, nhánh mạch đợc sinh từ động mạch chày sau hay thân động mạch chày mác Về ứng dụng lâm sàng Vạt nửa dép cuống trung tâm dựa vào nhánh mạch vào 1/3 T dép có độ an toàn cao, cung xoay rộng, linh hoạt cho phép vơn tới tổn thơng 1/3 G cẳng chân (19/19 trờng hợp thành công) Vạt nửa dép cuống ngoại vi dựa vào nhánh mạch nhỏ vào 1/3 D dép vơn tới đợc tổn thơng 1/3 D cẳng chân Đây u tuyệt đối vạt nửa dép cuống ngoại vi so với vạt có cuống mạch liền khác cẳng chân (30/33 trờng hợp thành công) Vạt nửa dép cuống ngoại vi phải lấy động mạch mác theo (phải hy sinh động mạch mác) Vạt có độ dài lớn, điểm xoay thấp nên dễ dàng vơn tới tổn thơng 1/3 D cẳng chân quanh khớp cổ chân (2/2 trờng hợp thành công) Tuy nhiên, vạt có độ tin cậy thấp, cần chụp kiểm tra động mạch trớc định lựa chọn dạng vạt Vạt nửa dép có kích thớc đủ lớn, vạt đủ dài đáp ứng đợc tổn thơng không lớn thờng gặp lâm sàng Đối với tổn thơng có kích thớc lớn hơn, kết hợp vạt nửa dép với vạt sinh đôi để tạo lên phức hợp vạt có kích thớc lớn (gần toàn cẳng chân) Vạt dép đợc nuôi dỡng tốt, có khối lợng đủ lớn vừa có tác dụng che phủ, vừa góp phần chống nhiễm khuẩn chỗ, làm cải thiện trình liền xơng Bởi vạt có u điểm vợt trội so với vạt da cân 24 việc điều trị tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gÃy xơng nhiễm khuẩn Đối với ổ viêm khuyết xơng, vạt dép vừa có tác dụng che phủ, vừa có tác dụng trám lấp làm ổ viêm khuyết xơng, tránh ứ đọng, đồng thời góp phần chống nhiễm khuẩn chỗ, nhanh chóng đẩy lùi tình trạng nhiễm khuẩn Sau lấy vạt nửa dép, chức lại, vận động cẳng chân, khớp cổ chân bị ảnh hởng Kỹ thuật bóc vạt không khó, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, phổ biến sở điều trị chuyên khoa đề nghị ứng dụng vạt nửa dép cuống ngoại vi vào lâm sàng để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 1/3 dới cẳng chân, sở điều trị chuyên khoa 25 Các công trình tác giả đ đăng in Nguyễn Văn Đại, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Văn Nhân (1999), Kết điều trị viêm, khuyết 1/3 dới xơng chày vạt nửa dép, Tạp chí y học quân sự, Cục quân y, 3, tr 39-41 Nguyễn Văn Đại, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Văn Nhân (2000), Điều trị viêm khuyết hổng xơng chầy vạt có cuống mạch liền, Tạp chí y học quân sự, Cục quân y, 12, tr 4- Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Văn Nhân (2003), Điều trị viêm khuyết hổng 1/3 dới xơng chày vạt nửa dép cuống ngoại vi, Tạp chí y học quân sự, Cục quân y, 3, tr 7-8 Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Văn Nhân (2006), Nửa dép vạt nửa dép cuống ngoại vi, Tạp chí y dợc học quân sự, Học viên Quân y, 31, tr 124- 130 ... giả nghiên cứu giải phẫu vạt dép cuống ngoại vi đánh giá khả ứng dụng vạt lâm sàng mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu giải phẫu vạt dép ngời Việt Nam trởng thành - ứng dụng điều trị viêm khuyết hổng. .. hình nghiên cứu ứng dụng lâm sàng vạt dép Vạt dép đợc Stark báo cáo lần vào năm 1946 Tiếp sau đó, số tác giả đà tiếp tục nghiên cứu giẩi phẫu ứng dụng lâm sàng vạt để điều trị viêm khuyết hổng. .. điển vạt da cân 4.2.3 Sử dụng vạt dép điều trị khuyết hổng phần mềm lộ ổ gy xơng nhiễm khuẩn Trong 54 vạt dép đợc sử dụng nghiên cứu, có 36 vạt đợc sử dụng để che phủ KHPM lộ ổ gÃy xơng cẳng chân