Nghiên cứu lâm sàng, điều trị tăng huyết áp có suy thận mạn giai đoạn I, II ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

27 1K 5
Nghiên cứu lâm sàng, điều trị tăng huyết áp có suy thận mạn giai đoạn I, II ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Nghiên cứu lâm sàng, điều trị tăng huyết áp có suy thận mạn giai đoạn I, II ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y trơng thị tuyết Nghiên cứu lâm sng, điều trị tăng huyết áp suy thận mạn giai đoạn I, II bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa Mã số : 3.01.31 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Thái Hồng Quang Hà Nội Năm 2006 Công trình đợc hoàn thành tại : Học viện Quân Y Ngời hờng dẫn khoa học : GS.TS Thái Hồng Quang. Phản biện 1: GS.TS Lê Xuân Thục Phản biện 2: PGS.TS Trần Văn Chất Phản biện 3: GS.TS Trần Đức Thọ Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại Học viện Quân Y Vào hồi 14 giờ 00 ngày 20 tháng12 năm 2006 thể tìm hiểu luận án tại - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân Y - Th viện Y học trung ơng - danh mục các công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến luận án đ công bố 1. Trơng Thị Tuyết (2005) "Nhận xét tác dụng bảo vệ chức năng thận bệnh nhân suy thận giai đoạn I,II do đái tháo đờng typ 2 tăng huyết áp bằng enalapril tại bệnh viện Hữu Nghị (năm 2002- 2003), Tạp chí y học thực hành số 11(530), Bộ y tế xuất bản, tr. 27-29. 2. Trơng Thị Tuyết (2005) "Tác dụng điều trị hạ huyết áp bằng thuốc manidipine hydrochloride (madiplot) tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội (năm 2001-2002), Tạp chí y học thực hành số 12 (532), Bộ y tế xuất bản, tr. 44-46. 1 đặt vấn đề 1. Tính cấp thiết của đề tài Suy thận mạn (STM) là biến chứng sớm, nặng nề và là nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân (BN) đái tháo đờng (đtđ) týp 2. Việt nam bệnh STM ngày càng gia tăng cùng với bệnh ĐTĐ, điều trị sẽ khó khăn, tốn kém và phức tạp hơn khi tăng huyết áp (THA) kèm theo. Vì vậy ngăn chặn sớm hoặc làm ngng quá trình tiến triển suy thận đến giai đoạn cuối là một yêu cầu cấp thiết. 2. ý nghĩa khoa học và thực tiễn: nớc ta chúng tôi cha thấy công trình nào nghiên cứu toàn diện, đầy đủ về điều trị bảo vệ thận BN THA, ĐTĐ týp 2, vì vậy chúng tôi nghiên cứu ứng dụng các biện pháp điều trị nội khoa thông qua việc khống chế glucose máu từ 4,5 đến 7,0mmol/l và ổn định huyết áp (HA) mức an toàn nhằm bảo vệ chức năng thận, mang lại cuộc sống lâu hơn, chất lợng hơn cho ngời bệnh và góp phần giảm bớt gánh nặng kinh tế cho xã hội. Nghiên cứu của chúng tôi gồm 99 BN đợc nuôi dỡng bằng chế độ ăn kiểm soát, ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm: Nhóm A điều trị thuốc enalapril, nhóm B - manidipine. Chúng tôi tiến hành theo dõi sự thay đổi triệu chứng lâm sàng (LS), cận LS, HA, các chỉ số đánh giá chức năng thận từng tháng và so sánh sau 6 tháng nghiên cứu. Kết quả thu đợc đảm bảo tính khoa học và độ tin cậy. Đây là sở cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn hoặc thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) enalapril hoặc thuốc chẹn kênh canxi: manidipine để điều trị cho BN THA, ĐTĐ týp 2 STM giai đoạn I,II nhằm ngăn chặn sớm tổn thơng thận. 3. Mục tiêu nghiên cứu 3.1. Đặc điểm lâm sàng THA, STM giai đoạn I,II BN ĐTĐ týp 2. 3.2. Đánh giá tác dụng hạ HA của thuốc enalapril và manidipine BN THA, STM giai đoạn I, II ĐTĐ týp 2. 