Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Nguyễn văn lâm Nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ thuộc vo động mạch dới vai Chuyên ngành : Giải phẫu M số : 3.01.01 tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2007 Công trình đợc hon thnh tại Trờng Đại học Y H Nội Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Lê Hữu Hng PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng Phản biện 1: GS. TS. Vũ Đức Mối Phản biện 2: PGS. TS. Lê Văn Cờng Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Văn Huy Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi 14 giờ 00 ngày 25 tháng 12 năm 2007 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội - Viện thông tin - Th viện Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Dợc Cần Thơ Danh môc ch÷ viÕt t¾t §M §éng m¹ch §MMV §éng m¹ch mò vai §MNL §éng m¹ch ngùc l−ng TK ThÇn kinh TM TÜnh m¹ch VCLR V¹t c¬ l−ng réng VCRT V¹t c¬ r¨ng tr−íc XCD Xuyªn c¬ da các công trình nghiên cứu đ công bố có liên quan đến nội dung luận án 1. Nguyễn Văn Lâm, Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu cuống mạch vạt cơ răng trớc, Tạp chí Nghiên cứu Y học, tập 40, số 1, Bộ Y tế - Đại học Y Hà Nội, tr. 8-11. 2. Nguyễn Văn Lâm (2007), Giải phẫu cuống mạch vạt da phụ thuộc vào động mạch mũ vai, Tạp chí Y học Thực hành, số 4(569), Bộ Y tế xuất bản, tr. 37-40. 3. Nguyễn Văn Lâm (2007), Giải phẫu cuống mạch vạt cơ lng rộng, Tạp chí Y học Thực hành, số 4(569), Bộ Y tế xuất bản, tr. 103-105. 1 đặt vấn đề Vùng ngực bên-lng-vai là một nguồn cho vạt lý tởng; các vạt đợc lấy từ vùng này chiếm phần lớn các vạt của thân và đáp ứng đợc các yêu cầu về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ của cả nơi cho và nơi nhận vạt. Các cấu trúc giải phẫu ở vùng này đợc nuôi dỡng bởi hệ thống nhánh của ĐM dới vai- nhánh lớn nhất của ĐM nách. Trong hơn hai thập kỷ qua, nhiều loại vạt mô ở vùng này đã đợc thiết kế và sử dụng cho nhu cầu phẫu thuật phục hồi của các vùng khác trên cơ thể. Đó là các vạt cơ và vạt da-cơ lng rộng, vạt cơ và vạt da-cơ răng trớc, vạt da bả vai và vạt da bên bả vai. Nếu cần, các vạt này có thể gồm cả một mảnh xơng vai hoặc xơng sờn. Mặc dù những vạt ở vùng ngực bên-lng-vai là những vạt đợc sử dụng sớm nhất và nhiều nhất, vai trò của chúng vẫn không mất đi theo thời gian, khi mà nhiều vạt mới ở các vùng khác của cơ thể đợc phát hiện. Trái lại, những tìm tòi mới về giải phẫu và những hình thức cải tiến vạt khác nhau vẫn đợc tiếp tục. Đặc điểm nổi bật của các vạt vùng ngực-lng là chúng có chung cuống mạch dới vai (subscapular vessels) với hai nhánh ngực lng (thoraco-dorsal branch) và mũ vai (circumflex scapular branch), mỗi nhánh lại phân đôi thành cuống mạch của mỗi vạt. Nh vậy, về nguyên tắc, cuống mạch chung có thể đợc dùng để nối dài và làm tăng đờng kính của bất kỳ cuống