2 3.3. Nghiên cứu biến động chức năng thận sau 6 tháng điều trị những BN trên. 4. Những đóng góp mới luận án: Đây là đề tài đợc tiến hành nghiên cứu lần đầu nớc ta, mục tiêu, nội dung, kết quả không trùng lặp với các luận án đã bảo vệ trớc đây. Luận án một số đóng góp mới sau: 9 Thuốc enalapril và manidipine tác dụng giảm HA ý nghĩa thống kê (p <0,001), mức giảm 2 nhóm tơng đơng nhau (p>0,05). Thuốc enalapril và manidipine làm giảm khối lợng thất trái và chỉ số khối lợng thất trái. 9 Thuốc enalapril và manidipine đều tác dụng bảo vệ thận : không làm thay đổi nồng độ urê máu, creatinin máu, creatinin niệu, tỉ trọng nớc tiểu. Hai thuốc trên làm giảm protein niệu rõ rệt (p<0,01) và làm tăng MLCT nhng cha ý nghĩa thống kê . 9 Song song với điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 các bác sỹ sở chọn thuốc enalapril hoặc manidipine điều trị sớm bệnh THA, để ngăn chặn tiến triển bệnh thận đến giai đoạn cuối nhằm giảm tỉ lệ tàn phế và tử vong. 5. Bố cục của luận án: Luận án gồm 139 trang: Đặt vấn đề : 3 trang; Chơng 1: Tổng quan tài liệu 43 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41 trang; Chơng 4: Bàn luận 36 trang; Kết luận và kiến nghị 03 trang; Tài liệu tham khảo: 18 trang gồm 163 tài liệu trong đó 45 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng Anh. Chơng 1: Tổng quan 1.1. Sơ lợc về cấu trúc và chức năng sinh lý thận Cấu trúc cầu thận: Mỗi thận khoảng 10 triệu nephron (tiểu cầu thận). Mỗi nephron cầu thận và hệ thống ống thận, cầu thận gồm 3 tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, đờng kính cầu thận từ 200- 250 m , thể tích 0,0042 mm 3 Thận quan một số chức năng quan trọng : ắ Chức năng tái hấp thu và bài tiết, kiểm soát nớc và điện giải, điều chỉnh huyết áp, chức năng điều hoà thăng bằng kiềm-toan và chức năng chuyển hoá. ắ Chức năng lọc của cầu thận: Hai thận lọc 180 lít/24h dịch, nhng chỉ 125 ml huyết tơng đợc lọc qua cầu thận gọi là mức lọc cầu thận (MLCT). Bình thờng MLCT là 80 - 120ml/phút. 1.2. Suy thận mạn: Là hội chứng LS và hoá sinh tiến triển mạn tính do xơ hoá, giảm số lợng các nephron và giảm MLCT dới mức bình thờng (MLCT <60ml/phút), từ đó dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu nh urê, creatinin, acid uric , rối loạn điện giải làm tăng kali máu. Chẩn đoán STM dựa vào LS và cận LS , trong đó MLCT là chỉ tiêu quan trọng nhất. Chúng tôi áp dụng công thức tính MLCT kinh điển: C S m x P UV 2 73,1 = . Trong đó C: Mức lọc cầu thận (ml/phút), U: Nồng độ creatinin trong nớc tiểu (mmol/l), V: Thể tích nớc tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/phút), P: Nồng độ creatinin máu (mol/l); 1,73 m 2 : Diện tích da trung bình của thể. 1,73 m 2 /S: Hệ số điều chỉnh theo bảng Doubois. Chẩn đoán giai đoạn STM : Chúng tôi áp dụng phân độ STM của các nhà thận học Việt nam Nguyễn Văn Xang và Trần Văn Chất (năm 1997) . 1.3. Biến chứng thận do tăng huyết áp và vai trò của thận với tăng huyết áp - Biến chứng thận do THA là do tăng áp suất trong tiểu cầu thận, tổn thơng động mạch đến cầu thận làm thiếu máu thận và những cầu thận lành làm việc quá mức để bù cho những cầu thận tổn thơng, các nguyên nhân trên nhanh chóng dẫn đến xơ thận . - Hệ Renin Angiotensin - Aldosteron (RAA) đóng vai trò quan trọng gây THA thông qua tác dụng của angiotensin II. Angiotensin II tác động lên thần kinh trung ơng trực tiếp gây co mạch máu và tác động lên thần kinh giao cảm làm tăng sức cản ngoại vi, kích thích lên vỏ thợng 4 thận giữ muối và nớc gây tăng lu lợng tuần hoàn. Angiotensin II đóng vai trò trong chế bệnh sinh gây STM thông qua việc tăng áp lực mao mạch cầu thận gây xơ hoá cầu thận, sản xuất các chất trung gian, làm tăng kích thớc lỗ lọc và thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận gây viêm khoảng kẽ và protein niệu . Mặt khác khi suy thận sẽ giảm đào thải natri niệu, tăng giữ natri máu làm tăng thể tích lu thông gây THA Nh vậy THA vừa là thủ phạm gây suy thận mạn vừa là hậu quả của suy thận mạn và là vòng xoắn luẩn quẩn. 1.4. Đái tháo đờng và bệnh thận do đái tháo đờng. 1.4.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đờng Đái tháo đờng là nhóm bệnh nội tiết chuyển hoá, do thiếu insulin hoặc đề kháng insulin hoặc cả hai, đặc trng bởi tăng glucosa máu mạn tính cùng các rối loạn về chuyển hoá đờng, đạm, mỡ và điện giải. Bệnh thể gây các biến chứng cấp tính, mạn tính mạch máu lớn, mạch máu nhỏ. 1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đờng Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 1997 đợc Tổ chức y tế thế giới công nhận năm 1999 gồm 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: ắ Nồng độ glucosa máu tĩnh mạch lúc đói 126 mg/dl (7,0 mmol/l) sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ, sau ít nhất 2 lần thử (tiêu chuẩn quan trọng nhất). ắ Nồng độ glucosa máu tĩnh mạch bất kỳ 200mg/dl (11,1 mmol/l) với triệu chứng kinh điển: Đái nhiều, khát nớc và sút cân. ắ Xét nghiệm glucosa máu sau 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucosa 200mg/dl (11,1 mmol/l). 1.4.3. Lâm sàng bệnh thận do đái tháo đờng 1.4.3.1. Định nghĩa: "Xơ hoá tiểu cầu thận do ĐTĐ" là danh pháp chỉ các tổn thơng đặc hiệu của bệnh thận ĐTĐ đặc tr ng bởi dày màng đáy cầu thận và lắng đọng các glycoprotein. Lâm sàng biểu hiện bằng albumin niệu, tổn thơng thận, vi mạch, THA và các biến chứng khác. Diễn biến 5 của "xơ hoá tiểu cầu thận do ĐTĐ" qua 3 giai đoạn: Tiền h thận (pronephrose), h thận (nephrose), h xơ thận (nephrosclerose) . *Albumin niệu vi thể và tổn thơng thận do đái tháo đờng Albumin niệu vi thể là tốc độ bài tiết qua nớc tiểu một lợng rất nhỏ từ 20 - 200 mg/phút hay 30-300 mg/24h, nếu albumin niệu >300 mg/24h đợc xem là albumin niệu đại thể. Albumin niệu vi thể đợc đo nhờ tốc độ bài xuất albumin qua nớc 24h hoặc thu thập nớc tiểu buổi sáng hoặc bất kỳ. Albumin niệu xuất hiện đồng nghĩa với bệnh thận LS và khi đó tần suất bệnh thận tăng gấp 20 lần. một số BN ĐTĐ týp 2, nếu albumin niệu vi thể >5 năm đợc coi là tổn thơng thận . Tốc độ bài tiết albumin niệu ngày càng tăng theo thời gian: trung bình 15,0%/năm . Sự hiện diện của albumin niệu là phản ánh sớm biến đổi siêu cấu trúc cầu thận và các biến đổi hoá sinh khác. 1.4.3.2. chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đờng Y văn thế giới đề cập đến một số yếu tố chính sau :Yếu tố di truyền, rối loạn huyết động và sự thay đổi siêu cấu trúc thận, vận chuyển ngợc natri - lithium, chất vận chuyển ngợc chiều sodium - hydrogen, THA và chuyển hoá lipid. 1.5. Thuốc chẹn kênh canxi: Manidipine hydrochlorid (Madiplot) - Manidipine là thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 2 thuộc nhóm dihydropyridin do hãng Takeda (Nhật bản) sản xuất. Thuốc đợc hấp thu ruột non, chuyển hoá qua gan. Thời gian bán huỷ từ 1,5 - 2giờ. Thuốc sử dụng để điều trị bệnh đau thắt ngực, THA, đặc biệt thuốc ái lực lớn trên mạch thận : làm giãn tiểu động đến và cả động mạch đi, giảm áp lực mao mạch cầu thận, vì vậy tăng MLCT, đây là đặc tính duy nhất bảo vệ thận của manidipine mà các thuốc