mạch riêng của bất cứ vạt nào, hoặc làm cuống mạch chung của cả một chùm vạt. Theo y văn, cơ sở giải phẫu của các vạt vùng ngực bên-lng-vai đã đợc nghiên cứu ở các mức độ khác nhau và các tài liệu đã cho thấy cuống mạch của mỗi vạt ít nhiều có sự biến đổi. Vạt cơ lng rộng đợc nghiên cứu và ứng dụng nhiều nhất, nhng để cải tiến cách lấy vạt theo theo hớng bảo tồn một phần cơ thì cần làm rõ hơn tỉ lệ của các mẫu phân nhánh của các ĐM ở trong cơ. Vạt cơ răng trớc còn ít đợc nghiên cứu, riêng ở n ớc ta thì cha có nghiên cứu nào. Các nhánh mạch vào cơ răng trớc thờng có những biến đổi về số lợng và nguyên ủy; những số liệu bổ sung về khía cạnh này là cần thiết nếu 2 muốn thấy rõ ý nghĩa lâm sàng của các biến đổi ấy. Đối với ĐM mũ vai và các nhánh tận của nó, công thức xác định vị trí mà ĐM mũ vai thoát ra khỏi tam giác bả vai tam đầu do Dos Santos nêu ra chỉ đúng ở 60% số trờng hợp. Sự chia nhánh và phân bố của các nhánh da tận (vào vùng vạt bả vai và bên bả vai) cũng cha đợc mô tả kỹ, đặc biệt là nhánh da lên. Tôi cho rằng đó là những điểm cần đợc nghiên cứu kỹ hơn. Qua tham khảo tài liệu, tôi nhận thấy cuống mạch của mỗi vạt thờng đợc các tác giả tiếp cận nghiên cứu một cách riêng rẽ, còn mang tính phiến diện và cục bộ. Mối liên quan giữa các vạt về giải phẫu và lâm sàng cha đợc chú ý thích đáng. Nếu nhìn nhận một cách có hệ thống, có thể nhận ra một số khoảng trống cần đợc bổ sung. Những kiến thức giải phẫu sẵn có cha hẳn đã đã đáp ứng đợc nhu cầu của xu hớng cải tiến cách thiết kế vạt ngày càng tăng nh hiện nay. Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu và kích thớc của các mạch dới vai và các cuống mạch nuôi cho mỗi vạt; 2. Mô tả sự chia nhánh và phân bố của cuống mạch cơ lng rộng và cơ răng trớc ở trong cơ, của các mạch mũ vai ở vùng vai. Những đóng góp mới của luận án Đây là nghiên cứu cơ bản cung cấp các số liệu giải phẫu mạch máu và cơ trên ngời Việt cho mục đích giảng dạy và thực hành lâm sàng. Các số liệu giải phẫu góp phần đa ra một mô tả đầy đủ hơn về hệ mạch dới vai, thông qua đó bổ sung cho vào những khuyết hổng của những mô tả trớc đây trên ngời Việt. Ngoài cung cấp các số liệu về kích thớc các mạch, cơ và thần kinh, những điểm mới trong luận án là những mô tả về các dạng ĐM cơ răng trớc, nhánh da lên của ĐM mũ vai và các nhánh xuyên cơ-da và các dạng phân nhánh trong cơ lng rộng của ĐM ngực lng. 3 Cấu trúc luận án Luận án gồm 4 chơng (Tổng quan, Đối tợng và phơng pháp, Kết quả và Bàn luận) và 2 phần (Đặt vấn đề và Kết luận). Luận án có 44 hình ảnh minh họa, 32 bảng, 4 biểu đồ; có 149 tài liệu tham khảo, trong đó 30 tài liệu là tiếng Việt, 116 tài liệu là tiếng Anh, và 3 tài liệu là tiếng Pháp. Chơng 1. Tổng quan 1.1. Giải phẫu mạch máu của da Da bao gồm các lớp thợng bì, bì và mỡ dới da, đợc ngăn cách với các cấu trúc bên dới (cơ, mạch, thần kinh) bởi mạc. Mạch nuôi da phải xuyên qua lớp mạc để tới đợc da. Không kể các mạch ngẫu nhiên, da đợc cấp máu bởi bốn loại ĐM da có cuống mạch xác định: - Các ĐM da trực tiếp đi trong mô dới da, cấp máu cho vạt da trục. - Các ĐM thần kinh-da là một mạch nhỏ hoặc một chuỗi tiếp nối các mạch nhỏ dọc theo các TK cảm giác, cấp máu cho TK và da; là một dạng của ĐM da trực tiếp. - Các ĐM xuyên cơ-da đi một đoạn trong cơ trớc khi xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da. Cuống ĐM tách ra các ĐM xuyên cơ-da nuôi dỡng cho một đơn vị mô phức hợp, bao gồm cơ, mạc, mỡ dới da và da. - Các ĐM mạc-da chạy lên bề mặt dọc theo các vách gian cơ và tỏa ra ở ngang mức mạc sâu để tạo nên một mạng lới. Mạng lới này cho các nhánh cung cấp máu cho mô dới da và da bên trên. 1.2 Sự cấp máu cho cơ Mathes và Nahai (1981) chia sự cấp máu cho cơ đợc chia thành 5 loại: - Loại I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ, nh cơ bụng chân; thờng dùng để thiết kế vạt cơ da. 4 - Loại II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ. - Loại III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai ĐM khu vực khác nhau ví dụ nh cơ thẳng bụng nhận máu từ ĐM thợng vị trên và ĐM thợng vị dới. - Loại IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tơng tự nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận. Các cơ này thờng thuộc loại cơ thon dài và phần da phủ trên các cơ này thờng đợc cấp máu bởi các nhánh xuyên mạc-da hơn là cơ-da. - Loại V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ theo tiết đoạn, thờng thấy ở các cơ rộng dẹt nh cơ lng rộng, cơ ngực to. Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và có thêm những nhánh nhỏ tiết đoạn đi vào cơ ở sát nguyên ủy của nó. Hai hệ thống này tiếp với nhau rộng rãi trong cơ. Cơ răng trớc và cơ lng rộng đợc xếp vào loại thứ 5. 1.3. Giải phẫu cơ răng trớc và cơ lng rộng - Cơ răng trớc là một lá cơ rộng nằm vòng quanh ngực, đi từ các xơng sờn tới bờ trong xơng vai. - Cơ lng rộng là một cơ rộng, dẹt hình tam giác. Từ mỏm gai đốt ngực 7 tới xơng cùng, phần sau mào châu và các xơng sờn dới, cơ chạy lên qua vùng thắt lng, vùng ngực dới rồi hội tụ thành một dải gân bám vào rãnh gian củ xơng cánh tay. 1.4. Hệ thống ĐM dới vai và các vạt phụ thuộc 1.4.1. ĐM dới vai (subscapular artery) ĐM vai dới, nhánh lớn nhất của ĐM nách, thờng tách ra ở mặt dới của đoạn d ới cơ ngực bé (1/3 ngoài) của ĐM nách, ngay bờ dới của cơ dới vai. Từ nguyên ủy, ĐM dới vai chạy xuống về phía góc dới xơng vai, ở đây nó tiếp nối với ĐM ngực ngoài, các ĐM gian sờn và ngành sâu của ĐM ngang cổ. Theo Dos Santos, sau khi đi đợc một đoạn khoảng 4cm (từ nguyên ủy), ĐM dới vai chia thành 2 nhánh: các ĐM mũ vai và ngực lng; nó có đờng kính ngoài khoảng 4-4,5mm tại nguyên uỷ. 5 Trên 100 xác phẫu tích, Ronsell thấy ĐM dới vai có mặt ở 97% nh là nhánh của ĐM nách. Đờng kính ngoài của của nó tại nguyên ủy là 6mm và sau một đoạn đờng đi dài 2,2 cm thì chia thành các nhánh mũ vai và ngực lng. Phẫu tích 194 ĐM nách, Lê Văn Cờng nhận thấy có nhiều trờng hợp các ĐM dới vai và thân mũ cánh tay tách ra từ một thân chung. 1.4.2 ĐM mũ vai (the circumflex scapular artery) Là nhánh lớn hơn trong 2 nhánh của ĐM dới vai, ĐM này có đờng kính ngoài đo ở ngay chỗ nguyên ủy là 2,5 - 3,5mm, dài khoảng 3-4 cm. Theo Ronsell, có 3% ĐM mũ vai không tách từ ĐM dới vai mà từ ĐM nách và có đờng kính khoảng 4mm. Có 8% trờng hợp có 2 ĐM mũ vai tách ra từ ĐM dới vai. Từ nguyên ủy, ĐM mũ vai chạy cong ra sau, vòng qua bờ ngoài xơng vai, chui qua khoang tam giác bả vai tam đầu rồi đi vào hố dới gai, dới cơ tròn bé. ĐM mũ vai tách ra các nhánh cho các cơ vùng vai, xơng vai rồi trở thành nhánh xuống của ĐM mũ vai; nhánh này bắt chéo bờ ngoài xơng vai, ở phía sau khoang tam giác ngay dới bờ dới cơ delta. ở đây nhánh xuống chia đôi thành 2 nhánh cùng chạy vào da, đó là nhánh ngang và nhánh xuống: - Nhánh ngang hay ĐM da bả vai cùng các TM tuỳ hành là cuống mạch của vạt bả vai (scapular flap). Theo Thoma, vạt có kích thớc 4 x 6cm đến 15 x 24cm; đạt tới 30 x 22cm nếu kết hợp với vạt da bên bả vai; nếu chiều rộng không quá 9 hay 10cm thì có thể đóng da trực tiếp thì đầu; trục dọc của vạt đi từ đờng nách sau đến đờng giữa sống, song song với gai vai, cắt chỗ nối đoạn 2/5 trên và đoạn 3/5 dới của đờng nối điểm giữa gai vai với góc dới xơng vai. - Nhánh xuống hay ĐM da bên bả vai cùng các TM tuỳ hành cấp máu cho vạt da bên bả vai (parascapular flap) hay vạt bả vai xuống. Vạt bên bả vai có kích thớc 10 - 15 cm chiều rộng x 30cm chiều dài; cũng để đóng da nơi lấy vạt dễ dàng khi chiều rộng của vạt không đợc quá 10 đến 15cm; khi kết hợp với vạt da bả vai, vạt kết hợp có dạng chữ L; trục vạt là đ ờng kẻ từ tam giác bả xuống dới song song với bờ ngoài xơng vai. 6 Theo Maruyama Y., ĐM mũ vai còn cho một nhánh da lên chạy tới vùng mỏm cùng vai. Dựa vào nhánh này ngời ta có thể lấy vạt bả vai lên (ascending scapular flap). Tác giả không nêu lên số liệu về nhánh mạch này. Theo các tác giả khác thì đây chỉ là một nhánh nhỏ của ĐM mũ vai nên không đề cập tới việc lấy vạt này. 1.4.3. ĐM ngực lng Là một trong hai nhánh tận của ĐM dới vai, ĐM này đi xuống theo bờ ngoài xơng vai, phân nhánh vào cơ lng rộng, cơ răng trớc và các cơ khác, tiếp nối với các ĐM gian sờn . Theo Ronsell, ĐM ngực lng có đờng kính 3mm, dài 8,4cm, tách trực tiếp từ ĐM nách ở 5% và từ ĐM ngực ngoài ở 1%. Các mạch ngực lng cùng TK ngực lng đi vào mặt sâu cơ lng rộng tại rốn mạch, cách chỗ bám tận của cơ 5 cm và cách ĐM nách 10 cm, rồi chia ra ở trong cơ thành 2 nhánh trong và ngoài bằng một góc tách 45 o ; các nhánh này cho nhiều nhánh cơ và nhánh xuyên cơ da. ĐM ngực lng là cuống mạch vạt cơ lng rộng. Phần da của vạt da-cơ lng rộng có hình elip, trục vạt chạy theo nhánh ngoài hoặc nhánh trong; kích thớc da trung bình 8 - 9 x 20 - 22cm. TK ngực lng đi vào rốn mạch, có chiều dài trung bình 12,3 cm và đợc sử dụng để nối TK khi cần phục hồi chức năng vận động. Khi sử dụng vạt phức hợp gồm cơ, da, xơng thì xơng sờn thứ 10 có thể đợc sử dụng với kích thớc 10 - 13cm. 1.4.4. Sự cấp máu cho cơ răng trớc Cơ răng trớc đợc cấp máu bởi các nhánh tách từ ĐM ngực trên, ĐM ngực ngoài và những nhánh tách từ ĐM ngực lng trớc khi ĐM này chia đôi trong cơ lng rộng. Nhánh cho cơ răng trớc của ĐM ngực lng rất hằng định, hiện diện ở 99% các phẫu tích, trong đó 72% là 1 nhánh xuất phát cách nguyên ủy của ĐM ngực lng trung bình 5,5cm; đờng kính ngoài đo đợc 2mm và chiều dài hữu dụng của nó từ 3 đến 4cm; nhánh cho cơ răng trớc cấp máu chủ yếu cho các chẽ cơ thứ 5 đến thứ 8. [...]... 1.5 Tình hình nghiên cứu các vạt phụ thuộc ĐM dới vai ở nớc ngoài 1.5.1 Vạt bả vai Ngời đầu tiên mô tả giải phẫu cuống mạch của vạt bả vai (1980) là Dos Santos và Gilbert là ngời đầu tiên sử dụng vạt này trên lâm sàng vào năm 1982 Nhiều báo cáo về các khía cạnh lâm sàng và giải phẫu của vạt này đợc công bố vào năm 1982 Sau đó Cormack và Lamberty đã tổng hợp trong cuốn sách của họ xuất bản vào năm 1986,... đồ ĐM dới vai + Phẫu tích ngực, bộc lộ các mạch nách, dới vai, mũ vai và ngực lng bằng kỹ thuật phẫu tích kinh điển + Các mạch mũ vai đợc phẫu tích đến tận tam giác bả vai tam đầu rồi chọc một kim qua tam giác về phía lng để đặt mốc tìm cho việc phẫu tích các mạch mũ vai ở thì 2 + Cuống mạch vào cơ răng trớc cùng TK ngực dài đợc phẫu tích đến tận chẽ cơ dới cùng Nhận xét dạng phân nhánh vào các chẽ cơ... mổ trên 95% và đa ra các nhận xét có giá trị về khối lợng vạt, độ dày vạt, khả năng phối hợp với một vạt khác cùng cuống mạch khi có tổn thơng phức tạp nơi nhận vạt, khả năng đóng nơi cho vạt và di chứng 10 nơi lấy vạt Tác giả đã không mô tả nhánh da lên của ĐM mũ vai và biến đổi giải phẫu của nhánh da xuống Tóm lại, mặc dù giải phẫu hệ mạch dới vai đã đợc nghiên cứu cùng với các vạt có liên quan nhng... vai đợc mô tả, Nassif cho rằng vạt bên bả vai là một vạt trục thật sự chứ không phải là vạt cân da 1.5.3 Vạt cơ và cơ-da lng rộng Trong lịch sử tạo hình, vạt cơ lng rộng đợc mô tả - sử dụng ngay từ 1906 bởi Tanzini, đợc tái phát hiện và sử dụng lại vào những năm 1970 Về giải phẫu vạt có các nghiên cứu sau: nghiên cứu về mạch nuôi cơ lng rộng của Watson năm 1979 bằng bơm màu và chụp tia X; nghiên cứu. .. Số tiêu bản thu đợc bao gồm 42 cuống mạch vạt da bả vai và bên bả vai, 42 cuống mạch vạt da và dacơ răng trớc và 47 cuống mạch vạt da và da-cơ lng rộng Việc phẫu tích đợc tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Hà Nội và Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Cần Thơ Các dụng cụ, vật liệu cần cho nghiên cứu bao gồm: Bộ dụng cụ phẫu tích thông thờng có bổ sung thêm kéo vi phẫu tích, kính lúp 4,5 x Thớc kẹp Palme... dụng vạt cơ lng rộng và vạt bả vai của các tác giả trên đã xuất hiện từ đầu những năm 1990 Năm 1992, Nguyễn Doãn Tuất và Hoàng Văn Cúc (1992) đã mô tả đặc điểm giải phẫu của vạt cơ lng to Năm 2002, Lê Văn Đoàn đã bảo vệ thành công luận án về đề tài nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ lng rộng Về giải phẫu, tác giả đã đa ra những mô tả giải phẫu của cuống mạch và sự phân nhánh của cuống mạch. .. bơm mạch gồm bơm tiêm các cỡ, kim chọc mạch, catheter, v.v Dung dịch màu: xanh methylene 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Ba phơng kỹ thuật đợc dùng đến là phẫu tích, bơm màu và chụp lại ảnh sau khi sơn màu lên mạch máu 2.2.1 Phẫu tích Trên 22 mẫu tử thi ngâm formalin, mạch máu của các vạt đợc bộc lộ qua 2 thì phẫu tích : 11 - Thì một : Phẫu tích vùng nách ĐM nách ĐM dới vai ĐM mũ vai ĐM ngực lng Động mạch. .. nhng một số khía cạnh giải phẫu còn cha đợc mô tả đầy đủ Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành trên 24 xác ngời Việt trởng thành, trong đó 22 tử thi đợc bảo quản trong dung dịch Formalin và 02 tử thi mới chết cha quá 24 giờ Có 21 tử thi đợc phẫu tích toàn bộ cuống mạch các vạt cần nghiên cứu và 03 tử thi chỉ phẫu tích đợc cuống mạch vạt da và da-cơ lng... che phủ bởi các cơ ngực cho nên các chẽ cơ và cuống mạch của chúng dễ bộc lộ Mặt khác, việc phẫu tích cuống mạch về phía các mạch nách để có đợc cuống mạch dài (khi bệnh nhân ở t thế nằm ngửa) cũng dễ dàng hơn so với việc phẫu tích cuống mạch của các vạt phụ thuộc ĐM dới vai khác Liên quan đến dạng phân nhánh ĐM vào cơ, dạng có 1 nhánh (với đờng kính lớn hơn) rõ ràng là sẽ thuận lợi cho việc phẫu tích... đầu mặt và chi dới Vạt cơ răng trớc tự do có TK vận động đợc dùng trong phẫu thuật phục hồi chức năng cơ mặt; vạt cơ-da có kèm theo một đoạn xơng sờn đợc dùng trong phẫu phuật phục hồi xơng hàm dới và xơng chày Takayanagi là tác giả tiêu biểu nhất về nghiên cứu giải phẫu và sử dụng vạt cơ răng trớc trên lâm sàng Takayanagi lấy các 9 xơng sờn 5-7 kèm theo vạt cơ và cũng sử dụng vạt nh vạt cơ-da Inoue và . hình nghiên cứu các vạt phụ thuộc ĐM dới vai ở nớc ngoài 1.5.1. Vạt bả vai Ngời đầu tiên mô tả giải phẫu cuống mạch của vạt bả vai (1980) là Dos Santos và Gilbert là ngời đầu tiên sử dụng vạt. cho nhu cầu phẫu thuật phục hồi của các vùng khác trên cơ thể. Đó là các vạt cơ và vạt da-cơ lng rộng, vạt cơ và vạt da-cơ răng trớc, vạt da bả vai và vạt da bên bả vai. Nếu cần, các vạt này có. tiêu nghiên cứu 1. Mô tả giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu và kích thớc của các mạch dới vai và các cuống mạch nuôi cho mỗi vạt; 2. Mô tả sự chia nhánh và phân bố của cuống mạch