chẹn kênh canxi khác không đợc nên đợc sử dụng để điều trị bệnh thận THA. - Liều l ợng : Từ 10 -20 mg/ngày, uống 1 lần duy nhất sau ăn sáng 30phút. 6 1.6. Thuốc ức chế men chuyển : ENALAPRIL. - Enalapril là thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) thuộc nhóm II, do công ty MSD sản xuất, tác dụng đặc hiệu cao. Thuốc đợc sử dụng qua đờng uống, thời gian bán huỷ là 11giờ . - chế chính : Ngăn cản không cho hình thành angiotensin II vì vậy làm giảm nguy hại do angiotensin II gây ra (là chế chủ yếu nhất). Nhóm thuốc ƯCMC đặc tính chung: tăng sản xuất các chất giãn mạch ( nh prostacyclin, nitric oxide) giảm phân huỷ bradykinin, giảm hình thành các chất co mạch ( nh endothelin, acetylcholin ) vì vậy tác dụng giảm HA hệ thống, giảm áp lực cầu thận, hạn chế phì đại cầu thận, giảm kích thớc lỗ lọc màng đáy cầu thận và giảm protein niệu. - Chỉ định : THA mọi cấp độ, THA do thận, điều trị suy tim mọi mức độ. - Liều lợng : Từ 10-20mg/ngày. Liều tối đa 40mg/ngày. Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu : gồm 99 bệnh nhân nam ắ 99 BN chia làm 2 nhóm : nhóm A gồm 50 và nhóm B gồm 49 BN. ắ Tuổi từ 57 đến 76 thuộc diện quản lý sức khỏe tại bệnh viện Hữu Nghị. Mỗi bệnh nhân đợc chẩn đoán là : ĐTĐ týp 2 (tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới năm 1999) STM giai đoạn I,II ( phân loại của Nguyễn Văn Xang và Trần Văn Chất năm 1997), protein niệu từ 0,3-3,5 g/24h. THA độ I, II, III theo phân loại của JNC VI (năm 1999) 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Là nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu mở, theo dõi dọc (so sánh trớc và sau điều trị) - Mỗi BN một bệnh án riêng, đợc khám LS toàn diện, XN và theo dõi theo một mẫu bệnh án thống nhất. - Khám LS một lần /tháng (tuần đầu của tháng) liên tục trong 6 tháng . 7 - Các xét nghiệm huyết học, hoá sinh, nớc tiểu đợc làm liên tục trong 6 tháng, mỗi tháng một lần vào tuần đầu của tháng. - Các xét nghiệm: X - quang tim phổi, siêu âm tim, thận, bàng quang, tiền liệt tuyến, khám mắt, điện tim, kiểm tra trớc và sau 6 tháng điều trị. - 20BN đợc chọn ngẫu nhiên làm CT scanner 3 chiều và siêu âm doppler động mạch thận để loại trừ hẹp,vữa xơ động mạch thận. 2.2.2. Phơng pháp uống thuốc : 99 bệnh nhân đợc ổn định glucosa máu 7,0 mmol/l bằng thuốc gliclazide từ 80 đến 240 mg/ngày, BN glucosa máu cao, tiêm thêm insulin để đạt glucosa máu từ 4,5 đến 7,0mmol/l ( theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2002) ắ Nhóm A : điều trị bằng thuốc enalapril 20 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng liên tục trong 6 tháng. ắ Nhóm B : điều trị bằng thuốc manidipine 10-20 mg/ngày (trung bình 15,81 mg/ngày) uống 1 lần sau ăn sáng 30 phút trong 6 tháng liên tục. những BN cơn cao huyết áp (HA) đột xuất >170/100mmHg, chúng tôi hớng dẫn BN tự nhỏ giọt adalat (gel) 10mg dới lỡi, theo dõi HA để đạt mức HA an toàn là 140/85mmHg. ắ ổn định mỡ máu bằng thuốc modalim 100 mg/ngày. ắ Các thuốc bẫy gốc tự do: vitamin E, vitamin B, vitamin A. 2.2.3. Chế độ ăn 2.2.3.1. Chế độ ăn cho bệnh nhân cho bệnh nhân đái tháo đờng Tổng calo từ 26 - 35 Kcal/kg/24h tơng đơng 1800 - 2000 Kcal/kg/24h. Tỷ lệ thành phần thức ăn trong 24 h: Đờng 60 %, protein 15 %, lipid 25 %, chất xơ 45 g/ngày, muối 2g/24h. 2.2.3.2. Chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn : Chế độ ăn giảm đạm để hạn chế tăng urê máu. Lợng protein: STM giai đoạn I: 0,8g/kg/24h, STM giai đoạn II: 0,6g/kg/24h. Năng lợng :1800-2000 Kcal/kg/24h, muối: từ 2-4g/24h 2.3. Xử lý số liệu : Các số liệu đợc xử lý bằng chơng trình SPSS7.05 [...]... (mmol/l) Ca2+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) 15, 82 4, 12 201,31 49,78 304,44 68, 72 13,09 3,85 26 ,00 9,31 28 ,20 12, 93 14,10 3,73 76 ,22 4, 02 42, 90 5,09 5,47 0,84 2, 35 1,44 1 ,25 0 ,20 3 ,21 0,83 1 42, 22 2, 25 4,53 0,33 2, 30 0,17 104,16 2, 48 manidipine(B) (X SD) (n= 49) 15, 32 4,99 181,48 37,85 320 ,04 57,86 12, 83 3,81 25 ,47 8,49 29 ,86 12, 09 13,15 4,75 77,16 4,47 43,47 2, 49 5,89 1, 02 2,34 1,13... K+ (mmol/l) Ca2+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) Sau (2) p1 -2 Trớc(3) Sau(4) p3- 4 13,093,85 304,4468, 72 26,00 9,31 28 ,20 12, 93 14,10 3,73 76 ,22 4, 02 42, 90 5,09 5,47 0,84 2, 35 1,44 1 ,25 0 ,20 3 ,21 0,83 1 42, 22 ,25 4,53 0,33 2, 30 0,17 104,1 62, 48 6,580,78 29 3,3486,41 28 ,1611,46 30, 121 5,98 13,04 5,30 75, 82 3,76 41,78 5, 42 5,08 0,83 2, 58 1,64 1,10 0 ,23 2, 87 0,84 143,38 ,21 4,55 0,47 2, 34 0,17 105,34 2, 91 0,05... >0,05 LVM 21 0,68 55,76 22 0,84 57,31 >0,05 LVMI 130, 42 33, 32 137 ,22 34,53 >0,05 BMI THA STM Độ I Độ II Độ III Giai đoạn I Giai đoạn II Các thông số BMI, mức độ và tỉ lệ THA, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trơng ( HATTr), huyết áp trung bình ( HATB), tần số (TS ) tim, các giai đoạn suy thận, các chỉ số siêu âm tim trớc điều trị của nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05) Bảng 2 Các triệu chứng lâm sàng... 10 -20 mg/ngày (TB 15,91 mg/ngày) Theo dõi dọc trong 6 tháng chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng tăng huyết áp, suy thận mạn giai đoạn I ,II ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 1.1 Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều là đau đầu, đánh trống trống ngực, nhìn mờ, sút cân, khó thở, đau vùng trớc tim, khát nớc và uống nhiều 1 .2 Tỉ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn II chiếm 90,9% 1.3 Tỉ lệ bệnh nhân. .. >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 12, 833,81 320 ,0457,86 25 ,47 8,49 29 ,86 12, 09 13,15 4,75 77,16 4,47 43,47 2, 49 5,89 1, 02 2,34 1,13 1,11 0 ,22 3,58 0,69 143,10 ,08 4,67 0,34 2, 26 0,17 1 02, 90 3,78 6,660,95 29 6 ,26 62, 09 25 ,57 7,81 30,0618,04 13,70 6 ,25 76,51 4 ,27 42, 92 3,17 5,60 0,89 2, 41 1,68 1,15 0 ,23 3, 42 0, 72 143 ,24 ,67 4,61 0, 42 2 ,29 0,17 104,473,17 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05... HATTrTB HATB Tần số tim Trớc điều trị HATTTB HATTrTB HATB Tần số tim Sau điều trị Mức giảm 178,88 15,08 1 02, 14 8,51 127 , 72 8, 42 81,49 13,05 141,39 6 ,26 80, 92 4,97 100,40 4,44 83 ,22 9,49 37,49 15,01 21 ,22 7,87 27 , 32 8,70 PA/B 0,05 13 ,20 1,81 13,04 1,44 >0,05 13,06 2, 60 12, 52 2,60 >0,05 10,49 1,56 12, 5416,89 >0,05 9,73 1,91 9, 92 2,30 >0,05 21 0,685,76 130, 423 , 32 187,49 9,03 115,569,67 . quân y trơng thị tuyết Nghiên cứu lâm sng, điều trị tăng huyết áp có suy thận mạn giai đoạn I, II ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa Mã số : 3.01.31. Tuyết (20 05) "Nhận xét tác dụng bảo vệ chức năng thận ở bệnh nhân suy thận giai đoạn I ,II do đái tháo đờng typ 2 có tăng huyết áp bằng enalapril tại bệnh viện Hữu Nghị (năm 20 02- 20 03),. manidipine để điều trị cho BN THA, ĐTĐ týp 2 có STM giai đoạn I ,II nhằm ngăn chặn sớm tổn thơng thận. 3. Mục tiêu nghiên cứu 3.1. Đặc điểm lâm sàng THA, STM giai đoạn I ,II ở BN ĐTĐ týp 2. 3 .2. Đánh

Ngày đăng: 08/04/2014, 13:26

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan